Le glomerulonefriti

• Piuria.

• Proteinuria lieve o moderata.

Un danno infiammatorio esteso ai glomeruli può causare una caduta della GFR e alla fine produce sintomi uremici con ritenzione di

sali e acqua, che portano a edema e ipertensione.

GLOMERULONEFRITE POST-STREPTOCOCCICA.

Rappresenta il prototipo delle glomerulonefriti proliferative endocapillari acute.

Definizione.

È una malattia immunomediata che coinvolge antigeni presuntivamente streptococcici immunocomplessi circolanti e l'attivazione

del complemento insieme al danno cellulo-mediato. Nel corso degli anni sono stati proposti molti antigeni come possibili candidati;

tre di questi, derivati dallo streptococco nefritogeno, sono:

1. zimogeno → precursore dell'esotossina B

2. gliceraldeide fosfato deidrogenasi, nota anche come «antigene presorbing” (PA-Ag)

3. streptochinasi.

Tutti hanno affinità biochimica per la GMB e in questa 10calizzazione possono agire come bersagli per gli anticorpi.

Epidemiologia.

La sua incidenza nei Paesi occidentali è in diminuzione e la malattia è tipicamente sporadica. Colpisce tipicamente bambini di età

compresa tra 2 e 14 anni, ma il 10% dei casi è costituito da pazienti con più di 40 anni di età.

Le infezioni della cute e della faringe da parte di uno streptococco particolare (ceppo nefritogeno) di tipo M precedono la malattia

glomerulare.

Anatomia patologica.

La biopsia renale mostra:

• ipercellularità delle cellule endoteliali e mesangiali,

• infìltrati glomerulari di leucociti polimorfonucleati,

• immunodepositi granulari subendoteliali di IgG, IgM, C3 C4 e C5-9,

• depositi subepiteliali (che appaiono come “gobbe”).

Clinica.

• Ematuria.

• Piuria.

• Cilindruria.

• Edema.

• Ipertensione.

• IR oligurica.

Nel 50% dei casi:

• Cefalea.

• Malessere.

• Anoressia.

• Dolore ai fianchi.

Laboratorio.

• positività al fattore reumatoide (30-40%),

• crioglobuline e immunocomplessi circolanti (60-70%),

• ANCA contro la mieloperossidasi (10%).

• La presenza di colture positive per infezione streptococcica è incostante (10-70%), ma l'aumento del titolo di ASO (300/0),

anticorpi anti-DNAsi (70%) o anti-ialuronidasi può aiutare a confermare la diagnosi.

Di conseguenza) la diagnosi di glomerulonefrite post-streptococcica raramente necessita di una biopsia renale.

ENDOCARDITE BATTERICA SUBACUTA.

La glomerulonefrite associata a endocardite rappresenta tipicamente una complicanza dell'endocardite batterica subacuta,

specialmente in pazienti che restano senza trattamento per un lungo periodo. Si presenta raramente nelle endocarditi batteriche

acute perché sono necessari 10-14 giorni prima che si sviluppi un danno dovuto a immunocomplessi e durante questo intervallo di

tempo solitamente il paziente viene curato) spesso con un intervento chirurgico.

Può colpire pazienti con shunt ventricolo-atriali o ventriltricolo-peritoneali, con infezioni polmonari, intraddominali, pelviche o

cutanee o protesi vascolari infette. Le lesioni renali comprendono:

• MPGN,

• glomerulonefrite proliferativa diffusa (DPGN)

• glomerulonefrite mesangioproliferativa.

Anatomia patologica.

I reni nell'endocardite batterica subacuta presentano emorragie sottocapsulari con aspetto a “morso di pulce”. L'esame microscopico

del prelievo bioptico renale mostra:

• proliferazione focale intorno a foci di necrosi

• abbondanti immunodepositi di IgG, IgM e C3 in sede mesangiale, subendoteliale e subepiteliale.

La patogenesi dipende dalla deposizione renale di immunocomplessi circolanti, associati all'attivazione del complemento.

Clinica.

• microematuria o microematuria,

• piuria

• proteinuria di entità moderata

• RPGN con rapida perdita della funzionalità renale (rara).

Laboratorio.

