Ginecologia e ostetricia - Fisiopatologia Gravidanza

Ipertensione e Preeclampsia

DEFINIZIONE

• PAD ≥ 90 mmHg
• PAS ≥ 140 mmHg

CLASSIFICAZIONE

• Ipertensione cronica
• Ipertensione gestazionale
• Preeclampsia

IPERTENSIONE CRONICA

E' l'ipertensione pre-esistente alla gravidanza, essenziale o secondaria, diagnosticata prima della 20° settimana.

IPERTENSIONE GESTAZIONALE

E' l'ipertensione isolata, che si manifesta dopo la 20° settimana di gestazione.

PREECLAMPSIA

DEFINIZIONE

• Ipertensione
• Proteinuria: ≥ 300 mg/litro
• Può associarsi a danno epatico, renale, coagulativo e neurologico

Fattori di rischio per la Preeclampsia:

• Primiparità
• Storia familiare
• Età
• Gemellarità
• Precedenti patologie
• Obesità

Fattore di rischio principale: PRIMIPARITA'

Il rischio di sviluppare una preeclampsia è da 5 a 10 volte superiore rispetto alle altre gravidanze.

pluriparePREECLAMPSIAFattore di rischio: PRIMIPARITA’Con il ripetersi delle gravidanze siviene a stabilire un meccanismoprotettivo immunologico neiconfronti degli antigeni paterni,che non può essere presente nellaprima gravidanzaRedman CWG, Semin Pernatol, 1991

PREECLAMPSIAFattore di rischio: PRIMIPARITA’L’incidenza della PE diminuisceprogressivamente con l’aumentaredella parità; tale effettoprotettivo si annulla con il cambiodi partner

PREECLAMPSIAFattore di rischio: PRIMIPARITA’Incidenza della Preeclampsia:Nullipare 3.2% Multipare stesso partner 1.9% Multipare partner diverso 3% Trupin LS, Epidemiology, 1996.

PREECLAMPSIAFattore di rischio: PRIMIPARITA’Per intervalli tra due gravidanze >10 anni, il rischio è pressocchèidentico alla nulliparaSaftlas AF, NEJM, 2002

PreeclampsiaFattori di rischioPrimiparità Storia  familiareEtà GemellaritàPrecedenti patologie

PREECLAMPSIA

Fattore di rischio: ETA'

Il rischio di sviluppare una preeclampsia nelle donne > 35 anni è di circa 3 volte superiore rispetto alle più giovani

Fattore di rischio: ETA'

E' stato ipotizzato che questo sia legato alla perdita di compliance, età-dipendente, delle strutture miometriali con atrofia delle strutture vascolari, con ridotta espansione del lume vasale e del flusso ematico utero-placentare (Hansen JP, Obstet Gunecol Surv, 1986)

Fattore di rischio: ALTEZZA

In uno studio epidemiologico in cui sono state valutate 60.000 gravide, è stato dimostrato che un'altezza < cm 165 aumenta il rischio di preeclampsia, specie nelle pluripare (Basso O, Int J Epidemiol, 2004)

Preeclampsia

Fattori di rischio

• Primiparità
• Storia familiare
• Età
• Gemellarità
• Precedenti patologie
• Obesità

PREECLAMPSIA

Fattori di rischio: precedenti patologie

• Ipertensione
• Deficit della

proteina S

Nefropatia Iperomocistinemia

Sindrome anticorpi fattore V di Leiden

antifosfolipidi Asma

Lupus eritematoso sistemico (LES)

Sclerodermia

PREECLAMPSIA

Fattore di rischio: IPERTENSIONE

Donne ipertese hanno un rischio di circa 10 volte superiore di sviluppare una preeclampsia, rispetto alle normotese

PREECLAMPSIA

Fattore di rischio: DIABETE

L'incidenza della PE nel diabete di tipo 1 è del 10%, che sale al 30% in presenza di nefropatia diabetica

Siddiqi T, Obstet Gynecol, 1991

PREECLAMPSIA

Fattore di rischio: LES

IL 20-30% delle gravidanze nelle pazienti affette da LES sono complicate da ipertensione gestazionale

Lockshin MD, J Rheumatol, 1987

PREECLAMPSIA

Fattore di rischio: SCLERODERMIA

La PE complicava il 48% delle gravidanze in pazienti affette da sclerodermia

Black CM, Baillieres Clin Rheumatol, 1990.

