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CELLULE MESANGIALI

• Capacità contrattili

recettori per trombossano, PGE2, citochine

regolazione dell’afflusso ematico nel glomerulo

formazione della preurina

recettori per ADH e angiotensina II (ormoni vasocostrittori)

• Fagocitosi (proteine, immunocomplessi)

• Produzione di collageno (in risposta a TGF-b e PDGF)

• Secrezione di diversi mediatori

FILTRAZIONE GLOMERULARE

• Permeabilità all’acqua, ioni e piccoli soluti

• Impermeabilità alle proteine:

direttamente proporzionale alle loro dimensioni ed alla

loro carica (la MBG è ricca di cariche anioniche dovute

ai proteoglicani ed alle sialoproteine delle cellule epiteliali

ed endoteliali)

l’albumina è quasi completamente esclusa per il

suo P.M. (70.000 kd) e per la sua carica anionica

(pI ~ 4,5) TUBULI

• Tubulo prossimale

Abbondanti e lunghi microvilli

Numerosi mitocondri

Estese interdigitazioni tra cellule

Funzioni: assorbimento di 2/3 dell’acqua e del sodio filtrati

del glucosio, potassio, fosfato, aminoacidi e proteine

• Ansa di Henle

Cellule piatte o basse con pochi microvilli

Funzioni: assorbimento del 15-25% di NaCl filtrato.

Moltiplicatore controcorrente

TUBULO CONTORTO PROSSIMALE

+

TRASPORTO Na ACCOPPIATO CON DIVERSE SOSTANZE:

• GLUCOSIO

• AMINOACIDI

• FOSFATO + +

SCAMBIATORE Na /H (NH3)

RAMO ASCENDENTE GROSSO, ANSA DI HENLE

+ +

Na /K ATPase

Cl channel =

ROMK pore forming unit ClC-kb

(RENAL OUTER + beta-subunit barttin

+

MEDULLARY K

CHANNEL) TRASPORTO Na+ MEDIANTE IL COTRASPORTATORE

+ + -

Na ,K ,2Cl (NKCC2) TUBULI

• Tubulo distale

Numerosi mitocondri

Invaginazioni basali

No microvilli

Funzioni: piccolo assorbimento di NaCl, assorbimento di calcio

• Dotto collettore

Cellule chiare più numerose

Celule scure +

Funzioni: riassorbe NaCl e secerne K (aldosterone)

+

secerne H

riassorbe acqua ed urea (ADH)

TUBULO CONTORTO DISTALE WNK kinase

+ +

Na /K ATPase

TRASPORTO Na+ MEDIANTE IL COTRASPORTATORE

+ -

Na ,Cl (NCCT)

2+

Il Ca VIENE ASSORBITO MEDIANTE IL CANALE LUMINALE

2+ +

TRP5A E LO SCAMBIATORE BASOLATERALE Ca /Na

DOTTO COLLETTORE + +

Na /K ATPase

ROMK

(RENAL OUTER

+

MEDULLARY K

CHANNEL) TRASPORTO Na+ MEDIANTE ENaC (EPITHELIAL Na CHANNEL)

APPARATO JUXTA-GLOMERULARE

• Cellule juxta-glomerulari

cellule simil-muscolo liscio nella media dell’arteriola

afferente, granulose; producono renina

• Macula densa

Parte del tubulo distale in prossimità del polo vascolare

del glomerulo in cui le cellule tubulari sono più addensate

e basse

• Cellule di connessione o cellule non granulose

poste nello spazio tra arteriola afferente, macula densa e

glomerulo, si continuano con cellule mesangiali

APPARATO JUXTA-GLOMERULARE

INTERSTIZIO

Capillari peritubulari fenestrati

fibroblasti

matrice (mucopolisaccaridi)

Malattie interstiziali acute: edema + infiltrazione di cellule della

flogosi acuta

Malattie interstiziali croniche: tessuto fibroso + infiltrazione delle

cellule della flogosi cronica

FILTRAZIONE GLOMERULARE

Frazione circolatoria renale

Portata circolatoria renale (ml/min): 1280

____ = 24%

Gittata cardiaca (ml/min): 5300

FILTRAZIONE GLOMERULARE

Clearance renale

Volume di plasma che viene “depurato” di una data sostanza nella

unità di tempo.

