Geriatria - Valutazione multidimensionale

La valutazione multidimensionale del paziente anziano

Come già esposto nel paragrafo “Aspetti demografici e sociali dell'invecchiamento”, il paziente geriatrico è particolarmente complesso per la presenza di varie patologie, spesso associate a perdita dell'autosufficienza e problemi di ordine funzionale, psicologico, cognitivo e sociale.

Caratteristiche del paziente geriatrico

• Patologie a carattere cronico
• Comorbilità (presenza contemporanea di più patologie)
• Non autosufficienza
• Problemi cognitivi ed affettivi
• Precarie condizioni socio-ambientali

In un paziente così complesso, nel quale le varie componenti dello stato di benessere interagiscono e si influenzano tra loro, la tradizionale valutazione clinica non è sufficiente ai fini di una completa definizione del quadro.

La corretta modalità di approccio è rappresentata dalla valutazione multidimensionale, che si può definire come un “Procedimento diagnostico multidisciplinare finalizzato alla valutazione globale dell'anziano”. In particolare devono essere valutate:

• Le condizioni cliniche
• Lo stato funzionale
• Le capacità cognitive
• Le componenti psico-affettive
• Le condizioni sociali, economiche ed ambientali

Valutazione clinica

Raccolta dell'anamnesi

La prima fase del colloquio è la cosiddetta fase di approccio informale in cui il medico deve proporsi in termini generici ed amichevoli, al fine di ottenere informazioni relative al profilo psicologico, alla situazione familiare ed alle aspettative del paziente e della famiglia. Non bisogna infatti dimenticare che in geriatria è di grande rilevanza il “vissuto” di malattia e diverse sono le aspettative, in genere non di completa guarigione, ma semplicemente di parziale recupero.

È buona norma che, nella prima fase della raccolta dei dati anamnestici, il medico si ponga in una posizione di ascolto nei confronti del paziente e dei suoi familiari. Questo principio è quanto mai valido per il paziente anziano, evidenziando molteplici dati di interesse: la capacità di esprimersi del soggetto (e quindi il suo livello culturale e cognitivo), la priorità che viene assegnata ai vari disturbi (e quindi il vissuto soggettivo della/e malattia/e), il personale coinvolgimento emotivo. La presenza di un familiare (come quasi sempre accade) può consentire la valutazione di concordanza o discordanza tra paziente e familiare stesso e gettare anche luce sui rapporti interpersonali.

Il paziente potrà riportare i sintomi soggettivi che a suo giudizio sono maggiormente disturbanti, mentre i familiari ne riferiranno altri (non denunciati dal malato o perché non percepiti come tali, quali, ad esempio, i disturbi del comportamento, o perché ritenuti irrilevanti e normali in relazione all'età). Molto spesso, nei soggetti anziani, sono presenti difficoltà nella raccolta dell'anamnesi a causa della compromissione delle funzioni cognitive.

In ogni caso, anche se l'anamnesi del soggetto cognitivamente compromesso non sempre è attendibile e deve essere pertanto integrata con quella del familiare, non bisogna aprioristicamente considerare irrilevanti i disturbi riportati dal paziente. Negargli aprioristicamente ogni credibilità può essere causa di omissioni ed errori diagnostici e terapeutici.

Difficoltà nella raccolta dell'anamnesi si incontrano ovviamente anche in pazienti con gravi disturbi della comunicazione (udito e linguaggio). Importante è anche il livello culturale del soggetto, poiché in linea di massima, le persone più scolarizzate sono portate ad una più precisa osservazione, e quindi riferiscono con maggiore attendibilità e dovizia di particolari i vari sintomi e segni.

Alla fase iniziale in cui il paziente ed i familiari espongono tutti i disturbi, segue la fase della raccolta mirata dei dati anamnestici. L’esaminatore, seguendo, sulla base dell'anamnesi libera, il suo procedimento di diagnostica differenziale, formulerà nuove domande ad ulteriore precisazione e conferma dei dati già esposti, od alla ricerca di nuovi sintomi e segni. È importante rivolgersi al paziente con parole molto semplici e facilmente comprensibili, evitando termini tecnici a lui sconosciuti; ancor più importante, durante il colloquio, è cercare di superare il negativismo e la paura, motivare al recupero, dare conforto e speranza.

L’indagine anamnestica deve essere sempre completa, deve cioè anche indagare su sintomi di organo o di apparato non denunciati dal paziente, perché ritenuti irrilevanti, o non correggibili, in quanto conseguenza inevitabile dell'età. Questa situazione viene definita “fenomeno iceberg”.

Patologie misconosciute nel paziente geriatrico

Come si vede dalla tabella, una approfondita indagine anamnestica evidenzia la presenza di patologie non diagnosticate in percentuale notevolmente superiore a quella delle patologie denunciate e diagnosticate, così come la parte sommersa dell'iceberg è maggiore della parte emersa. È interessante notare come molte di tali patologie siano potenzialmente curabili.

Nel soggetto anziano il focus dell'anamnesi è differente per alcuni aspetti da quello del giovane-adulto. Hanno infatti scarsa rilevanza le notizie relative alle malattie esantematiche dell'infanzia, all'idoneità al servizio militare e, per quanto riguarda le femmine, all'epoca del menarca, alle gravidanze ed ai parti.

Mantengono valore e significato le informazioni relative alle abitudini alimentari (quantità e qualità dei cibi), ponendo attenzione, in particolare, a diete inadeguate sotto il profilo qualitativo (per la possibilità di fenomeni carenziali) e ad eventuali cali ponderali, verificatisi inspiegabilmente nel recente passato (possibile espressione di processi neoplastici occulti).

Altrettanto importanti sono le caratteristiche dell'alvo, con particolare riferimento alla stipsi di insorgenza recente (talora indicativa tra l'altro di neoplasia del colon), oltre che quella della diuresi (ad es. maggiore frequenza della minzione nella ipertrofia prostatica).

La presenza di incontinenza urinaria (assai frequente nell'anziano) va indagata con particolare cautela, in quanto spesso non denunciata per motivi di pudore. A maggior ragione, analoghe considerazioni valgono per i disturbi della sfera genitale nelle donne e per l'impotenza nell'uomo.

L'anamnesi farmacologica deve essere particolarmente accurata: essa è relativa sia ai farmaci assunti nel passato, sia, in particolare, a quelli assunti di recente. Molte situazioni cliniche infatti derivano da una terapia errata od inadeguata (malattie iatrogeniche, causa del 5-10% dei ricoveri in reparti di Geriatria).

Specifica per il soggetto anziano è la valutazione anamnestica dell'autosufficienza e dello stato cognitivo, che verranno più specificamente analizzati in seguito. La raccolta dell'anamnesi è il momento più rilevante nell'approccio clinico al paziente geriatrico. Attraverso l'anamnesi si stabilisce una “empatia”, cioè un rapporto fiduciale tra medico e paziente, che ha grande importanza ai fini della aderenza alle indagini ed alla terapia (compliance) e quindi ai fini dello stesso successo terapeutico.

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