Ginecologia e ostetricia – Sindromi ipertensive gravidiche

IPERTENSIONE GRAVIDICA

DEFINIZIONE

PAD ≥ 90 mmHg

 PAS ≥ 140 mmHg

 IPERTENSIONE GRAVIDICA

CLASSIFICAZIONE

Ipertensione cronica

 Ipertensione gestazionale

 Preeclampsia

 IPERTENSIONE CRONICA

E’ l’ipertensione pre-esistente

alla gravidanza, essenziale o

secondaria, diagnosticata

prima della 20° settimana

IPERTENSIONE

GESTAZIONALE

E’ l’ipertensione isolata, che si

manifesta dopo la 20°

settimana di gestazione

PREECLAMPSIA

DEFINIZIONE

Ipertensione

 Proteinuria: ≥ 300 mg/litro

 Può associarsi danno epatico, renale,

coagulativo e neurologico

Preeclampsia

Fattori di rischio

Primiparità Storia

  familiare

Età

 Gemellarità



Precedenti

 patologie Obesità



Preeclampsia

Fattori di rischio

Primiparità Storia

  familiare

Età

 Gemellarità



Precedenti

 patologie Obesità



PREECLAMPSIA

Fattore di rischio: PRIMIPARITA’

Il rischio di sviluppare una

preeclampsia è da 5 a 10 volte

superiore rispetto alle pluripare

PREECLAMPSIA

Fattore di rischio: PRIMIPARITA’

Con il ripetersi delle gravidanze si

viene a stabilire un meccanismo

protettivo immunologico nei

confronti degli antigeni paterni,

che non può essere presente nella

prima gravidanza

Redman CWG, Semin Pernatol, 1991

PREECLAMPSIA

Fattore di rischio: PRIMIPARITA’

L’incidenza della PE diminuisce

progressivamente con l’aumentare

della parità; tale effetto

protettivo si annulla con il cambio

di partner

PREECLAMPSIA

Fattore di rischio: PRIMIPARITA’

Incidenza della Preeclampsia:

Nullipare 3.2%

 Multipare stesso partner 1.9%

 Multipare partner diverso 3%

 Trupin LS, Epidemiology, 1996.

PREECLAMPSIA

Fattore di rischio: PRIMIPARITA’

Per intervalli tra due gravidanze >

10 anni, il rischio è pressocchè

identico alla nullipara

Saftlas AF, NEJM, 2002

Preeclampsia

Fattori di rischio

Primiparità Storia

  familiare

Età

 Gemellarità



Precedenti

 patologie obesità



PREECLAMPSIA

Fattore di rischio: ETA ’

Il rischio di sviluppare una

preeclampsia nelle donne > 35

anni è di circa 3 volte superiore

rispetto alle più giovani

PREECLAMPSIA

Fattore di rischio: ETA ’

E’ stato ipotizzato che questo sia legato

alla perdita di compliance , età-

dipendente, delle strutture miometriali

con atrofia delle strutture vascolari,

con ridotta espansione del lume vasale

e del flusso ematico utero-placentare

Hansen JP, Obstet Gynecol Surv, 1986

Preeclampsia

Fattori di rischio

Primiparità Storia

  familiare

Età

 Gemellarità



Precedenti

 patologie Obesità



PREECLAMPSIA

Fattori di rischio: precedenti patologie

Ipertensione Deficit della proteina S

 

Nefropatia Iperomocistinemia

 

Sindrome anticorpi fattore V di Leiden

 

antifosfolipidi Asma



Lupus eritematoso

 sistemico (LES) Sclerodermia



PREECLAMPSIA

Fattore di rischio: IPERTENSIONE

Donne ipertese hanno un rischio di

circa 10 volte superiore di

sviluppare una preeclampsia,

rispetto alle normotese

PREECLAMPSIA

Fattore di rischio: DIABETE

L’incidenza della PE nel diabete di

tipo 1 è del 10%, che sale al 30%

in presenza di nefropatia

diabetica

Siddiqi T, Obstet Gynecol, 1991

PREECLAMPSIA

Fattore di rischio: LES

IL 20-30% delle gravidanze nelle

pazienti affette da LES sono

complicate da ipertensione

gestazionale.

