Gastroenterologia (MRGE, diarrea/stipsi, celiachia, IBS, disturbi esofagei, MICI)

IL MICROBIOTA INTESTINALE

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Rappresenta l’insieme dei microbi (10 ) che sono presenti all’interno del tubo gastroenterico, chiamato “il

secondo cervello” anche se è il primo per numero di neuroni.

La comunicazione fra i due organi avviene attraverso il nervo vago sulla base di neurotrasmettitori comuni,

come la , che svolge un ruolo fondamentale per la regolazione dell’umore, la sensazione di

SEROTONINA

nausea ( ) ed è in grado di mediare funzioni come la peristalsi e la secrezione ( ). La relazione tra

SNC INTESTINO

intestino e cervello è a doppio senso perché, se è vero che lo stato di salute dell’intestino si riflette sul

cervello, è vero anche il contrario: periodi stressanti o la nostra (in)capacità di affrontare ansie, paure,

decisioni, possono incidere sul funzionamento dell’intestino con alterazioni della peristalsi (e conseguenti

episodi di stipsi o di colite) e produzione di acidi, di enzimi, di ormoni.

I disturbi del GUT-BRAIN AXIS presentano una prevalenza nei paesi occidentali (5-23%): il professor Torsoli

enunciò per primo i CRITERI DI ROMA, dei criteri diagnostici per guidare il trattamento dei disordini

→

funzionali gastrointestinali (FGIDs), come la sindrome dell'intestino irritabile (IBS) si parla di disturbi e non

di malattie perché non c’è un alterazione strutturale di base.

MODI DI PRESENTAZIONE CLINICA

DISPEPSIA

Definisce una sindrome clinica caratterizzata dalla presenza di sintomi cronici o ricorrenti, principalmente

→

riferiti alla regione epigastrica “difficoltà di digestione”

- quando sono presenti lesioni evidenziabili della mucosa gastroduodenale, patologie bilio-

ORGANICA,

pancreatiche e/o alterazioni biochimiche suggestive di malattie sistemiche.

- , quando non sono presenti alterazioni strutturali e/o biochimiche che giustifichino

IDIOPATICA/FUNZIONALE

i sintomi (è indicata come un “discomfort”, definito come più di un fastidio ma meno di un dolore, un fastidio

che impatta negativamente sulla qualità di vita, localizzato ai quadranti superiori dell’addome), anche se in

certi casi è poi possibile dimostrare alterazioni microscopiche a carico della mucosa gastrica e/o duodenale.

Con i recenti criteri di Roma IV (2016) la DF, caratterizzata da ripienezza post-prandiale, sazietà precoce,

dolore epigastrico, pirosi epigastrica e in assenza di lesioni strutturali, viene distinta in due sottogruppi:

- insorge dopo un pasto abbondante ed è caratterizzata da sintomi

SINDROME DA DISTRESS POST-PRANDIALE,

fastidiosi per almeno 3 giorni a settimana;

- , dove il dolore può essere alleviato da un pasto ed è definita dalla

SINDROME DA DOLORE EPIGASTRICO

presenta (fastidiosa) per almeno 1 giorno alla settimana di dolore e/o bruciore;

In ogni caso, resta tutt’oggi difficile l’individuazione della reale prevalenza della

dispepsia funzionale, dal momento che la diagnosi è essenzialmente di esclusione,

situazione che peraltro richiede indagini costose ed invasive: va tenuto presente

che nei pazienti con DF si osserva spesso una sovrapposizione sintomatologica con

altri disturbi funzionali, come la SII (sindrome dell’intestino irritabile, 30 % dei casi) e

MRGE (malattia da reflusso gastro-esofageo, 40% dei casi).

Se, per esempio, il paziente ha una diagnosi passata di ulcera positiva all’helicobacter pylori e risulta che i

familiari di primo grado abbiano avuto un’ulcera gastrica, bisogna prestare maggiormente attenzione in

quanto si tratta di una forma di dispepsia secondaria (organica): sottovalutare una dispepsia è grave in

quanto è l’unico sintomo di tumore allo stomaco, tanto che l’eradicazione dell’H. pylori a scopo profilattico

è oggi raccomandata nei soggetti ad alto rischio di cancro allo stomaco (es. parenti con cancro allo stomaco,

fumatori, ecc.). Ovviamente, oltre ai fattori di virulenza del batterio, nel processo carcino-genetico gastrico

sono necessari altri co-fattori, come la predisposizione genetica del soggetto infettato, il fumo e la dieta.

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PIROSI

Sensazione di bruciore urente retrosternale, talora irradiato verso l’alto (può raggiungere il collo ed

eventualmente il dorso), è intermittente e spesso scatenato dai pasti ad alto contenuto lipidico e/o alcool,

dalla posizione supina e dai bruschi aumenti della pressione intra-addominale.

