Fratture dell’arto inferiore

FRATTURE DEL BACINO

Si distinguono 3 gruppi: 1. f. che non interrompono la continuità del cingolo pelvico 2. f. che interrompono la continuità del cingolo pelvico 3. f. del cotile Le prime non sono significativamente importanti in quanto guariscono spontaneamente senza dare luogo a complicazioni: è sufficiente un riposo per 20-30 gg su una superficie rigida. Queste f. comprendono quelle delle spine iliache, dell'ala iliaca, dell'ischio e del coccige. F. che interrompono la continuità del cingolo pelvico Relativamente frequenti nella traumatologia stradale e sul lavoro, si associano facilmente a lesioni degli organi pelvici. Le forze in gioco possono essere trasversali (avvicinamento delle 2 ali iliache), sagittali (ovalizzazione del bacino) o verticale (dissociazione dei 2 emibacini). Alcuni tipi di fratture: - F. doppia verticale (di Malgaigne): frattura trasversale che interessa la parte posteriore dell'ala iliaca, la branca.

ileo-pubica e quella ischio-pubica;

F. di Volleimer: come la precedente ma posteriormente la rima di frattura interessa la porzione alare del sacro, a livello dei forami sacrali;

F. quadrupla verticale (di Tanton): si procura per gravi traumi da schiacciamento e consiste in una doppia di Malgaigne bilaterale;

in una F.- F. bilaterale del pube: f. bilaterale delle branche ischio-pubiche e ileo-pubiche: il frammento, avente forma di farfalla si sposta verso il cavo pelvico, mentre le 2 parti di emibacino si aprono a ventaglio; la forma monolaterale è meno grave.

Queste f. spesso richiedono una TC per una diagnosi di certezza, perché alla Rx non sono sempre ben evidenziabili; la TC d’altra parte è essenziale per la diagnosi di eventuali danni ai visceri pelvici che spesso accompagnano queste fratture.

Le complicazioni più comuni sono:

- Shock per massiva contusione degli organi endopelvici;

- Lesioni apparato urinario: tipica è la

lacerazione dell'uretra membranosa (disuria, ematuria, dolore alla palpazione ano-perineale, impossibilità a eseguire un cateterismo) e larottura di vescica (comune se è piena di urina), che può avvenire in peritoneo o più comunemente nello spazio prevescicale. - Lesioni di visceri addominali (anse intestinali, colon, mesentere). - Lesioni vascolari: più rare, per lo più rottura a. iliaca e trombosi v. iliaca. Clinica Impotenza funzionale arti inferiori, dolore al bacino spontaneo e accentuato dalla pressione sulle ali iliache. Anche in assenza di lesioni dell'apparato urinario, può essere presente un periodo di paresi vescicale e ileo adinamico per un riflesso neurogeno in risposta al trauma e al dolore. Terapia In assenza di complicanze è sufficiente il riposo a letto per 30-40 gg, con il bacino eventualmente fasciato per vincere la tendenza dei frammenti alla diastasi. Nel caso di gravi scomposizioni si ricorre

alla riduzione cruente con mezzi di osteosintesi (placche,viti, fissatori esterni).

Fratture del cotile

Queste f. si procurano in corso di incidenti stradali o cadute dall'altro, con trasmissione dell'impatto alla teste del femore, che frattura la parete posteriore o il fondo della cavità acetabolare.

In caso di urto di intensità moderata si ha la f. del cotile senza lussazione, mentre se la l'intensità è maggiore si ha la lussazione posteriore della testa del femore o, se la direzione della forza è verso il fondo dell'acetabolo, lo sfondamento dello stesso e la dislocazione intrapelvica della testa del femore.

Possono essere:

• Nelle f. senza lussazione può essere interessato il ciglio posteriore del cotile, oppure anche la parete (posteriore o superiore) e il fondo, con o senza spostamento dei frammenti.
• limitazione articolare assoluta con vivo dolore spontaneo accentuato dalla pressione

sul grande trocantere e dalla succussione sul calcagno. Fratture in cui la continenza del cotile sulla testa del femore è conservata è sufficiente un periodo di riposo a letto con mobilizzazione graduale e passiva dell'arto inferiore; evitare assolutamente il carico diretto nei primi 4 mesi (gesso o tutore pelvicondiloideo con staffa di scarico). Stessa terapia nel caso delle fratture con alterazione della capacità continente del cotile, in cui però si procede prima alla riduzione cruenta e all'osteosintesi. Nonostante un corretto trattamento, a distanza di tempo si può instaurare un'artrosi dell'anca di grado variabile. Può isolare un frammento triangolare o può aversi una frattura con lussazione posteriore, poliframmentazione: in ogni caso la capsula articolare si lacera e si disinserisce dal bordo cotiloideo: oltre a permettere la lussazione, ciò può causare la necrosi ischemica.della testa del femore. È presente dolore intensissimo con assoluta immobilità dell'arto leso; talvolta il paziente è in stato di shock. Le complicanze immediate sono la lesione del nervo sciatico (per contusione, stiramento o più raramente strappamento causato dalla lussazione posteriore) e l'irriducibilità incruenta della lussazione, per interposizione di un frammento di frattura tra la testa del femore e la parete acetabolare. Complicanze tardive sono invece la recidiva della lussazione (per mancata osteosintesi del cotile incontinente), la necrosi ischemica della testa del femore e l'artrosi dell'anca (per perdita dei normali rapporti articolari e danno traumatico della cartilagine articolare. In urgenza si riduce la lussazione in anestesia generale e si applica una trazione transcondiloidea che impedisce la recidiva della lussazione e migliora la perfusione del circolo anastomotico della testa del femore. Poi si attua l'osteosintesi con.

