Gonadi maschili

ASAP E PIN

Gli ASAP (atypical small acinar proliferation) sono dei campioni bioptici che contengono un carcinoma, ma il campione è

v quantitativamente (massimo 4 tubuli neoplastici) o qualitativamente (massimo pattern di Gleason 3) insufficiente per porre una diagnosi

certa di adenocarcinoma. Gli ASAP corrispondono a: campionamenti marginali di carcinoma; carcinomi situati in regioni difficilmente

raggiungibili dall'ago da biopsia (zona anteriore per esempio); lesioni non neoplastiche.

Se il referto dell'anatomopatologo è di lesione ASAP, il messaggio è di tornare a biopsiare la lesione nella stessa sede per capire la reale

natura della lesione.

Il PIN (neoplasia intraepiteliale prostatica) è una proliferazione atipica delle cellule secretorie: i dotti e gli acini rimangono normali, lo

v strato basale è normoconformato. La proliferazione PIN può assumere conformazione piana o papillare. Il PIN insorge generalmente a

50 anni, è il precursore del carcinoma prostatico: lo anticipa di circa 10 anni. Il PIN è multicentrico, e la sua sede non corrisponde

necessariamente a quella del carcinoma: pertanto, se osservo una lesione PIN su biopsia e sospetto che nel paziente associato al PIN ci

possa essere anche un carcinoma, devo procedere a un campionamento globale della prostata (approccio antitetico rispetto all'ASAP).

CAPITOLO 2: TESTICOLO

ANATOMIA DELLE GONADI MASCHILI

Il testicolo è una struttura grossomodo ovoidale rivestita da una tonaca albuginea fibrosa che si vede ad occhio nudo.

Esternamente all'albuginea c'è un doppio rivestimento mesoteliale che deriva dal peritoneo pelvico, la tonaca vaginale (sono due

cose distinte ed è importante tenerle a mente perché in parte sono determinanti per l'assegnazione del T del TNM).

Dalla superficie interna della tonaca albuginea si dipartono setti che sepimentano dei lobuli all'interno dei quali decorrono i tubuli

seminiferi.

I tubuli seminiferi sono dei cilindri che sono rivestiti da cellule di Sertoli; sono cellule adese alla membrana basale, cilindriche,

tipicamente hanno un nucleo ovalare e un nucleolo che si vede, il citoplasma ha dei “ciuffi”, dei prolungamenti citoplasmatici che

non sono rivolti solo verso il lume ma anche ai lati, poiché le cellule di Sertoli, a due a due, “trascinano” verso il lume le cellule

germinali man mano che maturano.

L'interazione Sertoli-cellula germinale è fondamentale per mantenere la regolarità maturativa del così detto epitelio spermatogenico

(si chiama così ma in realtà non è un epitelio perché le cellule del Sertoli sono cordoni sessuali e le cellule germinali non sono cellule

epiteliali).

L'interstizio è lasso, ci sono vasi e ci sono le cellule di Leydig, organizzate in nidi di 5, massimo 10 cellule sparse nell'interstizio.

Fare riferimento ai vari nomi che distinguono i passaggi maturativi delle cellule germinali nel maschio ormai ha poco significato clinico

perché è raro che si facciano delle biopsie per diagnosticare alterazioni della spermatogenesi, infatti si valuta il liquido seminale in

termini numerici e di capacità di movimento da un lato, dall'altro si valuta la pervietà della via escretrice seminale, dopo di che, se ci

sono le cellule germinali, si aspirano, si mettono in coltura e si passa direttamente alla FIVET (Fertilizzazione In Vitro con Embryo

Transfer); quindi tutto questo discorso puramente morfologico ha poco significato pratico al giorno d'oggi, però è stato utile perché

solo nel testicolo si vede com'è fatta la sequenza maturativa.

Gli spermatogoni, cioè le cellule a ridosso della membrana basale, sono cellule staminali germinali adulte, quindi sono in grado di

replicarsi formando cellule uguali a loro stesse che continuano in questa

azione e sono in grado di “differenziarsi”, che nella cellula germinale ha Per quanto riguarda le gonadi femminili, l’ovaio non

un significato particolare: si hanno due divisioni, due mitosi, che si ha una tonaca albuginea, il mesotelio specializzato

chiamano meiosi. poggia direttamente sullo stroma gonadico, questo

La prima divisione meiotica è preceduta da replica del DNA e poi fa si che a parità teorica di inizio di proliferazione

divisione dei cromosomi, quindi partiamo da una cellula 2n e arriviamo neoplastica invasiva è peggio la sede ovarica che la

alle cellule amplificanti transitorie 2n, che non sono in grado di tornare sede testicolare, a parte i dati circa la capacità di

indietro perché non replicano più il loro DNA, ma semplicemente fare diagnosi, perché qui si invadono rapidamente

abbiamo la condensazione dei cromosomi, lo scambio genetico, quindi le strutture adiacenti e abbiamo anche la

lo scambio di alleli fra un cromosoma e l'altro, dopo di che abbiamo solo disseminazione peritoneale che nel testicolo non

la divisione; il risultato è che otteniamo cellule terminalmente c'è. I tumori germinali nelle femmine, dunque, vuoi

differenziate, aploidi, che possono essere portatrici o del cromosoma X per diagnosi tardiva vuoi per disseminazione,

o del cromosoma Y in condizioni normali. In conclusione le cellule tendono ad essere quantomeno in stadio più

staminali adulte sono gli spermatogoni, tutto il resto è fonte di avanzato alla diagnosi, a parità di punto 0 per la

differenziazione. partenza del tumore.