Lockshin MD, J Rheumatol, 1987

PREECLAMPSIA

Fattore di rischio: SCLERODERMIA

La PE complicava il 48% delle

gravidanze in pazienti affette da

sclerodermia

Black CM, Baillieres Clin Rheumatol, 1990.

Preeclampsia

Fattori di rischio

Primiparità Storia

  familiare

Età

 Gemellarità



Precedenti

 patologie obesità



PREECLAMPSIA

Fattore di rischio: Familiarità

Se la madre era affetta da

preeclampsia alla prima

gravidanza, il rischio per la figlia

è raddoppiato. Se essa stessa è

nata dopo una gravidanza

preeclamptica, il rischio è il triplo

Skjaerven R, BMJ, 2005

PREECLAMPSIA

Fattore di rischio: Familiarità

E’ stato confermato un ruolo anche

dei geni paterni nel determinare

un aumentato rischio preeclampsia

Skjaerven R, BMJ, 2005

Preeclampsia

Fattori di rischio

Primiparità Storia

  familiare

Età

 Gemellarità



Precedenti

 patologie Obesità



PREECLAMPSIA

Fattore di rischio: GEMELLARITA’

Costituisce un fattore indipendente

di rischio, con un aumento del RR

di 3,5 volte

, che sembra

aumentare col numero dei gemelli

Preeclampsia

Fattori di rischio

Primiparità Storia

  familiare

Età

 Gemellarità



Precedenti

 patologie Obesità



PREECLAMPSIA

Fattore di rischio: OBESITA’

Le donne obese hanno un rischio di

sviluppare preeclampsia stimato

tra 2 e 5 volte superiore, in

proporzione al BMI

PREECLAMPSIA

Fattore di rischio:

INSULINO-RESISTENZA

Tra la 16° e la 20° settimana,donne

magre, che poi sviluppano

preeclampsia, in circa l’80% dei casi

presentano un aumento significativo

dell’insulino-resistenza

Parretti E, Hypertension, 2006

PREECLAMPSIA

Ha un rischio di ricorrenza

stimato tra il 7% ed il

29%

IPERTENSIONE GRAVIDICA:

follow-up

Le donne che hanno sofferto di

ipertensione gestazionale o

preeclampsia sono ad elevato

rischio di ipertensione in età più

avanzata, ma anche di successiva

patologia coronarica

Pouta A, Hypertension, 2004

IPERTENSIONE GRAVIDICA:

follow-up

Le donne che hanno sofferto di

ipertensione gestazionale nella prima

gravidanza, hanno un rischio da 3 a 5

volte aumentato di ammalare di

sindrome metabolica : obesità, diabete

e ipertensione

Forest JC, Obstet Gynecol, 2005

PREECLAMPSIA: follow-up

Le donne che hanno sofferto di

preeclampsia, hanno un rischio

aumentato del 60% di

ammalare di ictus

Brown D, Stroke, 2006

PREECLAMPSIA

DEFINIZIONE

Ipertensione

 Proteinuria: ≥ 300 mg/litro

 Può associarsi danno epatico, renale,

coagulativo e neurologico

PREECLAMPSIA

Apparati, sistemi ed organi coinvolti

Apparato cardio-vascolare

 Rene

 Fegato

 Sistema coagulativo

 Sistema Nervoso Centrale

 PREECLAMPSIA

Apparati, sistemi ed organi coinvolti

Apparato cardio-vascolare

 Rene

 Fegato

 Sistema coagulativo

 Sistema Nervoso Centrale

 PREECLAMPSIA

Nella preeclampsia l’adattamento

cardiocircolatorio alla gravidanza

non si verifica

. Non avviene

l’espansione del volume

plasmatico, né la predominanza

della prostaciclina e la condizione

circolatoria è simile a quella

extragravidica.

PREECLAMPSIA

Apparati, sistemi ed organi coinvolti

Apparato cardio-vascolare

 Rene

 Fegato

 Sistema coagulativo

 Sistema Nervoso Centrale

 PREECLAMPSIA

RENE

La lesione renale caratteristica è

l’endoteliosi glomerulare . I

glomeruli renali sono dilatati a

causa di una ipertrofia delle

cellule intracapillari (endoteliali e

mesangiali), che aggettano nel

lume capillare, conferendo ai

glomeruli un aspetto esangue.

