Appunti di Geriatria completi

Appunti di Migliaccio Chiara

Università degli Studi di Genova

Corso di Laurea: Fisioterapia

Geriatria

Le persone anziane sono caratterizzate da un’estrema eterogeneità. In geriatria l’obiettivo è di mantenere le funzioni residue e massimizzare le altre funzioni, in modo tale da garantire il continuo svolgimento delle ADL nella vita del paziente.

Le patologie geriatriche sono caratterizzate dall’aspetto: cronico, progressivo, degenerativo. Tutti gli interventi riabilitativi devono essere basati sul fenotipo del paziente, stabilendo un outcome realistico e individualizzato per il paziente preso in carico.

La geriatria è una disciplina centrata sulla persona, che tiene conto di tutte le comorbidità presenti. L’età cronologica è un surrogato e non è un indicatore obiettivo dell’invecchiamento.

Valutazione multidimensionale

Test oggettivi e quantitativi che valutano lo stato complessivo della persona, offrono quindi una stratificazione del paziente dal punto di vista biologico clinico. In base alla stratificazione, l’approccio degli operatori sarà modulato, eliminando comportamenti che potrebbero nuocere perché troppo aggressivi o errati.

Aspetti demografici dell'invecchiamento: epidemiologia

L'epidemiologia si occupa di raccogliere i dati retrospettivamente, in modo trasversale e in prospettiva. Permette di conoscere i fattori che influenzano la patologia, individua i fattori contingenti della popolazione, studia i fattori che modificano il sistema popolazione e aiuta a conoscere il presente e a prevedere il futuro, anche come esigenze sociali.

• Igiene ambientale, personale, alimentare
• Qualità e quantità alimenti
• Eliminazione lavori usuranti
• Controllo malattie infettive
• Prevenzione vaccinica
• Controllo delle nascite
• Terapia malattie cardiovascolari
• Terapia malattie neoplastiche
• Prevenzione malattie (inf., neopl., cardiov., ...)

3 fattori principali: Fecondità, Mortalità e Migrazione (emigrazione per diverse cause, per l’Italia rientro emigrati, immigrazione da Nord Africa, Sud America e Asia).

La vecchiaia di una popolazione viene misurata con:

• La percentuale di soggetti > 65 anni
• Età media
• Indice di vecchiaia
• Indice di dipendenza sociale

In Italia il numero degli anziani è molto alto, a Genova soprattutto la percentuale dei grandi vecchi (sopra agli 85 anni) è intorno al 20% ma molto spesso lo stato con cui gli anziani arrivano a queste età è molto basso. Lo scopo dell’OMS è infatti quello di allungare la speranza di vita, ma soprattutto di permettere una maggiore e duratura qualità di vita.

È fondamentale agire a scopo preventivo, quindi intorno ai 70-75 anni, quando il paziente si affaccia alla vecchiaia e di conseguenza alla vulnerabilità clinica; agire quando il paziente presenta già molte comorbidità e una condizione clinica fragile non è molto funzionale e non permette dei grandi miglioramenti futuri (anche per una breve speranza di vita successiva al ricovero o al trattamento).

Attività fisica e dieta sono alla base della prevenzione. Si devono valutare il numero di cadute nell’ultimo anno; se molteplici, sono indice di un avvicinamento del paziente alla vulnerabilità e a un successivo quadro di fragilità.

Le cause principali di caduta sono: fattori estrinseci e fattori intrinseci della persona (i farmaci in età geriatrica sono spesso la prima causa di caduta in quanto non sempre bene modulati).

La paura FOF, cioè la reazione psicologica alla caduta, comporta il crearsi di un circolo vizioso che conduce a ipomobilità del paziente e a un conseguente calo delle prestazioni motorie: la paziente da indipendente diviene dipendente con sindrome ipocinetica o di ipoattività.

I più potenti modulatori epigenetici dell’invecchiamento sono il perseguirsi dell’allenamento e dell’attività e la dieta.

I centenari sono molteplici in Italia e nella maggior parte delle volte presentano un’ottima condizione fisica, un’ottima integrazione sociale e familiare; alcuni invecchiano con patologie e si trovano ricoverati nei reparti ospedalieri. La gran parte della popolazione però invecchia in condizioni di salute buone senza patologie primarie deficitarie.