• anemia normocitica

• VES elevata

• ipocomplementemia

• titoli elevati di fattore reumatoide

• crioglobuline di tipo III

• imunocomplessi circolanti.

NEFRITE LUPICA.

È una complicanza frequente e grave del LES. Si manifesta con maggior gravità nelle adolescenti afroamericane.

Tra il 30% e il 50% dei pazienti presenta le manifestazioni cliniche di una patologia renale al momento della diagnosi e nel 60%

degli adulti e nel 50% dei bambini si sviluppano alterazioni renali nel corso della malattia.

La nefrite lupica deriva dalla deposizione di immunocomplessi circolanti che attivano la cascata del complemento provocando danni

mediati dal complemento, infiltrazione leucocitaria, attivazione dei fattori procoagulanti e rilascio di diverse citochine.

Clinica.

• Proteinuria.

• Ematuria.

• Ipertensione.

• Vari gradi di IR.

• Cilindri eritrocitari.

La maggior parte dei nefrologi non effettua la biopsia sui pazienti finché i risultati delle analisi delle urine non sono alterati in modo

convincente. Comunque, la biopsia è l'unico metodo affidabile per identificare le varianti morfologiche di nefrite lupica.

Laboratorio.

• Anticorpi anti-dsDNA.

• Ipocomplementemia.

Classificazione.

Classe Lesione minima Istologia normale con depositi mesangiali

I mesangiale

Classe Proliferazione Ipercellularità mesangiale con espansione della matrice mesangiale.

Il mesangiale

Classe Proliferazione focale endocapillare ± extracapillare con immunodepositi focali subendoteliali e

Nefrite focale

III una leggera espansione mesangiale.

Classe Proliferazione diffusa endocapillare ± extracapillare con immunodepositi diffusi subendoteliali e

Nefrite diffusa

IV alterazioni mesangiali

Ispessimento delle membrane basali con immunodepositi subepiteliali diffusi; può presentarsi

Classe Nefrite membranosa insieme con lesioni di classe III o IV e talvolta viene chiamata nefrite mista membranosa e

V proliferativa

Classe Nefrite sclerotica Sclerosi globale di quasi tutti i capillari glomerulari

VI

Una qualsiasi delle lesioni indicate può trasformarsi in un' altra; per questo motivo è spesso necessario effettuare una nuova

valutazione dei pazienti e anche una nuova biopsia.

MALATTIA DA ANTICORPI ANTI-MEMBRANA BASALE GLOMERULARE (anti-GBM).

Si sviluppa in pazienti in cui sono presenti anticorpi diretti contro antigeni della membrana basale glomerulare. I determinanti

antigenici sono localizzati nella struttura quaternaria del dominio Nel alfa3 del collagene di tipo IV. Le cellule T MHC-ristrette

danno inizio a una risposta mediata da autoanticorpi perché la specie umana non è “tollerante” agli epitopi creati da questa struttura

quaternaria. Questi antigeni possono essere esposti in seguito a infezioni, fumo di tabacco, ossidanti o solventi.

La sindrome di Goodpasture si manifesta in due gruppi di età:

• uomini giovani tra i 20 e i 30 anni (più verso i 30 che a 20)

• uomini e donne tra 60 e 70 anni.

Clinica.

• Emottisi.

• Calo dell'emoglobina.

• Febbre.

• Dispnea.

• Ematuria.

• Oliguria → esito infausto.

Diagnosi.

La biopsia renale serve per confermare la diagnosi e valutare la prognosi. Le biopsie mostrano:

• necrosi focale o segmentaria → formazione di semilune.

• Nefrite interstiziale concomitante con fibrosi e atrofia tubulare.

• Anticorpi anti-GBM e complemento.

Il 10-15% dei sieri ottenuti da pz affetti dalla sindrome di Goodpasture contiene anche anticorpi ANCA contro la mieloperossidasi.

Questi pz hanno una variante associata a vasculite, che se trattata ha una prognosi sorprendente mente favorevole.

NEFROPATIA DA IGA.

La nefropatia da IgA è una glomerulonefrite mediata da immunocomplessi, definita dalla presenza di immunodepositi mesangiali

diffusi di IgA, spesso associati a ipercellularità mesangiale. Insieme con le IgA possono essere depositate anche IgM, IgG, C3 o

catene leggere delle immunoglobuline.