Cl (ml/min) = U x V

_____

P

U= concentrazione della sostanza nell’urina (mg/ml)

V= volume dell’urina (ml/min)

P= concentrazione della sostanza nel plasma (mg/ml)

Cl=1 quando una sostanza capace di filtrare liberamente dal glomerulo

non viene né riassorbita né secreta dal tubulo.

Inulina, un polisaccaride inerte a basso p.m. (polimero del fruttosio presente nei

tuberi di molte piante), viene usato per lo studio della clearance glomerulare

(125 ml/min).

Nella pratica clinica si usa la creatinina (anidride della creatina), liberata

dalle cellule muscolari.

FILTRAZIONE GLOMERULARE

Cl = 0 quando una sostanza filtrata viene completamente riassorbita a livello

tubulare come l’emoglobina e il glucosio

Cl < 1 quando la sostanza viene parzialmente riassorbita come nel caso di

urea, acido urico, solfati

Cl > 1 quando una sostanza viene secreta a livello dei tubuli come nel caso della

penicillina e dell’acido p-aminoippurico (PAI). La clearance del PAI è

eguale alla quantità di plasma che attraversa il rene, cioè 650 ml/min.

FILTRAZIONE GLOMERULARE

Frazione di filtrazione glomerulare (FGR)

Velocità di filtrazione glomerulare

(ml/min) (clearance inulina): 125

___ = 20%

Portata renale plasmatica effettiva 625

(ml/min) (valore ematocrito,

macromolecole):

CARATTERI FISICI DELL’URINA

Peso specifico: normale 1015-1025

diabete insipido: 1003

diabete mellito: 1040

Quantità: normale 1500 mL /24 ore

poliuria > 2 L/24 ore

oliguria < 500 mL/24 ore

Aspetto: normale: limpida

si intorbida se alcalina per precipitazione di fosfati o per la

presenza di mucoproteine o di elementi corpuscolati (leucociti)

Odore: sui generis dovuto al chetone ciclico, l’uronod

acetonico nel digiuno prolungato dei bambini e nel diabete

Colore: giallo per la presenza di pigmenti biliari derivati dall’uro-

bilinogeno e dalla bilirubina (urocromo: urobilina+peptidi)

color marsala: escrezione di bilirubina in corso di epatite o di

ittero da ostruzione

CARATTERI CHIMICI E COMPONENTI NORMALI

E PATOLOGICI DELL’URINA

pH acido (4,5-7) dipende dal fosfato monobasico e acidi liberi

Urea costituisce il 90% dell’azoto totale urinario

Acido urico rappresenta il più abbondante prodotto terminale del

metabolismo purinico

Creatina e creatinina

Aminoacidi (5-10 g)

Proteine (100-300 mg)

sindrome nefritica: ≤ 3 g/die

sindrome nefrosica: > 3 g/die

Corpi chetonici CARATTERI CHIMICI E COMPONENTI NORMALI

E PATOLOGICI DELL’URINA

Sedimento urinario

Eritrociti: nel normale < 1000/min nelle urine delle 3 ore

microematuria: > 2 milioni nelle 24 ore

macroematuria: grande quantità di sangue

Leucociti: si riscontrano normalmente

aumentano in caso di ematuria

Cellule di sfaldamento delle alte (ureteri e tubuli) o dalle basse vie urinarie (uretra

e vescica) CARATTERI CHIMICI E COMPONENTI NORMALI

E PATOLOGICI DELL’URINA

Sedimento urinario

Cilindri: gelificazione nei tubuli della glicoproteina di Tamm-Horsfall (mucoproteina)

avviene nelle urine concentrate a pH acido (tubuli distali e collettori)

