Geriatria - Valutazione multidimensionale

VALUTAZIONE CLINICA

Raccolta dell'anamnesi

La prima fase del colloquio è la cosiddetta fase di approccio informale in cui il medico deve proporsi in termini generici ed amichevoli, al fine di ottenere informazioni relative al profilo psicologico, alla situazione familiare ed alle aspettative del paziente e della famiglia.

Non bisogna infatti dimenticare che in geriatria è di grande rilevanza il "vissuto" di malattia e diverse sono le aspettative, in genere non di completa guarigione, ma semplicemente di parziale recupero.

È buona norma che, nella prima fase della raccolta dei dati anamnestici, il medico si ponga in una posizione di ascolto nei confronti del paziente e dei suoi familiari. Questo principio è quanto mai valido per il paziente anziano, evidenziando molteplici dati di interesse: la capacità di esprimersi del soggetto (e quindi il suo livello culturale e cognitivo), la priorità che viene assegnata ai vari disturbi (e quindi...

il vissuto soggettivo della malattia, il personale coinvolgimento emotivo. La presenza di un familiare (come quasi sempre accade) può consentire la valutazione di concordanza o discordanza tra paziente e familiare stesso e gettare anche luce sui rapporti interpersonali. Il paziente potrà riportare i sintomi subiettivi che a suo giudizio sono maggiormente disturbanti, mentre i familiari ne riferiranno altri (non denunciati dal malato o perché non percepiti come tali, quali, ad esempio, i disturbi del comportamento, o perché ritenuti irrilevanti e normali in relazione all'età). Molto spesso, nei soggetti anziani, sono presenti difficoltà nella raccolta della anamnesi a causa della compromissione delle funzioni cognitive. In ogni caso, anche se l'anamnesi del soggetto cognitivamente compromesso non sempre è attendibile e deve essere pertanto integrata con quella del familiare, non bisogna aprioristicamente considerare irrilevanti.disturbi riportati dal paziente. Negargli aprioristicamente ogni credibilità può essere causa di omissioni ed errori diagnostici e terapeutici. Difficoltà nella raccolta dell'anamnesi si incontrano ovviamente anche in pazienti con gravi disturbi della comunicazione (udito e linguaggio). Importante è anche il livello culturale del soggetto, poiché in linea di massima, le persone più scolarizzate sono portate ad una più precisa osservazione, e quindi riferiscono con maggiore attendibilità e dovizia di particolari i vari sintomi e segni. Alla fase iniziale in cui il paziente ed i familiari espongono tutti i disturbi, segue la fase della raccolta mirata dei dati anamnestici. L'esaminatore, seguendo, sulla base dell'anamnesi libera, il suo procedimento di diagnostica differenziale, formulerà nuove domande ad ulteriore precisazione e conferma dei dati già esposti, od alla ricerca di nuovi sintomi e segni. E'importante rivolgersi al paziente con parole molto semplici e facilmente comprensibili,evitando termini tecnici a lui sconosciuti; ancor più importante, durante il colloquio, è cercare di superare ilnegativismo e la paura, motivare al recupero, dare conforto e speranza. La indagine anamnestica deve essere sempre completa, deve cioè anche indagare su sintomi di organo o diapparato non denunciati dal paziente, perché ritenuti irrilevanti, o non correggibili, in quanto conseguenzainevitabile dell’età. Questa situazione viene definita “fenomeno iceberg”.

PATOLOGIE	MISCONOSCIUTE	TIPO DI PATOLOGIA	DIAGNOSTICATE	NON DIAGNOSTICATE
Patologie urinarie	8%	32%	30%	30%
Patologie ortopediche	20%	70%	8%	60%
Problemi di deambulazione	8%	60%	4%	15%
Deficit cognitivi
Stati depressivi