Recenti studi hanno indicato che l’allentamento, nell’epitelio esofageo, delle tight junctions, la dilatazione

+

degli spazi intracellulare e la successiva penetrazione degli ioni H negli strati della mucosa più profondi

(dove si trovano le terminazioni nervose chemocettive), possono costituire il meccanismo responsabile della

pirosi, anche in assenza di alterazioni macroscopiche della mucosa all’esame endoscopico.

Essendo legata alla risalita degli acidi, può essere alleviata in circa il 70-75% dei casi da farmaci antiacidi

→

(malox, gaviscon più deboli) o inibitori di pompa protonica (più efficaci). La pirosi risente della pressione

intraddominale, infatti, tutti gli sport con sforzi addominali aumentano la pressione intraddominale

favorendo conseguentemente la risalita di succhi gastrici in esofago (es. culturisti).

Questo sintomo ha una sensibilità fino al 70% e specificità fino al 90% per diagnosi

di MRGE rispetto a uno dei test più sensibili e diretti per il reflusso (pH-metria).

RIGURGITO

Percezione di flusso spontaneo o provocato di contenuto dallo stomaco all’esofago e all’orofaringe, prodotto

in assenza di vomito. La differenza con la pirosi è che quest’ultima è un bruciore che può essere conseguente

al rigurgito mentre il rigurgito è una sensazione di risalita di materiale che non comporta necessariamente

pirosi. È dipendente dai pasti e dalla postura ( clinostatismo e anti-flessione).

DISFAGIA

Sensazione di alterata progressione di solidi o liquidi attraverso l’esofago (la correlazione con la deglutizione

distingue questo sintomo dal bolo/globo faringeo) correlata a stenosi organica o lesione tumorale (è uno dei

pochi sintomi che obbliga a fare una gastroscopia in quanto potrebbe trattarsi di una stenosi organica,

molto spesso tumorale).

Quando questo sintomo compare dopo pochi secondi dall’ingestione del bolo, seguito da immediato

rigurgito, anche nasale, tosse, senso di soffocamento, è indicativo di un’alterata funzione motoria faringea:

il mancato avvio della deglutizione per una deficitaria fase orale comporterà il mantenimento dell’apertura

degli aditi respiratori e la pervietà del naso-faringe, con rigurgito nasale e aspirazione nelle vie aeree.

La gastroscopia NON è obbligatoria quando il sintomo è isolato, es. dopo aver bevuto velocemente

dell’acqua fredda che crea spasmo muscolare esofageo, ma se questi sintomi di cui stiamo parlando sono

cronici e hanno un impatto sulla qualità della vita, essa è necessaria.

Si distingue in , quando la difficoltà è presente all’atto deglutivo e può comportare tosse e

OROFARINGEA

soffocamento, ed , più comune, cioè quando il bolo si ferma sopra lo sfintere esofageo inferiore.

ESOFAGEA ODINOFAGIA

Dolore alla deglutizione, che può variare da un dolore sordo in concomitanza con la deglutizione ad un dolore

trafittivo intenso irradiato alla schiena. È il più comune sintomo di infiammazione della mucosa di origine

infettiva o per ingestione di caustici.

BOLO FARINGEO (o bolo isterico)

È la sensazione continua di corpo estraneo riferita alla gola, “nodo alla gola”, indipendente dalla deglutizione.

È solitamente presente lontano dai pasti ed il deglutire boli liquidi o solidi può arrecare un temporaneo

beneficio. È solitamente correlato a patologie tiroidee o laringee e la correlazione con l’ansia arriva all’88%.

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DOLORE TORACICO

È un dolore localizzato al torace di tipo costrittivo, retrosternale e irradiato al collo: i pazienti devono essere

valutati da un cardiologo e, una volta esclusa l’origine cardiaca, si può parlare di dolore toracico-non cardiaco.

È un sintomo comune nella popolazione generale (23%) ed ha un impatto negativo sulla vita: è importante la

localizzazione, la durata, la relazione con i pasti, la postura, lo sforzo fisico e la sensibilità agli antiacidi.

Nella malattia da reflusso spesso i pazienti non hanno dolore toracico ma dolore causato dall’acido, infatti,

negli anni ‘80 si eseguiva un test in cui si iniettava acido cloridrico attraverso un sondino e lo stesso paziente,

una volta presentava pirosi e un'altra dolore al torace.