PREECLAMPSIA

Fattore di rischio: ASMA

Le gravide che soffrono di asma hanno un rischio più che triplicato di sviluppare la preeclampsia

Triche E, Obstet Gynecol,

1. Preeclampsia
• Fattori di rischio
• Primiparità
• Storia familiare
• Età
• Gemellarità
• Precedenti patologie
• Obesità
2. Preeclampsia
• Fattori di rischio
• Primiparità
• Storia familiare
• Età
• Gemellarità
• Precedenti patologie
• Obesità
3. Preeclampsia
• Fattori di rischio
• Primiparità
• Storia familiare
• Età
• Gemellarità
• Precedenti patologie
• Obesità

La preeclampsia è stimata essere tra 2 e 5 volte superiore in proporzione al BMI.

L'incidenza di preeclampsia aumenta con l'altitudine ed ha un rischio di ricorrenza stimato tra il 7% ed il 29%.

Le donne che hanno sofferto di ipertensione gestazionale sono a elevato rischio di ipertensione cronica in età più avanzata, ma anche di successiva patologia coronarica.

DEFINIZIONE

Ipertensione

Proteinuria: ≥ 300 mg/litro

Può associarsi danno epatico, renale, coagulativo e neurologico

Apparati, sistemi ed organi coinvolti

Apparato cardio-vascolare

Rene

Fegato

Sistema coagulativo

Sistema Nervoso Centrale

Apparati, sistemi ed organi coinvolti

Apparato cardio-vascolare

Rene

Fegato

Sistema coagulativo

Sistema Nervoso Centrale

Nella preeclampsia l'adattamento cardiocircolatorio alla gravidanza non si verifica. Non avviene l'espansione del volume plasmatico, né

la predominanza della prostaciclina e la condizione circolatoria è simile a quella extragravidica.

PREECLAMPSIA

Apparati, sistemi ed organi coinvolti

Apparato cardio-vascolare

Rene

Fegato

Sistema coagulativo

Sistema Nervoso Centrale

PREECLAMPSIA

RENE

La lesione renale caratteristica è l'endoteliosi glomerulare. I glomeruli renali sono dilatati a causa di una ipertrofia delle cellule intracapillari (endoteliali e mesangiali), che aggettano nell'ume capillare, conferendo ai glomeruli un aspetto esangue.

PREECLAMPSIA

RENE

Nella PE diminuiscono sia il flusso renale che la filtrazione glomerulare e la diminuzione della clearance dell'urato determina iperuricemia, che rappresenta un marker precoce e può comparire ancora prima della proteinuria.

PREECLAMPSIA

Apparati, sistemi ed organi coinvolti

Apparato cardio-vascolare

Rene

Fegato

Sistema coagulativo

Sistema Nervoso Centrale

PREECLAMPSIA

FEGATO

Il danno epatico che accompagna la preeclampsia è

Il testo fornito descrive la preeclampsia, una condizione caratterizzata da necrosi epatocellulare, aumento degli enzimi epatici e la possibilità di sviluppare la sindrome HELLP, che può portare alla formazione di un ematoma epatico e alla sua rottura.

La preeclampsia coinvolge diversi apparati, sistemi ed organi, tra cui l'apparato cardio-vascolare, il rene, il fegato, il sistema coagulativo e il sistema nervoso centrale.

La preeclampsia è caratterizzata da un'alterazione dello stato di coagulazione intravascolare disseminata, con la piastrinopenia come l'alterazione più comune.

La sindrome HELLP complica dal 4% al 12% di tutte le preeclampsie ed è associata ad alta mortalità e morbilità materna e fetale.

La patogenesi della sindrome HELLP sembra essere innescata dalla coagulazione intravascolare disseminata, con conseguente piastrinopenia. L'arteriola si restringe a causa dei microtrombi e del vasospasmo.

determinaun’emolisi meccanica.

PREECLAMPSIA

Apparati, sistemi ed organi coinvolti

• Apparato cardio-vascolare
• Rene
• Fegato
• Sistema coagulativo
• Sistema Nervoso Centrale

PREECLAMPSIA - SISTEMA NERVOSO CENTRALE

La PE può sfociare in una fase convulsiva tonico-clonica, che rappresenta una delle cause più importanti di mortalità materna: l’eclampsia. Le lesioni all’autopsia sono caratterizzate da emorragie di vario grado e microinfarti.

ECLAMPSIA

Oltre ai sintomi ed ai segni della preeclampsia, si associano prima dell’evento convulsivo, che può presentarsi anche dopo il parto:

• Iperreflessia
• Disturbi visivi
• Dolore epigastrico

PREECLAMPSIA - SISTEMA NERVOSO CENTRALE

La fisiopatologia dell’attacco eclamptico non è nota, ma verosimili sono due componenti:

• Il superamento della capacità di autocontrollo del flusso cerebrale, che induce vasospasmo
• Il danno endoteliale con conseguente edema cerebrale