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b) Cadenza:

- isolate

- bigemine (vi è un battito normale e uno alterato (alternanza tra un QRS normale ed

un’extrasistole) e le extrasistole sono monomorfiche (esempi di bigeminismo ventricolare: cioè uno

normale e uno extrasistolico).

- trigemine (due normali abbiamo e un extrasistole)

- quadrigemine (3 normali ed un extrasistole)

……

-

c) Ripetitive: coppie (cioè due extrasistoli consecutive), triplette (3 o 4), tachicardia (più di 3

extrasistoli messe assieme; tachicardia ventricolare: è un raggruppamento di 3 o più extrasistoli

ventricolari consecutive,

d) R/T [la R dell’extrasistole cade sulla T del battito precedente cioè in fase di ripolarizzazione.

Son considerate extrasistoli molto pericolose perché possono innescare una fibrillazione

ventricolare (e quindi morte cardiaca)];

TACHIARITMIE VENTRICOLARI

TACHICARDIA VENTRICOLARE

Sequenza di 3 o più battiti ventricolari con frequenza>100/min (ma spesso si arriva anche a

300/min).

Può essere dovuta ad un meccanismo di rientro o all’esaltazione dell’automatismo di un focus

ectopico o si può anche derivare da postpotenziali.

Complessi QRS con durata>0,12 sec., slargati perché l’impulso ha origine nei ventricoli e si

diffonde lentamente attraverso il miocardio ed è inversamente proporzionale al voltaggio del QRS

(quello che distingue una tachicardia sopraventricolare da una ventricolare è questo: nel primo caso

il QRS è uguale a quello normale, nel secondo caso i QRS sono slargati perché partendo da una

parte del ventricolo si contrarrà prima un ventricolo e poi l’altro per cui il tempo del QRS sarà

maggiore).

In realtà il cuore non pompa quasi nulla perché batte con una frequenza che va da 100 a 300/min

per cui bisogna aspettarsi che un paziente con questa tachicardia cada.

Le onde P sono indipendenti dai complessi QRS (dissociazione Atrio Ventricolare), ma talora

l’attività dei ventricoli può essere condotta agli atri in via retrograda (QRS seguito da P negativa).

Quando la tachicardia supera i 30 battiti parliamo di tachicardia sostenuta (per il paziente si inizia a

considerare un defibrillatore impiantabile). Non sostenuta, invece, è una tachicardia che ha una

durata inferiore ai 30 sec.

(Tachicardia con freq superiore a 300; è un paziente che per 3 secondi ha avuto una tachicardia

ventricolare, cioè il cuore non ha pompato per 3 secondi, che non sono sufficienti da creare una

perdita di coscienza ma il paziente ha avuto un momento in cui riferirà di essersi sentito malissimo).

.

“Torsione di punta”: i QRS prima vanno in basso e poi vanno in alto e così via).

Questa è caratteristica della sindrome del QT lungo che è familiare (genetica) e tipica di famiglie

che hanno un QT lungo e quindi un’alterazione dei canali ionici e spesso, come aritmia che viene

c’è la torsione di punta che è l’anticamera della

scatenata, fibrillazione ventricolare (vedi

tracciato/slide seguente):

Flutter ventricolare (in cui è ancora possibile riuscire, più o meno, a distinguere il QRS).

Ci sono, poi, fibrillazioni ventricolare (in cui il QRS non si vede più) che corrispondono a circa

l’80-85% di morti improvvise; da questo quadro a quello completamente piatto manca pochissimo

caso c’è elettricità, si creano circuiti di rientro all’interno dei ventricoli

(in questo ma il cuore non

pompa quindi vi è arresto cardiaco).

E’ di fondamentale importanza, inoltre, tener conto, oltre che della fibrillazione ventricolare, anche

della conseguente Cardioversione.

Normalmente di fronte ad un problema serio come un arresto cardio-circolatorio o una morte

improvvisa c’è un SUBSTRATO da considerare; possiamo, in effetti, avere:

(che possono generare un’aritmia mitralica):

a) PROBLEMI STRUTTURALI

- cardiopatia ipertrofica, dilatativa o ischemica; situazione frequente è ad esempio una

miocardite cioè un’infezione del muscolo cardiaco, una pericardite e neoplasie.