Vari mezzi di contenzione e si confeziona un gesso pelvipodalico (o un tutore con le medesime caratteristiche) con scarico dell'anca (carico diretto non concesso prima di 4 mesi dal momento del trauma).

Lesione alquanto grave; la lussazione F. con lussazione endopelvica della testa femorale può essere di varia gravità, ma il quadro clinico è quasi sempre dominato dallo shock e blocco totale dell'articolazione coxo-femorale. L'evoluzione artrosica, talvolta con anchilosi, è la regola. Di solito è possibile la riduzione incruenta mediante trazione transcondiloidea (esercitata lungo l'asse dell'arto) che transtrocanterica (lungo l'asse del collo femorale). Si applica poi un gesso pelvipodalico per 2 mesi (carico diretto non prima di 4 mesi).

Fratture dell'arto inferiore F. dell'estremo superiore del femore. Colpiscono soprattutto gli anziani in seguito a traumi anche di lieve entità occorsi durante.

Unabanale caduta. Il principale fattore di rischio è infatti l'osteopenia osteoporotica (post-menopausale e senile). L'osteoporosi infatti coinvolge elettivamente l'osso spugnoso, quale è appunto la testa del femore, diminuendo il numero e lo spessore delle trabecole di rinforzo orientate in 3 fasci (sistema cefalico, trocanterico e arciforme) in direzione delle principali linee di forza. Queste f. si classificano in base ai rapporti intercorrenti tra la rima di frattura e l'inserzione femorale della capsula dell'articolazione dell'anca. Si distinguono così:

1. f. mediali:
   • sottocapitate (zona adiacente alla testa femorale)
   • mediocervicali o transcervicali (porzione intermedia del collo anatomico)
2. f. laterali:
   • basicervicali: base d'impianto del collo anatomico
   • pertrocanteriche: interessano a tutto spessore il grande trocantere e si irradiano fino al piccolo trocantere
   • sottotrocanteriche sotto l'azione dei muscoli

pelvitrocanterici il frammento distale ruotaall’esterno e si porta in alto; la scomposizione tuttavia può essere lieve o assente nelle f. mediali,poiché la capsula articolare impedisce ampie escursioni.

Clinica

Nelle f. laterali si ha:

• extrarotazione netta dell’arto
• accorciamento dell’arto con risalita del grande trocantere
• dolore alla regione esterna dell’anca
• impotenza funzionale totale dell’arto

Nelle f. mediali invece si ha:

• extrarotazione e accorciamento assenti o di modesta entità
• dolore riferito in regione inguinale
• impotenza funzionale meno evidente (specie nelle f. ingranate)

Prognosi

Il tipo di vascolarizzazione condiziona la diversa prognosi tra f. mediali e laterali: nelle f. mediali se si adotta il trattamento incruento, è necessario un periodo di immobilizzazione più prolungato, che è alquanto deleterio nell’anziano.

Complicanze generali sono:

• broncopolmoniti da ipostasi e ipoventilazione alveolare,
• ulcere da decubito (soprattutto presacrali)
• cistiti
• TVP

Favorite dall'allettamento prolungato, queste possono condurre anche all'exitus un paziente anziano.

La vascolarizzazione della testa e della parte mediale del collo del femore è garantita solo da rami provenienti dall'arteria circonflessa anteriore e posteriore del femore, i quali penetrano nel femore distalmente all'inserzione della capsula articolare: una frattura mediale quindi interrompe la circolazione endo-ossea diretta al frammento prossimale.

Invece alla vascolarizzazione del frammento distale provvedono anche rami dell'arteria diafisaria del femore.

Complicanze locali (per lo più tardive) sono invece:

• pseudoartrosi del collo del femore (rara per lo più nelle fratture mediali, anche dopo osteosintesi): alla radiografia la rima di frattura resta visibile, i margini diventano sclerotici e il collo femorale accorciato (per riassorbimento osseo)
• necrosi asettica della testa del femore
: ha origine vascolare ed è tanto + frequente quanto +la f. è mediale (es. f. sottocapitata); esordio insidioso con dolore persistente all'anca anche dopo l'avvenuto consolidamento; all'Rx zone di addensamento della spongiosa per necrosi e collasso trabecolare o consolidazione viziosa: + frequenti con un trattamento incruento; la consolidazione in varismo (diminuzione dell'angolo collo-diafisi può portare ad artrosi dell'anca, per variazioni del carico meccanico sull'articolazione, mentre la consolidazione in valgismo ha minori conseguenze. Trattamento Nelle f. mediali è imperativo ricorrere all'osteosintesi cruenta o all'impianto di protesi, il prima possibile. L'osteosintesi è indicata in pazienti più giovani con scarsa scomposizione dei frammenti e si attua con viti endomidollari: il paziente può spost