è il segno più tipico di una nefropatia: sono lo stampo di un tubulo renale

nel cui lume si sono accumulati materiali patologici

- ialini: proteine gelificate (più frequenti) glomerulonefrite acuta

- granulosi: globuline filtrate

- cerei: di natura lipoproteica (amiloidosi renale)

- cellulari: elementi cellulari con matrice proteica

epiteliali: natura degenerativa

leucocitari: natura infiammatoria purulenta

ematici: natura emorragica

PATOLOGIA RENALE

• Le malattie glomerulari sono per la maggior parte mediate immunologicamente

• Le affezioni tubulari e interstiziali sono causate più spesso da agenti tossici e infettivi

• Benché sia comodo distinguere le diverse malattie renali in base alle diverse componenti

morfologiche (glomeruli, tubuli, interstizio e vasi sanguigni), alcuni agenti colpiscono più di

una struttura e la interdipendenza anatomica implica che il danno ad una di esse si

ripercuoterà secondariamente sulle altre

• La riserva funzionale del rene è grande: l’insufficienza renale compare quando la FGR è tra

il 20 e il 50% del normale PATOLOGIA RENALE

L’iperazotemia è un’anomalia biochimica rappresentata dall’aumento

dell’azoto ematico e della creatininemia, correlabile ad una diminuzione

del FGR.

L’iperazotemia associata ad un insieme di segni e sintomi clinici e di

anormalità biochimiche viene chiamata uremia. Nell’uremia si hanno

anche alterazioni gastrointestinali, neuromuscolari (neuropatie

periferiche) e cardiovascolari (pericardite fibrinosa).

MALATTIE GLOMERULARI

• Poiché nella maggior parte dei casi sono su base infiammatoria

si parla di glomerulonefriti (GN)

• Si classificano in primarie e secondarie

Sia le manifestazioni cliniche che le alterazioni istologiche glomerulari

possono essere simili nelle glomerulopatie primitive e secondarie.

MALATTIE GLOMERULARI

Glomerulopatie primarie

GN acuta diffusa proliferativa

Post-streptococcica

Post-infettiva

GN rapidamente progressiva (con semilune)

GN membranosa

Malattia a lesioni minime (Nefrosi lipoidea)

Glomerulosclerosi focale e segmentale

GN membrano-proliferativa

Nefropatia a IgA

GN focale proliferativa

GN cronica

Malattie sistemiche

LES, diabete mellito, amiloidosi, sindrome di Goodpasture, poliarterite microscopica,

granulomatosi di Wegener, porpora di Shonlein-Henoch, endocarditi batteriche

Nefriti ereditarie

Sindrome di Alport

Malattia da membrane sottili

GLOMERULOPATIE

Dal punto di vista clinico si distinguono cinque

sindromi:

Sindrome nefritica acuta Ematuria, iperazotemia,

proteinuria di lieve entità,

oliguria, edema ed ipertensione

GN rapidamente progressiva Nefrite acuta, proteinuria e

insufficienza renale acuta

Sindrome nefrosica Proteinuria > 3,5 g,

ipoprotidemia, iperlipidemia,

lipiduria, edemi

Insufficienza renale cronica Iperazotemia, uremia che

progredisce con gli anni

Ematuria o proteinuria Ematuria glomerulare;

asintomatica proteinuria subnefrotica

MALATTIE GLOMERULARI

FORME ACUTE

- Essudative

Presenza di essudato, ricco in leucociti, che coinvolge le anse glomerulari e proliferazione

delle cellule endoteliali e dei podociti. Anse glomerulari dilatate e MBG ispessita. Cellule

tubulari in rigonfiamento torbido.

- Emorragiche

Anse glomerulari ancora più dilatate e trombizzate, La capsula di Bowman è infarcita di

eritrociti.

- Proliferative

Ispessimento della MBG più marcato e la proliferazione delle cellule endoteliali e

mesanguali molto accentuato.

