Ginecologia e ostetricia

GINECOLOGIA E OSTETRICIA

1. FISIOLOGIA DELLA RIPRODUZIONE

La riproduzione è un processo dinamico: ha un inizio ed una fine in diversi momenti della vita.

Con la pubertà il sistema riproduttivo si attiva per la prima volta. Con l’avanzare dell’età il potenziale

riproduttivo tende a diminuire per entrambi i sessi ed in tutte le specie.

Nella specie umana c’è una chiara distinzione tra uomini e donne nella seconda metà della vita; infatti le

donne, una volta in menopausa, perdono completamente la loro capacità riproduttiva.

Una volta raggiunta la pubertà, le donne solitamente presentano cicli ovarici regolari. Rapporti non protetti

in questa fase della vita riproduttiva possono comportare l’instaurarsi di una gravidanza che è solitamente

seguita dall’allattamento.

Il ciclo ovarico può essere suddiviso in 4 fasi:

1- Fase follicolare: in essa si compiono alcuni eventi, il cui risultato finale è lo sviluppo follicolare,

rappresentato dalla maturazione di un unico follicolo, processo che si attua in 10-14 giorni. A ogni

nuovo ciclo, un gruppo di follicoli inizia il processo di crescita (reclutamento); la maggior parte di

questi andrà incontro ad atresia, mentre verrà selezionato un unico follicolo dominante, che andrà

incontro a ovulazione. La crescita follicolare è stimolata dalle gonadotropine ed è correlata con la

crescente produzione di estrogeni. La maturazione follicolare inizia a partire dal follicolo

primordiale, in cui l’ovocita, arrestato alla profase meiotica, è circondato da uno strato di cellule

della granulosa. Il follicolo progredisce verso lo stadio preantrale, in cui l’ovocita, ingrandendosi,

viene circondato da una membrana, la zona pellucida; le cellule della granulosa si moltiplicano e

formano una zona pluristratificata, mentre intorno si organizzano le cellule della teca.

L’aumento dei livelli di FSH dà inizio al reclutamento dei follicoli, durante i primi 4-5 giorni della fase

follicolare: l’ormone follicolostimolante stimola l’azione delle cellule della granulosa, trasformando

così gli androgeni, sintetizzati dalle cellule della teca, in estrogeni.

Il feedback negativo degli estrogeni sull’ormone follicolostimolante serve a inibire lo sviluppo di

tutti i follicoli, eccetto quello dominante, il quale è avvantaggiato rispetto agli altri per il fatto di

possedere maggior numero di cellule della granulosa e di recettori per l’ormone follicolostimolante.

L’ormone follicolostimolante, inoltre, a concentrazioni elevate di estrogeni, induce l’espressione dei

recettori per l’ormone luteinizzante sulle cellule della granulosa, mentre a basse concentrazioni di

estrogeni, esercita feedback negativo verso l’ormone luteinizzante. Entrambi questi meccanismi

provocheranno il picco preovulatorio dell’ormone luteinizzante.

2- Fase ovulatoria: la sua durata è di circa 36 ore e si colloca approssimativamente 10-12 ore dopo il

picco dell’ormone luteinizzante, il quale determina la ripresa della meiosi dell’ovocita, provoca

luteinizzazione delle cellule della granulosa e sintesi di prostaglandine, indispensabili per la rottura

del follicolo. Cresce anche la produzione del progesterone, finchè ad alti livelli si ha azione di

feedback negativo. Il picco dell’ormone luteinizzante si accompagna a rapido declino

dell’estradiolo. A livello del follicolo, si verifica rapido aumento del liquido follicolare che, associato

all’attività di enzimi proteolitici, determina digestione e rottura della parete follicolare. L’ovocita,

libero all’interno del liquido follicolare, in seguito alla rottura del follicolo, viene espulso.

3- Fase luteale: dopo la rottura del follicolo ed espulsione della cellula uovo, le cellule della granulosa

aumentano di volume, assumendo un aspetto vacuolare, per accumulo di un pigmento giallo ricco

di lipidi (luteina), che dà il nome al processo di luteinizzazione e alla nuova entità anatomica, il

corpo luteo.

Caratteristica fondamentale di questa fase è il passaggio da un clima ormonale dominato dagli

estrogeni a uno in cui predomina il progesterone. Il corpo luteo normalmente declina 9-11 giorni

dopo l’ovulazione, ma se si instaura una gravidanza, la sua sopravvivenza avviene fino alla 9° - 10°

settimana di gravidanza.

4- Fase mestruale: o ciclo mestruale, si sussegue con periodicità di circa 28 giorni, dal menarca alla

menopausa.

