Appunti di Geriatria

TERAPIA:

Antibiotica

o KCl 60-90 mEq/die EV + KCl per os

o

Peggioramento clinico con aumento distensione addominale con rumori

 metallici, addominalgie, diarrea, persistenza ipokaliemia

Rx addome: evidenzia marcata distensione gassosa del colon fino al

 discendente con ampi livelli idro-aerei a significato occlusivo e dubbia

perforazione del viscere

TC addome: evidenzia diffusa e marcata dilatazione idro-aerea del colon

 con pareti di spessore omogeneo, non aumentato e regolare

impregnazione pseudo-ostruzione colica (Sindrome di Ogilvie)



- IPERCALCEMIA -

IPERCALCEMIA = concentrazione plasmatica di calcio > 10.5 mg/dl

Ricordiamo che il calcio è presente in 3 forme:

LEGATO AD ALBUMINA: per questo motivo importante valutare anche i livelli di

 albumina

QNT: 4-4.5 mg/dl

IONIZZATO: è la frazione attiva

 QNT: 4.2-4.8 mg/dl

COMPLESSATO: non legato a proteine e non ionizzato

 QNT: 0.5-1 mg/dl

ATTENZIONE! essendo uno ione bivalente possiamo avere diverse unità di misura

mg/dl (più utilizzata)

 mEq/l: valori normali sono la metà di quelli espressi in mg/dl

 mmol/l: valori normali sono ¼ di quelli espressi in mg/dl e la metà di quelli

 espressi in mEq/l

EZIOLOGIA: 18

Aumentato riassorbimento osseo

 Iperaldosteronismo

o Ipertiroidismo

o Neoplasie maligne metastatiche: soprattutto cancro alla mammella

o ATT! NO carcinoma prostatico in quanto dà metastasi osteoaddensanti

Neoplasie maligne ematologiche

o ES: mieloma multiplo

Aumentato assorbimento intestinale

 Intossicazione da vitamina D

o Milk-alkali syndrome

o

Morbo di Addison

 IRA

 Ipercalcemia fittizia

 Aumento proteine/ioni leganti il calcio

o Emoconcentrazione

o

SINTOMI:

Sintomi cardio-vascolari

 Crisi ipertensiva (rara)

o Esaltata tossicità digitalica

o

Sintomi GI

 Nausea/vomito

o Anoressia

o Ulcera peptica: dovuta ad aumentata produzione di HCl

o Pancreatite acuta

o Ileo paralitico

o

Sintomi urinari

 Poliuria marcata

o Calcolosi

o

Osteolisi

 Sintomi neurologici/psichiatrici

 Cefalea

o Letargia

o Allucinazioni

o Confusione

o Ipostenia

o

ECG: Accorciamento QT

 19

Fusione onde S e T

 Blocchi atrio-ventricolari



TERAPIA:

Reidratazione: necessaria anche se il pz beve già

 Furosemide + fisiologica: favorire l’eliminazione di calcio attraverso diuresi

 forzata

DOSE: 20-100 mg

Bifosfonati

 DOSE: 60-90 mg in 1 l di fisiologica

Idrocortisone: in caso di mieloma multiplo, neoplasie, sarcoidosi e

 intossicazione da vitamina D

DOSE: 25-100 mg EV ogni 6-8 h

Calcitonina

 MECCANISMO AZ: inibizione osteoclasti

DOSE: 0.4-5 U/kg im ogni 12 h

Mithramicina: in caso di neoplasie

 DOSE: 25 mg/kg

- IPOCALCEMIA -

IPOCALCEMIA = concentrazione plasmatica di calcio < 8 mg/dl

EZIOLOGIA:

Endocrinopatie

 Ipoparatiroidismo

o Pseudoipoparatiroidismo: caratterizzato da aumentata resistenza al PTH

o Carcinoma midollare tiroideo

o

Ridotto apporto/assorbimento

 Deficit vitamina D

o Malassorbimento

o IRC

o

Terapia diuretica protratta

 Alcalosi

 Ipoprotidemia

 Pancreatite acuta

 Shock/sepsi



SINTOMI:

Asintomatico: fino a valori circa la metà di quelli normali

 Scosse tonico-cloniche

 Parestesie

 Laringospasmo

 Convulsioni

 Forme psicotiche maniaco-depressive



EO: 20

Segno di Chvostek: particolare contrazione dei muscoli facciali in seguito alla

 stimolazione tattile di specifici punti del cranio

Segno di Trusseau: mano da ostetrica



ECG: allungamento QT: si associa anche riduzione della GC per ridotta contrattilità

miocardica

TERAPIA: varia a seconda della gravità

Pz asintomatico: supporto di calcio per os

 Pz sintomatico: supporto di calcio EV

 CaCl 10%

o DOSE: 10 ml in 10-20 min

Calcio gluconato 10%

o DOSE: 10-20 cc

MANAGEMENT: monitoraggio ECG: la variazione deve essere lenta per evitare gravi

complicanze cardiache, neuromuscolari e renali

- PRINCIPI DI FARMACOLOGIA -

EPIDEMIO:

2/3 degli anziani assumono regolarmente farmaci

 6 milioni di anziani assumono ≥ 5 farmaci

o 1 milione di anziani assume ≥ 10 farmaci

o

1/3 delle prescrizioni di farmaci sono per soggetti > 65 anni

 1/4 dei pz non vede il medico per 1 anno o più dall’inizio della terapia

 Problema della mancata inclusione degli anziani nei trial clinici



I farmaci più utilizzati sono:

Inibitori di pompa protonica (41%)

 Antiaggreganti

 Statine

 ACE-inibitori

 Beta-bloccanti

 Glucocorticoidi

 Diuretici

 Antidepressivi



I fattori che influenzano la risposta ai farmaci nell’anziano sono legati a:

MEDICO

 Frammentazione delle cure: il pz viene visto da diversi specialisti che

o applicano le proprie linee guida ma poi il MMG li prescrive ugualmente

tutti

Inadeguato training nel trattamento dell’anziano

o

FARMACO

 Alterazioni farmacocinetica

o Assorbimento: modificazione del pH gastrico per aumentata

 secrezione di HCl 21

Distribuzione: modificazione della composizione corporea con

 riduzione della componente idrica

Metabolismo

 Escrezione: modificazione della funzione renale



Alterazioni farmacodinamica: alterata sensibilità dei recettori con

o aumento evento avversi

Interazioni tra farmaci

o

PAZIENTE

 Scarsa aderenza

o Errori di somministrazione per memoria, visus, packaging

o Disinformazione su patologia e trattamento

o

- EVENTO AVVERSO DA FARMACO -

EVENTO AVVERSO DA FARMACO (ADR) = effetto nocivo e non voluto conseguente

all’uso di un farmaco

ATTENZIONE! include i danni da farmaci derivati da:

Uso non conforme alle indicazioni contenute nell’autorizzazione all’immissione

 in commercio

Errori terapeutici

 Abuso

 Associazione all’esposizione per motivi professionali



EPIDEMIO:

20% degli anziani (spesso sottostimati perché il sintomo viene attribuito ad altre

 patologie)

Aumento della ricorrenza



QND: Entro 1 settimana

 Successivamente: si verificano in 2 casi

 Ipopotassiemia da diuretici

o Discinesie tardive da neurolettici

o

ATTENZIONE! il medico è tenuto a fare segnalazione di un evento avverso

SINTOMI:

Stato confusionale

 EZIOLOGIA:

Prime dosi ipnotici/antidepressivi

o FANS

o Corticosteroidi

o Digitale

o

Depressione

 EZIOLOGIA:

Beta-bloccanti

o 22

Corticosteroidi

o

Cadute

 EZIOLOGIA:

Antiipertensivi

o Diuretici

o Farmaci che agiscono su SNC

o

Stipsi

 EZIOLOGIA: oppiacei

Parkinsonismo



DIAGNOSI:

