Ginecologia e ostetricia - Emorragie

Metrorragia del I° trimestre - Gravidanza extrauterina

La frequenza della gravidanza extrauterina varia da 1:80 a 1:200 gravidanze. Il rischio di avere una gravidanza extrauterina aumenta con l'età della donna e diminuisce con il crescere della parità. La gravidanza extrauterina generalmente è unilaterale, eccezionalmente bilaterale. Gravidanza ovarica ed addominale sono rarissime.

Eziologia: Nella gravidanza tubarica comprende cause che ritardano il trasporto dell'embrione verso l'utero e cause che accelerano lo sviluppo dell'embrione. Lesioni anatomiche della tuba e stati flogistici aumentano l'incidenza della gravidanza extrauterina. L'aumento delle extrauterine è da ascriversi in buona parte al diffondersi dei sistemi anticoncezionali (IUD).

Evoluzione: Una volta che è avvenuto l'impianto nella tuba dell'embrione si possono verificare 4 eventualità:

1. Aborto
• tubarico
• La rottura della tuba gravida
• L'evoluzione verso la gravidanza addominale secondaria
• L'evoluzione della gravidanza in sede tubarica talora fino a termine di gravidanza (evento questo eccezionale).
• L'aborto tubarico consiste nel distacco dell'embrione dalla sua sede d'impianto ed è l'evento più frequente.
• La rottura della tuba gravida si verifica quando l'azione erosiva e destruente dei villi dissociano i fasci muscolari della tuba. Metrorragia del I trimestre Gravidanza extrauterina
• Nell'aborto tubarico vi è sempre un'emorragia; il sangue prima si raccoglie nella tuba per poi uscire e raccogliersi nel cavo del Douglas. Se viene interessata la tuba con le pareti si parla di emetocele peritubarico.
• La rottura della tuba rappresenta la seconda evenienza nella gravidanza extrauterina. Evenienza questa drammatica in quanto può verificarsi un'emorragia

imponente con versamento disangue in cavità addominale (emoperitoneo).

• La gravidanza addominale secondaria deriva dal fatto che un uovo già impiantato venga espulso e si impianta in cavità addominale. (Litopedion)
• L’ultima modalità a cui può andare incontra la gravidanza extrauterina è l’evoluzione fino ad un epoca in cui il feto è vitale. Evenienza questa del tutto eccezionale.

Metrorragia del I° trimestre

Sintomatologia e Diagnosi

• Bisogna distinguere:
• 1) gravidanza tubarica in evoluzione
• 2) aborto tubarico
• 3) rottura della tuba gravida

Nella gravidanza in evoluzione: sintomatologia poco caratteristica, a quella già nota si può aggiungere dolori addominali, crisilipotimiche e perdite ematiche. All’esplorazione vaginale l’utero appare di volume aumentato con i caratteri gravidici. Utile il dosaggio della beta HCG. I sintomi più comuni sono: amenorrea, dolore, perdite ematiche dall’utero.

La visitarisveglia dolore poiché il sangue raccolto nel Douglas provoca una irritazione. Metrorragia del I° trimestre

Sintomatologia e Diagnosi

• Nel caso di aborto tubarico la sintomatologia è poco appariscente, potendosi presentare delle crisi dolorose accompagnate a episodi di lipotimia. In questi casi si assiste molto spesso a delle perdite ematiche dai genitali (utero) dove l'endometrio si sta sfaldando. Alla visita la reazione dolorosa della donna è molto più intensa e si dovrebbe palpare una tumescenza a livello annessiale.
• Nel caso in cui ci si trova davanti alla rottura della tuba gravida la sintomatologia è più acuta con aggravamento della sintomatologia. L'esame ginecologico non consente di trarre utili indicazioni per la reazione di difesa antalgica della paziente.

Metrorragia del I° trimestre

Sintomatologia e Diagnosi

• La Diagnosi differenziale va posta:
• 1) Appendicite
• 2) un fatto infiammatorio
acuto a carico degli annessi• 3) Cisti ovarica torta sul peduncolo• 4) emorragia endoperitoneale secondaria ad altre cause qualeuna deiscenza del follicolo o da rottura dei vasi in seno alcorpo luteo,o da perforazione di ulcera gastrica.• TERAPIA• CHIRURGICAPROCIDENZA E PROLASSO DI FUNICOLOFREQUENZA• Queste complicazioni che in genere avvengono durante ilparto si aggira intorno allo 0,5%; in verità tendono adiminuire per una migliore assistenza al parto ed un piùattento monitoraggio della gravidanza.• Le donne che maggiormente vanno incontro a questo tipodi patologia sono le pluripare che le nullipare.PROCIDENZA E PROLASSO DI FUNICOLOGENERALITA’• Per procidenza di funicolo si intende la presenza di una opiù anse del funicolo al davanti della parte presentata delfeto,quando le membrane sono ancora integre.• Per prolasso del funicolo invece si intende quando essostesso si impegna nel canale del parto assieme alla

parteparte presentata del feto a "membrane rotte".

• Si parla di associazione quando un'ansa del funicolo si impegna nel canale del parto assieme alla parte presentata ma non la sopravanza.

