Ictus Cerebrale

ICTUS CEREBRALE

Sindrome clinica caratterizzata da comparsa improvvisa di deficit neurologico focale (talora globale), che

persiste per più di 24h.

Può portare alla morte del pz (soprattutto se emorragico, o ischemico diffuso), anche abbastanza

rapidamente.

Le principali cause sono ischemia (80%) o emorragia (20%) in un territorio dell'encefalo.

L'esordio dei sintomi è acuto.

Le principali modalità di manifestazione sono: crisi epilettica (sintomo di irritazione del SNC), deficit di

natura sensitiva o motoria (riconducibile ad uno specifico distretto circolatorio).

La durata dei sintomi generalmente è inferiore alle 48-72h; solo in caso di ictus ingravescente i disturbi

presentano una durata superiore (anche 5 giorni).

TIA (attacco ischemico transitorio)

Sintomi neurologici che regrediscono entro 24h.

Il 50% dei TIA dura 30 minuti; se i sintomi durano più di un'ora la probabilità che persistano oltre le 24h

è dell'86%.

Per definizione parliamo di TIA se i sintomi sono di durata inferiore alle 24h; dopo 24h si parla di ictus.

Per sincope intendiamo una temporanea perdita di coscienza del pz.

Una condizione importante che può determinarne l'insorgenza è l'ipotensione ortostatica, frequente

soprattutto nei soggetti anziani.

I soggetti in questione, spesso, riferiscono brusca perdita di coscienza a seguito di una minzione

notturna (prima o dopo aver urinato); di notte (tra l'1 e le 4) infatti, a causa del ritmo circadiano,

abbiamo una riduzione della pressione sistolica, che quindi si aggiunge alla predisposizione di base del

soggetto e determina l'evento sincopale.

A seguito dell'evento (che determina caduta ed eventuale trauma cranico) i soggetti si recano al PS. Qui

la clinica potrebbe far sospettare che l'evento sincopale non sia associato a collasso circolatorio, ma

potrebbe anche esser dovuto ad un evento ischemico (TIA), soprattutto se allo stesso sono associati

altri sintomi riferiti.

In caso di sospetto è utile eseguire l'esame TC.

L'ictus ed il TIA infatti possono essere causa di perdita di coscienza (insieme ad ipotensione, aritmie

cardiache, infarto del miocardio).

Nel caso in cui i disturbi durino 1-3 minuti possiamo sospettare epilessia (con o senza perdita di

coscienza); se durano 20-30 minuti sospetteremo un TIA.

Può capitare che l'epilessia sia associata a una perdita di coscienza della durata di 20-30 minuti solo nel

caso in cui il pz sia un uno stato di male non convulsivo; in questo caso può essere difficile diagnosticare

l'epilessia.

Nella raccolta dei dati anamnestici si comprende se il pz ha avuto effettiva perdita di coscienza, e quindi

non ha ricordi dell'accaduto, oppure racconta cosa è successo. Questo ci porta a pensare che non abbia

avuto un'effettiva perdita di coscienza.

Per questo motivo è importante parlare con i parenti del pz che possono raccontare più accuratamente

l'andamento dei sintomi.

1. L'ictus ischemico (80%) può essere aterotrombotico, cardioembolico o lacunare.

Nel caso di ictus lacunare la lesione ischemica non supera 1 cm/ 1,5cm.

Questo può essere ripetuto (multilacunare) interessando i piccoli vasi perforanti, che irrorano le aree

profonde del SNC (gangli della base etc).

Una condizione multilacunare può evolvere verso il quadro di demenza multiinfartuale.

La clinica del pz ha un andamento a gradini: il pz riferisce che ha avuto episodi transitori, diversificati nel

tempo, di vertigini, di stati di confusione (sebbene indagando la confusione di per se è esclusa dal

momento che il pz era orientato nel tempo e nello spazio), di parestesie in alcune parti del corpo (con

risoluzione del disturbo dopo qualche ora).

All'anamnesi è importante attenzionare i sintomi perché questi possono essere associati a disturbi in

specifici distretti circolatori.

Accanto all'esame neurologico è utile effettuare una valutazione neuropsicologica per osservare

eventuali deficit cognitivi (possibili conseguenze di episodi ischemici), sia attraverso l'esecuzione di

specifici test, sia semplicemente all'anamnesi il pz o i parenti riferiscono che il soggetto ha perso alcune

delle sue funzioni "sociali".

Questo quadro però potrebbe essere sovrapposto ad un quadro di depressione.

Il pz può sviluppare depressione perché va incontro ad un graduale ritiro sociale, riducendo

gradualmente le sue attività.

Quindi si deve chiedere se il pz, prima degli eventi cerebrovascolari, presenta una storia con fasi di

alterazione del tono dell'umore.

Se la condizione era antecedente agli eventi cerebrovascolari possiamo dire che il soggetto presenta

una depressione "vera" (non organica); viceversa se è comparsa dopo, la depressione è uno dei sintomi

della malattia cerebrovascolare.

Gli ictus cardioembolici principalmente originano a livello cardiaco (causa principale è la fibrillazione

atriale), ma nel caso in cui si osserva che il cuore non è la causa della patologia embolica si devono

indagare le altre cause.

Difatti le altri possibili fonti emboligene possono essere placche localizzate a livello dell'arco aortico o a

livello carotideo. In tal caso andranno effettuate TC torace e addome per studiare l'aorta e doppler dei

tronchi epiaortici e del circolo carotideo.

L'ictus cardioembolico interessa gli ultimi prati di Schneider, alla TC infatti si osserva interessamento

della corteccia cerebrale (parte più lontana al vaso).

Il circolo carotideo è correlato soprattutto ad ictus aterotrombotici.

L'esame Doppler è clinicamente rilevante nel caso in cui indichi la presenza di una stenosi superiore al

70%.

Stenosi inferiore al 70% è rilevante nel caso in cui la placca sia mista (componenti rigide e soffici),

perché è instabile e facilmente può rompersi o staccarsi interamente.

In tal caso è utile rimuovere la placca tramite trombectomia (che diminuisce il rischio di deficit post-

ictali). Però se le lesioni sono multifocali l'intervento di trombectomia non è definitivo.

2. L'ictus emorragico (20%) può essere:

o parenchimale per rottura di un vaso in seguito ad una crisi ipertensiva;

o sub-aracnoideo per rottura di una MAV o per crisi ipertensiva, caratterizzata da un

dolore "a pugnalata" improvvis