Anamnesi farmacologica: deve essere fatta in modo molto accurato in modo

 da capire la correlazione temporale tra assunzione ed evento

Scomparsa evento dopo sospensione/riduzione dosaggio



PREVENZIONE: potremmo ridurre l’insorgenza di eventi avversi in diversi modi:

Partire da dose minima efficace: passare poi ad un progressivo aumento nel

 tempo per arrivare alla dose a pieno regime

Osservazione frequente del pz

 Evitare politerapia eccessiva



Possiamo classificare le ADR in base a diversi parametri:

IN BASE AL MECCANISMO D’AZIONE

 Effetti collaterali: dovuti all’azione terapeutica del farmaco e legati

o soprattutto alla loro distribuzione

ES: cefalea da nitrati

Effetti tossici: dovuti alla tossicità del farmaco

o ES: danno epatico da paracetamolo

Ipersensibilità/allergia

o ES: shock anafilattico da penicillina

Idiosincrasia: dovuta ad alterazione della risposta tissutale

o Farmacodipendenza: irrefrenabile desiderio di assumere un farmaco

o ES: oppioidi

Embriotossicità/fetotossicità: capacità di un farmaco di provocare

o malformazioni al feto quando assunto in gravidanza

ES: malformazioni ossee da tetracicline

IN BASE ALLA TIPOLOGIA

 Augumented (tipo A): dose-dipendente in quanto il dosaggio

o nell’anziano non può spesso essere lo stesso del giovane

Bizarre (tipo B): di tipo idiosincrasico e non prevedibili

o Chronic (tipo C): conseguenti all’uso del farmaco per un periodo

o prolungato

ES: discinesie tardive da neurolettici

Delayed (tipo D): ad insorgenza tardiva

o End of use (tipo E): dovute a sospensione brusca di un farmaco

o ES: terapia steroidea, neurolettici, benzodiazepine

Failure (tipo F): quando il farmaco non ha l’effetto desiderato

o ES: polimorfismi nel warfarin

IN BASE ALLA SEVERITA’

 Grado 1: molto lieve il farmaco NON viene sospeso



o Grado 7b: morte

o

IN BASE ALLA PREVEDIBILITA’

 Sicuramente evitabile

o ES: allergia nota, farmaco inappropriato 23

Probabilmente evitabile

o Non evitabile

o

TOSSICITA’ CUMULATIVA = l’evento avverso singolo può essere dato da un unico

farmaco o da un elenco di essi

- RICONCILIAZIONE FARMACOLOGICA -

ATTENZIONE! deve essere fatta a tutti i pz al passaggio del setting assistenziale (da

ospedale a domicilio, da RSA ad ospedale…) perché rappresenta il momento di

discrepanze prescrittive IDENTIFICAZION

E

RICOGNIZIONE VALUTAZIONE RICONCILIAZIO

INAPPROPRIATE

TERAPEUTICA RISCHIO ADR NE

ZZA

PRESCRITTIVA

SCHEMA: processo costituito da diversi step:

RICOGNIZIONE TERAPEUTICA: processo sistematico di raccolta di informazioni

 complete ed accurate su farmaci ed altri prodotti assunti dal pz

Principio attivo/nome commerciale

o Forma farmaceutica

o Dosaggio

o Via di somministrazione

o Ora ultima dose

o Data inizio terapia

o Prescrizione off-label

o Assunzione farmaci da banco, integratori, prodotti erboristeria:

o sono i più pericolosi in quanto il pz non li considera farmaci

VALUTAZIONE RISCHIO EVENTO AVVERSO DA FARMACO: viene effettuata

 tramite GerontoNET ADR Risk Score in cui vengono valutati:

Numero di farmaci assunti

o SE 5-7 farmaci 2 volte rischio < 5 farmaci



SE > 7 farmaci 4 volte rischio < 5 farmaci



Numero di patologie

o Presenza scompenso cardiaco

o Presenza epatopatia

o Presenza insufficienza renale

o

IDENTIFICAZIONE INAPPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA: verificare per ogni

 farmaco che sia correttamente prescritto* andando a cercare: 24

Farmaci da evitare

o Cascata prescrittiva: capire se il pz prende farma