Ginecologia e ostetricia

Ginecologia e ostetricia - Lezione uno

Storia, gravidanza e mortalità

Ostetricia nel passato

Il concetto di ostetricia è differente tra l’occidente e il resto del mondo: la percezione di questa disciplina, nei paesi dell’oriente, corrisponde a quella che in occidente ormai è considerata superata. La professione dell’ostetrica nasce dalla necessità che ci sia qualcuno che assista al parto, in quanto la donna da sola potrebbe riscontrare diverse problematiche in quanto non è in grado anatomicamente e fisicamente di gestire il parto in maniera autonoma non possedendo le competenze necessarie e l’esperienza.

L’ostetrica, quindi, nasce originariamente per il parto e non per la gravidanza (cosa di cui ha iniziato ad occuparsi solo recentemente), anche perché non esistevano ancora strumenti in grado di osservare il feto all’interno della pancia della madre. Negli anni ’30 e ’40, l’ostetricia veniva associata all’assistenza al parto che avveniva per lo più in casa, in quanto questo non era un evento prevedibile, e solo raramente si partoriva in ospedale.

Dopo la guerra, negli anni ’50, il concetto di ostetricia iniziò a cambiare: si cominciò quindi a parlare di assistenza alla gravidanza, e non più prettamente al parto, con l’obiettivo di raggiungere il concepimento in condizioni ottimali; venivano utilizzati degli strumenti alcuni dei quali sono tutt’ora in uso.

Mortalità materna

Ad un certo punto, quindi, iniziò a cambiare la prospettiva delle donne che partorivano: il Regno Unito era l’unico che negli anni 1940-1960 possedeva il registro nazionale delle nascite e che quindi rendeva possibile monitorare questo aspetto; inoltre, alla fine della Seconda Guerra mondiale la mortalità materna crollò notevolmente grazie all’enorme sviluppo della medicina che fino a quel momento si adoperava nel curare i soldati feriti. Questa notevole evoluzione nel campo medico portò all’introduzione di grandi progressi: si iniziò a prestare maggior attenzione nei confronti della nutrizione e si sviluppò un’attenzione maggiore verso il periodo prima della nascita.

Tre elementi influenzarono particolarmente la prognosi delle gravide:

• L’introduzione di antibiotici per il contrasto di infezioni
• Le terapie trasfusionali per il contrasto di emorragie
• Il miglioramento delle tecniche chirurgiche e anestesiologiche per la necessità di effettuare parto cesareo in sicurezza

Infezioni

La trasmissione batterica delle malattie si riconosce ad Ignaz Semmelweis (Vienna). Molte neomamme assistite all’ospedale di Vienna venivano infettate dalla febbre puerperale, una patologia che oggi sappiamo essere causata da una serie di germi che infettano l’endometrio (la mucosa che ricopre l’utero femminile) e quindi anche il perineo il quale, durante il parto, può lacerarsi in diversi punti, facilitando così la diffusione e moltiplicazione di agenti infettivi.

L’unica differenza nell’assistenza al parto erogata da medici e infermiere/ostetriche stava nel fatto che quest’ultime, a differenza di medici e studenti di medicina, non praticavano e non assistevano alle dissezioni di cadaveri e pertanto non facilitavano la trasmissione di agenti infettivi. Le infezioni, inoltre, erano facilitate dal fatto che la vagina non è un luogo asettico, le donne in età riproduttiva erano per lo più anemiche (e non vi erano terapie a base di vitamine e ferro), spesso le gravidanze erano frequenti e ravvicinate e l’alimentazione non era ottimale.

Mortalità materna e fattori influenti

Vi sono zone nel mondo in cui avere un figlio risulta essere pericoloso, in particolare nel continente africano e in alcune aree del continente asiatico a causa di diversi fattori come le infezioni, il rischio di emorragia, l’insicurezza nel parto cesareo, l’eclampsia. L’eclampsia è una condizione clinica che consiste nella fase finale di una patologia che si manifesta solo in gravidanza e che prende il nome di pre-eclampsia (o, fino a pochi anni fa, gestosi gravidica); è una patologia che comporta alterazioni vascolari e sistemiche di vario tipo che possono anche evolvere fino a ischemia ed emorragia cerebrale provocando convulsioni e perdita di conoscenza (episodio che prende il nome di attacco eclamptico).

