Ginecologia e ostetricia – Sindromi ipertensive gravidiche

Ipotesi immunitaria

La preeclampsia è più frequente nelle

1. nullipare

Aumento del rischio preeclampsia

2. dopo cambio del partner

Diminuzione del rischio preeclampsia

3. dopo esposizione agli antigeni paterni

Tubbergen P, J Reprod Immunol, 2000

E quando questo progetto

fallisce?

PREECLAMPSIA !

PREECLAMPSIA

Nella preeclampsia l’adattamento

cardiocircolatorio alla gravidanza

non si verifica

. Non avviene

l’espansione del volume

plasmatico, né la predominanza

della prostaciclina e la condizione

circolatoria è simile a quella

extragravidica.

PREECLAMPSIA

Nel trofoblasto extravilloso delle

pazienti affette da PE, l’espressione

della HLA-G è assente o ridotta,

rendendo il trofoblasto vulnerabile agli

attacchi del sistema immune materno,

rendendolo incapace di invadere le

aa.spirali in modo efficace

Goldman-Wohl DS, Mol Hum Reprod, 2000

PREECLAMPSIA

E’ stato ipotizzato che le

modificazioni della risposta

immunitaria nell’interfaccia

materno-fetale potrebbero essere

responsabili dell’alterata

placentazione

PREECLAMPSIA

A sostegno dell’ipotesi immunitaria, nelle

pazienti affette da PE sono stati

riscontrati elevati livelli di citochine

infiammatorie; così come di cellule NK

e di neutrofili

, questi rilasciano

proteasi tossiche che danneggiano

l’endotelio e sono le cellule che

,

intervengono nel rigetto dei trapianti

Loke YW, Biochem Soc Trans, 2000

PREECLAMPSIA

CARATTERISTICHE PRINCIPALI

Placentazione anomala

 Disfunzione endoteliale

 PREECLAMPSIA

CARATTERISTICHE PRINCIPALI

Placentazione anomala

 Disfunzione endoteliale

 PLACENTAZIONE

E’ stato dimostrato come l’ invasione

trofoblastica delle arterie spirali

sia incompleta nella preeclampsia

,

interessando esclusivamente la

porzione deciduale, mentre la

porzione intra-miometriale rimane

intatta, non dilata, e va incontro

a processi di aterosi acuta

PREECLAMPSIA

La mancata trasformazione delle

arterie spirali è considerata il

primum movens della diminuzione

della perfusione placentare nella

preeclampsia, fenomeno in grado

di condurre alla precoce ipossia

placentare: IUGR

PREECLAMPSIA

Le lesioni placentari non sono

morfologicamente specifiche ed

esclusive della preeclampsia, si

trovano anche nelle forme di IUGR

isolato, e sono caratterizzate da

necrosi dei villi e infarti placentari: è

come se si verificasse un precoce

invecchiamento della placenta

PREECLAMPSIA

CARATTERISTICHE PRINCIPALI

Placentazione anomala

 Disfunzione endoteliale

 PREECLAMPSIA

Il danno endoteliale comporta una

riduzione della produzione di

sostanze, quali l’ossido nitrico e la

prostaciclina

, ad attività

vasodilatatrice ed antiaggregante

piastrinica

PREECLAMPSIA

Il danno endoteliale tende a

diventare sistemico ed è

accentuato dal vasospasmo

,

caratteristico dell’