STIPSI

Negli ultimi 3 mesi almeno due dei seguenti criteri:

-<3 EVACUAZIONI A SETTIMANA;

-FECI DURE O CAPRINE almeno nel 25% delle evacuazioni;

-SFORZO NELL’EVACUAZIONE almeno nel 25% delle evacuazioni;

-SENSAZIONE DI EVACUAZIONE INCOMPLETA almeno nel 25% delle evacuazioni;

-MANOVRE MANUALI FACILITANTI (es. evacuazione digitale, pressione sul perineo)

Ci sono per cui esiste un esame radiologico, es. l'esame dei tempi di

STITICHEZZE DA RALLENTATO TRANSITO

transito, che consiste nel fare bere al paziente stitico una determinata quantità di bario (ovvero un mezzo

radiopaco) con dei marker che, se entro giorni non vengono espulsi, definiscono il paziente affetto.

DIARREA

- (nessuno peserà mai le feci)

EMISSIONE DI PIÙ DI 250G DI FECI AL GIORNO

- (>2 al giorno)

AUMENTATA FREQUENZA DELLE EVACUAZIONI

DIARREA ACUTA DIARREA CRONICA

È la diarrea del viaggiatore: si tratta di una Sono diarree che durano più di 4 settimane. Una

gastroenterite virale oppure batterica, è una diarrea patologia intestinale cronica, es. il morbo di Chron,

che deve durare meno di 4 settimane. per definizione, determina una diarrea cronica.

NAUSEA

È una sensazione imminente di desiderio di vomitare riferito alla gola o all'epigastrio. Il vomito, a differenza

del rigurgito, è l'espulsione forzata del contenuto gastrointestinale attraverso la bocca.

EMATEMESI

Vomito con tracce di sangue. EMATOCHEZIA/RETTORRAGIA

Emissione di sangue dall’ano, da solo o misto a feci e coaguli.

-Se un paziente è diarroico cronico e si presenta in ambulatorio perché ha una diarrea con feci piuttosto

acquose tendenti al rosso per la presenza di sangue, presumibilmente malattia infiammatoria intestinale.

-Un paziente che ha feci di consistenza normale o che è stitico ed ha sangue rosso che vernicia le feci, è più

probabile che abbia le emorroidi. MELENA

Emissione di feci nere, malformate e maleodoranti a causa del sangue digerito.

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Richiami anatomici e funzionali dell’esofago

L’esofago può essere anatomicamente distinto in due macroregioni:

-il (caratterizzato da muscolatura striata)

TERZO SUPERIORE OD ESOFAGO CERVICALE

-i (caratterizzato da muscolatura liscia), componenti dell’esofago toracico;

DUE TERZI INFERIORI

È opportuno distinguere una tra muscolatura liscia e striata tra le due porzioni citate,

ZONA DI TRANSIZIONE

localizzata a livello dell’arco aortico, in cui vige una bassa pressione.

Da un punto di vista funzionale, d’altra parte, si possono definire in senso cranio-caudale:

• lo (SES) che rappresenta una zona di alta pressone che si estende per circa

SFINTERE ESOFAGEO SUPERIORE

2-4 cm al di sotto della faringe. È innervato dal plesso faringeo nella parte superiore e dal nervo laringeo

ricorrente nella parte inferiore: lo sfintere mantiene un tono di chiusura e risponde rapidamente a

deglutizione, vomito ed eruttazione.

• il è un organo tubolare di circa 18-26 cm di lunghezza (negli adulti). A differenza delle

CORPO ESOFAGEO

altre porzioni del TGI, l’esofago non ha un rivestimento sieroso e la parete esterna è delimitata da un

sottile strato connettivale, che spiega la precoce diffusione di neoplasie maligne in questo organo.

La sua mucosa è costituita da epitelio squamoso cheratinizzato, la sottomucosa contiene le ghiandole

mucipare mentre la parte muscolare è composta da due strati:

-strato circolare interno

-strato muscolare longitudinale

• lo (SEI/LES)

SFINTERE ESOFAGEO INFERIORE

che insieme all’incisura diaframmatica

forma la GIUNZIONE ESOFAGO-GASTRICA

(GEG): nel soggetto normale SEI e

diaframma curale (CD) sono spazialmente

allineati mentre in caso di ernia iatale c’è

una netta separazione. PERISTALSI ESOFAGEA

L’attivazione sequenziale della deglutizione si esplica attraverso il controllo del centro della deglutizione,

che è presente in ambedue gli emisferi cerebrali, a livello della corteccia motoria, mediante l’attività dei nervi

cranici V, VII e IX. Classicamente si distinguono:

- è una fase preparatoria, che oltre la postura assunta ed i movimenti che trasportano cibo

FASE PRE-ORALE

alla bocca, comprende le stimolazioni che si verificano alla vista, all’odorato e al tatto dei cibi o delle bevande;

- , quasi completamente volontaria, è caratterizzata dalla formazione del bolo alimentare

FASE ORALE

attraverso la masticazione. Successivamente la laringe si eleva, le aritenoidi si avvicinano all’epiglottide

(chiude le vie aeree ed il centro della deglutizione inibisce il centro della respirazione) e avviene il rapido

passaggio di bolo in faringe, dopo la spinta della lingua.

