Le glomerulonefriti

VI

Una qualsiasi delle lesioni indicate può trasformarsi in un' altra; per questo motivo è spesso necessario effettuare una nuova

valutazione dei pazienti e anche una nuova biopsia.

MALATTIA DA ANTICORPI ANTI-MEMBRANA BASALE GLOMERULARE (anti-GBM).

Si sviluppa in pazienti in cui sono presenti anticorpi diretti contro antigeni della membrana basale glomerulare. I determinanti

antigenici sono localizzati nella struttura quaternaria del dominio Nel alfa3 del collagene di tipo IV. Le cellule T MHC-ristrette

danno inizio a una risposta mediata da autoanticorpi perché la specie umana non è “tollerante” agli epitopi creati da questa struttura

quaternaria. Questi antigeni possono essere esposti in seguito a infezioni, fumo di tabacco, ossidanti o solventi.

La sindrome di Goodpasture si manifesta in due gruppi di età:

• uomini giovani tra i 20 e i 30 anni (più verso i 30 che a 20)

• uomini e donne tra 60 e 70 anni.

Clinica.

• Emottisi.

• Calo dell'emoglobina.

• Febbre.

• Dispnea.

• Ematuria.

• Oliguria → esito infausto.

Diagnosi.

La biopsia renale serve per confermare la diagnosi e valutare la prognosi. Le biopsie mostrano:

• necrosi focale o segmentaria → formazione di semilune.

• Nefrite interstiziale concomitante con fibrosi e atrofia tubulare.

• Anticorpi anti-GBM e complemento.

Il 10-15% dei sieri ottenuti da pz affetti dalla sindrome di Goodpasture contiene anche anticorpi ANCA contro la mieloperossidasi.

Questi pz hanno una variante associata a vasculite, che se trattata ha una prognosi sorprendente mente favorevole.

NEFROPATIA DA IGA.

La nefropatia da IgA è una glomerulonefrite mediata da immunocomplessi, definita dalla presenza di immunodepositi mesangiali

diffusi di IgA, spesso associati a ipercellularità mesangiale. Insieme con le IgA possono essere depositate anche IgM, IgG, C3 o

catene leggere delle immunoglobuline.

Epidemiologia.

La nefropatia da IgA è una delle forme di nefropatia più comuni al mondo. Ha una preponderanza maschile, un picco di incidenza nel

secondo e nel terzo decennio di vita e raramente ha carattere familiare. La prevalenza varia in aree geografìche differenti, con valori

del 30% in Asia e nel Pacifico e del 20% i nell'Europa meridionale rispetto a una prevalenza minore in Europa settentrionale e nel

Nord America. Queste variazioni di prevalenza probabilmente riflettono differenze reali tra razze e gruppi etnici.

La porpora di Henoch-Schonlein si distingue clinicamente dalla nefropatia da IgA per via dei sintomi prevalentemente sistemici, la

, giovane età (<20 anni), le infezioni che la precedono e la presenza di dolore addominale.

Nonostante la presenza di elevati livelli sierici di IgA per porre la diagnosi è necessaria una biopsia renale. Al microscopio ottico

può essere osservata una varietà di lesioni istologiche:

• DPNG.

• Sclerosi segmentaria.

• Necrosi segmentaria con formazione cellulari a semiluna.

Clinica.

• Macroematuria durante o immediatamente dopo un'infezione delle vie respiratorie superiori.

• Microematuria asintomatica, osservata più spesso nell'adulto.

• La presenza o no di proteinuria al momento della diagnosi decide se i pazienti con ematuria asintomatica debbano essere

sottoposti o no a biopsia.

La nefropatia da IgA è una patologia benigna nella maggior parte dei pazienti, con una progressione verso l'insufficienza renale che

si osserva solo nel 25-30% dei pazienti con più di 20-25 anni.

VASCULITE DEI PICCOLI VASI ASSOCIATA AD ANCA.

Un gruppo di pazienti con vasculite e glomerulonefrite presenta ANCA nel siero. Oli ANCA sono prodotti con l'aiuto delle cellule T

e attivano leucociti e monociti) che insieme danneggiano le pareti dei piccoli vasi. Il danno endoteliale attrae altri leucociti ed estende

l'infiammazione.

Sono caratterizzate da glonterulonefrite paucimmune con pochi immunocomplessi nei piccoli vasi e nei capillari glomerulari.

Granulomatosi di Wegener.

I pz presentano:

• febbre.

• Rinorrea purulenta.

• Ulcere nasali.

• Dolore ai seni paranasali.

• Poliartralgia/artrite.

• Tosse.

• Emottisi.

• Dispnea.

• Microematuria.

• Proteinuria.

Il quadro clinico senza coinvolgimento renale è denominato granulomatosi di Wegener limitata.

La biopsia mostra vasculite dei piccoli vasi con granulomi non caseosi adiacenti. Le biopsie renali durante la fase attiva della malattia

mostrano la presenza di glomerulonefrite segmentaria necrotizzante senza immunodepositi.

Poliangite microscopica.

Clinicamente simile alla granulomatosi di Wegener. La distinzione è operata a livello bioptico, dove si evidenzia che la vasculite

della poliangite microscopica è priva di granulomi. Alcuni pazienti possono presentare anche danni limitati a capillari e venule.

Sindrome di Churg-Strauss.

Si ha quando la vasculite dei piccoli vasi è associata a eosinofilia periferica, porpora cutanea, mononeurite, asma e rinite allergica.

Talvolta lo stato allergico è accompagnato da ipergammaglobuline, alti livelli sierici di IgE o presenza di fattore reumatoide.

L'infiammazione polmonare, che si manifesta con tosse transitoria e infiltrati polmonari, spesso precede di anni le manifestazioni

sistemiche della malattia.

