Ginecologia e Assistenza ginecologica

GINECOLOGIA

Accenni di anatomia

Utero: solitamente le donne che non hanno mai portato a termine una

gravidanza fino a sostenere la vita uterina del feto vengono definite nullipare e

presentano un utero più piccolo rispetto a chi ha avuto due o tre gravidanze

(pluripare).

L’utero si trova dietro alla vescica ed è mantenuto in sede grazie a numerosi

legamenti. I legamenti rotondi si estendono di fronte e di lata all’anello

inguinale interno e verso il basso lungo il canale inguinale, dove si congiungono

al tessuto delle grandi labbra. I legamenti larghi sono pieghe del peritoneo che

si estendono dalle pareti pelviche laterali e che rivestono le tube di Falloppio.

I legamenti utero-sacrali si estendono posteriormente all’osso sacro e i

legamenti utero-vescicali passano anteriormente.

L’utero ha il fondo o corpo ricoperto posteriormente e in parte anteriormente

dal peritoneo.

Ovaie: si trovano dietro ai legamenti larghi dell’utero, dietro e al di sotto delle

tube di Falloppio. Sono lunghi circa 3 cm, a forma ovoidale. Alla nascita

contengono migliaia di cellule uovo (oociti). Le ovaie e le tube di Falloppio

vengono detti complessivamente annessi uterini.

Ovulazione

Al momento della pubertà, generalmente tra il dodicesimo e il quattordicesimo

anno di età, cominciano a maturare le uova. Durante la fase follicolare un uovo

si allarga a formare una specie di cisti, detta follicolo di Graaf. Questa aumenta

di volume fino a raggiungere la superficie dell’ovaio, dove avviene la rottura

che permette all’uovo di fuoriuscire nella cavità peritoneale. Questo periodico

rilascio di un uovo maturo è detto ovulazione. L’uovo abitualmente raggiunge

la tuba di Falloppio, e da qui passa nell’utero. Se incontra uno spermatozoo, la

cellula riproduttiva maschile, e viene da questo fecondato ha luogo il

concepimento. Dopo avere liberato l’uovo maturo, le cellule del follicolo di

Graaf subiscono un rapido mutamento. Diventano progressivamente gialle

(corpo luteo) e producono una sostanza che ha la funzione di preparare

l’utero a ricevere l’uovo fecondato. Solitamente l’ovulazione avviene a circa

metà del ciclo mestruale ovvero tra una mestruazione e la successiva.

Ciclo mestruale

Brunner: il ciclo mestruale è un complesso processo che coinvolge il sistema

riproduttivo femminile. Le ovaie producono ormoni steroidei, principalmente

estrogeni e progesterone. Diversi estrogeni sono prodotti dal follicolo ovarico,

che è formato dall’uovo in sviluppo e dalle cellule che lo circondano. Il

principale estrogeno ovarico è l’estradiolo. Gli estrogeni sono responsabili

dello sviluppo e mantenimento degli organi riproduttori femminili e dei caratteri

secondari associati allo sviluppo della donna adulta. Gli estrogeni hanno un

ruolo importante nello sviluppo delle mammelle e nei mutamenti ciclici

dell’utero che avvengono mensilmente.

Anche il progesterone svolge una funzione importante nei cambiamenti mensili

dell’utero. È escreto dal corpo luteo, cioè dal follicolo ovarico dopo l’ovulazione.

Il progesterone è il principale ormone che agisce sull’endometrio, la mucosa

uterina, preparandolo per l’impianto dell’ovulo fecondato.

Durante la gravidanza il progesterone viene escreto principalmente dalla

placenta. Questa secrezione è importante per il mantenimento di una

gravidanza fisiologica. Inoltre, il progesterone, in combinazione con gli

estrogeni prepara le ghiandole mammarie alla produzione e alla secrezione di

latte.

Le ovaie producono anche ormoni androgeni, ma in quantità davvero minime.

Gli androgeni svolgono un ruolo complesso nello sviluppo iniziale del follicolo, e

influiscono sulla libido femminile.

L’ipofisi rilascia due ormoni (gonadotropine), FSH e LH. La principale funzione

dell’ormone follicolo-stimolante (FSH) è la stimolazione delle ovaie a secernere

estrogeni. L’ormone luteinizzante (LH) è soprattutto responsabile della

stimolazione alla produzione di progesterone.

IPOFISI-FSHOVAIO-ESTROGENI

IPOFISI-LHCORPO LUTEO-PROGESTERONE

La secrezione di FSH e LH è in parte regolata da meccanismi a retrazione

negativa (feedback negativo) oltre che dall’ipotalamo. Per esempio, elevati

livelli ematici di estrogeni inibiscono la secrezione di FSH e stimolano quella di

LH, mentre elevati livelli di LH inibiscono la secrezione.

