Fratture dell’arto inferiore

Fratture del bacino

Tipi di fratture del bacino

• Fratture che non interrompono la continuità del cingolo pelvico
• Fratture che interrompono la continuità del cingolo pelvico
• Fratture del cotile

Le prime non sono significativamente importanti in quanto guariscono spontaneamente senza dare luogo a complicazioni: è sufficiente un riposo per 20-30 giorni su una superficie rigida. Queste fratture comprendono quelle delle spine iliache, dell’ala iliaca, dell’ischio e del coccige.

Fratture che interrompono la continuità del cingolo pelvico

Relativamente frequenti nella traumatologia stradale e sul lavoro, si associano facilmente a lesioni degli organi pelvici. Le forze in gioco possono essere trasversali, sagittali (ovalizzazione del bacino) o verticale (dissociazione dei due emibacini).

Alcuni tipi di fratture

• Frattura doppia verticale (di Malgaigne): frattura trasversale che interessa la parte posteriore dell’ala iliaca, la branca ileo-pubica e quella ischio-pubica;
• Frattura di Volleimer: come la precedente ma posteriormente la rima di frattura interessa la porzione alare del sacro, a livello dei forami sacrali;
• Frattura quadrupla verticale (di Tanton): si procura per gravi traumi da schiacciamento e consiste in una doppia di Malgaigne bilaterale;
• Frattura bilaterale del pube: frattura bilaterale delle branche ischio-pubiche e ileo-pubiche: il frammento, avente forma di farfalla, si sposta verso il cavo pelvico, mentre le due parti di emibacino si aprono a ventaglio; la forma monolaterale è meno grave.

Queste fratture spesso richiedono una TC per una diagnosi di certezza, perché alla Rx non sono sempre ben evidenziabili; la TC d’altra parte è essenziale per la diagnosi di eventuali danni ai visceri pelvici che spesso accompagnano queste fratture.

Complicazioni comuni

• Shock per massiva contusione degli organi endopelvici
• Lesioni all’apparato urinario: tipica è la lacerazione dell’uretra membranosa (disuria, ematuria, dolore alla palpazione ano-perineale, impossibilità a eseguire un cateterismo) e la rottura di vescica (comune se è piena di urina), che può avvenire in peritoneo o più comunemente nello spazio prevescicale
• Lesioni di visceri addominali (anse intestinali, colon, mesentere)
• Lesioni vascolari: più rare, per lo più rottura dell’arteria iliaca e trombosi della vena iliaca

Clinica

Impotenza funzionale degli arti inferiori, dolore al bacino spontaneo e accentuato dalla pressione sulle ali iliache. Anche in assenza di lesioni dell’apparato urinario, può essere presente un periodo di paresi vescicale e ileo adinamico per un riflesso neurogeno in risposta al trauma e al dolore.

Terapia

In assenza di complicanze è sufficiente il riposo a letto per 30-40 giorni, con il bacino eventualmente fasciato per vincere la tendenza dei frammenti alla diastasi. Nel caso di gravi scomposizioni si ricorre alla riduzione cruente con mezzi di osteosintesi (placche, viti, fissatori esterni).

Fratture del cotile

Queste fratture si procurano in corso di incidenti stradali o cadute dall’alto, con trasmissione dell’impatto alla testa del femore, che frattura la parete posteriore o il fondo della cavità acetabolare. In caso di urto di intensità moderata si ha la frattura del cotile senza lussazione, mentre se l’intensità è maggiore si ha la lussazione posteriore della testa del femore o, se la direzione della forza è verso il fondo dell’acetabolo, lo sfondamento dello stesso e la dislocazione intrapelvica della testa del femore.

Tipi di fratture del cotile

• Fratture senza lussazione: può essere interessato il ciglio posteriore del cotile, oppure anche la parete (posteriore o superiore) e il fondo, con o senza spostamento dei frammenti. Sussiste limitazione articolare assoluta con vivo dolore spontaneo accentuato dalla pressione sul grande trocantere e dalla succussione sul calcagno. Nelle fratture in cui la continenza del cotile sulla testa del femore è conservata è sufficiente un periodo di riposo a letto con mobilizzazione graduale e passiva dell’arto inferiore; evitare assolutamente il carico diretto nei primi 4 mesi (gesso o tutore pelvicondiloideo con staffa di scarico). Stessa terapia nel caso delle fratture con alterazione della capacità continente del cotile, in cui però si procede prima alla riduzione cruenta e all’osteosintesi. Nonostante un corretto trattamento, a distanza di tempo si può instaurare un’artrosi dell’anca di grado variabile.
• Fratture con lussazione posteriore: può isolare un frammento triangolare o può aversi una poliframmentazione; in ogni caso la capsula articolare si lacera e si disinserisce dal bordo cotiloideo: oltre a permettere la lussazione, ciò può causare la necrosi ischemica della testa del femore. È presente dolore intensissimo con assoluta immobilità dell’arto leso; talvolta il paziente è in stato di shock. Le complicanze immediate sono la lesione del nervo sciatico (per contusione, stiramento o più raramente strappamento causato dalla lussazione posteriore) e l’irriducibilità incruenta della lussazione, per interposizione di un frammento di frattura tra la testa del femore e la parete acetabolare. Complicanze tardive sono invece la recidiva della lussazione (per mancata osteosintesi del cotile incontinente), la necrosi ischemica della testa del femore e l’artrosi dell’anca (per perdita dei normali rapporti articolari e danno traumatico della cartilagine articolare). In urgenza si riduce la lussazione in anestesia generale e si applica una trazione transcondiloidea che impedisce la recidiva della lussazione e migliora la perfusione del circolo anastomotico della testa del femore. Poi si attua l’osteosintesi con vari mezzi di contenzione e si confeziona un gesso pelvipodalico (o un tutore con le medesime caratteristiche) con scarico dell’anca (carico diretto non concesso prima di 4 mesi dal momento del trauma).
• Fratture con lussazione endopelvica della testa femorale: lesione alquanto grave; la lussazione può essere di varia gravità, ma il quadro clinico è quasi sempre dominato dallo shock e blocco totale dell’articolazione coxo-femorale. L’evoluzione artrosica, talvolta con anchilosi, è la regola. Di solito è possibile la riduzione incruenta mediante trazione transcondiloidea (esercitata lungo l’asse dell’arto) che transtrocanterica (lungo l’asse del collo femorale). Si applica poi un gesso pelvipodalico per 2 mesi (carico diretto non prima di 4 mesi).

Fratture dell’arto inferiore

Fratture dell’estremo superiore del femore

Colpiscono soprattutto gli anziani in seguito a traumi anche di lieve entità occorsi durante una banale caduta. Il principale fattore di rischio è infatti l’osteopenia osteoporotica (post-menopausale e senile). L’osteoporosi infatti coinvolge elettivamente l’osso spugnoso, quale è appunto la testa del femore, diminuendo il numero e lo spessore delle trabecole di rinforzo orientate in tre fasci (sistema cefalico, trocanterico e arciforme) in direzione...