Fisiopatologia, parte 4

ANEMIA DELLA MALATTIA CRONICA

In questo caso c’entra il Fe, ma non è una carenza vera e propria, ma una cattiva distribuzione del Fe

nell’organismo. È una condizione acquisita che più precisamente si dovrebbe chiamare anemia

dell’infiammazione cronica, in quanto è presente in situazioni croniche infiammatorie: artrite,

tumori, infezioni, etc. Ci sono però malattie croniche in cui non c’è componente infiammatoria, quindi

non c’è un’anemia della malattia cronica. È caratterizzata da:

- Microcitosi (è quindi microcitica, ma non sempre)

- Bassa saturazione della transferrina (infatti è sideropenica)

- Livelli di ferritina serica quasi normali, delle volte anche aumentati

- Ridotta risposta all’eritropoietina, in quanto manca il Fe, quindi non parte la sintesi di globuli

rossi

- Nessuna risposta al Fe per via orale non posso dare a questi soggetti supplementi di Fe per

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via orale Laila Pansera - 25

- Incompleta risposta al Fe per via endovenosa.

Tuttavia non è solo colpa del Fe, ma lo stato infiammatorio agisce non solo sul metabolismo del Fe,

ma anche su altri aspetti, es. le citochine pro-infiammatorie (IL-6, TNF) inibiscono la produzione

renale di eritropoietina. Quindi l’anemia non è tutta da ascrivere ad un’errata distribuzione del Fe,

che però ha il suo peso. Non è possibile fare esperimenti nell’uomo, ma da esperimenti sugli animali

si può calcolare che l’alterazione a carico del metabolismo del Fe contribuisce per circa il 60-70%, il

resto è dato da altri meccanismi indipendenti dal Fe.

Se prendiamo un soggetto normale che ha un’emoglobina di 16g/dL (buona) e valutiamo la

distribuzione del Fe, possiamo dire che ha un totale di 4g di Fe nell’organismo, di cui 3g si trovano

nell’emoglobina, il resto è nei depositi e nelle cellule. Un paziente con un sovraccarico da Fe, avrà

sempre un’emoglobina di 16g/dL (perché la produzione di emoglobina è regolata), il Fe

nell’emoglobina sarà sempre pari a 3g, ed il Fe in eccesso si troverà tutto nei depositi, dove causerà

danno. Un paziente con anemia sideropenica avrà un’emoglobina di 11g/dL (per giustificare

l’anemia), con una quantità di Fe nell’emoglobina molto ridotta, ed i depositi di Fe saranno bassissimi,

poiché tutto il Fe presente viene utilizzato per produrre emoglobina, e quando è finito si è ridotta

anche la produzione di emoglobina. Un paziente anemia della malattia cronica ha sempre 4g di Fe

totali, come il soggetto sano, ma è anemico: in questo soggetto infatti si trovano 2g di Fe

nell’emoglobina, ma ha dei depositi di Fe di altri 2g che non riesce ad utilizzare è una cattiva

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distribuzione del Fe, che rimane nei depositi e non può essere utilizzato.

La cattiva distribuzione del Fe è causata dall’epcidina. L’epcidina infatti è indotta da tutti gli stimoli

infiammatori, anche quelli non infettivi, che spesso accompagnano le malattie croniche.

Quindi nei soggetti con anemia della malattia cronica l’infiammazione stimola tramite mediatori la

risposta del fegato, poiché l’epcidina si può considerare una proteina di fase acuta (proteina indotta

dalle citochine pro-infiammatorie nel fegato, come la PCR o altre); l’epcidina va ad inibire il rilascio

di Fe dai macrofagi della milza, dai depositi epatici e l’assorbimento a livello duodenale. Quindi la

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concentrazione di ferro transferrinico nel sangue diminuisce, e ci sarà meno Fe disponibile per i

globuli rossi.

Per questo motivo i livelli di ferritina sierica sono normali (o quasi aumentati), in quanto questa è

proporzionale ai depositi che sono presenti, ma non ben mobilizzati; la saturazione della transferrina

è bassa, la risposta all’eritropoietina è bassa (anche se non viene utilizzata), c’è poca o nessuna

risposta alla somministrazione orale, e incompleta risposta alla somministrazione endovenosa, in

quanto in un primo momento ho un miglioramento, ma dopo aver saturato la transferrina, i globuli

rossi invecchiano e vengono demoliti, quindi il Fe rimane intrappolato nella milza alla lunga il

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processo diventa inefficiente.

L’unica terapia possibile è la rimozione dell’infiammazione, ma non è semplice, in quanto

l’infiammazione di questi soggetti è cronica. Si stanno studiando dei nuovi farmaci per questa

patologia.

Questa anemia è molto frequente, in quanto le malattie infiammatorie croniche sono molto diffuse,

es. nell’anziano, o i soggetti con tubercolosi, oppure i pazienti con tumore.

Perché l’infiammazione induce una risposta di saturazione della transferrina plasmatica? L’obiettivo

è impedire che il Fe venga utilizzato dai batteri, molto avidi di Fe, in modo da bloccarne la

replicazione. Questo aspetto ha dei risvolti pratici terapeutici, in quanto la supplementazione di Fe

in Paesi sottosviluppati, in cui ci sono infezioni endemiche, cura l’anemia, ma fa venire altre malattie,

es. AIDS, tubercolosi, favorite dal poco igiene ambientale (che favorisce le infezioni). Sono stati fatti

trial per vedere se la supplementazione di Fe con farine fortificate fossero positive, e si è scoperto

questo fatto.