PATOLOGIE “ELETTRICHE” (in cui il cuore è, invece, strutturalmente sano:

b) di un’aritmia

corrispondono a delle patologie dei canali, che possono esser responsabili

cardiaca) che comprendono le seguenti:

- Sindrome del QT lungo

- Sindrome del QT corto

- Sindrome di Brugada

- TV polimorfa, catecolaminergica. è un’anomalia dei canali (ricordiamo che QT

Tra queste, ad esempio, la sindrome del QT lungo,

va da 0,32 a 0,40 secondi); quando il QT supera lo 0,40, quindi stiamo parlando di due

quadratini larghi, allora abbiamo il QT lungo, quando invece è inferiore a 0,32 si è di fronte ad

L’aritmia, tipica, correlata alla sindrome del QT lungo è: la “Torsione di punta”.

un QT corto. infatti nell’80% dei casi,

Queste sono tutte sindromi familiari, nel momento in cui si ha un paziente,

attraverso l’anamnesi; la prima cosa,

la diagnosi la si esegue fondamentale, da chiedere è se in

famiglia ci sono stati casi di morti improvvise ed in giovane età.

Vi è, inoltre la sindrome del QT corto (inferiore a 0,32 sec.);

Altre sindromi, scoperte da poco, sono la sindrome di Brugada e la tachicardia ventricolare

polimorfa catecolaminergica (da produzione di catecolamina).

Sindrome di Brugada:

definizione: sincopi e/o morte improvvisa da aritmie ventricolari maligne associate ad aspetto ECG

caratteristico in cuore strutturalmente sano.

Il brugada, dal punto di vista elettrocardiografico non è sempre semplice da considerare: se si

osserva, si nota una V1 che sembra un blocco di branca destro, questo perché ha R e R1 è un blocco

di branca destro però la caratteristica è che il segmento SP è un po’ sopra livellato, ma molte volte

addirittura il Brugada ha un elettrocardiogramma assolutamente normale (per questa ragione è di

fondamentale importanza l’anamnesi del paziente).

Questo è un Brugata (si osservi V1 e V2; si nota come esiste questo blocco di branca destra, tra

l’altro incompleto, e come il tratto SP è sopra livellato (è un po’ più in alto).

Lezione di Fisiologia del 23-05 di Costantino Anna

Vie di conduzione accessorie

Normalmente lo stimolo nervoso parte dal Nodo Seno Atriale, attraverso i tre fasci Atrio-

Ventricolari, arriva al Nodo Atrio-Ventricolare, poi al Fascio di His, diviso in branca destra e

sinistra. In casi, non tanto frequenti, ci sono delle vie di conduzione accessorie.

“Fascio di Kent” che collega direttamente l’atrio al ventricolo. Un paziente, in

Una tra queste è il ,

cui è presente il “Fascio di Kent”, è affetto dalla Sindrome di Wolff-Parkinson-White(sindrome di

WPW) e il suo ECG presenterà:

 perché c’è un anticipata attivazione ventricolare, dovuta al fatto che lo

Segmento PR corto,

stimolo non è ritardato a livello atrio-ventricolare.

 perché lo stimolo passa prima a un ventricolo e poi all’altro.

Complesso QRS largo,

 deflessione rallentata iniziale del QRS ( l’onda R invece di essere verticale

Onda DELTA,

verso l’alto si dirige obliquamente)

 Alterazioni secondarie della ripolarizzazione ventricolare ( onde T negative e

asimmetriche)

Una delle conseguenze della Sindrome di WPW è il fatto che una possibile fibrillazione atriale

possa diventare ventricolare, in quanto lo stimolo nervoso non viene filtrato dal Nodo atrio-

ventricolare. Può anche causare morte improvvisa perché si forma una specie di corto circuito.

Un’altra via accessoria “Fascio di James”

è il , che mette in comunicazione gli atri con il

L’ ECG presenterà:

Fascio di His, senza passare dal Nodo atrio-ventricolare.

 Segmento PR corto

 Complesso QRS normale

Il “Fascio di Mahaim” mette in comunicazione il Fascio di His con i ventricoli. Il suo ECG

presenterà:

 Segmento PR normale, perché dagli atri al Nodo atrio-ventricolare la conduzione è

normale

 perché un ventricolo si contrae prima dell’altro

Complesso QRS largo, del “Fascio di James”.

Di tutte queste vie accessorie la meno pericolosa è quella

ASSE ELETTRICO

È importante ricordare il VETTORE

ISTANTANEO MEDIO, che parte dalla base

verso l’apice, a sinistra e in basso e il QRS nelle

derivazioni unipolari e bipolari degli arti.

