Ginecologia e Assistenza ginecologica

Ginecologia

Accenni di anatomia

Utero: solitamente le donne che non hanno mai portato a termine una gravidanza fino a sostenere la vita uterina del feto vengono definite nullipare e presentano un utero più piccolo rispetto a chi ha avuto due o tre gravidanze (pluripare). L’utero si trova dietro alla vescica ed è mantenuto in sede grazie a numerosi legamenti. I legamenti rotondi si estendono di fronte e di lato all’anello inguinale interno e verso il basso lungo il canale inguinale, dove si congiungono al tessuto delle grandi labbra. I legamenti larghi sono pieghe del peritoneo che si estendono dalle pareti pelviche laterali e che rivestono le tube di Falloppio. I legamenti utero-sacrali si estendono posteriormente all’osso sacro e i legamenti utero-vescicali passano anteriormente. L’utero ha il fondo o corpo ricoperto posteriormente e in parte anteriormente dal peritoneo.

Ovaie: si trovano dietro ai legamenti larghi dell’utero, dietro e al di sotto delle tube di Falloppio. Sono lunghi circa 3 cm, a forma ovoidale. Alla nascita contengono migliaia di cellule uovo (oociti). Le ovaie e le tube di Falloppio vengono detti complessivamente annessi uterini.

Ovulazione

Al momento della pubertà, generalmente tra il dodicesimo e il quattordicesimo anno di età, cominciano a maturare le uova. Durante la fase follicolare un uovo si allarga a formare una specie di cisti, detta follicolo di Graaf. Questa aumenta di volume fino a raggiungere la superficie dell’ovaio, dove avviene la rottura che permette all’uovo di fuoriuscire nella cavità peritoneale. Questo periodico rilascio di un uovo maturo è detto ovulazione. L’uovo abitualmente raggiunge la tuba di Falloppio, e da qui passa nell’utero. Se incontra uno spermatozoo, la cellula riproduttiva maschile, e viene da questo fecondato ha luogo il concepimento. Dopo avere liberato l’uovo maturo, le cellule del follicolo di Graaf subiscono un rapido mutamento. Diventano progressivamente gialle (corpo luteo) e producono una sostanza che ha la funzione di preparare l’utero a ricevere l’uovo fecondato. Solitamente l’ovulazione avviene a circa metà del ciclo mestruale ovvero tra una mestruazione e la successiva.

Ciclo mestruale

Brunner: il ciclo mestruale è un complesso processo che coinvolge il sistema riproduttivo femminile. Le ovaie producono ormoni steroidei, principalmente estrogeni e progesterone. Diversi estrogeni sono prodotti dal follicolo ovarico, che è formato dall’uovo in sviluppo e dalle cellule che lo circondano. Il principale estrogeno ovarico è l’estradiolo. Gli estrogeni sono responsabili dello sviluppo e mantenimento degli organi riproduttori femminili e dei caratteri secondari associati allo sviluppo della donna adulta. Gli estrogeni hanno un ruolo importante nello sviluppo delle mammelle e nei mutamenti ciclici dell’utero che avvengono mensilmente.

Anche il progesterone svolge una funzione importante nei cambiamenti mensili dell’utero. È escreto dal corpo luteo, cioè dal follicolo ovarico dopo l’ovulazione. Il progesterone è il principale ormone che agisce sull’endometrio, la mucosa uterina, preparandolo per l’impianto dell’ovulo fecondato. Durante la gravidanza il progesterone viene escreto principalmente dalla placenta. Questa secrezione è importante per il mantenimento di una gravidanza fisiologica. Inoltre, il progesterone, in combinazione con gli estrogeni, prepara le ghiandole mammarie alla produzione e alla secrezione di latte.

Le ovaie producono anche ormoni androgeni, ma in quantità davvero minime. Gli androgeni svolgono un ruolo complesso nello sviluppo iniziale del follicolo, e influiscono sulla libido femminile.

L’ipofisi rilascia due ormoni (gonadotropine), FSH e LH. La principale funzione dell’ormone follicolo-stimolante (FSH) è la stimolazione delle ovaie a secernere estrogeni. L’ormone luteinizzante (LH) è soprattutto responsabile della stimolazione alla produzione di progesterone.