- Membranose

Notevole ispessimento della MBG e rigonfiamento dei podociti. Si nota la presenza di

semilune, in conseguenza della eccessiva proliferazione delle cellule epiteliali. Le

cellule, proliferando, dapprima comprimono e poi distruggono il glomerulo.

MALATTIE GLOMERULARI

FORME SUBACUTE

- Intracapillari

Ispessimento della MBG, semilune di podociti che comprimono le anse. Comparsa di fibre

connettivali nel contesto delle semilune. Ricco essudato leucocitario nell’interstizio, nelle

cellule tubulari gocce ialine.

- Extracapillari

Riduzione del lume delle anse, per aumento dello spessore della MBG e per l’aumento

di volume e di numero delle cellule endoteliali.

FORME CRONICHE

Rappresentano l’evoluzione delle due forme precedenti. Estese aree fibrotiche e massicci

infiltrati infiammatori. Molti nefroni sono andati distrutti ed i glomeruli sono sostituiti da

materiale ialino. Col progredire del processo anche i vasi vanno incontro ad alterazioni di

tipo sclerotico. GLOMERULONEFRITI

ASPETTI ISTOLOGICI

• Ipercellularità

Proliferazione delle cellule mesangiali, endoteliali e, in alcuni casi,

delle cellule epiteliali parietali

Infiltrazione leucocitaria, costituita da neutrofili, monociti e, talvolta,

da linfociti

Formazione di semilune. Si tratta di accumuli cellulari composti da

cellule epiteliali proliferate e da leucociti infiltrati nello spazio di

Bowman. Ruolo della fiibrina

• Ispessimento della membrana basale

Deposizione di materiale amorfo elettrondenso rappresentante proteine

plasmatiche disposte o sul versante endoteliale o su quello epiteliale o

all’interno della GMB stessa. Nella gran parte dei casi è subepiteliale

come nella GN membranosa. Si tratta di immunocomplessi, fibrina,

amiloide, crioglobuline.

GLOMERULONEFRITI

ASPETTI ISTOLOGICI

• Ialinizzazione e sclerosi

Ialinizzazione o ialinosi: accumulo di materiale omogeneo ed eosinofilo

nel glomerulo. Sono proteine plasmatiche o matrice mesangiale che

alla fine comporta una perdita della normale struttura del ciuffo

glomerulare (sclerosi). Denota un danno irreversibile.

Ulteriori alterazioni sono rappresentate da:

depositi di fibrina o di materiale abnorme (amiloide, lipidi)

GLOMERULONEFRITI

ASPETTI ISTOLOGICI

• Focale

Solo alcuni glomeruli presentano la lesione

• Diffuso

La maggior parte dei glomeruli (>75%) presentano la lesione

• Segmentale

Solo parte del glomerulo è interessato (la maggior parte delle lesioni

focali sono anche segmentali)

GLOMERULONEFRITI

PATOGENESI DEL DANNO

Nella maggior parte dei casi i meccanismi immuni sottendono sia

le forme primitive che quelle secondarie

I. Danno anticorpo-mediato

A. Deposizione di immunocomplessi in situ

1. Antigeni tissutali fissi intrinseci

a. Antigene di Goodpasture (Nefrite anti-MBG)

b. Antigene di Heymann (GN membranosa)

c. Antigeni mesangiali

2. Antigeni impiantati

a. Esogeni (farmaci, lectine, agenti infettivi)

b. Endogeni (DNA, immunoglobuline, immunocomplessi)

B. Deposizione di immunocomplessi circolanti

1. Antigeni endogeni (es. DNA, antigeni tumorali)

2. Antigeni esogeni (es. prodotti infettivi)

C. Anticorpi citotossici

II. Danno cellulo-mediato

III. Attivazione della via alternativa del complemento

DEPOSIZIONE DI IMMUNOCOMPLESSI IN SITU

Nefrite anti-MBG

L’antigene della membrana basale responsabile della nefrite è un componente

a3

del dominio non-collageno (NC1) della catena del collageno tipo IV

Dà luogo ad un deposito omogeneo diffuso lineare all’immunofluorescenza

Spesso gli anticorpi anti-MBG reagiscono crociatamente con altre membrane basali,

soprattutto quelle degli alveoli polmonari (sindrome di Goodpasture)