ipertensione ,

che potrebbe essere secondario

ad esso, e sostenuto dal tentativo

del circolo di mantenere una

adeguata perfusione placentare

IPERTENSIONE GRAVIDICA

Negli Stati Uniti è responsabile

di circa il 15% delle morti

materne, essendone la seconda

causa, dopo l’embolia

IPERTENSIONE GRAVIDICA

DEFINIZIONE

PAD ≥ 90 mmHg

 PAS ≥ 140 mmHg

 IPERTENSIONE GRAVIDICA

CLASSIFICAZIONE

Ipertensione cronica

 Ipertensione gestazionale

 Preeclampsia

 IPERTENSIONE CRONICA

E’ l’ipertensione pre-esistente

alla gravidanza, essenziale o

secondaria, diagnosticata

prima della 20° settimana

IPERTENSIONE

GESTAZIONALE

E’ l’ipertensione isolata, che si

manifesta dopo la 20°

settimana di gestazione

PREECLAMPSIA

DEFINIZIONE

Ipertensione

 Proteinuria: ≥ 300 mg/litro

 Può associarsi danno epatico, renale,

coagulativo e neurologico

Preeclampsia

Fattori di rischio

Primiparità Storia

  familiare

Età

 Gemellarità



Precedenti

 patologie Obesità



Preeclampsia

Fattori di rischio

Primiparità Storia

  familiare

Età

 Gemellarità



Precedenti

 patologie Obesità



PREECLAMPSIA

Fattore di rischio: PRIMIPARITA’

Il rischio di sviluppare una

preeclampsia è da 5 a 10 volte

superiore rispetto alle pluripare

PREECLAMPSIA

Fattore di rischio: PRIMIPARITA’

Con il ripetersi delle gravidanze si

viene a stabilire un meccanismo

protettivo immunologico nei

confronti degli antigeni paterni,

che non può essere presente nella

prima gravidanza

Redman CWG, Semin Pernatol, 1991

PREECLAMPSIA

Fattore di rischio: PRIMIPARITA’

L’incidenza della PE diminuisce

progressivamente con l’aumentare

della parità; tale effetto

protettivo si annulla con il cambio

di partner

PREECLAMPSIA

Fattore di rischio: PRIMIPARITA’

Incidenza della Preeclampsia:

Nullipare 3.2%

 Multipare stesso partner 1.9%

 Multipare partner diverso 3%

 Trupin LS, Epidemiology, 1996.

PREECLAMPSIA

Fattore di rischio: PRIMIPARITA’

Per intervalli tra due gravidanze >

10 anni, il rischio è pressocchè

identico alla nullipara

Saftlas AF, NEJM, 2002

Preeclampsia

Fattori di rischio

Primiparità Storia

  familiare

Età

 Gemellarità



Precedenti

 patologie obesità



PREECLAMPSIA

Fattore di rischio: ETA ’

Il rischio di sviluppare una

preeclampsia nelle donne > 35

anni è di circa 3 volte superiore

rispetto alle più giovani

PREECLAMPSIA

Fattore di rischio: ETA ’

E’ stato ipotizzato che questo sia legato

alla perdita di compliance , età-

dipendente, delle strutture miometriali

con atrofia delle strutture vascolari,

con ridotta espansione del lume vasale

e del flusso ematico utero-placentare

Hansen JP, Obstet Gynecol Surv, 1986

Preeclampsia

Fattori di rischio

Primiparità Storia

  familiare

Età

 Gemellarità



Precedenti

 patologie Obesità



PREECLAMPSIA

Fattori di rischio: precedenti patologie

Ipertensione Deficit della proteina S

 

Nefropatia Iperomocistinemia

 

Sindrome anticorpi fattore V di Leiden

 

antifosfolipidi Asma



Lupus eritematoso

 sistemico (LES) Sclerodermia



PREECLAMPSIA

Fattore di rischio: IPERTENSIONE

Donne ipertese hanno un rischio di

circa 10 volte superiore di

sviluppare una preeclampsia,

rispetto alle normotese

PREECLAMPSIA

Fattore di rischio: DIABETE

L’incidenza della PE nel diabete di

tipo 1 è del 10%, che sale al 30%

in presenza di nefropatia

diabetica

Siddiqi T, Obstet Gynecol, 1991

PREECLAMPSIA

Fattore di rischio: LES

IL 20-30% delle gravidanze nelle

pazienti affette da LES sono

complicate da ipertensione

gestazionale.

Lockshin MD, J Rheumatol, 1987

PREECLAMPSIA

Fattore di rischio: SCLERODERMIA

La PE complicava il 48% delle

gravidanze in pazienti affette da

sclerodermia

Black CM, Baillieres Clin Rheumatol, 1990.