Tutto questo si vede nel testicolo e non nell'ovaio per un motivo molto Nella corticale dell'ovaio troviamo i follicoli oofori,

semplice: l'entrata nella prima divisione meiotica avviene nella pubertà, che sono delle strutture rotondeggianti all'interno

mentre nella femmina questo processo avviene in utero, quindi gli oociti dei quali troviamo l'oocita (cellula n proprio perché

che troviamo sono già cellule aploidi. la meiosi è iniziata già in utero) rivestito da cellule

La spermatogenesi, dunque, è stata un modello per capire cosa succede. della granulosa. In ogni follicolo c'è un solo oocita.

Qual è l'incidenza relativa dei tumori in ciascuna gonade? Il grosso dei tumori sono i tumori primitivi epiteliali dell'ovaio, che nel

maschio non ci sono poiché non ci sono strutture che possano dar luogo ad una neoplasia che possa localizzarsi a livello del testicolo.

Nella femmina è importante ricordare che ci sono fasce d'età per ciascuno di questi tre gruppi di tumori:

• i tumori germinali sono tipicamente nelle bambine adolescenti, possono arrivare a giovani donne ma non oltre

• i tumori dei cordoni sessuali e dello stroma gonadico, che sono i più rari, possono colpire dalle bambine alle anziane

Nel testicolo il grosso dei tumori sono germinali, colpiscono tutte le età ma in realtà il picco di incidenza è tra i 25 e i 45 anni, quindi

giovani adulti e adulti, post-puberale. C'è un gruppo di anziani oltre i 50 anni ma rappresenta la minoranza. Ci possono essere, però,

tumori germinali anche nei bambini.

I tumori dei cordoni sessuali e dello stroma gonadico colpiscono tutte le età, dal bambino all'anziano.

TUMORI GERMINALI

CARATTERISTICHE GENERALI Il motivo per cui i tumori germinali

Si dividono in due categorie: gonadici ed extragonadici vengono

• Tumori a cellule germinali (95%): la maggior parte di essi è aggressiva e si dissemina spiegati insieme è che la morfologia è

in modo rapido ed esteso, ma risulta curabile grazie alle moderne terapie. grossomodo la stessa in tutte le sedi,

Possono avere un’unica componente, ma nel 60% dei casi hanno una miscela di tuttavia cambia l'aggressività clinica di

componenti seminomatose e non seminomatose alcune entità, la fascia d'età, la sede più

o Seminomatosi: sono composti da cellule che riproducono gli aspetti delle tipica per la maggior incidenza di alcuni

cellule germinali primordiali o gonociti iniziali tumori e cambia anche, a parità di

Seminoma morfologia, la citogenetica.

Seminoma spermatocitico La sede più frequente in assoluto dei

o Non seminomatosi: possono essere composti da cellule indifferenziate che tumori germinali è il testicolo.

riproducono le cellule embrionali staminali (carcinoma embrionario), ma le

cellule maligne possono differenziarsi in varie linee cellulari

Carcinoma embrionario

Tumore del sacco vitellino

Coriocarcinoma

Teratoma

• Tumori dei cordono sessuali-stromali (5%): sono generalmente benigni

o Tumori a cellule di Leydig

o Tumori a cellule del Sertoli

Altre caratteristiche generali sono:

• Caratteristica modalità di disseminazione:

o Linfatica: coinvolge, nell’ordine, linfonodi paraaortici retroperitoneali, mediastinici e sovraclaveari

o Ematogena: interessa, in ordine, polmoni, fegato, encefalo ed ossa. Caratteristico è il fatto che, in sede di metastasi, una

forma può virare in un’altra

• Stadiazione americana

o I: tumore confinato al testicolo, all’epididimo od al funicolo spermatic

o II: metastasi a distanza sottodiaframmatica

o III: metastasi a distanza sovradiaframmatica

I tumori germinali derivano da cellule germinali con una morfologia complessa e con possibilità di generare sia tumori puri ma anche

tumori misti, cioè più oncotipi coesistenti.

Gli oncotipi simulano strutture che originano dalla blastula, embrionarie ed extra-embrionarie, oltre che, nel caso del

seminoma/disgerminoma (nome per l'ovaio), simulare grandi spermatogoni/grandi oociti.

L'altro punto è che ci sono tumori germinali a sede extragonadica.

Nella classificazione WHO uscita nel 2016, da quanto si può apprendere dagli abstracts, è stato utilizzato un approccio molecolare,

che ha più senso nell'analisi dei tumori germinali (poi ne parliamo).

In ogni caso, in termini pratici, la classificazione dei tumori è morfologica: ci sono determinate caratteristiche riscontrabili

all'esaminazione dei vetrini che mi permettono di distinguere un tumore puro, per esempio un seminoma o un carcinoma

embrionario, oppure un tumore misto, tipo quello del sacco vitellino o un carcinoma embrionario.

Dunque c'è un mantenimento della terminologia però una classificazione overall un po' modificata.

Il WHO 2014 tiene ancora conto di tutti i vari nomi dei vari tipi di tumore, la nuova del 2016 introduce un concetto che è quello della

lesione precursore chiamata neoplasia in situ a cellule germinali: prima si parlava di neoplasia germinale intratubulare, il concetto di

in situ vuol dire che è qualcosa ancora limitato alla membrana basale ma se aspettiamo un po' invade, quindi si è dato un significato

più importante in termini clinici all'entità.

Dopo di che la classificazione divide i tumori invasivi in quelli associati a neoplasia germinale in situ e quelli non associati o non derivati

da neo