Rappresenta < 5% di tutte le GN umane ed è caratterizzata da grave danno

glomerulare con sviluppo di insufficienza renale rapidamente progressiva

DEPOSIZIONE DI IMMUNOCOMPLESSI IN SITU

Nefrite di Heymann

L’antigene della membrana epiteliale è localizzato nelle tasche interpedicellari delle

cellule viscerali ed è un complesso proteico formato dalla megalina (330 kd),

omologa ad un recettore per le lipoproteine a bassa densità, e dalla proteina

recettore associata (RAP, 44 kd).

Il fissarsi degli anticorpi alla membrana cellulare è seguito dall’attivazione del

complemento e quindi dalla desquamazione degli aggregati immuni che lasciano

la superficie cellulare per formare i caratteristici depositi sottoepiteliali.

All’immunofluorescenza il deposito appare granulare e interrotto

Il corrispondente clinco della nefrite di Heymann è la GN membranosa

DEPOSIZIONE DI IMMUNOCOMPLESSI IN SITU

Anticorpi contro antigeni impiantati

E’ dovuta ad antigeni circolanti che possono localizzarsi nei reni interagendo

con le diverse componenti intrinseche del glomerulo

• DNA, che presenta affinità per i componenti della membrana basale

• prodotti batterici, virali, parassitari, iatrogeni

Depositi di immunoglobuline di aspetto granulare.

NEFRITE DA IMMUNOCOMPLESSI CIRCOLANTI

Tipo III delle reazioni di ipersensibilità)

(

Antigeni causali:

• Endogeni: LES b

• Esogeni: Streptococco emolitico, HBsAg, Virus Epatite C, Treponema

pallidum, Plasmodium falciparum

Gli immunocomplessi si depositano o nel mesangio o tra cellule endoteliali e la

MBG (sottoendoteliali) o tra la MBG e i podociti (sottoepiteliali).

Se l’antigene è anionico, gli immunocomplessi si localizzeranno sul versante

Endoteliale.

Se l’antigene è cationico, si localizzeranno sul versante epiteliale (“humps”)

Se l’antigene è neutro, si localizzeranno nel mesangio.

NEFRITE DA IMMUNOCOMPLESSI CIRCOLANTI

Tipo III delle reazioni di ipersensibilità)

(

All’immunofluorescenza si osservano come depositi granulari sulla membrana

basale o nel mesangio o in entrambe le sedi

Se l’esposizione all’antigene causale è limitata si ha fagocitosi degli i.c. da parte

dei macrofagi e delle cellule mesangiali con risoluzione (GN poststreptococcica)

In presenza di una continua esposizione ad antigeni, con ripetuti cicli di formazione

e deposito di i.c. come nel LES e nelle epatiti B e C si ha GN cronica (GN membrano

proliferativa) ATTIVAZIONE DEL COMPLEMENTO E

RIMOZIONE DEGLI IMMUNOCOMPLESSI

Gli immunocomplessi che non sono rimossi tendono a depositare

nelle membrane basali dei piccoli vasi sanguigni, in particolare in

quelli dei glomeruli renali.

Gli immunocomplessi che passano la membrana basale del glomerulo

legano il recettore Fc sui podociti renali, che giacciono sotto la

membrana basale.

Le lesioni conseguenti sono infiltrazione leucocitaria e proliferazione

mesangiale e delle cellule endoteliali.

Possono svolgere un ruolo in alcune malattie autoimmuni, come il

lupus eritematoso sistemico. Eccessivi livelli di i.c. circolanti

causano un enorme deposito di antigeni, anticorpi e complemento sui

podociti -> danno glomerulare.