Un’altra importante causa di mortalità materna sono gli aborti spontanei causati da scarsa igiene e sicurezza. Oggi, circa mezzo milione di donne all’anno muoiono a causa della maternità, in Italia circa 40-50 all’anno (anche se in Italia la gravidanza è meno diffusa rispetto ad altri paesi).

Fattori che influenzano la mortalità materna

Età materna

Si definisce maternità tardiva una gravidanza in cui la madre ha un’età superiore ai 35 anni. Negli ultimi anni, l’età materna media si è alzata dopo e oltre i 35 anni. L’età tardiva della madre comporta l’aumento di complicanze in gravidanza e quindi della mortalità.

Quando si tratta di maternità tardiva, l’età della madre e le complicanze sono direttamente proporzionali in quanto la capacità di adattamento fisico dell’organismo diminuisce e con gli anni interviene l’usura che può essere sia fisiologica (non aggravata da patologie) oppure patologica. A circa 40 anni è normale trovare più donne con ipertensione, diabete, problemi di salute pregressi, cardiopatie che con il tempo vanno incontro alla minor compenso e arrivando quindi alla gravidanza con una condizione fisica non ottimale e andando incontro a problemi di salute con il proseguimento della gravidanza per difficoltà ad adattamenti fisiologici, metabolici e cardiovascolari.

L’età materna varia molto a seconda delle zone in cui ci si trova: nelle zone mediterranee, le donne in gravidanza sono mediamente più grandi rispetto ad altri luoghi in cui invece le gravide sono più giovani; un esempio sono la Francia, il Regno Unito, la Spagna, l’Italia, la Grecia e la Finlandia in cui le donne hanno una percezione diversa della gravidanza.

Maternità precoce

Si definisce invece maternità precoce una gravidanza in cui la madre ha un’età inferiore ai 20 anni, avere un bambino troppo presto comporta più probabilità di avere problemi di salute, oltre a non permettere di acquisire la capacità di avere cura di sé e di maturare dal punto di vista non solo fisico ma anche mentale, sociale ed economico; le adolescenti, infatti, riscontrano diverse problematiche in gravidanza.

Gravidanze precoci sono comuni in alcuni paesi dell’est Europa, ma anche in paesi come la Scozia, l’Irlanda del Nord, il Regno Unito, la Polonia e, seppur in misura minore, anche in Portogallo e nell’Ex Repubblica Ceca (in Italia non sono molto frequenti e si tratta per lo più di gravidanze indesiderate).

Paesi in cui vi è disagio sociale, un gran numero di gravidanze indesiderate e poche gravidanze tardive sono la Scandinavia, la Danimarca e l’Olanda, con trama sociale e benessere economico maturi.

Fumo

Il fumo rappresenta il primo vero fattore riconosciuto come causa di mortalità materna perché causa una serie di patologie ed è un campione attendibile per la disponibilità del confesso, opposto all’alcool in cui le donne sono meno disponibili a collaborare.

Obesità ed anoressia

La malnutrizione (obesità ed anoressia) influenza la salute personale e riproduttiva e comporta difficoltà al concepimento; inoltre, questa condizione aumenta la probabilità che anche il neonato possa avere problematiche di tipo metabolico e vascolare.

Attitudine culturale - taglio cesareo

Molto frequente in alcune aree (talvolta con un sistema sanitario scadente), il taglio cesareo è una pratica che spesso viene attuata più del dovuto; indice di una scarsa confidenza delle capacità assistenziali, viene concepito come misura preventiva nei confronti delle complicanze del parto. In molti paesi, sia la componente sanitaria che la popolazione hanno poca fiducia dell’operato ostetrico e tendono quindi ad affidarsi al taglio cesareo anche laddove non sia prettamente necessario, e questo è dovuto anche da un’attitudine culturale come nel caso del Brasile, in cui le donne preferiscono nettamente il cesareo al parto. Questa preferenza non è dovuta a mancanza di fiducia nel sistema sanitario, ma è piuttosto legata alla paura nei confronti della perdita dell’apparato funzionale in quanto, con parto naturale, si potrebbe andare incontro a lacerazione e quindi la scelta è più che altro dettata dalla necessità di proteggere i genitali dal traumatismo. Questo non vale per altre culture come per esempio le donne scandinave le quali presentano un bacino particolarmente ampio e quindi presentano pochi problemi in seguito parto grazie alla costituzione fisica favorevole.