Priorità di intervento

• Meta-competenze geriatriche multidisciplinari
• Incremento forza lavoro geriatrica
• Social engagement
• Advances illness and end of life care (cure palliative)
• Sviluppi di nuovi modelli di cura

Implicazioni cliniche: siamo stati travolti dal “silver tzunami”, cioè i vecchi di oggi sono sempre più in buona salute, formati e critici. La sanità però non va di pari passo con l’aumento esponenziale dell’età media tanto che il solo andare in ospedale, cosa necessaria per ricevere delle cure per le persone fragili, molto spesso rappresenta il rischio primario che può condurre alla morte. È necessaria un’azione individualizzata atta a proteggere i singoli pazienti.

• Demografia dell’invecchiamento
• Sistema socio-sanitario e sostenibilità
• Modelli di cura
• Cronicità
• Multi morbilità
• Fragilità
• Complessità clinica

A tutti gli operatori sanitari che si occupano degli anziani sono richieste alcune competenze necessarie in quanto indubbiamente trattare un vecchio è differente rispetto al giovane; è necessaria un’equipe multidisciplinare che condivida un outcome comune e che individualizzi ogni trattamento e ogni cura. È necessario basarsi sulla “medicina dell’utilità”, attribuendo al paziente anche un trattamento farmacologico dosato su ogni sua comorbidità. Fondamentale tenere conto del social engagement, cioè il contesto sociale, tenendo conto delle persone con le quali il paziente viene a contatto e dove viene a contatto.

Cure palliative

Ultimi due anni di vita diverse dalle cure terminali che si affidano negli ultimi 2 giorni di vita.

Valutazione funzionale multidimensionale

La malattia nel paziente anziano si può presentare esclusivamente come compromissione di:

• Funzioni cellulari (recettori adrenergici)
• Organo (gittata cardiaca)
• Funzioni mentali o psichiche (depressione)
• Quadro sociale (solitudine, povertà)

L’assistenza coinvolge tutti questi aspetti, queste dimensioni che, nel caso di una perdita acuta, possono e devono essere recuperati. La valutazione deve tenere conto di tutto ciò.

Approccio tradizionale

• Ricerca eziologica della malattia
• Eliminazione della causa
• Guarigione

Approccio geriatrico

È identico al tradizionale ma con in più una valutazione multidimensionale su:

• Salute fisica
• Attività della vita quotidiana
• Stato funzionale
• Salute mentale e stato dell’umore
• Risorse sociali
• Risorse economiche
• Situazione ambientale
• Grado di carico assistenziale

Cos’è la VMD

Processo diagnostico multidisciplinare finalizzato alla definizione oggettiva dello stato di salute dell’anziano, al rilevo dei bisogni di cura e alla pianificazione di un trattamento individualizzato PAI.

La VMD fornisce informazioni essenziali per:

• Misurare le funzioni residue
• Formulare una diagnosi “estesa”: diagnosi corretta della malattia, gravità, decorso, evoluzione e comorbidità, vissuto individuale, partecipazione allo stato morboso attuale, stato cognitivo, tono dell’umore, situazione ambientale, familiare ed economica
• Delineare la specificità del caso
• Sintetizzare un quadro che di solito è eterogeneo, articolato e sfumato
• Individuare i pazienti a maggior rischio di eventi avversi
• Impostare un progetto terapeutico mirato e personalizzato dal punto di vista farmacologico, protesico (modulazione ambiente, sostituzione del familiare nelle azioni), riabilitativo, il grado di aggressività possibile nella diagnostica e nella terapia e di aderenza alle prescrizioni
• Definire il carico assistenziale necessario

La VMD quindi fornisce informazioni su:

• Salute fisica
• Stato cognitivo
• Stato psico-emozionale
• Stato funzionale
• Condizione socio-economica
• Ambiente di vita
• Grado di carico assistenziale
• Performance fisica / equilibrio andatura
• Cadute
• Qualità della vita
• Obiettivi da parte del paziente e speranze dal paziente riferite

Moduli, scale, test ecc. non sono essenziali per la VMD, ma la fotografia ed il giudizio sono più completi e facili da comunicare.

Permette la trasmissione delle informazioni: Che cosa intendo quando dico che il paziente è migliorato, peggiorato, stazionario?

Permette la condivisione e l’acquisizione dei risultati: dove il sistema non ha funzionato. Come posso apprendere dai miei insuccessi o dai miei progressi? Conoscendo, trasmettendo e condividendo i risultati.

Per condividere e trasmettere i risultati devo possedere un linguaggio comune.

Permette di essere sistematici: assicura che tutti gli operatori guardino le stesse cose, osservino le stesse cose e non si perdano di vista elementi importanti.