ANTICORPI ANTI-CELLULE GLOMERULARI

Anticorpi diretti contro antigeni mesangiali possono causare

mesangiolisi, seguita da proliferazione mesangiale.

Anticorpi contro cellule endoteliali provocano lesioni endoteliali

e trombosi intravascolari.

Anticorpi contro le cellule epiteliali viscerali provocano

proteinuria.

• Immunità cellulo-mediata nelle glomerulefriti

Vi sono prove sperimentali che inducono a ritenere che cellule T nefritogene

sensibilizzate contribuiscano al danno glomerular:

- infiltrazione di macrofagi e cellule T

- riduzione del danno glomerulare a seguito di deplezione linfocitaria

- lesione glomerulare dopo trasferimento di cellule T

• Attivazione della via alternativa del complemento

Interviene certamente nella glomerulonefrite membrano-proliferativa, talora in

modo indipendente dalla deposizione di immunocomplessi.

DANNO DELLE CELLULE EPITELIALI

Può essere determinato da:

- Anticorpi

- Tossine

- Citochine

E’ caratterizzato da:

-perdita dei pedicelli

- vacuolizzazione

- retrazione e distacco dalla MBG

- proteinuria (dal punto di vista funzionale)

MEDIATORI DEL DANNO GLOMERULARE

Cellule

• Neutrofili. Richiamati da agenti chemiotattici (soprattutto C5a).

Liberano proteasi (degradazione della MBG), radicali liberi derivati dall’ossigeno

(danno cellulare), metaboliti dell’acido arachidonico (riduzione del flusso

glomerulare)

• Monociti e linfociti. Infiltrano il glomerulo nelle reazioni anticorpo- e

cellulo-mediate e liberano citochine (adesione leucocitaria) e proteasi (danno della

MBG e cellulare)

• Piastrine. Si aggregano nel glomerulo liberando metaboliti dell’acido

arachidonico e fattori di crescita

• Cellule mesangiali. Possono produrre numerosi mediatori flogistici tra i

quali radicali liberi dell’ossigeno, citochine, fattori di crescita, eicosanoidi,

ossido nitrico ed endoteline

MEDIATORI DEL DANNO GLOMERULARE

Mediatori solubili

• Componenti chemiotattici del complemento. Determinano l’afflusso

dei leucociti. Il C5b-C9 causa lisi delle cellule e stimola le cellule mesangiali

a produrre ossidanti, proteasi.

• Eicosanoidi (metaboliti dell’AA: trombossano A e PGF ; leucotrieni:

2 2a

12 HETE, LTB ), ossido nitrico ed endoteline. Alterazioni emodinamiche.

4

• Citochine. IL-1 e TNF-a inducono adesione leucocitaria

• Chemochine. Proteina 1 chemiotattica per i monociti (MCP1) e RANTES

promuovono influsso di linfociti e monociti

• Fattori di crescita. Il PDGF è coinvolto nella proliferazione delle cellule

mesangiali; il TGF-b è coinvolto nella deposizione di ECM e nella ialinizzazione

che porta alla glomerulosclerosi propria del danno cronico

• Sistema della coagulazione. La fibrina si deposita nei glomeruli in seguito

a stimolazione dell’attività procoagulante dei macrofagi. Il fibrinogeno può

comparire nello spazio di Bowman costituendo uno stimolo per la

proliferazione cellulare. Il PAI-1 sembra svolgere un ruolo nella trombosi e nella

fibrosi.

DEPOSIZIONE DI ANTICORPI REAZIONE IMMUNITARIA

A LIVELLO GLOMERULARE CELLULO-MEDIATA

ATTIVAZIONE DEL LINFOCITI T

COMPLEMENTO CELLULE NK

C5a

C5b-9 CELLULE

MACROFAGI

PIASTRINE

EPITELIALI NEUTROFILI MESANGIALI

ENDOTELIALI

MESANGIALI OSSIDANTI PROTEASI FATTORI DI CRESCITA

EICOSANOIDI OSSIDO NITRICO

PROTEINURIA

SCLEROSI GLOMERULARE FIBROSI INTERSTIZIALE

INSUFFICIENZA RENALE

MECCANISMI DI PROGRESSIONE

DEL DANNO GLOMERULARE

Il danno glomerulare si arresta o progredisce a seconda della:

• gravità del danno glomerulare iniziale

• natura e persistenza degli antigeni

• stato immunitario dell’ospite

Comunque, quando la FGR si riduce a 30-50% del normale, la progressione

del danno procede in maniera costante indipendentemente dallo persistere

dello stimolo e dall’attività della malattia causale.