L’ovulazione, che avviene approssimativamente il 14° giorno, divide il ciclo mestruale in due fasi:

una proliferativa, che corrisponde alla fase follicolare del ciclo ovarico, e una secretiva, che inizia

con la produzione di progesterone.

• Fase proliferativa: nella fase precoce, l’epitelio presenta uno spessore compreso tra 4 e 11 mm

e le ghiandole appaiono rettilinee e sottili. Durante la fase tardiva, invece, le ghiandole

appaiono più addensate e tortuose. Le cellule dell’epitelio ghiandolare aumentano di volume,

assumendo forma cilindrica, alta e aspetto pseudostratificato. Le arteriole spiraliformi si

allungano.

• Fase secretiva: le ghiandole aumentano di volume, si fanno ulteriormente più tortuose durante

la fase precoce e si assiste a riduzione delle mitosi. L’endometrio raggiunge uno spessore di 11-

15 mm. Il sanguinamento costituisce l’evento finale della privazione progestinica. Il flusso

mestruale dura in media 4-6 giorni.

Circa il 95% delle donne ha una perdita ematica inferiore a 60ml. Tale sanguinamento causa una

significativa perdita di ferro (con possibile comparsa di anemia).

L’ipotalamo modula la funzione riproduttiva attraverso l’ormone gonadotropina GnRH, prodotto

dall’ipotalamo. L’ormone GnRH stimola il rilascio ipofisario delle due gonadotropine, l’ormone luteinizzante

(LH) e l’ormone follicolostimolante (FSH).

L’ormone follicolostimolante è in grado di indurre maturazione e accrescimento dei follicoli (da primordiali

a oofori) e di stimolare, contemporaneamente, la produzione di estrogeni da parte delle cellule della

granulosa; stimola l’aumento dei recettori dell’ormone luteinizzante e successiva diminuzione dei recettori

dell’ormone follicolostimolante stesso.

L’ormone luteinizzante, invece, completa la maturazione follicolare, induce deiscenza del follicolo e

liberazione dell’ovocita, ne determina la trasformazione in corpo luteo e favorisce la produzione di

progesterone.

L’ormone luteinizzante passa, pertanto, da valori bassi, durante la fase follicolare, a un brusco picco

preovulatorio, per scendere rapidamente in fase luteinica a livelli simili a quelli della fase follicolare.

L’utero è un organo muscolare cavo, situato tra vescica e retto.

La parete uterina è costituita, dall’interno verso l’esterno, dalla tonaca mucosa (o endometrio), dalla

tonaca muscolare (o miometrio) e dalla

tonaca sierosa (o perimetrio).

Con l’aumento dell’estradiolo:

• Il muco diventa più abbondante

(fino a 30 volte) e aumenta il

suo contenuto in acqua

• Il pH diventa alcalino

• Aumenta la filanza

• Pattern a forma di felce causato

dall’interazione tra alte

concentrazioni di sale e acqua

con le glicoproteine presenti nel

muco

2. SINDROME CLIMATERICA (sindrome menopausale)

La transizione menopausale comincia con modificazioni nella lunghezza dei cicli mestruali, associate ad

aumento delle concentrazioni plasmatiche dell’ormone follicolostimolante, e termina con l’ultima

mestruazione, seguita cioè da un periodo di 12 mesi di amenorrea.

La menopausa, definita come fisiologica cessazione delle mestruazioni, è la conseguenza dell’esaurimento

dei follicoli ovarici e si verifica a un’età media di 51,4 anni.

Per climaterio si deve intendere quel periodo della vita della donna che si sviluppa in un arco temporale

molto variabile, in genere qualche anno, in cui si verificano le modificazioni endocrine che portano alla

menopausa, caratterizzate da notevole variabilità nella secrezione gonadica e da sindrome clinica

poliedrica, con notevole variabilità inter- e intra-individuale. Il climaterio è caratterizzato, nella sua fase

premenopausale, principalmente da irregolarità del ciclo mestruale. Inizialmente si ha un accorciamento

della fase follicolare, che riflette un’accelerata crescita del follicolo, dipendente dalle modificazioni

dell’ormone follicolostimolante e dell’inibina, con ovulazione e fase luteale normali. Successivamente, la

fase follicolare tende ad allungarsi.

E’ in questo periodo che compaiono sempre più spesso episodi di vampate di calore, che si associano a cicli

mestruali sempre meno frequenti, con flussi sempre più scarsi e di minore durata.

La menopausa è determinata dall’esaurimento del patrimonio follicolare ovarico, esito di un progressivo

processo di atresia follicolare.

