Geriatria-Patologie geriatriche

Presentazione atipica delle malattie e difficoltà diagnostiche nell’anziano

La diagnosi di singole patologie viene posta con maggiore difficoltà nel soggetto anziano per vari motivi:

• La compromissione delle funzioni cognitive (ed in particolare della memoria) e/o un livello culturale piuttosto basso che rende meno attendibile la raccolta dei dati anamnestici;
• I deficit sensoriali (in particolare quello uditivo) che limitano il colloquio con il paziente;
• La "incompleta" dichiarazione dei propri disturbi da parte degli anziani, o perché non ritenuti espressione di malattia, ma semplicemente come segni di invecchiamento fisiologico o negati, perché espressione di declino o non denunciati, per un malinteso senso del pudore (disordini dell'apparato genitale, incontinenza, ecc.);
• La esistenza contemporanea di più condizioni morbose, che generano vari sintomi e segni che si sovrappongono tra loro;
• Per atipie "vere" della presentazione clinica di alcuni quadri morbosi;
• Per l’esordio della malattia non con i sintomi e segni dell’organo ammalato, ma con segni di sofferenza di un altro organo, anche lontano, che si trova in condizioni di precario equilibrio omeostatico.

Questi "punti deboli" sono in genere il cervello, l’apparato cardiovascolare, il sistema locomotore, i meccanismi dell’equilibrio e della continenza. Per questi motivi si spiega come, tra le grandi sindromi geriatriche, rientrino quadri aspecifici, quali l’instabilità posturale, le cadute, il delirium e l’incontinenza, la perdita di peso e lo scadimento delle condizioni generali.

Malattie difficili da diagnosticare

Le malattie che più frequentemente sono difficili da diagnosticare sono le seguenti:

• L’intossicazione da farmaci
• L’alcoolismo
• Il mixedema
• L’infarto del miocardio
• L’embolia polmonare
• La polmonite
• I carcinomi (specie colon, polmone, organi interni in genere)
• L’addome acuto
• La tireotossicosi
• La depressione in generale, compresi gli stati ipocondriaci
• Le tendenze suicidiarie occulte (rifiuto di mangiare, bere o assumere farmaci essenziali).

Alcuni esempi significativi

Infarto miocardico acuto

In molti casi il dolore è del tutto assente, specie in pazienti con diabete mellito (neuropatia autonomica) o con demenza senile, ma anche in molti anziani normali; ovvero il dolore può essere vago ed aspecifico. Il quadro clinico può essere dominato dalla dispnea, o da profonda astenia, o marcato da un episodio lipotimico/sincopale, o da uno stato confusionale, o da collasso cardiocircolatorio.

Processi infettivi senza febbre

Numerosi processi infettivi con la localizzazione più varia (apparato respiratorio, urinario, digerente) possono decorrere senza febbre, per minor produzione di pirogeni e ridotta sensibilità dei meccanismi di termoregolazione.

Ipertiroidismo

Sebbene la tireotossicosi non sia particolarmente frequente negli anziani, tuttavia è molto significativo che, nel 50-70% dei pazienti, non si riscontrino i sintomi classici quali gozzo, tremori, tachicardia, esoftalmo, sostituiti da quadri clinici atipici. Nell’ipertiroidismo mascherato il quadro è dominato da sintomi e segni relativi all’apparato cardiovascolare (fibrillazione atriale od altri tipi di aritmia, scompenso cardiaco poco sensibile alla digitale, cardiomegalia, ipertensione sistolica) o digerente (anoressia, stipsi, perdita di peso) o nervoso (confusione mentale, astenia).

Nell’ipertiroidismo apatico il quadro è dominato dalla apatia, dal rallentamento psico-motorio e dalla depressione, che sostituiscono la consueta ipercinesia. I pazienti appaiono precocemente invecchiati e rugosi e, se colpiti da una malattia acuta o da uno stress, possono rapidamente precipitare. Al contrario, con il trattamento, essi recuperano rapidamente il normale tono dell’umore ed un aspetto molto più giovanile.

Cadute

La compromissione dei meccanismi di stabilità posturale e la presenza di varie patologie acute e croniche possono favorire nell’anziano l’insorgenza di cadute. La caduta è un evento particolarmente temibile nella pratica geriatrica, non solo per le ovvie possibili conseguenze di ordine traumatico (fratture, ematoma subdurale, ecc.), ma anche per le ripercussioni di ordine psicologico, caratterizzate dall’insicurezza e quindi dalla tendenza ad un progressivo isolamento ed alla riduzione delle attività quotidiane e dei rapporti interpersonali.

L’evento “caduta” (pur non configurando una malattia nel senso più rigoroso del termine) merita pertanto una autonoma considerazione, allo scopo di adottare adeguate misure di prevenzione primaria e secondaria.

Epidemiologia

L’incidenza delle cadute nell’anziano è molto elevata. Infatti, secondo dati riportati in letteratura, tale evento si manifesta, nel corso di un anno, in circa il 30% degli anziani residenti sul territorio, ed è ancora più frequente nei soggetti istituzionalizzati (45%) e negli ospedalizzati (il 20% dei quali cade nel corso del ricovero). Inoltre, nel 10% dei casi si verificano complicanze di entità tale da richiedere l’immobilizzazione e l’intervento medico, con conseguente rischio di sindrome ipocinetica e di malattie iatrogene.

Tali stime, tuttavia, come spesso accade in ambito geriatrico, si devono considerare approssimative: l’esatta incidenza delle cadute, in realtà, è difficile da determinare, dal momento che molti episodi non vengono riferiti dal paziente, o perché considerati normali per l’età, e quindi privi di importanza, od al contrario negati in quanto ritenuti segno di crescente debolezza.

Fattori favorenti

L’instabilità posturale che subentra con l’invecchiamento è il fattore favorente principale (vedi…). Ovviamente, molte condizioni morbose frequenti nell’anziano contribuiscono ad accentuare il rischio di caduta:

• Riduzione del visus (cataratta, glaucoma, degenerazione maculare, retinopatia diabetica);
• Gravi reumoartropatie;
• Patologie neurologiche (in particolare morbo di Parkinson, sindrome pseudobulbare, neuropatie, sindrome del lobo frontale con atassia della marcia, demenza senile);
• Patologie del piede (calli, escrescenze cornee, deformità, ecc.).

Fattori determinanti

Si possono distinguere in fattori intrinseci ed estrinseci. I primi comprendono varie patologie, i secondi includono i rischi connessi all’ambiente, come pavimenti e scalini sdrucciolevoli e la scarsa illuminazione.

Fattori intrinseci correlati al rischio di caduta

• Neurologici: TIA, Stroke
• Cardiovascolari: Aritmie, Ipotensione, Sindrome del seno carotideo, Infarto
• Gastrointestinali: Emorragie, Diarrea/vomito
• Metabolici: Ipoglicemia, Disidratazione
• Iatrogenici: Diuretici, Antipertensivi, Antianginosi, Ipnotici/sedativi, Antidepressivi, Antipsicotici, Lassativi
• Genitourinari: Sincope post-minzionale
• Polmonari: Sincope da tosse, Embolia polmonare

Fattori estrinseci correlati al rischio di caduta

• Ambiente scarsamente illuminato