Ipofisi-FSH→ovaio-estrogeni

Ipofisi-LH→corpo luteo-progesterone

La secrezione di FSH e LH è in parte regolata da meccanismi a retrazione negativa (feedback negativo) oltre che dall’ipotalamo. Per esempio, elevati livelli ematici di estrogeni inibiscono la secrezione di FSH e stimolano quella di LH, mentre elevati livelli di LH inibiscono la secrezione. Inoltre l’ormone ipotalamico che stimola il rilascio di gonadotropine (GnRH) regola la produzione di FSH e LH. La secrezione di ormoni da parte delle ovaie ha un andamento ciclico che porta ai mutamenti dell’endometrio uterino (il rivestimento interno uterino) e alla mestruazione. Il ciclo dura tipicamente 28 giorni, ma può variare anche in condizioni normali.

Nella fase proliferativa, all’inizio del ciclo (subito dopo la mestruazione), la produzione di FSH aumenta, stimolando la secrezione di estrogeni. Questo porta all’ispessimento e all’aumento della vascolarizzazione dell’endometrio. Nella fase secretoria, in prossimità della metà del ciclo (al 14esimo giorno in un ciclo di 28 giorni), la produzione di LH aumenta, stimolando l’ovulazione. Sotto l’azione combinata di estrogeni e di progesterone l’ispessimento e la vascolarizzazione dell’endometrio sono massimi.

Se l’uovo è stato fecondato, i livelli di estrogeno e di progesterone rimangono elevati e seguono i complessi mutamenti ormonali associati alla gravidanza. Se invece non è avvenuto il concepimento la produzione di FSH e LH diminuisce e di conseguenza si riduce rapidamente la secrezione di estrogeni e progesterone; la cellula uovo si dissolve e l’endometrio che è divenuto spesso e congesto, comincia a sanguinare. Sangue, muco e tessuto endometriale vengono eliminati attraverso la cervice e la vagina. Al termine del flusso mestruale ha inizio un nuovo ciclo; stimolato dagli estrogeni l’endometrio prolifera e si ispessisce e si ha una nuova ovulazione.

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Il ciclo mestruale è una sequenza di cambiamenti fisiologici periodici che ha luogo nelle femmine di alcune specie animali e ha come fine ultimo la maturazione di una cellula uovo e la preparazione di un tessuto adatto al suo impianto. Il ciclo mestruale riconosce due fasi principali concomitanti che implicano modificazioni cicliche dell'ovaio (ciclo ovarico) e dell’utero (ciclo uterino). La normalità del ciclo mestruale dipende dal funzionamento coordinato ed efficiente dell’asse ipotalamo ipofisi-ovaio. Il deca-peptide GnRH viene prodotto in modo pulsatile da parte dell’ipotalamo ogni 60-90 minuti a partire dalla pubertà e poi agisce sui rispettivi recettori ipofisari, deputati a produrre le gonadotropine (FSH ed LH, rispettivamente ormone follicolo stimolante e ormone luteinizzante). È quindi l’ipofisi che produce le gonadotropine. Le gonadotropine sono delle glicoproteine ad alto peso molecolare, composte da due sub-unità (alfa e beta), con la catena beta che conferisce la specificità dell’effetto biologico.

L’unità funzionale dell’ovaio è il follicolo e in un tempo di circa 5 mesi dalla nascita, i follicoli primordiali si trasformano in antrali; alla pubertà pertanto si riducono rispetto a quelli originari di circa il 70% (300.000). A partire dalla pubertà, l’ipofisi risponde solo alla stimolazione da parte del GnRH sintetizzato in modo pulsatile dall’ipotalamo. Affinché il follicolo antrale progredisca nella fase successiva necessita del legame col FSH (SOPRATTUTTO) e LH. Nel primo e nel secondo giorno mestruale l’FSH è alto, così da stimolare la crescita di tutti i follicoli antrali presenti nell’ovaio che producono estrogeni. La crescita dei follicoli antrali reclutati determina un aumento dei livelli plasmatici di estrogeni; LH→Produzione di androgeni FSH→ TRASFORMA ANDROGENI IN ESTROGENI IN CASO DI OVAIO POLICISTICO per feedback negativo si ha poi una caduta dei livelli di FSH e atresia di tutti i follicoli antrali ad eccezione di uno (selezione del follicolo dominante-> questo perché l’utero è adatto ad un solo feto). Il follicolo dominante continua il suo accrescimento, produce estrogeni in quantità crescente così che finisce per determinare un picco di LH per un paio di giorni per feedback positivo di solito raggiunto per valori di estrogeni di 250 pg/mL. Il picco si presenta verso il 14esimo giorno dell’intero ciclo di 28 giorni e considerando che dura qualche giorno si può dedurre che tra il 13esimo e il 15esimo giorno si hanno valori più alti. Ovulazione giorno circa.→13esimo

