Fisiopatologia circolatorio

EMOSTASI SECONDARIA ACQUISITA

Comprende deficit di vitamina k e malattie epatiche, perché molti dei fattori della coagulazione

sono prodotti dal fegato, e quasi tutti sono vitamina k-dipendenti. Ricordate che la vitamina K è

una vitamina liposolubile, quindi mal assorbimento di lipidi a livello intestinale vi può dare una

diminuzione delle risposte vitamina k mediate.

TROMBOSI

I primi a evidenziare che esistono due tipi di trombosi

furono gli anatomopatologi perché erano gli unici che

potevano lavorare con i cadaveri. Avendo visto che in

soggetti che morivano per patologie ischemiche

trombotiche trovavano sempre o la formazione di un

trombo bianco o uno rosso:

- trombo bianco (con patologie ischemiche, aggregati di piastrine) → aterotrombosi, in cui il

danno per necrosi resta confinato al sito di formazione della placca. vedi l’infarto del

miocardio dove c’è la formazione di un aggregato piastrinico

- trombo rosso (fibrina con globuli rossi impigliati) → patologia tromboembolica con

possibilità di rottura del trombo e migrazione in organi distanti.

Questo significa che, quando parliamo di aterotrombosi, parliamo di un trombo piastrinico, ma le

malattie tromboemboliche (trombosi venosa profonda, infarto intestinale) sono dovute al distacco di

placche o di piccoli trombi in un’altra sede e alla formazione della fibrina. Perché è importante fare

questa distinzione? Perché nella patologia del trombo bianco sono più utili i farmaci antiaggreganti;

quando parliamo invece di patologia tromboembolica (da trombo rosso) sono più utili gli

anticoagulanti. Questo significa che le piastrine hanno un’implicazione fisiopatologica

nell’insorgenza delle malattie aterotrombotiche, mentre la formazione del coagulo ha

un’implicazione nella formazione dell’embolo.

Fattori di rischio per l’aterotrombosi (determinano la formazione della placca):

- Fumo

- Lipidi

- Ipertensione

- Obesità

- Familiarità

Ad un certo punto questa placca va incontro a fessurazione, si rompe l’endotelio, nel sottoendotelio

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c’è il collagene che attiva le piastrine e si forma il tappo piastrinico, ma non lo forma più per

bloccare un sanguinamento, non lo forma più in un vaso che è abbastanza grande, ma magari lo

forma in un vaso che si è ridotto per formazione della placca ateromasica ostruzione più o meno

completa patologia ischemicainfarto del miocardio. Nella patologia tromboembolica il fattore

più importante è la grandezza del coagulo: più il coagulo è grande, più c’è rischio che si stacchi.

PATOLOGIA TROMBOEMBOLICA

Credo che l’embolia solida l’avete fatta. È una patologia molto pericolosa perché può dare:

embolia polmonare, stroke cerebrali e infarto intestinale.

Come avviene questo? Nell’ambito della patologia tromboembolica

dobbiamo ragionare sulla triade di Virchow dove abbiamo:

1. alterazione dell’endotelio (infiammazione),

2. alterazione del flusso, provocata ad esempio da valvulopatie,

fibrillazione atriale, forame ovale pervio. Ciò porta

all’attivazione delle piastrine che porta alla formazione di un

piccolo trombo che può:

 ingrandirsi, formando un embolo;

 rimanere piccolo, dando calcificazione.

3. guadagno dell’emostasi.

Il vero problema è quindi la grandezza e in quanto tempo questo coagulo si forma. Ad esempio se

si forma nella vena e nella camera del cuore sx: Se è molto piccolo sale attraverso le carotidi e

raggiunge l’encefalo dove può dare lo stroke di natura tromboembolica. Se per caso il coagulo è

molto grande e non passa per salire alle carotidi, scende, entra nell’arteria che porta all’intestino e si

ha infarto intestinale, soprattutto arteria mesenterica.

Fattori di rischio per patologie tromboemboliche (soprattutto alterazioni del flusso):

- Allettamento

- Obesità

- Gravidanza

- Contraccettivi

- Policitemia

- Neoplasie: è stato visto che se un paziente presenta trombosi venosa profonda senza nessuna

causa apparente in quel momento, nell’arco di 12 mesi ha il 50% di probabilità di sviluppare

un tumore. Cosa significa questo? Che fino a quel momento non si era stati in grado di

diagnosticare il tumore, ma ci sono cellule tumorali che sono pro-coagulanti.

- Forame ovale pervio

Nelle coagulopatie non parleremo dei fattori della coagulazione, ma degli inibitori fisiologici della

coagulazione, quando cioè i fattori o di fibrinolisi o degli anticoagulanti naturali sono carenti.

Esiste un polimorfismo genetico che si chiama fattore V di Leiden. Il fattore V è un fattore della

coagulazione che viene inibito dalla proteina C e dalla proteina S. Se c’è un polimorfismo di Leiden

non permette alle due proteine di legarsi e di inibirlo. Quindi è uno stato procoagulante.

Caso Cassano: per un certo periodo aveva dovuto smettere di giocare a pallone, perché aveva avuto

un piccolo TIA di natura trombo embolica perché aveva il forame ovale e il fattore V di Leiden

positivo. Chiuso il motivo per cui aveva l’alterazione del flusso il problema si è risolto.

