Ginecologia e Assistenza ginecologica

FIVET.

In laboratorio, il seme si prepara in modo tale da essere il più "fecondo"

possibile. Ed è a questo punto che si presenta un dilemma etico legato alla

FIVET: quante uova fecondare. La decisione verrà presa preventivamente

insieme al medico.

Il punto di partenza è semplice: più ovuli si fecondano, più pre-embrioni si

creano. Più pre-embrioni si impiantano nell'utero, maggiori saranno le

probabilità di avere una gravidanza. Tuttavia, è possibile che ad impiantarsi

non sia un solo pre-embrione ma tutti quelli reimmessi nell'utero: non sono

rare, infatti, le gravidanze plurigemellari (5%).Di fronte a queste problematiche,

una prima strada è quella della riduzione delle camere gestazionali: si

impiantano tutti i pre-embrioni prodotti per poi intervenire in caso di impianti

multipli, arrestando lo sviluppo di un certo numero di pre-embrioni che hanno

attecchito. Gli altri purchè validi possono esser congelati o donati ad altre

coppie sterili o che per determinati problemi non riescono ad aver figli.

Se tutto va bene, dopo due giorni i pre-embrioni vengono trasferiti in utero

attraverso un sottile catetere. È un intervento che non richiede ricovero, è

indolore e non invasivo.

A questo punto, se si ha o meno una gravidanza, dipende dalla buona qualità

del pre-embrione e dalla corretta maturazione del l'endometrio.

Il primo verdetto grazie ad un esame del sangue dopo un'attesa di circa due

settimane: se l'esito è negativo non ci sono speranze, la FIVET ha fallito, se è

positivo vuoi dire che si è segnato il primo punto a favore ma è bene non

sperare troppo.

Per poter dire con assoluta certezza che la gravidanza è in atto occorre ripetere

l'esame una seconda volta (ricordiamo che prima del prelievo degli ovociti la

donna viene sottoposta ad un'iniezione a base dell'ormone della gravidanza

che resta in circolo per diverso tempo e può in fluenzare il test) ed avere la

conferma dall'ecografia.

nel caso in cui l’uomo avesse pochi spermatozoi (per ogni ovocita servono

100.000 spermatozoi minimo)-> se ne ha pochi si pratica l’ICSI (iniezione

intracitoplasmatica dello spermatozoo: lo sperma viene inserito

direttamente nell’ovulo).

Altro fattore di sterilità è la mancanza di ovulazione, circa il 9% dei cicli

mestruali sono anovulari, non ce ne accorgiamo perché l’unica prova

dell’ovulazione è la gravidanza e la ricerca dell’ovocita. È solitamente

determinato da alterazioni ipotalamiche o ipofisarie, aumento della prolattina,

da PCOS.

La PMA permette la procreazione tramite inseminazione intrauterina di

spermatozoi sospesi su una coltura. Altra possibilità è l’inseminazione tramite

provetta: viene creato l’embrione direttamente in provetta e poi impiantato

direttamente in utero, come avviene nella FIVET (nel caso in cui le tube non

funzionino). I bimbi nati in provetta sono assolutamente normali.

PMA 1 LIVELLO: Inseminazione intrauterina IUI, si inserisce un catetere

attraverso il quale vengono inseriti gli spermatozoi, attenzione non il liquido

seminale completo, perché la presenza di prostaglandine contenute da

quest’ultimo nell’utero provocherebbero la morte.

IUI intrauterine insemination: Tecnica di riproduzione assistita che consente la

deposizione del seme maschile, opportunamente trattato, nell’apparato

genitale femminile. E’ un processo che sostituisce il rapporto sessuale e ha lo

scopo di facilitare l’incontro tra spermatozoo e ovocita.

Tale trattamento comporta una moderata stimolazione farmacologica

(gonadotropine) per la crescita follicolare multipla. Si effettuano controlli

ecografici e dosaggi ormonali per eseguire l’andamento dell’ovulazione durante

il trattamento.

Il primo controllo ecografico associato ad un prelievo di sangue per dosare

FSH,LH,ESTRADIOLO, viene effettuato il secondo o terzo giorno del ciclo: è in

questa giornata che si decide se la paziente potrà proseguire con la

stimolazione, chiamando il pomeriggio il ginecologo dal quale è seguita che la

informerà dei valori dei dosaggi ormonali effettuati la mattina. I successivi

controlli ecografici saranno man mano stabiliti dal ginecologo.

In coincidenza dell’ovulazione, il partner maschile produrrà un campione di

liquido seminale che sottoposto a capacitazione verrà poi introdotto nella

cavità uterina mediante un catetere flessibile. Tale tecnica è del tutto indolore

per la paziente e viene effettuata nel nostro reparto di PMA.

PMA 2 LIVELLO: PROVETTA: prevede la fusione di spermatozoo ed ovulo in

laboratorio e quindi inserimento successivo dell’embrione. Ci sono più provette:

FIVET: l’ovocita viene aspirato con un ago, sostituendo la

 tuba malfunzionante e inserito nell’utero. È l’intervento gold

standard per donne con ostruzione o malformazioni

tubariche. Del tutto naturale non vi sono rischi di

malformazione del feto. È indicata anche per infertilità

maschile medio-alta e dopo ripetuti IUI CON INSUCCESSO.

ICSI (iniezione intracitoplasmatica dello sperma): tecnica

 inventata da Roberto Palermo, si inserisce lo spermatozoo

tra la zona pellucida e l’ovulo prima. Adesso si tiene

immobile l’ovocita e si inserisce all’interno lo spermatozoo.