La sequenza è ovulazione-maturazione ovocita-formazione corpo luteo. Il picco di LH favorisce l’ovulazione, la maturazione dell’ovocita sia meiotica che cromosomica e la formazione del corpo luteo che inizia appunto a maturare in fase pre-ovulatoria. L’attività del corpo luteo ha limiti temporali: max 14 giorni, ha il compito importante di produrre progesterone che porta a modifiche fisiche dell’endometrio che si prepara ad accogliere un eventuale ovocita fecondato. Dopo questo periodo in assenza di uno stimolo adeguato (gravidanza) viene smaltito. Il ciclo ovarico comprende fase estrogenica, ovulazione e poi fase progestinica (corpo luteo). Gli estrogeni sono fondamentali per la maturazione del follicolo dominante quindi il picco di questi si presenterà circa verso il 14 esimo giorno, perché il loro scopo principale è quello di portare il follicolo all’ovulazione. In seguito all’ovulazione si ha una netta riduzione di estrogeni con concomitante aumento di progesterone (perché il corpo luteo, nonostante inizi a formarsi durante la maturazione del follicolo produce quantità importanti di progesterone soprattutto dopo l’ovulazione)

Il ciclo uterino invece è diviso in mestruazione, fase proliferativa e fase secretoria.

Follicologenesi: Follicolo primordiale→primario→secondario→ Antrale (2-5mm) con contemporanea atresia degli altri follicoli __ regolazione è autocrina/paracrina__ In seguito alla formazione del follicolo antrale si ha la selezione e la dominanza di un follicolo, fino a giungere all’ovulazione e al Follicolo di Graafian. __ FSH dipendente __ ???????????????’Affinché avvenga la fecondazione, è necessario che lo spermatozoo sia adeguato a fecondare l’ovulo (capacitazione) in fase post-ovulativa in cui il follicolo dominante si è già staccato dall’ovaio ed è già stato risucchiato dalla tuba in cui dovrebbe incontrare lo spermatozoo che risale per la tuba stessa.

Capacitazione degli spermatozoi durante la loro migrazione fino alla tuba

• Aumento permeabilità agli ioni Ca++ (calmodulina-mediato)
• Riarrangiamento struttura membrana plasmatica
• Attivazione Ca++ mediata dell’adenilciclasi (aumento CAMP)
• Attivazione enzimi acrosomiali
• Riduzione carica elettrica negativa
• Aumenta motilità e capacità a legarsi alla zona pellucida

Capacitazione dell’ovocita a livello dell’ampolla tubarica

Lo spermatozoo, una volta raggiunta la tuba e l’ovocita, per fecondare l’ovocita deve oltrepassare la corona radiata (esterna) e incidere la zona pellucida (interna): avviene una reazione acrosomiale che permette alla testa dello spermatozoo di penetrare la zona pellucida grazie soprattutto agli enzimi litici rilasciati dalla testa dello spermatozoo stesso. Il rilascio di tali enzimi (ialuronidasi, acrosina) avviene grazie alla fusione di due membrane a livello dell’acrosoma, la membrana spermatica esterna con la sovrastante membrana plasmatica che implica uno stiramento delle due membrane fuse con rilascio di vescicole contenenti questi enzimi che permettono la lisi della corona radiata e giungere alla zona pellucida. Vi segue poi il superamento della zona pellucida, seguito dal passaggio dello spermatozoo nello spazio perivitellino, fusione delle membrane citoplasmatiche dei due gameti.

Una volta fecondata, la cellula uovo depolarizza il proprio oolemma per impedire la fecondazione da altri spermatozoi e continua il proprio processo meiotico. Dopo 12 ore, l’uovo fecondato è uno zigote, dotato di 2 pro nuclei (uno dello spermatozoo e uno dell’ovulo) dopo lo zigote in seguito a segmentazione viene a formarsi un ammasso di cellule sempre maggiore; al 4° giorno diviene morula (ancora nella tuba in particolare nell’istmo tubarico; è costituita da 64 cellule) al 5-6 giorno blastocisti (nella cavità uterina) e spostato in cavità uterina.

L’annidamento dell’embrione nella cavità uterina è costituito da:

• Apposizione
• Adesione
• Invasione

Essendo l’embrione di fatto un corpo estraneo permane qui per qualche giorno e per evitare che possa essere rigettato, tutti i linfociti T presenti nella mucosa vengono paralizzati da parte del progesterone, quindi l’impianto embrionale può quasi essere considerato un incidente immunologico. Inoltre l’embrione produce una serie di proteine per difendersi dal sistema immunitario: HcG che stimola il corpo luteo a produrre progesterone, interleuchina 10 e l’HLA-G che blocca localmente il sistema immunitario. Una volta ridotto il SI, l’embrione che era avvolto da membrane protettive si sguscia e attecchisce nell’endometrio. Quindi il contributo all’impianto avviene sia dalla madre che dall’embrione.

