Geriatria-Patologie geriatriche

FATTORI INTRINSECI CORRELATI AL RISCHIO DI CADUTA

Neurologici

• TIA - Emorragie
• Stroke
• Diarrea / vomito

Cardiovascolari Metabolici

• Aritmie
• Ipoglicemia
• Ipotensione
• Disidratazione
• Sindrome del seno carotideo
• Diuretici
• Infarto
• Antipertensivi

Genitourinari

• Sincope post-minzionale
• Ipnotici / Sedativi

Polmonari

• Sincope da tosse
• Antidepressivi
• Antipsicotici
• Embolia polmonare
• Lassativi

FATTORI ESTRINSECI CORRELATI AL RISCHIO DI CADUTA

• Ambiente scarsamente illuminato
• Pavimenti instabili, scivolosi
• Ostacoli sul pavimento (tappeti)
• Scale insicure
• Assenza di punti di appoggio nell'ambiente
• Servizi sanitari non idonei
• Altezza del letto non idonea

Nell'analisi di ogni caduta è importante considerare sempre entrambi questi fattori nel procedimento diagnostico.

Valutazione clinica

Anamnesi: è mirata alla individuazione delle modalità di insorgenza della caduta e dei fattori patologici ed estrinseci.

causali.

Esame obiettivo: deve riguardare con particolare attenzione l'equilibrio e la marcia, oltre che il sistema nervoso, l'apparato cardiovascolare e le eventuali conseguenze traumatiche della caduta.

Esami strumentali: oltre alle indagini consigliate dalla presenza di sintomi e segni di specifiche patologie, utili informazioni possono derivare dall'esame posturografico (che registra le oscillazioni posturali), dalle prove cocleo-vestibolari e dalla TAC/RMN dell'encefalo.

Prevenzione: L'identificazione dei fattori di rischio riveste un ruolo determinante nella profilassi delle cadute. A tal fine sarà importante consigliare una terapia di rinforzo della muscolatura, l'uso di calzature adeguate, di strumenti di sostegno, di lenti adatte, l'acquisizione di abitudini di vita più idonee, come alzarsi lentamente dalla sedia, eliminare gli eventuali ostacoli presenti nell'ambiente, curare una illuminazione migliore e non sottovalutare il

trattamento delle patologie non conclamate. Spesso questi semplici accorgimenti possono evitare il ripetersi dell'evento, restituendo al paziente anziano tranquillità e sicurezza. Ovviamente l'identificazione di una patologia correlata eziologicamente all'evento "caduta" richiede un suo trattamento specifico.

OSTEOPOROSI SENILE

Il termine "osteoporosi" indica situazioni patologiche di diversa etiologia, caratterizzate dalla riduzione della massa ossea a livelli inferiori a quelli abitualmente richiesti perché lo scheletro svolga in modo efficiente la sua fisiologica funzione di supporto. A differenza dell'osteomalacia, l'osso resta qualitativamente normale sebbene progressivamente impoverito sia della quota mineralizzata che della matrice proteica. Le osteoporosi generalizzate di interesse geriatrico sono l'OP post-menopausale (tipo I) e l'OP senile (tipo II).

Sotto l'aspetto morfologico, l'osso

osteoblastico, che porta ad un disequilibrio tra riassorbimento e formazione ossea. Trattamento Il trattamento dell'osteoporosi prevede una combinazione di misure farmacologiche e non farmacologiche. Le misure non farmacologiche includono una corretta alimentazione ricca di calcio e vitamina D, l'esposizione al sole per favorire la sintesi di vitamina D, l'esercizio fisico regolare per migliorare la forza muscolare e la densità ossea, e l'evitare comportamenti a rischio come il fumo e l'eccessivo consumo di alcol. Le misure farmacologiche includono l'uso di farmaci che riducono il riassorbimento osseo, come i bifosfonati, e farmaci che favoriscono la formazione ossea, come i teriparatidi. In conclusione, l'osteoporosi è una patologia caratterizzata da una ridotta densità ossea e un aumento del rischio di fratture. Il trattamento prevede una combinazione di misure non farmacologiche e farmacologiche per prevenire la perdita ossea e ridurre il rischio di fratture.