Aumento del rischio di modificazioni genetiche. È indicato in

caso di infertilità maschile grave, scongelamento ovocita e

mancata fertilizzazione in più FIVET. Fa parte delle PMA e

consiste in una microiniezione di un singolo spermatozoo, o

di un precursore , direttamente nel citoplasma ovocitario.

Molto simile alla FIVET con la differenza che nell’ICSI si

superano gli ostacoli della fecondazione dell’ovocita. Infatti,

mentre nella FIVET l'ovocita viene messo a contatto con gli

spermatozoi, di cui uno penetra spontaneamente in vitro

nell'ovocita, nella ICSI lo spermatozoo è micro-iniettato,

sotto guida microscopica, all'interno dell'ovocita, mediante

un macchinario chiamato micromanipolatore.

HIV: trasmesso con i linfociti dello sperma, quindi in caso di provette si

eliminano i linfoociti e si inseriscono nella cellula

Sindrome di klinefelter

È una malattia genetica che colpisce solo i maschi. Caratteristica di questa

patologia è la presenza di un cromosoma X extra, che durante la pubertà non

consente il normale sviluppo dei caratteri sessuali prettamente maschili. Il

corredo cromosomico di queste persone è di 47,XXY.

Tali uomini presentano anomalie a livello dei testicoli, ovvero disgenesia

testicolare, caratteri sessuali secondari poco sviluppati, caratteri somatici

femminili. Risulta quindi essere una delle principali sindromi che causa sterilità.

Stile di vita e fertilità

le donne sono più fertili nella fascia d’età 20-24 anni. Si ha una leggera

riduzione nella fascia 25-34 anni e una marcata riduzione nella fascia 35-39 e

un crollo di possibilità nella fascia 40-44 anni.

- 50 aa sterilità al 100%

- 45 aa sterilità al 87%

La probabilità di rimanere incinta per una donna <25 anni che ha rapporti non

protetti nel periodo ovulatorio è del 30-39%. Se si hanno rapporti non protetti

per un anno nella fascia d’età 25-30 anni la probabilità di rimanere incinta è del

70-75 %, mentre nella fascia 35-40 anni è del 50-59%. Senza figli in Italia, nella

fascia d’età 18-40 anni è il 10-19 % della popolazione. La probabilità di una

donna che si sottopone a fecondazione in provetta di avere un figlio è 20-29%.

L’Europa è il continente con il più basso coefficiente di fertilità di coppia.

Ovviamente tra le cause maggiori di assenza di un figlio vi è lo studio, il lavoro

che manca, l’autonomia abitativa e la persona giusta per fare un figlio. L’attesa

troppo lunga espone a riduzione della fertilità e rischio di “early ovarian aging”

ovvero invecchiamento ovocitario anticipato.

Ma quali sono le cause di riduzione della fertilità con l’invecchiamento?

Il problema risiede essenzialmente nell’ovaio, purchè chiaramente l’utero non è

malato (anche una donna molto anziana mantiene un utero giovane). La

qualità dell’ovocita è essenzialmente la possibilità di essere fertilizzato e dar

vita ad un nuovo embrione: all’aumentare dell’età della donna, aumenta la

possibilità di aneuploidia, cioè di anomalie cromosomiche l’ovocita in

questo caso presenterà un solo cromatide (l’uomo produce spermatozoi

aneuploidi solo nel 5% dei casi, che aumenta sensibilmente nel caso in cui ne

produca molti).

Altre mutazioni sono la Nullisomia, ovvero il cromosoma non possiede il

cromatide 11, e la Disomia, 2 cromatidi. Soprattutto per donne > 40aa, 60 % di

aneuploidia dell’embrione. L’ovocita solitamente è bloccato alla profase e

quando riprende la divisione meiotica i cromatidi sono lontani, uno di loro

perciò si sfalda.

- Aneuploidia: Anomalia cromosomica caratterizzata da una variazione del

numero normale di cromosomi presenti all’interno di una cellula.

Aneuploide è un soggetto avente dei cromosomi in più o in meno rispetto

al numero normale che è 46.

- Nullisomia

- Disomia

Altro problema è l’invecchiamento precoce degli ovuli: la menopausa precoce è

quella delle donne 40-45 anni; sotto i 40 anni entra in menopausa solo 1/100

donne. La menopausa normale si ha intorno ai 52 anni, ovvero solitamente

dopo 20 anni dal periodo di fertilità maggiore. Teoricamente si potrebbe

abbattere il problema dell’età con l’ovodonazione; tuttavia l’ovodonazione è

considerata dall’organismo come una gravidanza patologica e non naturale per

azione immunosoppressiva che l’organismo svolge nei confronti dell’ovocita

iniettato, si viene a creare una sorta di tolleranza; inoltre la gravidanza

surrogata porta con sé il problema delle malattie da DNA mitocondriale (la

donna porta nelle sue cellule tutto il patrimonio genetico di mamma, nonna,

bisnonna e le conseguenti malattie). Con l’avanzata età dell’uomo, si pensa

che la qualità degli spermatozoi e la varianza genetica si riduca, con

un’aumentata probabilità di malattie multifattoriali.

Alterazioni feto: genetiche, psichiatriche, neurologiche

Solitamente le condizioni tubariche della donna vengono studiate tramite

isterosalpingografia ISG, sonoisterosalpingografia SIS e laparoscopia.

L’isterosalpingografia consente solo un&