Si calcola che, al quinto mese di vita intrauterina, l’ovaio contenga circa sette milioni di ovociti, che

risultano già notevolmente ridotti alla nascita.

Prima del menarca, il patrimonio follicolare si aggira intorno a mezzo milione di ovociti. All’epoca della

menopausa sono presenti solo alcune centinaia di follicoli, che perdono tuttavia la loro responsività alla

stimolazione gonadotroponica. Cellule germinali primordiali (oovogoni)

Esiste un numero Le mitosi si arrestano durante la vita fetale

predeterminato e

definito di ovociti Tutte le cellule

entrano in mitosi

Arresto nella prima divisione meiotica

“ovociti primari” in follicoli primordiali

La menopausa rappresenta l’evento finale di una serie di modificazioni ormonali che cominciano negli anni

precedenti. Già in età riproduttiva, i livelli di gonadotropine mostrano una diretta correlazione con l’età:

infatti, è stato riportato progressivo incremento di FSH a partire dai 35 anni di età.

Caratteristiche sindrome menopausale:

• Cessazione attività ovarica;

• Caduta livelli estrogenici circolanti (E2 < 20 pg/ml)

• Aumento delle gonadotropine FSH – LH

La sindrome menopausale è caratterizzata da un insieme di sintomi fisici e psicologici la cui frequenza

aumenta già prima della definitiva cessazione dei cicli mestruali (climaterio premenopausale).

Questi disturbi possono essere:

• A breve termine: legati alla cessazione della funzione ovarica e rappresentati da sintomi

vasomotori (vampate di calore, ansia, disturbi del sonno, irritabilità, perdita di memoria,

aumento di peso);

• A medio termine: venendo meno la secrezione estrogenica, tutto l’apparato genitourinario va

incontro a processi distrofici/atrofici e che sono responsabili della sintomatologia lamentata

dalla donna (disuria, dispareunia, assottigliamento cute);

• A lungo termine: osteoporosi, malattie cardio-vascolari, demenza.

Osteoporosi: è una condizione caratterizzata da riduzione quantitativa della massa ossea per unità di

volume, con conseguente aumento del rischio di frattura.

Al raggiungimento dei 70 anni, le donne perdono il 30/50% della massa ossea.

Malattia cardiovascolare:

Fattori di rischio:

• Non modificabili: età, sesso, familiarità, genetica

• Modificabili: fumo, obesità, ipertensione, dismetabolismo glicidico e lipidico

Effetti della menopausa sui fattori di rischio:

• Metabolismo lipidico

• Pressione arteriosa

• Metabolismo glicidico

La terapia ormonale sostitutiva (TOS) è una terapia farmacologica in grado di riequilibrare gli effetti a

breve e a lungo termine della carenza estrogenica e progestinica tipici della menopausa.

La mammografia dovrebbe essere eseguita almeno nei 12 mesi prima dell’inizio della terapia e ripetuta

annualmente nel corso della stessa.

Le pazienti in terapia ormonale sostitutiva dovrebbero, inoltre, sottoporti a visita annuale che include visita

ginecologica, Pap test, ecografia pelvica transvaginale, esami ematochimici di routine e densitometria

ossea.

La terapia ormonale sostitutiva deve essere parte integrante di un programma che include modificazioni

dello stile di vita atte a mantenere una condizione di benessere della donna in postmenopausa.

Vie di somministrazione della terapia ormonale sostitutiva:

• Via orale

• Via parenterale

• Creme, gel, cerotti, spray

Schemi terapeutici:

• Monoterapia (solo estrogeni);

• Terapia combinata (estrogeni + progesterone);

• Sequenza ciclica: uso dell’estrogeno dal 1° al 21° giorno del ciclo, al quale si associa il

progestinico per 12-14 giorni, cui segue una settimana di sospensione;

• Sequenza continua: uso di estrogeni per tutta la durata del ciclo, ossia 28 giorni in continuo e il

progestinico per 12-14 giorni al mese.

Obiettivi:

• Cura dei sintomi;

• Prevenzione dei disturbi cronici.

Disfunzione sessuale durante la transizione menopausale

Opzioni di trattamento della GSM:

• Terapie ormonali (sistemica o locale)

• Terapie non ormonali

• Laser – terapia

3. STERILITA’

Fertilità: perché una donna possa rimanere gravida:

• L’ovulo deve essere liberato da una delle ovaie (ovulazione);

• Poi deve passare attraverso le tube di Falloppio verso l’utero;

• Gli spermatozoi devono incontrare l’ovocita nella tuba (fecondazione);

• L’ovocita fecondato si deve impiantare nella parete uterina.