Inoltre l’ormone ipotalamico che stimola il rilascio di gonadotropine (GnRH)

regola la produzione di FSH e LH. La secrezione di ormoni da parte delle ovaie

ha un andamento ciclico che porta ai mutamenti dell’endometrio uterino (il

rivestimento interno uterino) e alla mestruazione. Il ciclo dura tipicamente 28

giorni, ma può variare anche in condizioni normali.

Nella fase proliferativa, all’inizio del ciclo (subito dopo la mestruazione), la

produzione di FSH aumenta, stimolando la secrezione di estrogeni. Questo

porta all’ispessimento e all’aumento della vascolarizzazione dell’endometrio.

Nella fase secretoria, in prossimità della metà del ciclo (al 14esimo giorno in

un ciclo di 28 giorni), la produzione di LH aumenta, stimolando l’ovulazione.

Sotto l’azione combinata di estrogeni e di progesterone l’ispessimento e la

vascolarizzazione dell’endometrio sono massimi.

Se l’uovo è stato fecondato, i livelli di estrogeno e di progesterone rimangono

elevati e seguono i complessi mutamenti ormonali associati alla gravidanza. Se

invece non è avvenuto il concepimento la produzione di FSH e LH diminuisce e

di conseguenza si riduce rapidamente la secrezione di estrogeni e

progesterone; la cellula uovo si dissolve e l’endometrio che è divenuto spesso e

congesto, comincia a sanguinare. Sangue, muco e tessuto endometriale

vengono eliminati attraverso la cervice e la vagina. Al termine del flusso

mestruale ha inizio un nuovo ciclo; stimolato dagli estrogeni l’endometrio

prolifera e si ispessisce e si ha una nuova ovulazione.

Slide

Il ciclo mestruale è una sequenza di cambiamenti fisiologici periodici che ha

luogo nelle femmine di alcune specie animali e ha come fine ultimo la

maturazione di una cellula uovo e la preparazione di un tessuto adatto al suo

impianto.

Il ciclo mestruale riconosce due fasi principali concomitanti che implicano

modificazioni cicliche dell'ovaio (ciclo ovarico) e dell’utero (ciclo uterino). La

normalità del ciclo mestruale dipende dal funzionamento coordinato ed

efficiente dell’asse ipotalamo ipofisi-ovaio. Il deca- peptide GnRH viene

prodotto in modo pulsatile da parte dell’ipotalamo ogni 60 -90 minuti a partire

dalla pubertà e poi agisce sui rispettivi recettori ipofisari, deputati a produrre le

gonadotropine ( FSH ed LH, rispettivamente ormone follicolo stimolante e

ormone luteinizzante).

È quindi l’ipofisi che produce le gonadotropine. Le gonadotropine sono delle

glicoproteine ad alto peso molecolare, composte da due sub-unità (alfa e beta),

con la catena beta che conferisce la specificità dell’effetto biologico.

L’unità funzionale dell’ovaio è il follicolo e in un tempo di circa 5 mesi dalla

nascita, i follicoli primordiali si trasformano in antrali; alla pubertà pertanto si

riducono rispetto a quelli originari di circa il 70% (300.000). A partire dalla

pubertà, l’ipofisi risponde solo alla stimolazione da parte del GnRH sintetizzato

in modo pulsatile dall’ipotalamo. Affinché il follicolo antrale progredisca nella

fase successiva necessita del legame col FSH (SOPRATTUTTO) e LH. Nel primo e

nel secondo giorno mestruale l’FSH è alto, così da stimolare la crescita di tutti i

follicoli antrali presenti nell’ovaio che producono estrogeni. La crescita dei

follicoli antrali reclutati determina un aumento dei livelli plasmatici di estrogeni;

LHProduzione di androgeni

FSH TRASFORMA ANDROGENI IN ESTROGENI IN CASO DI OVAIO POLICISTICO

per feedback negativo si ha poi una caduta dei livelli di FSH e atresia di tutti i

follicoli antrali ad eccezione di uno (selezione del follicolo dominante-> questo

perché l’utero è adatto ad un solo feto). Il follicolo dominante continua il suo

accrescimento, produce estrogeni in quantità crescente così che finisce per

determinare un picco di LH per un paio di giorni per feedback positivo di solito

raggiunto per valori di estrogeni di 250 pg/mL. Il picco si presenta verso il

14esimo giorno dell’intero ciclo di 28 giorni e considerando che dura qualche

giorno si può dedurre che tra il 13esimo e il 15esimo giorno si hanno valori più

alti. Ovulazione giorno circa.

