Glomerulonefriti primarie e secondarie

GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA

GN tipica dell'adulto (soprattutto anziani) e nel sesso maschile (rapporto con femmine 2:1), sindrome nefrosica con proteinuria caratterizzata clinicamente da e lenta evoluzione verso IRC. Dal ispessimento della MBG punto di vista istologico presenta senza proliferazione o essudazione.

Proteinuria non selettiva

• Micro-ematuria (30% dei casi)
• Ipertensione arteriosa (25%)
• IRC (10-15%).

Può essere:

• Idiopatica (85%): trattabile con immuno-soppressori come Rituximab, anticorpo monoclonale contro il CD20
• Secondaria (15%) a cause quali:

• Tumori: carcinoma del polmone, del colon, prostata, melanoma, linfoma
• Infezioni, epatite B e C, sifilide, schistosomiasi, malaria
• Lupus eritematoso
• Malattia metaboliche: diabete, tiroidite

Eziopatogenesi 16 antigeni

L'eziopatogenesi è legata alla presenza di che causano la formazione di anticorpi. Tali antigeni possono essere:

• Antigeni esogeni: derivanti dal virus HBV, HCV, antigeni neoplastici, farmaci

Antigeni endogeni: endopeptidasi neutra e recettori della fosfolipasi A2. Il legame antigene-anticorpo determina formazione dell'IC il quale si deposita in sede sotto-epiteliale. Si assiste ad ipertrofia e distruzione delle cellule epiteliali, sclerosi, attivazione del complemento conformazione del complesso C5b-9, conseguente lesivo per i podociti e per la membrana di filtrazione, che porta quindi alla proteinuria. Distinguiamo 4 stadi, visibili al M.O.:

1. Stadio iniziale: minimo ispessimento della membrana basale, fusione dei pedicelli
2. Stadio del completo sviluppo: ispessimento diffuso e formazione di "spikes", IC depositati al livello sotto-epiteliale
3. Stadio avanzato: fusione degli spikes e ulteriore ispessimento della membrana, che ingloba gli spikes
4. Stadio tardivo: sostituzione dei depositi con lamine dense ispessite in modo irregolare che determinano sclerosi segmentaria. Abbiamo infiltrati tubulo-interstiziali e atrofia tubulare.

In questo caso non hanno senso le

terapie.

Diagnosi:

• Sintomatologia: presenza di sindrome nefrosica in pz anziano (60-70 anni), con ematuria e possibile di ipertensione arteriosa (caratteristiche di sindrome nefritica) e IR
• Esclusione di secondarietà (infezioni, tumori, LES, malattie metaboliche)

Esami di laboratorio

• Esami ematochimici:
• Proteinuria non selettiva
• Complemento normale
• Presenza di IC
• Biopsia renale:
• Al M.O: si individuano i vari stadi della GN. Solitamente la membrana glomerulare è uniformemente ispessita, con spikes irregolari
• Immunofluorescenza: depositi granulari di IgG e complemento
• Al M.E.:
• accumuli di depositi elettrondensi con Ig e C sul versane epiteliale dellamembrana basale, obliterazione dei processi pedicellari.

Decorso:

Nelle forme idiopatiche la può avvenire risoluzione spontanea, quindi prima della terapia si consiglia osservazione di almeno 6 mesi senza terapia immunosoppressiva. Dopo si procede con terapia immuno-soppressiva con:

• Corticosteroidi

Immunosoppressori maggiori Il decorso può anche prevedere: - Persistente proteinuria - Insufficienza renale cronica Fattori prognostici sfavorevoli sono: - Non risposta alla terapia - Disfunzione renale già all'esordio - Ipertensione arteriosa - Sesso maschile - Età avanzata - Presenza di glomerulo-sclerosi in biopsia GLOMERULOSCLEROSI FOCALE-SEGMENTALE - Glomerulonefrite caratterizzata da lesioni sclerotiche: Focali: che coinvolgono meno del 50% dei glomeruli Segmentali: che coinvolgono solo alcune porzioni del glomerulo. Può essere conseguenza di GN a lesione minime. sindrome Si presenta sia nei bambini che negli adulti, soprattutto di sesso maschile ed è associata anefrosica con: - Proteinuria non selettiva - Possibile ematuria - Possibile aumento della pressione arteriosa - Riduzione del filtrato glomerulare - Scarsa risposta agli steroidi - Progressione alta verso IR Può essere: - Primitiva (20%): difetti genetici nefrina, podocina, alfadel cromosoma 1 che codificano per actinina. fattori nefritogeni, Causata da fattori circolanti, i che aumentano la permeabilità del glomerulo alla proteine ematiche- Secondaria (80%): indotta dalla presenza di: Virus HIV, CMV o Farmaci: eroina, interferone, litio, rapamicina, anabolizzanti o Diabete mellito, malattia di Fabry, obesità grave, sindrome di Charcot-Marie-Tooth o Patologie urologiche: o Patologie che determinano ipertensione continuativa e persistente dei capillari glomerulari. Possono essere: agenesia renale unilaterale, nefrectomia chirurgica, nefropatia da reflusso Glomerulonefrite focale come nefropatia da IgA o Evoluzione della GN a lesioni minime. Si sospetta nei bambini quando non rispondono alla terapia corticosteroidea o presentano numerose recidive. Si esegue quindi biopsia Patogenesi: Nelle forme primitive abbiamo: - Alterazioni del citoscheletro del podocita per difetti genetici - Aumento della permeabilità della membrana basale per effetto

del fattore nefritogeno, unacitochine del gruppo dell'IL-6 i cui recettori si trovano a livello dei podociti.

Diagnosi: La diagnosi è bioptica e necessita di un campione adeguato, con almeno 8 glomeruli nel campione inquanto essendo una patologie focale può non coinvolgerne tutti.