Preeclampsia

Fattori di rischio

Primiparità Storia

  familiare

Età

 Gemellarità



Precedenti

 patologie obesità



PREECLAMPSIA

Fattore di rischio: Familiarità

Se la madre era affetta da

preeclampsia alla prima

gravidanza, il rischio per la figlia

è raddoppiato. Se essa stessa è

nata dopo una gravidanza

preeclamptica, il rischio è il triplo

Skjaerven R, BMJ, 2005

PREECLAMPSIA

Fattore di rischio: Familiarità

E’ stato confermato un ruolo anche

dei geni paterni nel determinare

un aumentato rischio preeclampsia

Skjaerven R, BMJ, 2005

Preeclampsia

Fattori di rischio

Primiparità Storia

  familiare

Età

 Gemellarità



Precedenti

 patologie Obesità



PREECLAMPSIA

Fattore di rischio: GEMELLARITA’

Costituisce un fattore indipendente

di rischio, con un aumento del RR

di 3,5 volte

, che sembra

aumentare col numero dei gemelli

Preeclampsia

Fattori di rischio

Primiparità Storia

  familiare

Età

 Gemellarità



Precedenti

 patologie Obesità



PREECLAMPSIA

Fattore di rischio: OBESITA’

Le donne obese hanno un rischio di

sviluppare preeclampsia stimato

tra 2 e 5 volte superiore, in

proporzione al BMI

PREECLAMPSIA

Fattore di rischio:

INSULINO-RESISTENZA

Tra la 16° e la 20° settimana,donne

magre, che poi sviluppano

preeclampsia, in circa l’80% dei casi

presentano un aumento significativo

dell’insulino-resistenza

Parretti E, Hypertension, 2006

PREECLAMPSIA

Ha un rischio di ricorrenza

stimato tra il 7% ed il

29%

IPERTENSIONE GRAVIDICA:

follow-up

Le donne che hanno sofferto di

ipertensione gestazionale o

preeclampsia sono ad elevato

rischio di ipertensione in età più

avanzata, ma anche di successiva

patologia coronarica

Pouta A, Hypertension, 2004

IPERTENSIONE GRAVIDICA:

follow-up

Le donne che hanno sofferto di

ipertensione gestazionale nella prima

gravidanza, hanno un rischio da 3 a 5

volte aumentato di ammalare di

sindrome metabolica : obesità, diabete

e ipertensione

Forest JC, Obstet Gynecol, 2005

PREECLAMPSIA: follow-up

Le donne che hanno sofferto di

preeclampsia, hanno un rischio

aumentato del 60% di

ammalare di ictus

Brown D, Stroke, 2006

PREECLAMPSIA

DEFINIZIONE

Ipertensione

 Proteinuria: ≥ 300 mg/litro

 Può associarsi danno epatico, renale,

coagulativo e neurologico

PREECLAMPSIA

Apparati, sistemi ed organi coinvolti

Apparato cardio-vascolare

 Rene

 Fegato

 Sistema coagulativo

 Sistema Nervoso Centrale

 PREECLAMPSIA

Apparati, sistemi ed organi coinvolti

Apparato cardio-vascolare

 Rene

 Fegato

 Sistema coagulativo

 Sistema Nervoso Centrale

 PREECLAMPSIA

Nella preeclampsia l’adattamento

cardiocircolatorio alla gravidanza

non si verifica

. Non avviene

l’espansione del volume

plasmatico, né la predominanza

della prostaciclina e la condizione

circolatoria è simile a quella

extragravidica.

PREECLAMPSIA

Apparati, sistemi ed organi coinvolti

Apparato cardio-vascolare

 Rene

 Fegato

 Sistema coagulativo

 Sistema Nervoso Centrale



Appunti di Ginecologia e ostetricia – Sindromi ipertensive gravidiche. Nello specifico gli argomenti trattati sono i seguenti: Caratteristiche di una gravidanza fisiologica, Modificazioni cardiovascolari, Tachicardia sinusale, Riduzione della pressione sistolica e ancor di più della diastolica, ecc.