Livelli, obiettivi e setting della VMD

1. Screening: identificare gli anziani a rischio di perdita di autosufficienza e/o con problemi non noti (setting: Domicilio, Ambulatorio ecc.)
2. Proactive Assessment: individuare i problemi ad uno stadio precoce ed evitare la progressione verso una disabilità irreversibile (setting: Ospedale, ADI ecc.)
3. Assessment of Complex Needs: revisione dei bisogni e piano di trattamento multifattoriale in anziani malati e disabili e con problemi sociali (setting: Ospedale, RSA).

Autosufficienza: sono necessari strumenti per quantificare i deficit funzionali, fondamentale distinguere la non autosufficienza dalla parziale autosufficienza. Importanti in questo caso anche i dati epidemiologici.

Unità di Valutazione e di Intervento Geriatrica (UVIG)

1930: Nel Regno Unito i pazienti vecchi e disabili erano ricoverati in istituti senza valutazione medica accurata, inquadramento psico-sociale, tentativo di riabilitazione. In questi pazienti molti problemi erano risolvibili o migliorabili con trattamento riabilitativo. Per tale ragione venne istituita un’unità di valutazione che filtrava tutte le nuove richieste di ammissione in istituti di lungodegenza. Molti paesi hanno attuato questa scelta con un team multidisciplinare per “trattare” il paziente anziano ed utilizzare correttamente le strutture ed i servizi disponibili. Dal 1970 ca. negli S.U. vi è stata una crescita accelerata di questo tipo di valutazione e di servizi associati.

Lo scopo è quello di attuare una valutazione multidimensionale del paziente e quindi avere un quadro completo, pianificare al meglio la terapia, organizzare il trattamento riabilitativo, definire il più adeguato collocamento del paziente, ottimizzare l’uso delle risorse, stimare l’educazione e la ricerca geriatrica.

Costituzione dell’UVIG

Non è multidisciplinare (che lavora indipendentemente), ma interdisciplinare (professionisti che lavorano in modo coordinato, scambiando informazioni e condividendo obiettivi). Non esiste un perfetto mix di professioni (>162 figure), max. 8-10 componenti.

• Personale di base (geriatra, infermiera professionale, assistente sanitario o sociale, fisioterapista)
• Nucleo esteso (dentisti, psicologi, logopedisti, podologi, dietisti, audiologi, volontari…)
• Consulenti specialisti (neurologo, urologo, psichiatra, chirurgo, cardiologo,…)

Coordinamento

• Modalità di ammissione del paziente
• Definizione dei ruoli
• Routine giornaliera
• Incontri settimanali
• Relazioni con il pubblico
• Modalità dimissioni

Responsabile dell’efficienza dell’unità e coordinatore degli incontri. Presentatore del caso (CASE MANAGER).

Risultati della VMD per il paziente

1. Migliora la diagnosi (diagnosi estesa)
2. Migliora la sistemazione del paziente nella rete
3. Diminuisce l’uso dell’Ospedale
4. Migliora lo stato emotivo
5. Si conserva meglio lo stato cognitivo
6. Uso di farmaci appropriati
7. Diminuisce la mortalità

Per gli operatori

1. Creazione di un gruppo di lavoro
2. Condivisione di un obiettivo comune
3. Miglioramento della comunicazione
4. Miglior soddisfazione professionale
5. Focalizzazione delle energie e delle risorse
6. Dare senso al proprio sforzo
7. Valutazioni dei risultati
8. Riduzione del burn-out

Per la società

1. Diminuito ricorso all’istituzionalizzazione
2. Aumento dell’utilizzo di risorse territoriali
3. Riduzione dell’uso di servizi ospedalieri
4. Riduzione dei consumi sanitari
5. Confronto tra interventi differenti
6. Miglioramento dell’efficacia e dell’efficienza degli interventi

Gli strumenti di valutazione

Stato funzionale

Indice di Katz basato su 6 items che valuta le ADL: fare il bagno, vestirsi, toilette, spostarsi, continenza di feci e urine, alimentazione. Punteggio da 0 a 6.

Indice di Barthel Index: esplora le stesse attività in maniera più dettagliata, il punteggio è molto vasto e permette di definire meglio il paziente. Alimentazione, abbigliamento, toilette, fare il bagno, controllo defecazione, controllo minzione, spostarsi dalla sedia al letto e ritornare, montare e scendere dal WC, camminare in piano, salire o scendere le scale. Punteggio totale da 0 a 100. A = Dipendente, B = Con aiuto, C = Indipendente.

