Ginecologia e ostetricia

Terapia dell'iperplasia endometriale

L'iter terapeutico dell'iperplasia endometriale prevede terapia medica e chirurgica. La terapia medica consiste nella somministrazione di progesterone o progestinici in terapia continua o per 12-14 giorni al mese, in fase luteale, per qualche mese, per controbilanciare gli effetti dell'iperestrogenismo.

La terapia chirurgica consiste nell'asportare o distruggere l'endometrio (ablazione endometriale). Con l'ablazione endometriale resettoscopica si asporta completamente l'endometrio: consiste nel distruggere la mucosa mediante il calore generato da un palloncino riscaldato e inserito in cavità uterina attraverso il canale cervicale. In caso di fallimento di queste metodiche, si esegue l'isterectomia.

Questa patologia non ha una elevata radiocurabilità.

- Allo stadio Ia è indicata l'isterectomia con annessioectomia bilaterale.

- Allo stadio Ib è necessario eseguire anche la linfadenectomia.

Condizioni di...

1. Tumore indifferenziato (G3)
2. Penetrazione che supera la metà dello spessore miometriale
3. La neoplasia si avvicina al canale cervicale
4. Citologia peritoneale positiva

Rendono necessaria una terapia aggiuntiva radiante o chemioantiblastica.

6. CISTI E TUMORI BENIGNI DELL'OVAIO

Si definisce cisti una formazione prevalentemente fluida, a parete propria, che prende origine dall'ovaio, ma che non fa parte della normale struttura di questo organo.

Si dividono in:

• Cisti funzionali (follicolari, luteiniche, tecoluteiniche): sono legate alla funzionalità ovarica e sono dovute a squilibri ormonali del ciclo ovulatorio. Sono cisti sempre benigne e nella maggior parte dei casi transitorie. Sono presenti solo in età fertile.
• Follicolari: si formano per sovradistensione del follicolo di Graaf, conseguente ad accumulo di liquido. Hanno forma tondeggiante, uniloculare e dimensione tra i 2 e 10mm. Generalmente asintomatiche, possibile dolore in caso di compressione.

Torsione o rottura. Frequente la regressione spontanea in alcune settimane.

• Luteiniche: in assenza di gravidanza, il corpo luteo si riduce di volume e diventa corpo albicante, in caso invece di ulteriore crescita e raccolta di liquido citrino, sieroematco o ematico è possibile la formazione di una cisti (corpo luteo cistico). È più rara della cistifollicolare, ha una formazione unica, uniloculare, diametro solitamente inferiore ai 5 cm. Solitamente va in corso a regressione spontanea.
• Tecoluteiniche: si formano a causa di una mancata rottura del follicolo, in presenza di luteinizzazione delle cellule della teca granulosa. Alla luteinizzazione di queste cellule segue aumento di liquido, che conduce alla formazione di una cisti, il cui diametro solitamente non supera i 4/5 cm, con margini irregolari e ecostruttura non uniforme. Frequentemente queste cisti sono dotate di attività endocrina, in particolare producono progesterone. Si riscontrano

Frequentemente in caso di gravidanze gemellari, neoplasie trofoblastiche e nelle iperstimolazioni.

Endometriomi: sono cisti capsulate e ripiene di sangue, dette anche cisti cioccolato. Misurano da pochi millimetri a 10/15 cm di diametro. All'ecografia sono formazioni rotondeggianti. Sono la forma più comune di endometriosi. Possono essere bilaterali. Sono associate a dismenorrea, dolore pelvico, dispareunia, infertilità.

Neoplasie benigne:

Cisti dermoidi: sono neoplasie benigne, dette anche teratoma maturo dell'ovaio. Sono tipiche del periodo fertile della donna (30-40 anni). Hanno un'incidenza di 9/100.000 donne; rappresentano il 10% delle neoplasie ovariche. Sono solitamente unilaterali ma possono essere bilaterali nel 10% dei casi. Originano da cellule germinali primordiali totipotenti in grado di dare origine a strutture di tutti e tre i foglietti embrionali soprattutto ectodermiche. Solitamente si presentano come cavità cistiche uniloculari.

contenenti materiale sebaceo, peli, capelli, denti e cartilagine. All'ecografia si presentano come strutture a contenuto cistico con aree solide e coriflettenti. Possono complicarsi con torsione, aderenze alle anse intestinali. Rara la degenerazione maligna (1-2%).

- Cistoadenomi

• Sierosi: neoplasia critica benigna dell'ovaio, originante dall'epitelio di superficie. E' la più comune neoplasia benigna dell'ovaio (20/40%). Presenta maggiore incidenza a 20-40 anni. Risulta bilaterale nel 7-12% dei casi. Sono formazioni rotondeggianti, solitamente uniloculari, con una superficie liscia, translucente, a contenuto fluido sieroso. La superficie interna è liscia o con papille; è possibile la presenza di setti o formazione vegetanti. Hanno diametro medio 10/15 cm, può complicarsi con rottura e torsione. Evoluzione maligna possibile nel 25% dei casi.
• Mucinosi: si tratta di una neoplasia cistica benigna dell'ovaio, con...

