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Glomerulonefrite con semilune (rapidamente progressiva) (GNRP)
(RAPIDAMENTE PROGRESSIVA) (GNRP) È una sindrome anatomoclinica (e non una forma ad eziologia specifica), in cui vi è rapido e progressivo declino della funzione renale, che esita in insufficienza renale irreversibile nel giro di settimane o mesi. Indipendentemente dalla causa, è caratterizzata dalla presenza di semilune nella maggior parte dei glomeruli, dovute alla proliferazione di cellule parietali e viscerali epiteliali ed anche in parte ad infiltrazione monocitaria.
GLOMERULONEFRITE CON SEMILUNE (RAPIDAMENTE PROGRESSIVA) (GNRP)
Classificazione su base immunologica:
- GNRP tipo I
- idiopatica
- sindrome di Goodpasture
- GNRP tipo II (da immunocomplessi)
- idiopatica
- post-infettiva
- LES
- porpora di Schoenlein-Henoch
- GNRP tipo III (ANCA associata)
- idiopatica
- granulomatosi di Wegener
- poliarterite nodosa
Le forme idiopatiche rappresentano il 50% dei casi.
GLOMERULONEFRITE CON SEMILUNE (RAPIDAMENTE PROGRESSIVA) (GNRP)
GNRP tipo I: Nella sindrome di Goodpasture si ha nefrite anti-MBG associata ad
emorragia polmonare. Immunofluorescenza: depositi lineari di IgG e di C3 localizzati lungo le membrane basali alveolari e glomerulari. In molti casi non si conosce l'antigene scatenante: di volta in volta sono stati invocati l'esposizione a virus o a solventi idrocarburici (nelle vernici e coloranti) o a farmaci. Recentemente, lo studio della struttura cristallina ha rivelato che l'epitopo NC1 è nascosto all'interno del protomero. Si pensa che fattori ambientali, come il fumo del tabacco, possano adiuvare nell'esporre l'epitopo criptico al sistema immune e che ossidanti endogeni possano essere gli agenti effettori. GNRP tipo II Da immunocomplessi. Può insorgere come complicanza di altre GN (come la post-infettiva) GNRP tipo III Chiamata anche paucimmune. Assenza di anticorpi anti-MBG e di immunocomplessi all'immunofluorescenza. Presenza di anticorpi sierici contro antigeni citoplasmatici dei neutrofili (ANCA), i quali sono coinvolti nellapatogenesi delle vasculiti.
GLOMERULONEFRITE CON SEMILUNE(RAPIDAMENTE PROGRESSIVA) (GNRP)
MORFOLOGIA
Semilune che comprimono il ciuffo glomerulare e si formano per proliferazione delle cellule parietali e migrazione di macrofagi nello spazio di Bowman.
Strie di fibrina tra gli strati cellulari delle semilune.
Si pensa che sia la fuoriuscita di fibrina nello spazio di Bowman a stimolare la formazione della semiluna.
Distruzioni focali della membrana basale al m.e.
Sclerosi delle semilune
DECORSO CLINICO
Nel giro di qualche settimana la sintomatologia culmina in una severa oliguria con compromissione della funzione renale che richiede plasmaferesi fino alla dialisi cronica o il trapianto.
Titoli elevati di anticorpi anti-MBG, ANCA.
SINDROME NEFROSICA
La SN è caratterizzata da:
- proteinuria, con perdita giornaliera di > 3,5 g di proteine
- ipoalbuminemia, con livelli di albuminemia < 3 g/dl
- iperlipidemia e lipiduria
- infezioni
- complicanze tromboemboliche
Il danno
glomerulare è responsabile della marcata proteinuria e quindi degli edemi (fino all'ascite e ai versamenti pleurici) e della ipovolemia. Si osserva talvolta anche perdita di globuline ad alto peso molecolare. Viene stimolata la liberazione di ADH dalla neuroipofisi, il quale stimola la liberazione di renina dall'apparato juxtaglomerulare. La renina, attraverso la produzione di angiotensina, incrementa la produzione di aldosterone dal surrene, il quale favorisce la ritenzione di sodio e quindi di acqua.
SINDROME NEFROSICA
L'aumento di colesterolo, trigliceridi e lipoproteine in circolo è dovuto:
- alla riduzione del volume plasmatico
- ad un'aumentata sintesi epatica
- ad una ridotta capacità di formazione del legame con le apoproteine.
La lipiduria è dovuta alle lipoproteine che passano la parete capillare glomerulare. I lipidi compaiono nelle urine come grassi liberi oppure come corpi adiposi ovali, che rappresentano lipoproteine riassorbite.
dall'epitelio tubulare e poi desquamate insieme alle cellule in degenerazione.