Test di Lawton su IADL: valuta le attività strumentali del paziente come fare la spesa, fare il bucato, telefonare, preparare i pasti, cura della casa, spostamento fuori casa, capacità di assumere i farmaci, utilizzo in maniera congrua del denaro.

Stato cognitivo

MMSE: Mini Mental State Examination test di screening non diagnostico. È un test molto dipendente dagli anni di scolarizzazione. Punteggio da 0 a 30, <24 deficit cognitivo. Sono presenti dei coefficienti di correzione della MMSE per età e educazione. È una scala di valutazione globale utile per il monitoraggio della demenza. Valuta:

• Orientamento spazio-temporale
• Memoria
• Capacità di attenzione e calcolo
• Richiamo di oggetti
• Linguaggio

Normale: > 26-27, Lieve: 20-25, Moderata: 10-19, Grave: < 10. È presente una versione ridotta della MMSE, ovvero la Short Portable Mental Status, che prevede solo 10 domande.

CDR: Clinical Dementia Rating Scale. È una scala propria per la demenza. Valuta la memoria, l’orientamento, il giudizio e la soluzione dei problemi, le attività sociali, casa e tempo libero, cura personale. Il punteggio va da 0,5 in poi. CDR = 4 demenza molto grave, CDR = 5 demenza terminale.

Stato psico-emozionale

GDS: Geriatric Depression Scale. Indagine di screening (test non diagnostico) per indagare in termini ampi un quadro depressivi, nell’ambito psicogeriatrico ha un pari peso come la demenza in quanto essere depressi porta a una maggiore fragilità. Anche nelle sfumature più brevi può rilevare possibili pensieri suicidari o di depressione.

Cornell Scale for Depression in Dementia: valuta le alterazioni del tono dell’umore (ansia, tristezza, mancanza di reazioni ad avvenimenti piacevoli, irritabilità), disturbi comportamentali (agitazione, diminuzione appetito ecc..), funzioni cliniche (variazioni del tono dell’umore, difficoltà ad addormentarsi ecc), disturbi ideativi (suicidio, bassa autostima, pessimismo ecc).

UCLA Neuropsychiatric Inventory: valuta deliri, allucinazioni, agitazione, depressione, ansia, euforia, apatia, disinibizione, irritabilità, attività motoria, sonno, disturbi dell’appetito e dell’alimentazione. Viene valutata la frequenza, la gravità e lo stress emotivo comportato dai precedenti stati d’animo.

Comorbidità

CIRS: indice di comorbidità, indica appunto quante comorbidità presenza il paziente. Quando parliamo di multimorbidità parliamo indubbiamente di multifarmacologia.

Stato nutrizionale

MNA: Mini Nutrizional Assessment. Il peso di essere mal nutrito è più significativo di avere patologie gravi nel paziente anziano, tanto più si intercetta un rischio di malnutrizione e calo proteico, tanto più il paziente non andrà incontro a peggioramenti gravi.

Il BMI non è un indicatore fondamentale di malnutrizione negli anziani, fondamentale tenerlo presente nei giovani e negli adulti ma non negli anziani.

Equilibrio e deambulazione

Scala di Tinetti: va a valutare la presenza o meno di stabilità posturale e/o la presenza della sindrome di instabilità. Si valuta prima l’equilibrio e poi l’andatura.

Equilibrio: osservando i primi tre osservo il passaggio posturale fondamentale per la vita quotidiana quindi ho un indice di riferimento fondamentale per le cadute.

• Equilibrio da seduto
• Sit to stand
• Tentativo di alzarsi
• Equilibrio in stazione eretta
• Equilibrio della stazione eretta prolungata
• Romberg
• GirarSi di 360°
• Sedersi

Andatura: in condizioni usuali all’andatura usuale, fondamentale non confondere l’andatura cauta del grande vecchio con gli atteggiamenti patologici.

• Inizio della deambulazione
• Lunghezza ed altezza del passo
• Simmetria del passo
• Continuità del passo
• Traiettoria
• Tronco
• Cammino

Scala di Conley: valuta il rischio di caduta del paziente:

• Precedenti cadute (domande al paziente, caregiver, infermiere)
• Deterioramento cognitivo (osservazione infermieristica)

Scala di performance fisica: solitamente sono test a tempo (pro e contro in pazienti geriatrici).