- Al M.O.: Segmenti sclerotici: Apoptosi dei podociti, distacco dei podociti dalla membrana basale eo avvicinamento al foglietto parietale collasso della matassa glomerulare. Aumento della matrice mesangiale, deposizione di masse ialine, gocce lipidiche, cellule schiumose Segmenti non sclerotici: normali o con aumento della matrice e proliferazione mesangiale. Coinvolgimento vascolare ispessimento ialino.

- Immunofluorescenza: Masse ialine con IgM e C3 nei segmenti scleroticio

- Al M.E: Distacco e denudazione della membrana basale sottostante ai podocitio Perdita dei processi pedicillario

Prognosi: progressiva riduzione della funzione renale Solitamente questa GN determina una ed

evoluzione.verso insufficienza renale I fattori prognostici negativi sono:

• Presenza di sindrome nefrosica ed entità della proteinuria
• Insufficienza renale all'esordio
• Percentuale di sclero-ialinosi glomerulare e infiltrati interstiziali
• Razza nera
• Presenza di ipertensione, dislipidemia, lesioni vascolari.

Terapia:

Gli steroidi non sono particolarmente efficaci. Si possono usare altri immunosoppressori ma solitamente il 50-80% dei pazienti sviluppano GN cronica con insufficienza renale a 10 anni nel 50% dei casi. Spesso ci sono anche recidive post-trapianto se presente il fattore circolante nefritogeno.

GLOMERULONEFRITE MEMBRANO-PROLIFERATIVA

Glomerulonefrite caratterizzata da proteinuria nefrosica alla quale si possono associate aspetti tipici della sindrome nefritica (nel 20% dei casi) quali ematuria, ipertensione, insufficienza renale.

Prevede:

• Proliferazione del mesangio
• Ispessimento della parete delle anse capillari
• Aumento del volume dei glomeruli

Accentuazione della lobatura del tubulo contorto.

Eziopatogenesi

Le classificazioni sono cambiate, prima erano di tipo istologico, adesso in base all'immunofluorescenza- Tipo 1, immunocomplesso mediata:

Caratterizzata dalla presenza di IC circolanti o già in situ composti da C3, IgG, IgM che si trovano a sub-endoteliale mesangiale livello e . Gli immunocomplessi possono essere causati dall'interazione di Ig con antigeni:

Ambientali

Infettivi: HCV, HIV, HBV

Autoimmuni: LES, crioglobulinemia essenziale, artrite reumatoide, colangite sclerosante

Derivanti da connettiviti, leucemie, linfomi, gammapatie monoclonali

Insorgenza prevalentemente adulta. La prognosi solitamente è sfavorevole, con insufficienza renale terminale nel giro di 10 anni.

- Tipo 2, glomerulopatia da C3:fattore nefritico del C3

Caratterizzata dalla presenza di un , un anticorpo circolante della classe IgG auto-immune. Questo fattore lega la C3 convertasi e determina una continua attivazione della

viaalternativa del complemento con bassi livelli di C3, che viene consumato. È caratterizzata dalla presenza di depositi densi sotto-endoteliali formati dalla sola frazione del C3. Si manifesta soprattutto nei bambini e con proteinuria nel range nefrosico. Può essere anche nel rangenefritico, insieme ad ematuria macroscopica, soprattutto a seguito di episodi acuti. La prognosi non è sempre positiva: l'IR è frequente e si verifica in un tempo lungo (fino a 10 anni). Spesso si presenta con retinopatia. Si presenta soprattutto in età pediatrica- Tipo 3, immunocomplesso mediata. Anche in questo caso si ha la formazione di IC che si depositano a livello della membrana basale. È abbastanza rara e fornisce un quadro intermedio tra il tipo I e la membranosa, dove vi è prevalentemente ispessimento della membrana basale. Presenta un'associazione con mutazioni alivello del cromosoma 1.- Tipo 4, forma non IC, non C-mediata. Forma rara,

solitamente secondaria alla micro-angiopatia trombotica. Non si hanno né IC né C3- Tipo 5, nefropatia da C1qNuova GN che fa parte delle membrano-proliferative. Evolve verso l'IRC rapidamente. Sintomatologia: La sintomatologia prevede: - Proteinuria da sindrome nefrosica: nella maggior parte dei casi (50%) - Proteinuria asintomatica (30%) - Sindrome nefritica (20%) - ipertensione, anemia, insufficienza renale All'esordio possiamo avere: Esami: Ematochimici: - ipo-complementemia, immunocomplessi IC, fattore nefritico, anemia normociticanormocromica Esame delle urine: - proteinuria, micro-ematuria Diagnosi: La diagnosi si fa tramite biopsia renale. - M.O: Ipercellularità mesangiale e dell'endotelio capillare sia per proliferazione delle celluleo mesangiali che per infiltrato linfocitario. In molti casi si presentano semilune. - Glomeruli di aspetto lobulare per la proliferazione mesangiale - Membrana basale ispessita, spesso in modo focale - Parete capillare: depositi elettrondensi sub-endoteliali e mesangiali, spesso con doppia membrana basale e proliferazione mesangiale. IF: C3 con pattern granulare, spesso IgG e componenti precoci del complemento (C1 eo C4)- Tipo III: M.E: depositi elettrondensi sub-epiteliali e mesangiali, spesso con doppia membrana basale e proliferazione mesangiale. IF: C3 con pattern granulare, spesso IgG e componenti precoci del complemento (C1 eo C4)- Tipo IV: M.E: depositi elettrondensi diffusi in tutte le regioni della membrana basale, spesso con doppia membrana basale e proliferazione mesangiale. IF: C3 con pattern granulare, spesso IgG e componenti precoci del complemento (C1 eo C4)