SINDROME NEFROSICA
L'accentuata propensione alle infezioni (da stafilococchi e pneumococchi) è dovuta alla perdita con il filtrato di immunoglobuline e componenti a basso peso molecolare del complemento (es. il fattore B).
Le complicanze tromboemboliche sono dovute alla perdita di fattori anti-coagulanti (antitrombina III) e dell'attività antiplasminica.
La trombosi della vena renale, che prima si pensava fosse una causa della SN, è una conseguenza di questo stato di ipercoagulabilità.
SINDROME NEFROSICA
Nei bambini di età inferiore ai 15 anni, nel 95% dei casi la SN è causata da una lesione primitiva del rene, mentre negli adulti è più spesso associata ad una malattia sistemica (LES, diabete, amiloidosi).
Malattie glomerulari primitive Incidenza (%)
Bambini Adulti
GN membranosa 5 30
Nefrosi lipoidea 65 10
Glomerulosclerosi focale segmentale 10 35
- membranoproliferativa 10
- Altre GN proliferative 10
GN MEMBRANOSA
Nell'85% dei casi è idiopatica. Nei restanti casi è secondaria a:
- Farmaci (artrite reumatoide trattata con penicillamina e oro, captopril, FANS)
- Tumori maligni (ca del polmone e del colon)
- LES
- Infezioni: epatite cronica B e C, sifilide, malaria
- Alterazioni metaboliche (diabete mellito, tiroiditi)
EZIOPATOGENESI
- È da ricondurre ad un deposito cronico di immunocomplessi sul versante epiteliale (subepiteliale) della MBG
- Gli antigeni possono essere endogeni (tireoglobuline) o esogeni (epatite B, Treponema, insulina)
- Le lesioni assomigliano strettamente a quelle della nefrite di Heymann, provocate da un antigene correlato alla megalina.
- Suscettibilità legata al locus HLA: malattia autoimmune
GN MEMBRANOSA
In assenza di infiltrato leucocitario, il danno è provocato dalla fissazione di C5b-C9 alle cellule epiteliali e mesangiali.
le quali vengono attivate liberando proteasi ed ossidanti in grado di lederela parete capillare glomerulare.
GN MEMBRANOSA
MORFOLOGIA
- Al m. o. ispessimeno della parete dei capillari glomerulari
- Tipici depositi granulari all'immunofluorescenza
- Al m.e. si osservano i depositi densi tra MBG e cellule epiteliali.
- Tra i depositi si forma materiale simil-MBG che protrude sulla MBG("spikes"). Col tempo le "spikes"possono racchiudere i complessiimmuni determinando la formazione di una membrana abnormementeispessita.
- A lungo termine, si osserva ialinizzazione del mesangio (sclerosi).
GN MEMBRANOSA
DECORSO CLINICO
Sindrome nefrosica ad esordio insidioso, talvolta con proteinuriasenza sindrome nefrosica
Contrariamente alla malattia a lesioni minime, la proteinuria è diTipo non selettivo e spesso non risponde bene ai corticosteroidi.
Solo il 10% muore o va incontro a scompenso renale entro 10 anni;non più del 40% sviluppa una
- insufficienza renale cronica
- CAUSE DI SINDROME NEFROSICA NELL'INFANZIA
- DISORDINI GENETICI
- SINDROME NEFROSICA CONGENITA A LESIONI MINIME DI TIPO FINLANDESE
- GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
- SINDROME NEFROSICA IDIOPATICA (più frequente)
- MALATTIA A LESIONI MINIME
- GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
- GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA (rara nell'infanzia)
- SECONDARIA
- INFEZIONI (HBV, HCV, HIV-1)
- FARMACI
- MALATTIE IMMUNOLOGICHE O ALLERGICHE
- ASSOCIATA A LINFOMA/LEUCEMIA
- PROTEINE DEI PODOCITI MUTATE NELLA SINDROME NEFROSICA
- proteine del diaframma interpedicellare (nefrina)
- proteine di membrana (podocina)
- citoccheletro (a-actinina-4, CD2-associated protein)
- molecole di adesione (integrine)
- proteine di superficie anioniche sialilate
- proteine nucleari (WT-1, LMX1B, SMARCAL1)
- proteine della MBG (catena del collagene IV)
- PATOGENESI DELLA SINDROME NEFROSICA IDIOPATICA
- Un fattore plasmatico potrebbe alterare la permeabilità glomerulare interferendo con la espressione, funzione,
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