13esimo

La sequenza è ovulazione-maturazione ovocita-formazione corpo luteo

Il picco di LH favorisce l’ovulazione, la maturazione dell’ovocita sia meiotica

che cromosomica e la formazione del corpo luteo che inizia appunto a maturare

in fase pre-ovulatoria. L’attività del corpo luteo ha limiti temporali: max 14

giorni, ha il compito importante di produrre progesterone che porta a modifiche

fisiche dell’endometrio che si prepara ad accogliere un eventuale ovocita

fecondato. Dopo questo periodo in assenza di uno stimolo adeguato

(gravidanza) viene smaltito.

Il ciclo ovarico comprende fase estrogenica, ovulazione e poi fase progestinica

(corpo luteo).

Gli estrogeni sono fondamentali per la maturazione del follicolo dominante

quindi il picco di questi si presenterà circa verso il 14 esimo giorno, perché il

loro scopo principale è quello di portare il follicolo all’ovulazione. In seguito

all’ovulazione si ha una netta riduzione di estrogeni con concomitante aumento

di progesterone (perché il corpo luteo, nonostante inizi a formarsi durante la

maturazione del follicolo produce quantità importanti di progesterone

soprattutto dopo l’ovulazione)

Il ciclo uterino invece è diviso in mestruazione, fase proliferativa e fase

secretoria.

FOLLICOLOGENESI: Follicolo primordialeprimario secondario Antrale (2-5

mm) con contemporanea atresia degli altri follicoli __ REGOLAZIONE è

AUTOCRINA/PARACRINA__

In seguito alla formazione del follicolo antrale si ha la selezione e la dominanza

di un follicolo, fino a giungere all’ovulazione e al Follicolo di Graafian. __ FSH

DIPENDENTE__

???????????????’

Affinché avvenga la fecondazione, è necessario che lo spermatozoo sia

adeguato a fecondare l’ovulo (capacitazione) in fase post-ovulativa in cui il

follicolo dominante si è già staccato dall’ovaio ed è già stato risucchiato dalla

tuba in cui dovrebbe incontrare lo spermatozoo che risale per la tuba stessa.

Capacitazione degli spermatozoi durante la loro migrazione fino alla tuba:

Gli spermatozoi devono essere in grado di raggiungere la tuba, perciò attivano

determinati processi che consentono loro di raggiungerla. Per prima cosa gli

spermatozoi aumentano la permeabilità agli ioni Ca++ (calmodulina-mediato),

riarrangiano la struttura della membrana plasmatica, attivano l’adenilciclasi

grazie agli ioni di Ca++ ciò consente loro di aumentare l’AMP, attivano gli

enzimi acrosomiali e riducono la carica elettrica negativa. Tutti questi

meccanismi consentono allo spermatozoo di avere una motilità maggiore e una

maggiore capacità di legame alla zona pellucida

Capacitazione dell’ovocita a livello dell’ampolla tubarica:

Lo spermatozoo, una volta raggiunta la tuba e l’ovocita, per fecondare l’ovocita

deve oltrepassare la corona radiata(esterna) e incidere la zona

pellucida(interna): avviene una reazione acrosomiale che permette alla testa

dello spermatozoo di penetrare la zona pellucida grazie soprattutto agli enzimi

litici rilasciati dalla testa dello spermatozoo stesso. Il rilascio di tali enzimi

(ialuronidasi, acrosina) avviene grazie alla fusione di due membrane a livello

dell’acrosoma, la membrana spermatica esterna con la sovrastante membrana

plasmatica che implica uno stiramento delle due membrane fuse con rilascio di

vescicole contenenti questi enzimi che permettono la lisi della corona radiata e

giungere alla zona pellucida. Vi segue poi il superamento della zona pellucida,

seguito dal passaggio dello spermatozoo nello spazio perivitellino, fusione delle

membrane citoplasmatiche dei due gameti.

Una volta fecondata, la cellula uovo depolarizza il proprio oolemma per

impedire la fecondazione da altri spermatozoi e continua il proprio processo

meiotico.

Dopo 12 ore, l’uovo fecondato è uno zigote, dotato di 2 pro nuclei ( uno dello

spermatozoo e uno dell’ovulo) dopo lo zigote in seguito a segmentazione viene

a formarsi un ammasso di cellule sempre maggiore ; al 4° giorno diviene

morula (ancora nella tuba in particolare nell’istmo tubarico; è costituita da 64

cellule) al 5-6 giorno blastocisti (nella cavità uterina)e spostato in cavità

uterina.

L’annidamento dell’embrione nella cavità uterina è costituito da:

- Apposizione

- Adesione

- Invasione

Essendo l’embrione di fatto un corpo estraneo permane qui per qualche giorno

e per evitare che possa essere rigettato, tutti i linfociti T presenti nella mucosa

vengono paralizzati da parte del progesterone, quindi l’impianto embrionale

può quasi essere considerato un incidente immunologico.