L’infertilità può derivare da problemi in ciascuno di questi passaggi.

Sterilità: è l’assoluta mancanza della capacità riproduttiva sia nella donna sia nell’uomo. Sono sterili le

coppie che non sono state in grado di concepire dopo 12 mesi di rapporti sessuali regolari senza utilizzo di

metodi contraccettivi.

Si parla di:

• Sterilità primaria: quando la coppia non ha mai avuto gravidanze;

• Sterilità secondaria: quando questa si instaura dopo un periodo di documentata fertilità.

Infertilità: vengono definite infertili le donne che non riescono a portare a termine la gravidanza (es. aborti

ripetuti). Rappresenta la conseguenza di un difetto dell’annidamento o dello sviluppo dell’embrione, per cui

la donna è incapace di portare avanti la gravidanza fino a un’epoca vitale per il feto.

Fattori che possono aumentare il rischio di sterilità:

• Età

• Stress

• Abitudini alimentari

• Fumo

• Alcool

• Malattie sessualmente trasmesse

• Sovrappeso

• Sottopeso

• Abuso di caffeina

• Eccessiva attività fisica

Nella raccolta dell’anamnesi femminile vanno ricercate innanzitutto le malattie sistemiche in grado di

interferire sulla capacità riproduttiva o sullo svolgimento della gravidanza, come diabete, obesità, malattie

tiroidee ed epilessia. E’ inoltre necessario chiedere alla paziente se sta assumendo farmaci per una delle

suddette patologie, oppure se fuma o assume alcool.

Devono essere precisate età del menarca e caratteristiche del ciclo, compresa presenza di dismenorrea e/o

di dispareunia. Particolare attenzione va posta ai precedenti di tipo chirurgico o ginecologico.

Il fattore età

La fertilità di una donna comincia a diminuire a partire dalla fine dei suoi 20 anni. Dopo i 35 anni la fertilità

diminuisce rapidamente. Il numero di ovociti di una donna è già definito al momento della nascita e con il

tempo tale numero va inevitabilmente diminuendo. Gli ovociti residui inoltre invecchiano come il resto del

corpo.

Aborti: • Età 30: 7-15%

• Età 31-34: 17-21%

• Età 35-39: 17-28%

• Età 40: 40-52%

• Non riconosciuti: 60%

Sterilità femminile:

Disordini dell’ovulazione:

• Età

• Diminuzione della riserva ovarica

• Patologie endocrine

• Sindrome dell’ovaio policistico (PCOS)

• Premature ovarian failure

Fattori tubarici:

• Ostruzione:

1- Anamnesi di malattia infiammatoria pelvica (PID)

→

2- Chirurgia a carico delle tube pregressa gravidanza ectopica e salpingectomia

Fattori uterini e cervicali:

• Anomalie uterine congenite

• Miomi

• Scarsa qualità/quantità del muco cervicale (fumo, infezioni)

Diagnosi

Esami di laboratorio essenziali da prescrivere alla donna sterile:

Per le disfunzioni ovulatorie:

• Temperatura corporea basale: la paziente deve misurare la propria temperatura tutte le

mattine, prima di alzarsi, partendo dal primo giorno del ciclo, a orario relativamente fisso, per

un periodo di almeno tre mesi. L’ovulazione ha teoricamente luogo quando la temperatura

raggiunge il valore più alto. Se il rialzo è tardivo o lento, significa che è presente un disturbo

dell’ovulazione; se l’aumento della temperatura non ha luogo, significa che è assente

l’ovulazione. Potenziale termogenico del progesterone (0.4-0.8 °C);

• Dosaggi ormonali: il dosaggio del progesterone (3-4 ng/ml) viene richiesto in fase luteinica al

21° e 23° giorno del ciclo (7-8 giorni dopo l’ovulazione) e consente di confermare l’avvenuta

ovulazione e la buona qualità del corpo luteo.

Secrezione di LH: predizione dell’ovulazione (24-48h)

• Inizia 2-3 giorni prima del picco di LH

• Dosaggio nel tardo pomeriggio su urine concentrate

• Misurarlo fino a due giorni dopo il picco

• Ecografia pelvica

Per i fattori tubarici:

• PID

• Precedenti gravidanze ectopiche

• Isterosalpingografia: viene prescritto quando l’anamnesi suggerisce un problema tubarico e

permette di esplorare cavità uterina e pervietà tubarica. Deve essere effettuato nella prima

parte del ciclo, tra 6°e 9° giorno (2-5 giorni dopo le mestruazioni). Incrementa il tasso di

gravidanze, ma presenta un 15-30% di falsi positivi