La madre: grazie alla produzione di progesterone attenua il sistema immunitario, agisce inoltre sia sulle ghiandole endometriali che sullo stroma endometriali. L’embrione: si protegge dai linfociti T con la zona pellucida e sintetizzando proteine (Hcg, HLA-G, IL-10).

Un embrione al 3 gg (72h) effettua la trascrizione dell’mRNA e produce HcG (stimola il corpo luteo), IL-10 (produce Th2), HLA-G (blocca i macrofagi, linf T, stimola progesterone). L’embrione scivola tra una cellula e l’altra dell’endometrio, perché se così non fosse provocherebbe un grave danno all’endometrio stesso.

Pubertà→ Ipotalamo pulsante GnRh→ che stimola recettori Ipofisi→→produzione gonadotropine FSH e LH→ FSH→ stimola sviluppo e crescita follicoli antrali (trasformatisi da primordiali in antrali stessi durante i primi 5 mesi e ridotti di ben il 70%)→ aumento estrogeni nel plasma→ FEEDBACK -FSH + atresia follicoli antrali eccetto uno→Follicolo dominante→→riduzione Produzione estrogeni ++ picco (14ESIMO GG) LH che favorisce ovulazione,→sviluppo ovocita e corpo luteo attività di soli 14 giorni se no fecondazione→→follicolo dominante viene smaltito→ se avviene fecondazione→ spermatozoo capacitazione (adeguatezza a fecondare)→ risale la tuba, raggiunto ovocita →oltrepassa corona radiata + zona pellucida: reazione acrosomiale.

• 12 ore dopo: zigote con 2 pronuclei
• 4 giorno: morula 46 cellule
• 5-6 giorno: blastocisti

Blastocisti in utero: embrione Embrione in utero→ rischio rigetto linfociti T della mucosa uterina inattivati→da progesterone, HcG, IL-10 e HLA.

Difese embrionali:

• Produzione HcG stimola corpo luteo e produzione progesterone
• Interleuchina 10
• HLA-5→ blocca sistema immunitario

Capacitazione:

• Aumento permeabilità agli ioni Ca (calmodulina-mediato)
• Riarrangiamento struttura membrana plasmatica
• Attivazione Ca++mediata dell’adenilciclasi (aumento CAMP)
• Attivazione enzimi acrosomiali
• Riduzione carica elettrica negativa
• Aumenta motilità e capacità a legarsi alla zona pellucida

Allograft= trapianto di cellule, tessuti e organi la cui fonte è un soggetto della stessa specie ma geneticamente diverso. L’attecchimento dell’embrione risulta essere un semi-allograft, perché sfugge alla reazione immunologica materna grazie alla produzione di sostanze/proteine.

Menarca: prima mestruazione. Dismenorrrea: dolore durante la mestruazione. Dispareunia: dolore durante il rapporto sessuale. Cistocele: si manifesta solitamente in seguito ad un danneggiamento della parete vaginale anteriore, in questo caso il danno della parete consente alla vescica, posizionata appunto anteriormente rispetto alla vagina, di erniarsi nel tessuto e protrudere nel canale vaginale. Rettocele: erniazione del retto nel canale vaginale in seguito in questo caso di danno a livello della parete vaginale posteriore. Prolasso uterino: discesa di utero o cervice nel canale vaginale. Ghiandole del Bartolini: sono ghiandole vestibolari maggiori, sono situate tra le piccole labbra e l’anello imenale residuo. Un ascesso delle ghiandole del Bartolini può causare problemi e richiedere l’incisione e il drenaggio.

Esame con lo speculum

Lo speculum bivalvare può avere varie dimensioni, può essere di metallo o di plastica, quelli di metallo vengono lavati spazzolati e sterilizzati dopo ogni utilizzo. Prima dell’uso viene riscaldato in acqua calda o su una superficie calda per rendere l’inserimento il meno spiacevole possibile. Lo speculum non viene lubrificato, perché il gel può interferire con l’esame istologico e citologico della cervice (striscio di Papanicolaou o Paptest). Lo speculum è tenuto nella mano destra, guantata, con il pollice dietro al suo appoggio, in modo che le due valve rimangano chiuse. Alcuni ginecologi lo ruotano durante l’inserimento mentre altri ritengono che non sia necessario.

Dietilstilbestrolo (DES): farmaco non steroideo che mima l