Fattori che influenzano la mortalità infantile

Una diretta ed importante conseguenza di una scadente assistenza ostetrica è sicuramente anche la mortalità infantile, che è da considerarsi come la sintesi di tutto ciò che avviene prima della nascita del bambino e descrive la qualità complessiva della salute della popolazione.

La mortalità infantile deriva per lo più da danni subiti dal feto: può derivare da urti, trasmissione di malattie, patologie genetiche ed infettive, le generali condizioni di salute della gravida, incidenti ed alimentazione della madre (in quanto, ovviamente, la salute del feto e della mamma in gravidanza si traduce nella salute del neonato/bambino).

Per la prevenzione della mortalità infantile, è fondamentale fornire un’adeguata assistenza sanitaria alla popolazione, in modo che, qualora la madre fosse affetta da qualche patologia, questa possa essere curata o comunque assistita col fine di ridurre al minimo l’insorgenza di problemi nel nascituro.

A Milano la mortalità infantile deriva per lo più da anomalie congenite: in primo luogo le malformazioni, sindromi e patologie ereditarie ed in secondo luogo nascite pretermine. Si riscontrano anche varie complicanze in gravidanza ma in misura molto ridotta; purtroppo, molte delle patologie che affliggono i neonati non hanno una cura.

Assistenza prenatale, valutazione pre-concezionale

L’assistenza alla donna che ha intenzione di intraprendere una gravidanza viene erogata secondo alcune strategie:

• Identificazione fattori di rischio, fumo, alcool
• Familiarità per patologie a possibile trasmissione genetica
• Peso corporeo, BMI in eccesso o in difetto
• Problematiche psico-sociali, equilibrio familiare
• Eventuale opportunità di eseguire vaccinazioni contro rosolia e varicella
• Correzione fattori patologici (diabete, patologie renali e cardiovascolari)

La donna in cerca di una gravidanza necessita quindi di un’assistenza che contribuisca all’annullamento dei rischi; molte hanno poca consapevolezza della presenza di patologie trasmissibili ignorandone la trasmissione genetica, questa situazione spesso è facilitata dalla parziale o totale assenza di parenti che supportino la gravida.

Assistenza prenatale e valutazione in gravidanza

L’assistenza alla donna in gravidanza, invece, viene erogata mediante le seguenti modalità:

• Visite in gravidanza
• Ecografie in gravidanza (a partire dagli anni ’80)
• Diagnosi prenatali, indagini che possono essere utili come screening e misure di prevenzione di malformazioni
• Somministrazione di dieta e integratori dietetici adeguati
• Scelta della via del parto
• Assistenza al parto da parte di personale competente e qualificato (non solo ostetrico), disponibilità di risorse e strumenti.

Visite in gravidanza

Tra le visite ed i controlli da effettuare durante la gravidanza ci sono:

• Anamnesi per malattie preesistenti, precedenti ostetrici sfavorevoli, fattori di rischio per anomalie fetali
• Visite ostetriche (palpazione bimanuale) quando necessario, consigliato per lo screening del parto prematuro a 25-28 e 30-32 settimane dal parto
• Se possibile, effettuare una visita ostetrica anche all’inizio della gravidanza per valutare la condizione anatomica di partenza della donna; è importante il monitoraggio della pressione arteriosa, anche per la prevenzione di eclampsia.

Esami di laboratorio e strumentali raccomandati in gravidanza

Le linee guida essenziali prevedono:

• Esami di laboratorio all’inizio della gravidanza (meno di 13 settimane) e durante il terzo trimestre
• Esame delle urine ogni mese
• Esami infettivologici
• Due ecografie, primo e secondo trimestre

Tra gli esami che vengono considerati essenziali:

• Emocromo e ferritinemia in caso di anemia
• Got, gpt (funzionalità epatica) e glicemia.
• Esame delle urine
• Determinazione del gruppo sanguigno

Esami infettivologici

All’inizio della gravidanza si prevede la rilevazione di IgG, IgM (rispettivamente anticorpi che segnalano un’immunità pregressa e/o in atto rispetto ad una malattia infettiva) per il virus della rosolia (se IgG negativa ripetere entro 17 settimane), mentre a 33-37 settimane si eseguono esami per HbSAg, anticorpi contro i virus di HCV ed HIV. Se possibile se ne rilevano altri, ma non sono previsti dalle linee guida.