Epidemiologia.

La nefropatia da IgA è una delle forme di nefropatia più comuni al mondo. Ha una preponderanza maschile, un picco di incidenza nel

secondo e nel terzo decennio di vita e raramente ha carattere familiare. La prevalenza varia in aree geografìche differenti, con valori

del 30% in Asia e nel Pacifico e del 20% i nell'Europa meridionale rispetto a una prevalenza minore in Europa settentrionale e nel

Nord America. Queste variazioni di prevalenza probabilmente riflettono differenze reali tra razze e gruppi etnici.

La porpora di Henoch-Schonlein si distingue clinicamente dalla nefropatia da IgA per via dei sintomi prevalentemente sistemici, la

, giovane età (<20 anni), le infezioni che la precedono e la presenza di dolore addominale.

Nonostante la presenza di elevati livelli sierici di IgA per porre la diagnosi è necessaria una biopsia renale. Al microscopio ottico

può essere osservata una varietà di lesioni istologiche:

• DPNG.

• Sclerosi segmentaria.

• Necrosi segmentaria con formazione cellulari a semiluna.

Clinica.

• Macroematuria durante o immediatamente dopo un'infezione delle vie respiratorie superiori.

• Microematuria asintomatica, osservata più spesso nell'adulto.

• La presenza o no di proteinuria al momento della diagnosi decide se i pazienti con ematuria asintomatica debbano essere

sottoposti o no a biopsia.

La nefropatia da IgA è una patologia benigna nella maggior parte dei pazienti, con una progressione verso l'insufficienza renale che

si osserva solo nel 25-30% dei pazienti con più di 20-25 anni.

VASCULITE DEI PICCOLI VASI ASSOCIATA AD ANCA.

Un gruppo di pazienti con vasculite e glomerulonefrite presenta ANCA nel siero. Oli ANCA sono prodotti con l'aiuto delle cellule T

e attivano leucociti e monociti) che insieme danneggiano le pareti dei piccoli vasi. Il danno endoteliale attrae altri leucociti ed estende

l'infiammazione.

Sono caratterizzate da glonterulonefrite paucimmune con pochi immunocomplessi nei piccoli vasi e nei capillari glomerulari.

Granulomatosi di Wegener.

I pz presentano:

• febbre.

• Rinorrea purulenta.

• Ulcere nasali.

• Dolore ai seni paranasali.

• Poliartralgia/artrite.

• Tosse.

• Emottisi.

• Dispnea.

• Microematuria.

• Proteinuria.

Il quadro clinico senza coinvolgimento renale è denominato granulomatosi di Wegener limitata.

La biopsia mostra vasculite dei piccoli vasi con granulomi non caseosi adiacenti. Le biopsie renali durante la fase attiva della malattia

mostrano la presenza di glomerulonefrite segmentaria necrotizzante senza immunodepositi.

Poliangite microscopica.

Clinicamente simile alla granulomatosi di Wegener. La distinzione è operata a livello bioptico, dove si evidenzia che la vasculite

della poliangite microscopica è priva di granulomi. Alcuni pazienti possono presentare anche danni limitati a capillari e venule.

Sindrome di Churg-Strauss.

Si ha quando la vasculite dei piccoli vasi è associata a eosinofilia periferica, porpora cutanea, mononeurite, asma e rinite allergica.

Talvolta lo stato allergico è accompagnato da ipergammaglobuline, alti livelli sierici di IgE o presenza di fattore reumatoide.

L'infiammazione polmonare, che si manifesta con tosse transitoria e infiltrati polmonari, spesso precede di anni le manifestazioni

sistemiche della malattia.

Alla biopsia renale è possibile osservare vasculite dei piccoli vasi e glomerulonefrite necrotizzante segmentaria focale.

La causa è autoimmune, ma i fattori scatenanti non sono noti.

GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA (MPGN).

È una glomerulonefrite immuno-mediata caratterizzata da ispessimento della GBM con cambiamenti mesangioproliferativi.

È rara negli afroamericani e la forma idiopatica generalmente si presenta durante l'infanzia o comunque in giovane età.

Classificazione.