proliferazioneadenomatosa mucinosa. È la seconda più comune neoplasia benigna dell'ovaio (25%). Presenta incidenza a 40-50 anni ed è bilaterale nel 15% dei casi. Sono formazionirotondeggianti, multiloculate. La superficie esterna è opaca di colore grigio biancastro. Contenuto vischioso rappresentato prevalentemente da una glicoproteina, lapseudomucina. Diametro variabile fino a 40cm, può anche arrivare ad occupare tutta lacavità peritoneale. All'ecografia appare come una massa voluminosa, multiloculara con settimultipli e pareti spesse. Può complicarsi con rottura, torsione. Degenerazione malignapossibile nel 5% dei casi. Raramente ha un contenuto gelatinoso, in tali casi viene chiamato pseudomixomadell'ovaio. Se la capsula del pseudomixoma si rompe, spontaneamente o durantel'intervento chirurgico, è possibile l'impianto e la proliferazione di elementi tumoralisecernenti la stessa sostanza gelatinosa.

Il fibroma determina anche la scomparsa dell'ascite e dell'idrotorace.

Cisti paraovariche: non sono cisti ovariche ma si localizzano a fianco dell'ovaio o della salpinge, risultando talora difficili da distinguere dalle cisti ovariche. Derivano da tessuti del legamento largo soprattutto dal mesotelio che copre il peritoneo (cisti mesoteliali) ma anche da invaginazioni del dotto paramesofrenico o dotto di Muller (cisti paramesofreniche o di Muller) o più raramente da residui mesofrenici (cisti mesofreniche o di Wolff).

Rappresentano il 10/20% di tutte le masse annessiali e sono relativamente rare nelle adolescenti. Massima incidenza in donne di 30/40 anni. Solitamente il riscontro è incidentale durante ecografia o intervento chirurgico. Possono raggiungere anche dimensioni notevoli. La loro crescita non dipende da oscillazioni ormonali, contrariamente alle cisti funzionali. Complicanze: torsione (2/15%), emorragia, rottura, infezione, trasformazione neoplastica.

(3%).Sintomi- Frequentemente asintomatiche- Il dolore pelvico è uno dei sintomi principali, localizzato o diffuso- Irregolarità mestruali- Sintomi aspecifici (fenomeni compressivi, eventi acuti ad es. torsione o rottura)Diagnosi- Anamnesi- Visita ginecologica: dimensioni massa, consistenza, mobilità, dolorabilità- Ecografia- TC e/o RM solo in caso di dubbi diagnostici per neoplasie maligne, per eseguirne la stadiazione- Laparoscopia- Dosaggio markers tumorali in caso di sospetto diagnostico per neoplasia malignaComplicanze- Torsione- Rottura- Emorragia- Infezione- Degenerazione malignaTerapia- Osservazione- Terapia medica: estroprogestinico- Asportazione chirurgica laparoscopica o laparotomica7. CANCRO DELL'OVAIOClassificazione:- Tumori epiteliali (90%)- Tumori dei cordoni sessuali (10%)- Tumori delle cellule germinali (10%)- Tumori metastatici (10%)- Tumori lipoidi (rari)- Sarcomi (rari)Cancro epiteliale dell'ovaioE' il tumore maligno

dell'apparato genitale che provoca la più elevata mortalità.

- Elevata malignità biologica

- Difficoltà nella diagnosi precoce

- Stadio avanzato al momento della diagnosi (stadio III-IV)

- Facile diffusione al peritoneo pelvico

Epidemiologia

- Massima incidenza tra i 50 e i 65 anni

- Frequenza in aumento (attualmente 10-15 nuovi casi ogni 100.000 donne in un anno)

- Il 70% delle donne colpite muore entro 5 anni

Fattori di rischio

- Fattori ambientali:

• Impiego di talco nella regione perianale
• Esposizione all'amianto

- Familiarità (5-10%)

• Sdr di cancro ovarico ereditario: parente di primo grado, rischio del 50% di mutazione trasmessa con eredità di tipo autosomico dominante;
• Sdr cancro mammella/ovaio: mutazione del gene BRCA1 associato a cancro mammella e ovaio;
• Sindrome di Lynch II: adenocarcinomi multipli del colon

- Nulliparità con età superiore a 40 anni o prima gravidanza dopo i 30 anni

- Menopausa

tardiva- Menarca dopo i 14 anni- Sterilità, trattamento ormonale per l'infertilità, policistosi ovarica ed endometriosi, obesità- Endometriosi- Irradiazione pelvica precedente- Obesità, ipertensione, uso di estrogeni prima dei 40 anni- Ca mammario- Gonadi disgenetiche

Al contrario, multiparità (ossia aver avuto più di un figlio), allattamento al seno e prolungato impiego di contraccettivi estroprogestinici sembrano ridurre il rischio di sviluppare questo tipo di tumore.

Ipotesi patogenetiche:

• Ovulazione incessante: l'ovulazione provoca ripetuti traumi sull'ovaio
• Elevati livelli di gonadotropine circolanti aumentano il rischio di insorgenza del cancro (parità e contraccezione ormonale ridurrebbero il rischio di cancro)
• Contaminazione pelvica (talco)

Sintomatologia- Può essere completamente assente