Nell’esofago, il ruolo della muscolatura è cruciale per permettere il corretto

passaggio del bolo allo stomaco ma differenti sono i ruoli degli strati muscolari: la

muscolatura circolare garantisce la continua propulsione del bolo all’interno del

lume esofageo mentre spetta alla muscolatura longitudinale “accorciare” l’esofago

in lunghezza, un’azione definita “shortening”, visibile in manometria.

: una volta che l’onda di contrazione faringea ha trasferito il bolo attraverso lo SES

1) PERISTALSI PRIMARIA

rilassato, un’onda di contrazione della muscolatura circolare dell’esofago superiore procede il senso cranio-

caudale, con una velocità di propagazione di 2-4 cm/s;

: il trigger di questo tipo di peristalsi è rappresentato da residui di cibo rimasti

2) PERISTALSI SECONDARIA

nell’esofago dopo la peristalsi primaria, in grado di stimolare i meccanocettori della parete esofagea

innescando un riflesso motorio per liberare il lume esofageo.

: consiste in onde motorie isolate e simultanee (non peristaltiche), tipicamente osservate

3) PERISTALSI TERZIARIA

nell’esofago di pazienti anziani (presbiesofago). 4 MANOMETRIA ESOFAGEA

La manometria è un metodo diagnostico impiegato per studiare la fisiologia motoria (e quindi peristaltica)

dell’esofago.

TRACCIATO MANOMETRICO CLASSICO: la misurazione delle pressioni endoluminali esofagee è possibile

grazie all’utilizzo di uno speciale sondino (introdotto dal naso del paziente e fatto arrivare fino allo sfintere

esofageo inferiore) dotato di specifici sensori barocettivi (classicamente 3). Al probando viene data dell’acqua

da deglutire (5 cc) per misurare le pressioni lungo l‘esofago: il risultato è un tracciato che tiene conto di

differenti valori pressori di riferimento in ordinata per ogni porzione esofagea considerata mentre in ascissa

è indicato il tempo.

Le linee arancioni in basso e quella blu a metà altezza nel tracciato indicano l’attività dello SFINTERE

ESOFAGEO INFERIORE: ha pressione pressoché costante (si mantiene chiuso) fino all’arrivo del bolo,

momento in cui la sua pressione si abbassa significativamente (lo sfintere si apre), anche fino a raggiungere

lo zero, il tutto per permettere il transito del materiale nello stomaco. Lo sfintere si richiude subito dopo per

impedire il reflusso di succo gastrico nel lume esofageo, raggiungendo momentaneamente, come si evince

dal tracciato, una pressione superiore a quella di riposo.

Le tre linee in violetto rappresentano invece le ONDE PERISTALTICHE DEL CORPO ESOFAGEO: sono piatte

fino all’arrivo del bolo, momento in cui è possibile osservare le prime onde di contrazione: esse partono

dall’alto (prima linea viola in figura, porzione superiore del corpo esofageo) e si estendono verso il basso

(seconda e terza linea in figura, porzioni media ed inferiore del corpo esofageo), permettendo il passaggio

del bolo fino allo sfintere esofageo inferiore.

La seconda linea verde superiore, infine, registra l’attività dello SFINTERE ESOFAGEO SUPERIORE: si può

notare una caratteristica incisura testimoniante il passaggio del bolo e quindi il momentaneo aumento di

pressione in tale sede; al di fuori di essa, la pressione locale dello sfintere si mantiene bassa e costante.

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MANOMETRIA AD ALTA RISOLUZIONE (

più rapida, costosa e di più immediata interpretazione)

Si avvale di oltre trenta sensori situati

lungo l’esofago, fornendo un tracciato

più descrittivo della manometria

classica (che ne contava solo 3) e assai

diverso, una sorta di “ MAPPA

” in cui ogni colore

TOPOGRAFICA

corrisponde ad una banda di pressione

(ordinata) nel tempo (ascissa).

La traccia orizzontale in alto fa

riferimento alla SFINTERE ESOFAGEO

, che si apre (incisura

SUPERIORE (UOS)

nel tracciato) per permettere

l’ingresso del bolo in esofago dopo la

fase faringea della deglutizione

→

(Swallow) le porzioni esofagee sono

indicate come Prox (prossimale), Mid

(intermedia) e Dist (distale), con la

linea verde tra le prime due a

testimoniare il passaggio dalla

muscolatura striata a quella liscia.

L’attività dello è indicata nella linea orizzontale in basso (LOS), che “scompare”

SFINTERE ESOFAGEO INFERIORE

nel momento in cui c’è il rilassamento sfinteriale (LOS relaxation).

DISTURBI MOTORI ESOFAGEI

Una prima distinzione da fare trattando i disturbi motori esofagei &