dell’1a-25-diidrossicalciferolo o calcitriolo, forma attiva della Vit.D, per carenza di 1-a-idrossilasirenale.I fattori di rischio per OP che maggiormente contribuiscono nel corso della vita alla perdita di massa ossea(vedi) sono:

• basso apporto alimentare di calcio;
• scarsa attività fisica (lo stress meccanico da carico e stiramento muscolare è il principale fattore esogeno che influenza il rimodellamento e la calcificazione dell’osso);
• eccessivo apporto proteico con la dieta (effetto calciurico);
• fumo di sigaretta e consumo di alcool (effetto calciurico).

Quadro clinico

L’osteoporosi si manifesta clinicamente quando la massa e la resistenza dell’osso hanno raggiunto un punto critico ed iniziano i segni di cedimento della funzione di sostegno dello scheletro, per cui traumi anche modesti possono esitare in episodi fratturativi.

Il quadro clinico della OP è pertanto caratterizzato da:

• dolorabilità ossea
• fratture

Deformità scheletriche.

Il dolore origina dalle terminazioni nervose sensitive del tessuto osseo, concentrate soprattutto nella regione periostale. In conseguenza di trazioni o compressioni si realizzano microfratture, che sollecitano tali terminazioni nervose.

Le classiche fratture osteoporotiche sono quelle a carico dell'estremità prossimale del femore, nell'OP senile, delle vertebre e dell'estremità distale del radio nell'OP post-menopausale.

Gli eventi fratturativi si possono verificare in seguito a traumi, anche non rilevanti o in modo apparentemente spontaneo (movimento brusco, colpo di tosse, sollevamento di un peso).

La perdita di osso condiziona il tipo di frattura dell'epifisi femorale, nel senso che la frattura pertrocanterica è quasi sempre provocata da traumi minimi in un osso marcatamente osteoporotico, mentre la frattura cervicale (del collo del femore) trova la sua causa in un evento traumatico più importante.

Durante ladeambulazione o la stazione eretta, il carico e lo scarico ciclico del peso corporeo sulla parte prossimale delfemore possono determinare microfratture se l'osso è porotico. La frattura può diventare completa in occasione del movimento di torsione, anche minimo, che in genere precede la caduta. Clinicamente si ha dolore ed impotenza funzionale; l'arto si presenta accorciato ed extraruotato; l'ematomacutaneo manca nelle fratture del collo del femore (mediali) perché l'emorragia è intracapsulare. Le fratture del collo del femore (da perdita di osso sia trabecolare che corticale) comportano nell'anziano, una prognosi assai grave per l'elevata mortalità intra e peri-operatoria (indice di mortalità 12-20%) e per complicanze a distanza dovute all'immobilizzazione. A parte i casi abbastanza frequenti di mortalità precoce da shock traumatico, il fratturato anziano necessita di una ospedalizzazione.

prolungata e spesso con obbligata degenza a letto; questo evento può contribuire da un lato alla comparsa di squilibri psichici che rendono poi più difficoltoso il reinserimento del paziente nell'ambiente familiare e sociale e dall'altro all'insorgenza di ulcere da decubito, broncopolmoniti (facilitate da una diminuzione della ventilazione polmonare), tromboflebiti ed embolie polmonari, sepsi delle vie urinarie, stipsi. Questo stato di invalidità cronica comporta un estremo disagio per il paziente ed un oneroso carico per la società.

Le fratture dei corpi vertebrali coinvolgono in particolare le ultime vertebre toraciche e le prime lombari (T8-L3) con fulcro in T12). Esse possono interessare un solo piatto vertebrale, di solito il superiore, con infossamento o crollo anteriore; se sono interessati entrambi i piatti e crolla la loro parte anteriore, la vertebra assume il tipico aspetto a cuneo; se il crollo interessa la parte centrale dei piatti vertebrali,

La vertebra presenta una forma a lente biconcava (vertebra a lisca di pesce). Poiché il crollo è centrale od anteriore, nella frattura da osteoporosi di regola non si hanno quadri da compressione delle radici nervose o del midollo allungato.