Da ricordare anche l’episodio dello scienziato morto di peste a causa di emocromatosi genetica non

diagnosticata. Laila Pansera - 27

Obesità

L’obesità è una patologia importante, negli USA c’è quasi un’epidemia di obesità, che provoca

numerose conseguenze. Dobbiamo trovare le connessioni tra l’accumulo di grasso e patologie

cardiache, del pancreas o dei vasi, oppure danni meccanici alle strutture di sostegno.

La percentuale di grasso corporeo non può andare al di sotto del grasso essenziale, poi c’è una

quantità raccomandata.

Si utilizza il grasso corporeo, ma più comunemente il BMI, che suddivide la popolazione in

normopeso, sottopeso, sovrappeso e obesa. Il BMI non è una misura molto precisa, anche se va bene,

in quanto le persone che hanno un BMI elevato a causa dei muscoli sono una piccola percentuale di

popolazione. Laila Pansera - 28

La misurazione del grasso corporeo è più precisa, e si può effettuare con diversi sistemi:

plicometria, BIA, etc.

Non è importante solo la quantità, ma anche la distribuzione del grasso corporeo: è possibile

calcolare l’indice WHR (Waist-Hips Ratio) rapporto fra la circonferenza della vita e quella dei

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fianchi 0.7 nelle donne e 0.9 negli uomini sono i valori normali. Tipicamente possiamo avere

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un’obesità androide, più tipica dei maschi, e ginoide nelle femmine, che si misura con questo indice.

Gli uomini tendono ad avere il grasso accumulato a livello viscerale nella zona addominale, mentre

le donne sui fianchi, a livello sottocutaneo.

Anche l’istologia di queste 2 tipologie di tessuto adiposo è diversa: nelle donne è più iperplastico

(maggior numero di cellule) mentre negli uomini è generalmente ipertrofico (cellule di maggiori

dimensioni) si arriva sempre a un aumento della massa.

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Gli adipociti viscerali e sottocutanei sono diversi, non per la loro capacità di deposito, ma per la loro

attività metabolica. Infatti gli adipociti sono in grado di produrre molte sostanze e mediatori che poi

fanno da legame con le altre patologie (es. diabete, ipertensione, malattie coronariche). Il tessuto

viscerale è quello che dei 2 è più attivo, rilasciando più acidi grassi e fattori dell’infiammazione.

L’obesità è il risultato di uno squilibrio energetico se l’introito calorico è superiore al dispendio

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energetico, l’eccesso di energia viene accumulato sotto forma di grassi soprattutto. Il dispendio

energetico ha vari componenti: MB (Standard Metabolic Rate, SMR: 60-75%), termogenesi indotta

dal pasto (10%) e attività fisica (quota variabile 20-30%).

Per la sua natura cumulativa, anche un piccolo squilibrio può con il tempo, risultare determinante

(es. 25kcal/die in più =aumento di peso di 10kg in 10 anni, ossia 1kg/anno).

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Ci sono diversi metodi per calcolare il consumo energetico: calorimetrie, consumo di ossigeno, etc,

ma anche delle formule che lo stimano, la più comune è quella di Harris-Benedikt.

Uomini = 664 + (13.75 x chili peso) + (5 x cm altezza) – (6.75 x anni di età)

- Donne = 655 + (9.56 x chili peso) + (1.85 x cm altezza) – (4.67 x anni di età)

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Il MB diminuisce del 10% durante il sonno, e fino al 40% col digiuno. Questo è un meccanismo

adattativo, perché in tempi in cui c’era carenza di cibo, il metabolismo permetteva di superare periodi

in cui rifornimento di cibo non era quotidiano.

L’obesità colpisce prevalentemente le fasce di popolazione con basso reddito e bassa educazione.

Dimagrire è molto difficile, in quanto il fabbisogno decresce insieme al peso, inoltre il MB rallenta,

quindi occorre considerare sempre queste 2 cose.

Negli animali il MB varia anche in base alle dimensioni: gli animali piccoli hanno un rapporto più alto

tra superficie e volume (hanno tanta superficie su minore volume), a differenza degli animali di grossa

taglia. Questo facilita la dispersione di calore, quindi il MB è aumentato perché deve compensare

questo maggior rapporto superficie/volume. Infatti il MB del topo è 10 volte più alto di quello del

cavallo. Un altro parametro correlato è la frequenza cardiaca: la frequenza cardiaca del topolino

raggiunge i 500 battiti/minuto.

Nell’uomo e nei primati la spesa energetica è solo il 50% di quella attesa in base al peso, se

confrontata con quella di altri mammiferi della stessa taglia (es. cervo). Questo minor dispendio

energetico non dipende dall’attività fisica, e si accompagna ad una velocità di crescita, riproduzione

e invecchiamento molto più lenta (infatti l’uomo vive tanto rispetto agli animali della sua taglia).

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La termogenesi adattativa è la quantità di energia che serve per mantenere la temperatura corporea

a 37°C. È il calore prodotto dalle reazioni esotermiche, ossia che producono calore (es. catena

respiratoria e quelle che consumano ATP) in risposta alla temperatura ambientale (es. freddo) e alla

dieta (aumenta con l’assunzione di cibo e diminuisce con il digiuno). È regolata a livello ipotalamico,

si conoscono già dei regolatori, che agiscono anche tramite il sistema degli ormoni (leptina,

neuropeptidi e segnali che arrivano dal sistema simpatico e viene attuata agendo sull’asse

ipo