Un vettore esattamente orizzontale e diretto verso

sinistra del soggetto, per convenzione, è detto

orientato a 0°. Quando il vettore è esattamente verticale e diretto verso il basso, si dice che è

orientato a +90°.

 N.B. La scala dei vettori ruota in senso orario.

Quindi tutti i vettori compresi tra 0° e 180° sono considerati positivi, gli altri che vanno oltre i

180° sono considerati negativi.

Il vettore QRS medio normale è circa +60° (meglio considerare come normale quello

compreso tra 0° e +90°).

Per vedere se l’asse elettrico è normale, bisogna controllare due derivazioni, DI e aVF.

Se il QRS in DI è negativo, si ha una deviazione assiale destra (il vettore è diretto in basso a

destra) ; mentre se il QRS in aVF è negativo, si ha una deviazione assiale sinistra (il vettore è

diretto in alto a sinistra). Questo perché, per convenzione, il QRS è positivo se il vettore è

diretto verso l’elettrodo positivo ( in DI elettrodo positivo è sul braccio sinistro e in aVF sulla

gamba sinistra). DAD

DAS

 N.B. La differenza tra EAS (emiblocco anteriore sinistro) e la deviazione assiale sinistra

dipende da DII; se il QRS è positivo allora si parla di deviazione assiale sinistra, in caso

opposto di EAS.

La condizione in cui il vettore QRS medio è diretto verso l’alto e a destra, si parla di asse

“in terra di nessuno”.Si

indeterminato o nota quando in tutte le derivazioni degli atri ( DI,

DII, DII, aVR, aVL, aVF) presentano il QRS bifasico. Può essere presente in cuore normale.

c’è un impegno del ventricolo di sinistra,

Di solito, la deviazione assiale sinistra si ha quando

tipo negli ipertesi o ipertrofico a sinistra. Mentre si ha la deviazione assiale destra nei longitipi,

“cuore a goccia” o quando è più sviluppato il ventricolo destro.

Se l’asse è perfettamente a 0°, il QRS in DI è positivo e in aVF bifasico. Se l’asse è a 90°, il

QRS bifasico e in aVF positivo.

IPERTROFIA

Ventricolare sinistra

Il QRS è molto ampio, quindi in V1 e V2 l’onda S è più profonda di

30mm e in V5 e V6 l’onda R è pi alta di 30mm. Ci sono anche delle

anomalie dell’ onda T (inversione). Può essere sia un ispessimento delle

pareti del ventricolo che una dilatazione. Ad esempio, nella stenosi

aortica, il QRS è molto ampio e l’onda T inversa.

Ventricolare destra è negativo) con l’onda R molto alta, maggiore

In V1 e V2 il QRS è positivo ( di norma

dell’onda S. Ci può essere anche un’inversione dell’onda T.

INFARTO

Grazie all’ECG si riesce a capire sia la sede dell’infarto che la sua evoluzione, se è acuto,

subacuto o regresso. Gli infarti possono essere:

 TRANSMURALE: se colpiscono tutta la parete

 SUBEPICARDICO o SOTTOENDOCARDICO: se solo una parte al di sotto

dell’epicardio o dell’endocardio.

la sede dell’infarto dipende da quale arteria coronaria è occlusa o ischemica. Esiste una

a.coronaria destra e una sinistra divisa in due rami: discendente anteriore o interventricolare

anteriore ( irrora la parte anteriore del ventricolo sinistro, l’apice cardiaco, il fascicolo anteriore

e la parte superiore della branca di destra) e circonflessa (irrora la parete laterale del ventricolo

sinistro, l’atrio sinistro, e il nodo del seno).

Quando è chiusa l’arteria discendente anteriore, infarto è della zona settale e anteriore del cuore.

Quando è occlusa l’arteria circonflessa si ha un infarto laterale. Se invece riguarda l’arteria

coronaria destra, infarto sarà nella parte inferiore e posteriore del cuore.

punto esatto nel quale l’onda di depolarizzazione ha appena completato il suo

Punto J : passaggio attraverso il

cuore ( fine QRS). È

isoelettrico ( potenziale =

0).

Nell’infarto il punto J è

più alto e il complesso

QRS è sopraslivellato.

Questo è il segno

caratteristico dell’

infarto miocardico

acuto. Gli altri segni

sono: l’inversione

dell’onda T e un’onda Q

profonda. L’onda Q

dell’infarto,

acuta è la cicatrice elettrografica perché anche a distanza di 20 anni è presente.