Inoltre l’embrione produce una serie di proteine per difendersi dal sistema

immunitario: HcG che stimola il corpo luteo a produrre progesterone,

interleuchina 10 e l’HLA- G che blocca localmente il sistema immunitario. Una

volta ridotto il SI l’embrione che era avvolto da membrane protettive si sguscia

a attecchisce nell’endometrio. Quindi il contributo all’impianto avviene si ha sia

dalla madre che dall’embrione.

La madre: grazie alla produzione di progesterone attenua il sistema

immunitario, agisce inoltre sia sulle ghiandole endometriali che sullo stroma

endometriali.

L’embrione: si protegge dai linfociti T con la zona pellucida e sintetizzando

proteine (Hcg, HLA-G, IL-10)

Un embrione al 3 gg (72h) effettua la trascrizione dell’mRNA e produce HcG

(stimola il corpo luteo), IL-10 (produce Th2), HLA-G (blocca i macrofagi, linf T,

stimola progesterone). L’embrione scivola tra una cellula e l’altra

dell’endometrio, perché se così non fosse provocherebbe un grave danno

all’endometrio stesso.

Pubertà Ipotalamo pulsante GnRh che stimola recettori Ipofisi

 

produzione gonadotropine FSH e LH FSH stimola sviluppo e crescita follicoli

antrali (trasformatisi da primordiali in antrali stessi durante i primi 5 mesi e

ridotti di ben il 70 %) aumento estrogeni nel plasma FEEDBACK -

FSH + atresia follicoli antrali eccetto unoFollicolo dominante

riduzione

Produzione estrogeni ++ picco (14ESIMO GG) LH che favorisce ovulazione,



sviluppo ovocita e corpo luteo attività di soli 14 giorni se no fecondazione

 

follicolo dominante viene smaltito se avviene fecondazione spermatozoo

capacitazione (adeguatezza a fecondare) risale la tuba, raggiunto ovocita 

oltrepassa corona radiata + zona pellucida: reazione acrosomiale

12 ore dopo: zigote con 2 pronuclei

4 giorno: morula 46 cellule

5-6 giorno: blastocisti

Blastocisti in utero: embrione

Embrione in utero rischio rigetto linfociti T della mucosa uterina inattivati



da progesterone, HcG, IL-10 e HLA

Difese embrionali:

Produzione HcG stimola corpo luteo e produzione progesterone

 

Interleuchina 10

 HLA-5 blocca sistema immunitario



CAPACITAZIONE:

-Aumento permeabilità agli ioni Ca (calmodulina-mediato)

-Riarrangiamento struttura membrana plasmatica

-Attivazione Ca++mediata dell’adenilciclasi (aumento CAMP)

-Attivazione enzimi acrosomiali

-Riduzione carica elettrica negativa

-Aumenta motilità e capacità a legarsi alla zona pellucida

allograft= trapianto di cellule, tessuti e organi la cui fonte é un

soggetto della stessa specie ma geneticamente diverso

L’attecchimento dell’embrione risulta essere un semi-allogrraft, perché sfugge

alla reazione immunologica materna grazie alla produzione di sostanze/

proteine.

Menarca: prima mestruazione

Dismenorrrea: dolore durante la mestruazione

Dispareunia: dolore durante il rapporto sessuale

Cistocele: si manifesta solitamente in seguito ad un danneggiamento della

parete vaginale anteriore, in questo caso il danno della parete consente alla

vescica, posizionata appunto anteriormente rispetto alla vagina, di erniarsi nel

tessuto e protrudere nel canale vaginale.

Rettocele: erniazione del retto nel canale vaginale in seguito in questo caso di

danno a livello della parete vaginale posteriore.

Prolasso uterino: discesa di utero o cervice nel canale vaginale

Ghiandole del Bartolini: sono ghiandole vestibolari maggiori, sono situate tra

le piccole labbra e l’anello imenale residuo. Un ascesso delle ghiandole del

Bartolini può causare problemi e richiedere l’incisione e il drenaggio.

Esame con lo speculum

Lo speculum bivalvare può avere varie dimensioni, può essere di metallo o di

plastica, quelli di metallo vengono lavati spazzolati e sterilizzati dopo ogni

utilizzo. Prima dell’uso viene riscaldato in acqua calda o su una superficie calda

per rendere l’inserimento il meno spiacevole possibile. Lo speculum non viene

lubrificato, perché il gel può interferire con l’esame istologico e citologico della

cervice (striscio di Papanicolaou o Paptest). Lo speculum è tenuto nella mano

destra, guantata, con il pollice dietro al suo appoggio, in modo che le due valve

rimangano chiuse. Alcuni ginecologi lo ruotano durante l’inserimento mentre

altri ritengono che non sia necessario.

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