Come si vede dalla Tabella, una approfondita indagine anamnestica evidenza la presenza di patologie nondiagnosticate in percentuale notevolmente superiore a quella diagnosticata.delle patologie denunciate e diagnosticate, così come la parte sommersa dell'iceberg è maggiore della parte emersa. È interessante notare come molte di tali patologie siano potenzialmente curabili. Nel soggetto anziano il focus dell'anamnesi è differente per alcuni aspetti da quello del giovane-adulto. Hanno infatti scarsa rilevanza le notizie relative alle malattie esantematiche dell'infanzia, all'idoneità al servizio militare e, per quanto riguarda le femmine, all'epoca del menarca, alle gravidanze ed ai parti. Mantengono valore e significato le informazioni relative alle abitudini alimentari (quantità e qualità dei cibi), ponendo attenzione, in particolare, a diete inadeguate sotto il profilo qualitativo (per la possibilità di fenomeni carenziali) e ad eventuali cali ponderali, verificatisi inspiegabilmente nel recente passato (possibile espressione di processi neoplastici occulti). Altrettanto importanti.

Sono le caratteristiche dell'alvo, con particolare riferimento alla stipsi di insorgenza recente (talora indicativa tra l'altro di neoplasia del colon), oltre che quella della diuresi (ad es. maggiore frequenza della minzione nella ipertrofia prostatica). La presenza di incontinenza urinaria (assai frequente nell'anziano) va indagata con particolare cautela, in quanto spesso non denunciata per motivi di pudore. A maggior ragione, analoghe considerazioni valgono per i disturbi della sfera genitale nelle donne e per l'impotenza nell'uomo. L'anamnesi farmacologica deve essere particolarmente accurata: essa è relativa sia ai farmaci assunti nel passato, sia, in particolare, a quelli assunti di recente. Molte situazioni cliniche infatti derivano da una terapia errata od inadeguata (malattie iatrogeniche, causa del 5-10% dei ricoveri in reparti di Geriatria). Specifica per il soggetto anziano è la valutazione anamnestica.

dell'autosufficienza e dello stato· cognitivo, che verranno più specificamente analizzati in seguito.

La raccolta della anamnesi è il momento più rilevante nell'approccio clinico al paziente geriatrico. Attraverso l'anamnesi si stabilisce una "empatia", cioè un rapporto fiduciale tra medico e paziente, che ha grande importanza ai fini della aderenza alle indagini ed alla terapia (compliance) e quindi ai fini dello stesso successo terapeutico.

Esame obiettivo

Peso ed altezza: il rapporto tra peso ed altezza permette di calcolare il BMI (Body Mass Index), che, nell'anziano, mantiene il suo valore come indice generico dello stato nutrizionale.

Cute e sottocutaneo: a lato delle specifiche caratteristiche della cute senile (vedi), frequenti sono le discromie cutanee agli arti inferiori, la porpora ortostatica di Bateman, le verruche, la intertrigine (regioni sottomammarie nelle donne, regioni inguinali in entrambi i sessi)

Muscolatura:

valutare il trofismo ed il tono muscolare. Negli anziani è frequente una ipotrofia muscolare, conseguente a malnutrizione, ipocinesia, patologie croniche. Il tono muscolare tende ad aumentare. La forza muscolare si riduce. La valutazione della forza mediante dinamometro viene considerata parametro predittivo di autosufficienza.

Apparato scheletrico ed articolazioni: l'altezza si riduce progressivamente, a causa dell'incurvamento della colonna vertebrale (riduzione dello spessore dei dischi intervertebrali, riduzione di altezza dei corpi vertebrali per osteoporosi). Comuni le deformità epifisarie a carico delle articolazioni della mano ed i noduli di Heberden, espressione di artrosi. Comuni le limitazioni dei movimenti articolari. Alla mobilizzazione delle ginocchia è frequente apprezzare scrosci articolari.