PREECLAMPSIA

RENE

Nella PE diminuiscono sia il flusso

renale che la filtrazione

glomerulare e la diminuzione

della clearance dell’urato

determina iperuricemia , che

rappresenta un marker precoce e

può comparire ancora prima della

proteinuria.

PREECLAMPSIA

Apparati, sistemi ed organi coinvolti

Apparato cardio-vascolare

 Rene

 Fegato

 Sistema coagulativo

 Sistema Nervoso Centrale

 PREECLAMPSIA

FEGATO

Il danno epatico che accompagna la

preeclampsia è caratterizzato da

una necrosi epatocellulare, più o

meno grave, ed aumento degli

enzimi epatici, fino alla HELLP

syndrome , con possibile

formazione di un ematoma

epatico e sua possibile rottura

PREECLAMPSIA

Apparati, sistemi ed organi coinvolti

Apparato cardio-vascolare

 Rene

 Fegato

 Sistema coagulativo

 Sistema Nervoso Centrale

 PREECLAMPSIA

SISTEMA COAGULATIVO

La gravidanza rappresenta uno

stato di coagulazion

e

intravascolare disseminata e la

preeclampsia è, in fondo, uno

stato esagerato di questa

condizione, di cui la

piastrinopenia è l’alterazione più

frequente

HELLP syndrome

H = H

aemolisys

EL = E levated L

iver

LP = L

ow P

latelets

HELLP syndrome

Complica dal 4% al 12% di tutte

le preeclampsie ed è

associata ad alta mortalità e

morbilità materna e fetale

HELLP syndrome

PATOGENESI

Il primum movens sembra l’innesco

della CID, con piastrinopenia. Il

lume arteriolare si restringe sia

per i microtrombi sia per il

vasospasmo e ciò determina

un’emolisi meccanica.

PREECLAMPSIA

Apparati, sistemi ed organi coinvolti

Apparato cardio-vascolare

 Rene

 Fegato

 Sistema coagulativo

 Sistema Nervoso Centrale

 PREECLAMPSIA

SISTEMA NERVOSO CENTRALE

La PE può sfociare in una fase

convulsiva tonico-clonica, che

rappresenta una delle cause più

importanti di mortalità materna:

l’

eclampsia. Le lesioni all’autopsia

sono caratterizzate da

emorragie di vario grado e

microinfarti.

ECLAMPSIA

Oltre ai sintomi ed ai segni della

preeclampsia, si associano prima

dell’evento convulsivo, che può

presentarsi anche dopo il parto:

Iperreflessia

 Disturbi visivi

 Dolore epigastrico

 ECLAMPSIA

TRATTAMENTO

E’ il solfato di magnesio

l’anticonvulsivante di prima

scelta. La dose massima non

dovrebbe superare gli 8 gr.

PREECLAMPSIA

Prevenzione con ASPIRINA

In una metanalisi che ha coinvolto

32.000 gravide, quando sono

trattate prima della 20° settimana e

con una dose > 75 mg/die, vi è stata

una riduzione significativa del rischio

(-15%)

Knight M et al, Cochrane Database Syst Rev, 2000

PREECLAMPSIA

Prevenzione con ASPIRINA

Riduzione dell’8% dei parti

 pretermine

Riduzione del 9% dello IUGR

 Riduzione del 14% della mortalità

 perinatale

Knight M et al, Cochrane Database Syst Rev, 2000

PREECLAMPSIA

Prevenzione con ASPIRINA

In una metanalisi che ha coinvolto 14

trials e 12.416 gravide, trattate

dalla 12° settimana e con una dose

tra 75 em150 g/die, vi è stata una

riduzione significativa del rischio (-

14%)

Coomarasamy A, Obstet Gynecol, 2003

Appunti di Ginecologia e ostetricia – Sindromi ipertensive gravidiche. Nello specifico gli argomenti trattati sono i seguenti: Caratteristiche di una gravidanza fisiologica, Modificazioni cardiovascolari, Tachicardia sinusale, Riduzione della pressione sistolica e ancor di più della diastolica, ecc.