Quindi la carenza dei fattori e degli anticoagulanti, la carenza del sistema fibrinolitico, sono quelli

che determinano un aumento del rischio di patologie di natura trombo embolica e sono le cose su

cui ragionare. Se ho un paziente con fibrillazione atriale il quadro trombofilico lo devo chiedere. Se

ho un paziente con segni di un TIA devo chiedere un ecocardiogramma per vedere se c’è una

valvulopatia, un forame ovale. Una alta incidenza ce l’ha anche una mutazione della protrombina

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perché è quella che impedisce all’antitrombina di legarsi per inibirla.

SHOCK

Si definisce come sindrome da insufficienza

circolatoria acuta che comporta inadeguata

perfusione tissutale rispetto al fabbisogno

metabolico.

Le conseguenze dello shock sono:

• alterata produzione, trasporto e utilizzazione

di energia;

• alterato funzionamento delle pompe di

membrana;

• alterato metabolismo cellulare;

• edema e acidosi intracellulare;

• disfunzione di organi e tessuti; 34

• danno e morte cellulare (necrosi);

• morte del paziente.

Diagnosi ed intervento tempestivi in caso di shock sono fondamentali: si parla di golden hour

(termine prima utilizzato specialmente in caso di trauma, ictus o infarto).

La risposta di difesa emodinamica (evidenziabile soprattutto in caso di shock ipovolemico)

consiste in:

• aumento della frequenza cardiaca;

• aumento della contrattilità cardiaca;

• vasocostrizione periferica, che garantisce la perfusione preferenziale di organi nobili

(cervello e cuore);

• ritenzione idrosalina in seguito ad attivazione del sistema renina - angiotensina da parte del

rene, che riceve inadeguata perfusione, mediato dall'aldosterone (effetto difensivo - nel

paziente iperteso o nel paziente con sindrome di Conn lo stesso fenomeno è dannoso).

La pressione arteriosa deve essere riportata a valori compatibili con la perfusione di cuore e

cervello, organi nobili, a discapito di muscoli e cute dove si possono evidenziare segni diretti di

shock quali cianosi, bassa temperatura, pallore.

La risposta neuroendocrina prevede:

• attivazione del SNA simpatico che determina vasocostrizione e venocostrizione,

tachicardia, aumento della contrattilità miocardica;

• rilascio di catecolammine circolanti che determinano vasocostrizione, tachicardia, aumento

della contrattilità cardiaca, rilascio del glucosio di riserva epatico, rilascio di acidi grassi dal

tessuto adiposo e aumento della loro concentrazione ematica (questi ultimi meccanismi sono

essenziali per garantire la disponibilità di fonti di energia);

• rilascio di ormone antidiuretico (ADH) che determina riassorbimento di acqua con

conseguente aumento della volemia e vasocostrizione a livello renale;

• rilascio di ormone adrenocorticotropo (ACTH) che determina rilascio di glucocorticoidi e

mineralcorticoidi da parte delle ghiandole surrenali, rispettivamente per garantire fonti di

energia e ritenzione di sali e acqua;

• rilascio di angiotensina II che determina vasocostrizione e rilascio di aldosterone da parte

delle ghiandole surrenali;

• rilascio di aldosterone che determina riassorbimento di sodio e acqua.

FASI CLINICHE

Le fasi cliniche dello shock sono tre:

1. preshock o shock compensato: il paziente non presenta ipotensione in clinostatismo,

vengono innescati i meccanismi di compenso che riescono a mantenere la pressione a livelli

quasi normali (avviene in caso di perdita inferiore a 10% de volume ematico);

2. shock vero e proprio: scompenso circolatorio acuto, i meccanismi di difesa non riescono a

mantenere un'adeguata perfusione; è ancora reversibile. Aavviene in caso di diminuzione

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della volemia del 20-25% ed è possibile che l’indice cardiaco sia inferiore a 2,5 l/min/m2;

questo si ha spesso se lo shock è di origine settica perché ci sono dei mediatori che fanno si

che l’indice cardiaco raggiunga questi livelli.

3. shock irreversibile: si verificano danni d'organo; se non si è messa in atto terapia si ha

oliguria con necrosi renale, coma cerebrale, insufficienza respiratoria grave.

È stato dimostrato che, in caso di shock settico, l'intervento terapeutico tempestivo nelle prime ore

in seguito a ricovero riduce la mortalità del 30%: si ribadisce il concetto di golden hour.

I fattori emodinamici fondamentali da prendere in considerazione in caso di shock sono:

• perfusione sistemica: i fattori emodinamici da valutare sono portata cardiaca (gittata

sistolica x frequenza cardiaca- dipende da precarico e postcarico) e resistenze periferiche

(lunghezza dei vasi, viscosità ematica, diametro dei vasi);

• perfusione periferica;

• trasporto e utilizzazione di ossigeno a livello sistemico;

• trasporto e utilizzazione di ossigeno a livello distrettuale.

I parametri di trasporto e utilizzazione di ossigeno sono:

- pressione parziale, saturazione, contenuto di O2 nel sangue arterioso;

- indice di disponibilità di O2 ai tessuti periferici (DO2);

- consumo di O2 (VO2).

Tali parametri possono non essere compromessi, nonostante il paziente sia in shock.

In un paziente in stato di shock ci si aspetterebbe di riscontrare arti freddi ma, nella sepsi, vi è un

primo momento in cui la cute appare calda, segno caratteristico di tale tipo di shock.

È difficile valutare la sofferenza di alcuni organi in clinica, spesso indiretta (danno renale si può

valutare con la minzione).

SHOCK IPOVOLEMICO

Dovuto a deficit di volume circolante.

Si distinguono shoc