Ecografia ostetrica

L’ecografia è lo strumento fondamentale per ottenere immagini, ricostruzioni dell’embrione e del feto in immagini tridimensionali; essa deve essere svolta entro la tredicesima settimana (momento in cui l’organogenesi è quasi completa) perché gli organi hanno già definito la loro struttura anatomica essenziale ed è quindi possibile evidenziare eventuali anomalie congenite o di tipo genetico. L’ecografia è fondamentale in quanto permette di prevedere situazioni di rischio fornendo quindi la possibilità di interrompere la gravidanza qualora la madre lo desiderasse, e determinare l’impianto della gravidanza (per esempio la gravidanza extrauterina, molto pericolosa); non è una procedura invasiva, è basata sull’ascolto (a sei/sette settimane di gravidanza) e sull’osservazione, non fornisce radiazioni o elementi nocivi, è ripetibile ed è operatore-dipendente.

Oltre all’ecografia, il monitoraggio della gravidanza è supportato da elementi come gli esami del sangue i quali hanno la funzione di individuare le proteine rilasciate dalla placenta, identificare il DNA di origine placentare nel sangue della mamma e analizzarlo.

Le ecografie effettuate sono di primo e secondo livello. Le ecografie di primo livello hanno funzione di screening di routine per il normale monitoraggio della gravidanza, le ecografie di secondo livello vengono invece effettuate solo in caso di dubbio diagnostico e sospetto della presenza di malformazioni (personale specializzato).

Nell’ecografia del primo trimestre è possibile rilevare:

• Il numero di feti presenti
• La vitalità fetale
• La datazione della gravidanza, calcolata a partire dal primo giorno dell’ultima mestruazione (in quanto la data precisa del concepimento non si conosce; per esempio, alcune donne potrebbero aver avuto due rapporti sessuali diversi rendendo difficoltosa la determinazione del rapporto responsabile), il concepimento avviene principalmente il giorno dell’ovulazione, intorno al 14esimo giorno. Il concepimento può avvenire dalle 24 ore in poi dall’ovulazione e non dopo. Si effettua quindi una datazione anamnestica, basata sul ricordo della madre dell’ultima mestruazione; la gravidanza ha una durata convenzionale di 40 settimane complete a partire dal primo giorno dell’ultima settimana, quindi 38 settimane dal concepimento. L’ecografia può fornire una datazione più precisa; quando vi è discordanza tra un dato ecografico e un dato anamnestico si tiene attendibile il primo dato. Non tutte le donne hanno avuto rapporto solo con il partner e per questo tendono a nascondere la datazione. A dodici/tredici settimane tutti i feti tendono ad essere uguali presentando poche differenze, e ciò aiuta a determinare la datazione.
• Uno screening di anomalie cromosomiche (12/13 settimane).

Nell’ecografia del secondo trimestre, invece, è possibile rilevare:

• Eventuali diagnosi di malformazioni fetali
• Altre malformazioni (es. anomalie di inserzione della placenta, ecc.)

NB: si parla di feto prima delle 9 settimane, dopo di embrione.

Diagnosi di gemellarità

I gemelli possono essere di due tipologie:

• Gemelli eterozigoti, due placente e corredo cromosomico diverso
• Gemelli omozigoti, una placenta, corredo cromosomico identico (più rischi di complicazioni)

Datazione di gravidanza

È quindi possibile:

• Collocare nel tempo le indagini
• Stabilire il termine della gravidanza.

Durante l’esame obiettivo si può eseguire la palpazione e stabilire la datazione sulla base della grandezza della placenta (margine di errore intorno alle 2 settimane anche da mani esperte).

L'aborto spontaneo

Aborto spontaneo: interruzione della gravidanza che avviene spontaneamente prima dell’epoca di vitalità del feto; cessazione del processo fisiologico della gravidanza ed interruzione delle funzioni vitali del feto. Quindi:

• Inizio vita: non ci riguarda, per aborto spontaneo non si va a valutare l’inizio vita, bensì il fine vita. Sicuramente argomento di infiniti dibattiti. Non si hanno gli strumenti per definirla, non possiamo conoscerlo.
• Fine vita: il feto.