Due i meccanismi responsabili di progressione:

1) Glomerulosclerosi focale e segmentaria

2) Fibrosi tubulo-interstiziale

MECCANISMI DI PROGRESSIONE

DEL DANNO GLOMERULARE

Glomerulosclerosi focale e segmentaria

E’ provocata da alterazioni di adattamento che insorgono nei glomeruli non

interessati dalla malattia:

• Ipertrofia glomerulare

• Aumento della FGR dei singoli nefroni, del flusso ematico glomerulare

e della pressione transcapillare (ipertensione capillare)

• Ipertensione sistemica

Le conseguenze sono:

• danno epiteliale ed endoteliale proteinuria

• iperplasia delle cellule mesangiali e deposito di ECM

• coagulazione intraglomerulare glomerulosclerosi

Ciò comporta una ulteriore riduzione della massa nefronica e l’instaurarsi di un

circolo vizioso. MECCANISMI DI PROGRESSIONE

DEL DANNO GLOMERULARE

Danno tubulo-interstiziale

Può complicare il quadro istologico di molte GN acute e croniche e di glomerulopatie

non immuno-mediate come la nefropatia diabetica.

Il peggiorare della funzionalità renale correla meglio con il danno tubulo-interstiziale

che con la severità del danno glomerulare.

E’ causato da:

• ischemia dei segmenti a valle dei glomeruli sclerotici

• reazioni immuni verso antigeni filtrati

• ritenzione di ammonio e di fosfati che conducono a fibrosi interstiziale

• la proteinuria causa danno ed attivazione delle cellule tubulari

MECCANISMI DI PROGRESSIONE

DEL DANNO GLOMERULARE

Danno tubulo-interstiziale

Proteine

Fe-transferrina Cellule

Filtrato Lipoproteine tubulari

glomerulare Immunoglobuline

Citochine

ET-1

Chemochine PDGF

Molecole di adesione TGF-b1

Citochine proinfiammatorie ET-1

Macrofagi

PDGF Accumulo

Fibroblasti

TGF-b1 di matrice

ET-1

SINDROME NEFRITICA

• Quando la compromissione della funzione interessa pochi glomeruli (a focolaio)

si osserva per lo più una lieve ematuria microscopica.

• Nelle forme diffuse, si ha riduzione della filtrazione glomerulare con oliguria

ed ematuria, che diventa macroscopica. La proteinuria è inizialmente selettiva,

cioè inizialmente costituita da proteine a più basso peso molecolare come

l’albumina e la transferrina, ma, aggravandosi il danno glomerulare, diventa

non selettiva con il passaggio nel filtrato di proteine a più elevato peso molecolare.

Inoltre si instaura danno tubulare da sovraccarico proteico nel filtrato glomerulare.

• Come conseguenza della diminuita filtrazione si ha ridotta “clearance” e accumulo

di cataboliti:

• Iperazotemia +

• Diminuisce l’escrezione di Na , con conseguente ritenzione idrica

ipervolemia e conseguente ipertensione arteriosa e formazione di edemi

per aumento della pressione idrostatica nei capillari, evidente soprattutto

nei tessuti lassi quali le palpebre.