Capo: a carico del cavo orale devono essere valutate le condizioni della dentatura, il trofismo delle papille linguistiche (avitaminosi, deficit marziale), nei

Soggetti defedati anche le tipiche lesioni da candida albicans. Occhio: tipico è il gerontoxon (arco senile), arco di depigmentazione pericorneale. Costante la ipermetropia. Orecchio: l'acuità acustica può essere apprezzata durante il colloquio libero, modulando la intensità dellavoce. Apparato cardiovascolare: non rivestono significato patologico (in quanto legate all'invecchiamentofisiologico) le seguenti modificazioni di alcuni segni fisici: - difficoltà a delimitare l'aia cardiaca; toni parafonici e deboli (per coesistente enfisema polmonare); - II tono frequentemente rinforzato (per sclerosi delle semilunari aortiche); - piccola pausa: frequente soffio sistolico in decrescendo udibile sul focolaio aortico, scarsamente irradiatoverso i vasi del collo (da sclerosi aortica) da differenziare dal soffio sistolico da stenosi aortica (in crescendo-decrescendo, a diamante), irradiato ai vasi del collo; - aorta spesso palpabile al giugulo.

(dilatata ed allungata, come si può osservare meglio alla Rx del torace). L'esame dei vasi arteriosi non deve essere mai tralasciato. Reperti comuni sono i seguenti:

• soffi carotidei (da ectasia, sclerosi intimale, placche arteriosclerotiche con variabile grado di stenosi);
• polso radiale di consistenza aumentata, talora indurito ed irregolare, per sclerosi o calcificazioni di parete (detto "a trachea di pollo");
• polso pedidio e tibiale: spesso difficilmente apprezzabili.

Apparato respiratorio:

• Alla ispezione e palpazione ridotta mobilità della gabbia toracica.
• Alla percussione suono lievemente iperfonetico (per enfisema). Mobilità delle basi ridotta.
• Alla ascoltazione: espirazione prolungata (da ridotta elasticità del parenchima polmonare); frequenticrepitazioni pleuriche basali (da pregressi processi pleuritici o da semplice ispessimento ed irregolarità dell'asierosa).

Addome: non rilevanti modificazioni dei reperti obiettivi. Organi

genitalia) Nell'uomo:- riduzione volumetrica dei testicoli e talora anche del pene;- caduta di peli su zone controllate dall'ormone maschile (perdita della tipica losanga pubica).

b) Nella donna:- atrofia mammaria- secchezza ed atrofia delle grandi e piccole labbra

Sistema nervosoriflessi osteo-tendinei (achilleo-rotuleo) ridotti di intensità; tendenza all'aumento del tono muscolare. Rallentamento nella esecuzione degli atti motori (espressione iniziale di deficit funzionale del sistema extrapiramidale)deficit posturali: l'equilibrio viene valutato sia con la classica manovra di Romberg, (paziente a piedi paralleli), sia nelle posizione di semitandem (piedi uniti ma sfalsati al 50%) e di tandem (un piede davanti all'altro). Riuscire a mantenere l'equilibrio in queste posizioni è indice di un buon funzionamento del complesso sistema che regola l'equilibrio.

Marcia: i disordini della marcia sono frequenti negli anziani.

Esistono tipiche alterazioni dell'andatura legate a specifiche patologie neurologiche come il Parkinson, l'emiplegia e la sindrome pseudobulbare. Il Parkinson è una malattia neurodegenerativa che colpisce il sistema nervoso e provoca tremori, rigidità muscolare e difficoltà di movimento. Nell'andatura dei pazienti affetti da Parkinson si possono osservare passi più corti e lenti, con una tendenza a trascinare i piedi e a inclinare il corpo in avanti. L'emiplegia è una condizione in cui una parte del corpo viene paralizzata a causa di un ictus o di un trauma cranico. Nell'andatura degli individui con emiplegia si possono notare difficoltà nel sollevare e muovere la gamba o il braccio paralizzato, con una tendenza a trascinare la gamba o a camminare in modo asimmetrico. La sindrome pseudobulbare è una condizione caratterizzata da difficoltà nel controllo dei muscoli facciali e della lingua, che provoca problemi di deglutizione e di pronuncia. Nell'andatura dei pazienti con sindrome pseudobulbare si possono osservare passi irregolari e instabili, con una tendenza a inciampare o a perdere l'equilibrio. È importante sottolineare che queste sono solo alcune delle alterazioni dell'andatura legate a specifiche patologie neurologiche e che ogni individuo può manifestare sintomi diversi in base alla gravità e alla progressione della malattia.