Gli episodi fratturativi si possono ripetere ad intervalli di tempo variabile, e producono deformazioni scheletriche e riduzione della statura; ad ogni episodio di collasso vertebrale, l'altezza del paziente può diminuire da 2 a 4 cm. Il 75% delle pazienti perde almeno 10 cm di altezza per il recidivare di episodi fratturativi.

Fratture vertebrali multiple portano non solo alla riduzione della statura, ma anche a deformità della colonna con accentuazione della cifosi dorsale a grande arco e progressiva riduzione della lordosi lombare; nei casi più gravi le coste toccano le creste iliache provocando dolore e può diventare difficile anche il sollevare la testa.

Una grave deformità della colonna comporta una

diminuzione di dimensioni della cavità toracica edaddominale cui consegue da un lato una insufficienza respiratoria restrittiva e dall’altro disturbi dispeptici,specie un precoce senso di sazietà con protrusione addominale. Diagnosi La diagnosi di osteoporosi è fortemente sospetta in presenza di dolori ossei diffusi, cifosi dorsale ad ampioraggio con riduzione staturale, e soprattutto in caso di fratture patologiche. Tale diagnosi può essere convalidata da tecniche strumentali:

1. L’esame radiologico tradizionale non è particolarmente sensibile: aspetti tipici (maggioreradiotrasparaenza, con rarefazione delle trabecolature trasversali; vertebre “vuote”; vertebre “a lisca dipesce”, o “a lente biconcava”, in caso di cedimento della parte centrale dei corpi vertebrali) si osservano soloper perdite di massa ossea superiori a 30-40%;
2. Altre metodiche, quali la densitometria a doppio raggio fotonico, la

tomografia computerizzata quantitativa e la densitometria a raggi X a doppia energia, consentono la diagnosi in stadi più precoci;

la biopsia ossea è una indagine diagnostica valida, ma, per la sua invasività, va riservata a casi specifici;

tra gli esami ematochimici, abitualmente risultano nella norma calcemia, fosforemia, calciuria e fosfaturia; il paratormone può essere ridotto; l'idrossiprolina urinaria (indice di riassorbimento osseo) può essere aumentata

Prevenzione e terapia

La prevenzione primaria dell'osteoporosi dovrebbe iniziare fin dai primi anni di vita; infatti, poiché la bassa massa ossea raggiunta al termine dell'accrescimento è il principale fattore di rischio, è indispensabile attenersi ad uno stile di vita che possa favorire il raggiungimento di una massa ossea il più possibile cospicua.

Nel corso della vita le misure di prevenzione più valide sono le seguenti: riduzione o abolizione

ome principali cause di inquinamento ambientale, possiamo citare:

• Le emissioni di gas serra, come il diossido di carbonio (CO2), che contribuiscono al cambiamento climatico.
• L'inquinamento atmosferico causato dalle emissioni di sostanze nocive, come l'ossido di azoto (NOx) e le particelle sottili.
• L'inquinamento idrico dovuto allo scarico di sostanze chimiche e rifiuti nelle acque superficiali e sotterranee.
• L'inquinamento del suolo causato dalla contaminazione da sostanze chimiche, come i pesticidi e i metalli pesanti.
• L'inquinamento acustico derivante da rumori eccessivi, come il traffico stradale e le attività industriali.
• L'inquinamento luminoso causato dall'eccessiva illuminazione artificiale, che disturba gli ecosistemi e l'osservazione astronomica.

Questi sono solo alcuni esempi di fattori che contribuiscono all'inquinamento ambientale. È importante adottare misure per ridurre l'impatto di queste cause sull'ambiente e sulla salute umana.