Ginecologia e ostetricia – Diabete gestazionale

DIAGNOSI E SCREENING DIABETE GESTAZIONALE

Teorie e lavori scientifici che ci hanno portato alle attuali conclusioni in tema di diagnostica di tale patologia

VECCHIA DEFINIZIONE

Intolleranza ai carboidrati correlata alla gravidanza che scompare dopo il parto. - Jackson 1952

NUOVA DEFINIZIONE

Intolleranza ai carboidrati che inizia o viene per la prima volta diagnosticata durante la gravidanza. - III Consensus Conference on Gestational Diabetes Merkatz 1991

O'Sullivan e Mahan (1964)

Proposero per primi la curva da carico con 100g. di glucosio e prelievi a digiuno e dopo 60', 120' e 180'. Stabilirono anche dei valori limite il raggiungimento di due o più dei quali dava la diagnosi di Diabete Gestazionale (GDM). L'alto numero di donne osservate, il riscontro sulle positive di un outcome ostetrico negativo, oltre al prestigio degli Autori resero il test proposto il "gold standard" per la diagnosi di GDM.

Classificazioni a confronto

O'Sullivan NDDG Carpenter

Fasting

90 105 951 hour 165 190 1802 hour 145 165 1553 hour 125 145 140

Sia i valori proposti da Carpenter che quelli del NDDG sono derivati dagli originari valori della curva di O'Sullivan. Quando infatti la metodica del Somogy-Nelson su sangue intero fu abbandonata a favore dei dosaggi enzimatici su plasma si tentò una riconversione dei vecchi valori alla luce delle nuove possibilità.

W. H. O. Expert Committee

Fasting > 140 mg/dl

1 o 2 hour > 200 mg/dl

valido per tutti (sia gravide che non) ed eseguito sia col carico da 100 g che con il 75g.

IVGTT

Viene effettuata nei soggetti con intolleranza al test orale o in cui sia accertato un malassorbimento intestinale. Si iniettano 0.5g/Kg e si eseguono dei prelievi seriati ogni 10'. Valori superiori 1.5% vengono ritenuti patologici.

SCREENING

Un test di screening oltre che ben accettabile e riproducibile, deve conciliare al meglio sensibilità e specificità che danno poi un senso ad ogni discorso di costo-beneficio.

Definizioni

• La SENSIBILITÀ di un test ci dice quanti degli affetti della popolazione verranno evidenziati: tanti più sono i falsi negativi tanto più diminuisce la sensibilità.
• La SPECIFICITÀ di un test ci dice quale è la percentuale degli affetti nella popolazione selezionata: tanto più sono i falsi positivi tanto più il test è poco specifico.

IL Glucose Challenge Test con cutoff a 135 mg/dl ha una sensibilità del 100% ma una specificità del 35%: ciò significa che tutti i GDM vengono reclutati ma che solo 1 positivo su tre ha poi un diabete gestazionale.

SINTOMATICI (glicosuria e/o glicemia a digiuno > 105)

Inviando direttamente solo tali pazienti all'OGTT avremmo una bassa sensibilità (20%) ma un'alta specificità (50%). Stessa specificità dei casi di pregresso GDM specie se la gravidanza successiva è prima di 24 mesi e la paziente è in sovrappeso (BMI > 26).

ANAMNESI POSITIVA

Usandolo come unico dato per inviare le pazienti all'GCT abbiamo una bassa sensibilità in quanto solo il 67% dei GDM ha un'anamnesi positiva.

Screening proposto A.D.A.

Tutte le pazienti > 25 anni, e le più giovani con anamnesi positiva e/o BMI > 26.

Sensibilità all'GCT del 92%

ALTERNATIVE PROPOSTE al GCT (emoglobina glicosilata)

Mentre tale valutazione è tuttora valida nel diabete di tipo I e II, nelle gravide i valori a digiuno sono spesso più bassi e i picchi post assorbimento più marcati. Inoltre a causa dell'aumento dell'eritropoiesi i globuli rossi sono in media più giovani e l'emoglobina meno glicosilata. Infine nella gravida abbiamo spesso variazioni repentine date dal rapido fluttuare degli ormoni che agiscono determinando una relativa insensibilità all'insulina.