GLOMERULONEFRITE ACUTA

Alterazioni flogistiche del glomerulo + sindrome nefritica acuta

• Ematuria, cilindri ematici

• Iperazotemia

• Oliguria

• Ipertensione lieve/moderata

• Proteinuria, edemi

Glomerulonefrite proliferativa acuta

post-streptococcica

non streptococcica

secondaria (LES)

Glomerulonefrite con semilune (rapidamente progressiva) (GNRP)

GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA ACUTA

E’ caratterizzata da iperplasia diffusa delle cellule glomerulari in

associazione all’afflusso di leucociti.

E’ causata tipicamente da immunocomplessi.

L’antigene può essere esogeno come nella GN post-infettiva o

endogeno come nella nefrite lupica.

GLOMERULONEFRITE

POST-STREPTOCOCCICA

• Compare 1-4 settimane dopo un’infezione streptococcica della faringe o della cute.

• Bambini di 6-10 anni ma anche adulti presentano oliguria, ematuria (urine color

cioccolato), edema periorbitale e lieve ipertensione.

• Streptococci betaemolitici di gruppo A (tipi 1, 4 e 12).

• Gli antigeni implicati sono molto probabilmente uno citoplasmatico chiamato

endostreptosina e numerosi antigeni cationici che comprendono una proteasi correlata

alla tossina eritrogenica degli streptococchi.

• Gli antigeni possono impiantarsi come tali o come immunocomplessi.

• La MBG e le immunoglobuline possono essere alterate dagli antigeni e fungere essi

stessi da antigeni. GLOMERULONEFRITE

POST-STREPTOCOCCICA

MORFOLOGIA

Alterazioni diffuse (tutti i lobuli di tutti i glomeruli)

• Ipercellularità dei glomeruli

• proliferazione endoteliale e mesangiale

• infiltrazione leucocitaria

• Edema ed infiammazione interstiziale

• Cilindri di emazie nei tubuli

• L’immunofluorescenza dimostra depositi granulari di IgG, IgM, C3

nel mesangio e lungo la MBG.

• Al m.e. sono presenti i caratteristici depositi elettrondensi sul versante

epiteliale della MBG con l’aspetto di gobbe (“humps”), dovuti a i.c.

intrappolati sulla superficie delle cellule epiteliali.

GLOMERULONEFRITE

POST-STREPTOCOCCICA

SEGNI DI LABORATORIO E DECORSO CLINICO

Aumento dei titoli di anticorpi anti-streptococcici (proteasi e Dnasi B)

Diminuzione nel siero di C3 del complemento

Presenza di crioglobuline

Tende alla guarigione spontanea.

In < 1% diventa ingravescente e sviluppa un GN rapidamente

progressiva; l’1-2% sviluppano una GN cronica

GLOMERULONEFRITE CON SEMILUNE

(RAPIDAMENTE PROGRESSIVA) (GNRP)

E’ una sindrome anatomoclinica (e non una forma ad eziologia

specifica), in cui vi è rapido e progressivo declino della funzione

renale, che esita in insufficienza renale irreversibile nel giro di

settimane o mesi.

Indipendentemente dalla causa, è caratterizzata dalla presenza di

semilune nella maggior parte dei glomeruli, dovute alla proliferazione

di cellule parietali e viscerali epiteliali ed anche in parte ad infiltrazione

monocitaria. GLOMERULONEFRITE CON SEMILUNE

(RAPIDAMENTE PROGRESSIVA) (GNRP)

Classificazione su base immunologica:

GNRP tipo I

idiopatica

sindrome di Goodpasture

GNRP tipo II (da immunocomplessi)

idiopatica

post-infettiva

LES

porpora di Schoenlein-Henoch

GNRP tipo III (ANCA associata)

idiopatica

granulomatosi di Wegener

poliarterite nodosa

Le forme idiopatiche rappresentano il 50% dei casi.


PAGINE

139

PESO

8.14 MB

AUTORE

kalamaj

PUBBLICATO

+1 anno fa


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (a ciclo unico - 6 anni)
SSD:
Università: Foggia - Unifg
A.A.: 2012-2013

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher kalamaj di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Fisiopatologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Foggia - Unifg o del prof Conese Massimo.

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