PROCIDENZA E PROLASSO DI FUNICOLO

Etiologia e quadro clinico

• Le cause favorenti la procidenza ed il prolasso del funicolo interferiscono quasi tutte con l'adattamento della parte presentata allo stretto superiore ed al condeguente impegno della parte presentata nel canale del parto. Esse possono essere distinte in: Fetali - Materne ed Annessiali.
• Cause fetali: Presentazioni anomale e mancato impegno - Prolasso degli arti - Feto piccolo - Gemellarità - Malformazioni fetali.
• Cause Materne: Viziature pelviche - Tumori previ - Ventre pendulo - Anomalie dell'inclinazione pelvica.

PROCIDENZA E PROLASSO DI FUNICOLO

Etiologia e quadro clinico

• Cause Annessiali : Polidramnios - Inserzione bassa della placenta - Abnorme lunghezza del funicolo -

Riduzione quantitativa o perdita del turgore della gelatina di Vharton - Rottura prematura delle membrane.

Un altro fattore decisivo è dato dalla riduzione della pressione ematica nei vasi del funicolo per cui si può formare un'ansa ad angolo acuto che andrà ad impegnarsi nel canale da parto. Il prolasso a volte compare in modo subdolo e a volte improvvisamente. Raramente ma non eccezionale è l'osservazione in cui la partoriente rompe spontaneamente le membrane e contemporaneamente si prolasso il funicolo.

PROCIDENZA E PROLASSO DI FUNICOLO

Etiologia e quadro clinico

Lo stesso può succedere quando si pratica un'amnioressi se la parte presentata non è bene impegnata allo stretto superiore. Il prolasso di funicolo si manifesta con una sofferenza fetale grave. Se questo avviene durante il travaglio di parto, la sofferenza diventa più grave ad ogni contrazione ed il BCF sarà bradicardico ed aritmico. Nella patogenesi della

La sofferenza fetale interviene non solo a causa della compressione meccanica sul funicolo, ma anche a causa dell'ostacolo al flusso di sangue a livello dell'angolo dell'ansa prolassata.

Il prolasso del funicolo costituisce una delle complicanze ostetriche più serie per la vita fetale.

PROCIDENZA E PROLASSO DI FUNICOLO

Diagnosi

• Per evitare la morte del feto, è necessaria una diagnosi molto precoce. L'associazione può essere sospettata solo quando compaiono i segni della sofferenza fetale.
• La procidenza del funicolo può essere riscontrata al di fuori del travaglio, ad esempio durante l'esecuzione di un'amniooscopia o anche durante una visita molto accurata. I segni della sofferenza fetale sono rilevabili mediante il tracciato CTG.
• Il prolasso si riconosce facilmente con l'esplorazione vaginale, poiché a volte il funicolo fuoriesce dalla vagina.

Terapia

L'orientamento ostetrico è...

Oggi indiscutibilmente il taglio cesareo immediato. I tentativi di riposizionare il funicolo nella sua giusta sede sono del tutto inutili se non pericolosi. Esistono però delle eccezioni:

• Se la p.p. (cefalica) è profondamente impegnata nello scavo è preferibile espletare il parto vaginale opetativo.
• Nelle pluripare quando la p.p. non è impegnata e le condizioni lo permettono, si può ricorrere al rivolgimento seguito dall’estrazione podalica.
• Nelle presentazioni podaliche qualora esistano le condizioni permettenti si estrae il feto manualmente.
• Nelle gravidanze gemellari il prolasso del cordone del secondo gemello può essere affrontato mediante rivolgimento e estrazione podalica del feto.

Metrorragie del III° trimestre:

• Distacco intempestivo di placenta N.I. o abruptio placentae: causa primaria sconosciuta, maggiore nelle pluripare e nell’età materna avanzata, stati ipertensivi, traumi uterini sia essi

Accidentali sia da manovre ostetriche errate.

• Fattori scatenanti: rapida riduzione volumetrica dell'utero quali polidramnios, brevità del funicolo in periodo espulsivo, abnorme incremento della pressione venosa.
• Placenta praevia: impianto anomalo patologico della placenta che si antepone alla parte fetale presentata. Si distinguono 4 varietà di impianto:
• P.P. centrale totale
• P.P. centrale parziale
• P.P. marginale
• P.P. laterale
• Eziologia: sconosciuta.

Emorragie del III trimestre

• Rottura d'utero: qualsiasi soluzione di continuo che si verifichi a carico della parete uterina. Evenienza drammatica, diagnosi tempestiva e trattamento corretto.
• Cause: lesioni uterine precedenti l'attuale gravidanza. T.C. pregresso, miomectomie, metroplastiche, aborti strumentali ripetuti ecc.
• Cause insorte durante l'attuale gravidanza: Prima del parto; sommin. Di sostanze ossitociche, sovradistensione.
er-mestruale.• Emorragia che si verifica in qualsiasi momento del ciclo mestruale. Per quanto riguarda le cause di emorragia uterina, possono essere di natura organica o funzionale. Le cause organiche includono patologie come fibromi uterini, polipi endometriali, adenomiosi, mola vescicolare e placenta accreta. Le cause funzionali, invece, possono essere legate a squilibri ormonali, come nel caso di sindrome dell'ovaio policistico o disfunzioni tiroidee. La metrorragia si riferisce a un sanguinamento uterino anomalo che si verifica al di fuori della mestruazione, mentre la menorragia indica un sanguinamento mestruale abbondante che dura più di 7 giorni. La menometrorragia è una combinazione di entrambi, con sanguinamento abbondante sia durante il ciclo mestruale che al di fuori di esso. È importante consultare un medico se si sperimenta un sanguinamento uterino anomalo, in modo da identificare la causa sottostante e ricevere il trattamento adeguato.