Alla biopsia renale è possibile osservare vasculite dei piccoli vasi e glomerulonefrite necrotizzante segmentaria focale.

La causa è autoimmune, ma i fattori scatenanti non sono noti.

GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA (MPGN).

È una glomerulonefrite immuno-mediata caratterizzata da ispessimento della GBM con cambiamenti mesangioproliferativi.

È rara negli afroamericani e la forma idiopatica generalmente si presenta durante l'infanzia o comunque in giovane età.

Classificazione. • Idiopatica

• endocardite batterica

subacuta

• LES

•

Malattia di Proliferazione mesangiale con segmentazione lobulare all'esame bioptico e

epatite C +

tipo I (più interposizione mesangiale tra la membrana basale capillare e le cellule

crioglobulinemia

comune) endoteliali. Presenza di depositi subendoteliali con bassi livelli sierici di C3.

• crioglobulinemia

mista

• epatite B

• cancro: polmone,

mammella, ovaio

• Idiopatica

•

Malattia di associata a fattore Bassi livelli sierici di C3 e denso ispessimento della GBM.

tipo II nefritico C3

• lipodistrofia parziale.

• Idiopatica

Malattia di • La proliferazione è meno comune e spesso è focale.

deficit di recettori del

tipo III complemento.

GLOMERULONEFRITE MESANGIOPROLIFERATIVA.

È caratterizzata da espansione del mesangio, talvolta associata a ipercellularità mesangiale, parete sottile dei capillari, con contorno

singolo, e immunodepositi mesangiali.

Clinica.

• Vari gradi di proteinuria.

• Ematuria.

Può essere osservata nella nefropatia da IgA, nella malaria da P. falciparum, nella glomerulonefrite postinfettiva in via di risoluzione

e nella nefrite di classe II provocata da lupus.

I pazienti che presentano ematuria isolata possono avere un decorso benigno e quelli con una pesante proteinuria occasionalmente

mostrano una progressione verso l'insufficienza renale.

Sindrome nefrosica.

Le sindromi nefrosiche si presentano classicamente con:

• pesante proteinuria.

• Ematuria minima.

• Ipoalbuminemia.

• Ipercolesterolemia.

• Edema.

• Ipertensione.

Se non diagnosticate o non trattate, alcune di queste sindromi possono danneggiare progressivamente un numero di glomeruli tale da

determinare una diminuzione della GFR, causando insufficienza renale.

MALATTIA A LESIONI MINIME (MCD).

È responsabile del 70-90% dei casi di sindrome nefrosica in età pediatrica, ma solo del 10-15% di quelli in età adulta. È l'unica forma

in cui possiamo dare cortisone senza fare biopsia.

Si presenta come una malattia renale primitiva ma può essere associata a diverse altre condizioni, inclusi morbo di Hodgkin, allergie

o uso di FANS.

Alla biopsia renale non mostra lesioni glomerulari evidenti al microscopio ottico oppure evidenzia, occasionalmente, la presenza di

piccole quantità di IgM nel mesangio.

La microscopia elettronica dimostra una rimozione dei processi pedicellari che danno sostegno ai podociti epiteliali, con

indebolimento delle membrane porose.

La fisiopatologia di questa lesione è incerta. La maggior parte degli esperti concorda sul fatto che ci sia una citochina circolante,

forse correlata alla risposta delle cellule T, che altera la carica negativa dei capillari e l'integrità dei podociti.

Clinica.

Esordio brusco con:

• edema.

• Sindrome nefrosica.

• Sedimenti urinari acellulari.

• Ipertensione.

• Microematuria.

• Atopia o sintomi allergici.

• Riduzione della funzione renale.

Oggi tutti i bambini vengono trattati con steroidi; in questo contesto, solo quelli che non rispondono alla terapia vengono sottoposti

alla biopsia renale. Distinguiamo:

• I responder (responsivi) primari → pz che vanno incontro a remissione completa.

• I relapser (recidivanti) frequenti → hanno due o più ricadute nei 6 mesi che seguono all'eliminazione scalare dei farmaci.

Nei pazienti resistenti agli steroidi si può sviluppare la FSGS, evidenziabile ripetendo la biopsia renale.

GLOMERULOSCLEROSI FOCALE·SEGMENTARIA (FSGS).

È un pattern di lesioni renali caratterizzate da cicatrici glomerulari segmentarie che coinvolgono alcuni ma non tutti i glomeruli.

Eziologia.

Distinguiamo:

• Glomerulosclerosi focale segmentaria primitiva: molte varianti morfologiche, che vengono definite collapsing. I pz hanno

un acuto o insidioso esordio di sindrome nefrosica. Il 70% ha una sindrome nefrosica.

• Glomerulosclerosi focale segmentaria secondaria. Le forme secondarie rappresentano la risposta adattativa alla

iperfiltrazione e all'ipertrofia. È dovuta a:

1. Virus → L'HIV ha un quadro di nefropatia collassante del glomerulo, caratteristica. Si associa a iperplasia ed ipertrofia.

2. Nefropatia ipertensiva

3. Emboli di colesterolo

4. Farmaci

5. Oligomeganefronia → glomeruli grandi che devono lavorare anche per quelli che non ci sono. I glomeruli vanno in

ipertrofia. La pressione intraglomerulare aumenta e abbiamo necrosi del podocita e quindi necrosi segmentale. Vengono da

cicatrici prodotti da precedenti lesioni: nefropatie IgA, vasculiti, ecc.

6. Disgenesi renale

7. Sindrome di Alport

8. Malattia a cellule falciformi

9. Linfoma

10. Nefrite da radiazioni.

Mentre nelle forme primitive i pz rispondono al cortisone, nelle forme secondarie non