Con il passare del tempo onda T può ritornare positiva. Se in un soggetto l’onda T è positiva ma

la Q è negativa significa che, in passato, ha avuto un infarto.

Stadi dell’infarto

1. Sopraslivellamento del tratto QRS

2. Il tratto ST scende, onda T diventa inversa e la Q diventa profonda

3. ST normale, onda T negativa e Q più profonda

4. A distanza di tempo, la T ritorna normale ma la Q resta molto profonda

dell’infarto

Sede in cui il tratto ST è sopraslivellato, ovvero dove compare l’onda Q, cioè

Dipende dalle derivazioni

dove è avvenuto l’infarto.

Nell’infarto anteriore, il sopraslivellamento del tratto ST si verifica in tutte le derivazioni

precordiali (da V1 a V6) perché direttamente “vedono” la parte anteriore del cuore, quindi riguarda

l’arteria discendente anteriore. Se è presente uno sopraslivellamento in V1,V2 e V3 si parla di

infarto settale.

Nell’infarto laterale, il sopraslivellamento del tratto ST è presente in DI, V5, V6 e aVL e riguarda

l’occlusione dell’arteria circonflessa.

Nell’infarto inferiore, il sopraslivellamento del tratto ST è presente in DII, DIII e aVF e riguarda

l’occlusione dell’arteria coronaria destra.

 Se il tratto ST è normale, ma si ha un’inversione dell’onda T, si parla di

N.B. infarto in

evoluzione.

Ci possono essere degli ECG misti, in cui il sopraslivellamento riguarda diverse derivazioni e

quindi si possono avere infarti antero-laterali, postero-inferiore, ecc.

L’onda T normalmente è positava in tutte le

derivazioni, tranne in V1 e V2 dove può essere

bifasica, positiva o negativa. Alle volte, può

capitare che sia alta,piatta o bifasica. In questo caso si parla di anomalia aspecifica della

ripolarizzazione ventricolare. Le anomalie aspecifiche sono più presenti nelle parsone adulte,

come inizio di sclerosi.

VARIANTI NORMALI

Negli sportivi è possibile trovare il tratto ST un pò sopraslivellato, ma si parla di ripolarizzazione

precoce. Nei bambini è possibile trovare tachicardia, perché il loro battito è veloce, e onde T

invertite (onde T giovani), ma non simmetriche e profonde in V1, V2 e V3. Inoltre, sempre in

l’aritmia sinusale respiratoria,

bambini e sportivi, è frequente in cui il battito durante

l’espirazione diminuisce di frequenza e durante l’inspirazione aumenta ( effetto fisarmonica).

Negli obesi sono presenti i bassi voltaggi perché lo strato adiposo fa da isolante per quanto riguarda

la propagazione dello stimolo.

 La deviazione assiale destra è frequente nei bambini, perché durante la vita fetale, il

ventricolo destro ha una pressione maggiore rispetto al sinistro. Con il passare del tempo, le

pressioni diventano normali, perché il bambino inizia a respirare e la pressione dell’arteria

polmonare diminuisce. ECG pediatrico

Quando si fa un ECG bisogna che il paziente sia comodo sul lettino sufficientemente largo con

le braccia ai fianchi, deve essere rilassato e non sentire freddo perché si formano degli artefatti.

Inoltre bisogna stare attenti all’inversione dei poli alle braccia.

Tracciati di ECG

I. Ritmo sinusale; frequenza 75battiti/minuto; il tratto ST sopraslivellato inV2, V3, V4 e

V5 infarto anteriore acuto

Fibrillazione atriale ( ritmo caotico) non si vede l’onda P. Con deviazione assiale

II. sinistra. Con frequenza ventricolare media di 75btm e con anomalie aspecifiche della

ripolarizzazione ventricolare.

III. Ritmo sinusale, 72btm, ipertrofia ventricolare sinistra.

IV. Ritmo sinusale con frequenza di 78btm; infarto inferiore

5)Ritmo sinusale, tracciato nei limiti della norma con asse a 0°.

6) fibrillazione ventricolare

7) frequenza 68btm, destrocardia o inversione elettrodi arti superiori

8) presenza del pacemaker in ventricolo con QRS largo


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36

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4.34 MB

AUTORE

kalamaj

PUBBLICATO

+1 anno fa


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (a ciclo unico - 6 anni)
SSD:
Università: Foggia - Unifg
A.A.: 2012-2013

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher kalamaj di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Fisiologia Umana I e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Foggia - Unifg o del prof Cibelli Giuseppe.

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