Fisiologia umana I.- ECG parte 2

ELETTROCARDIOGRAMMA

BREVE RICHIAMO DI ALCUNI CONCETTI ENUNCIATI NELLE PRECEDENTI LEZIONI.

 “Vettore medio istantaneo”: se

Il si calcola la media algebrica di tutte le linee del flusso di

(linee elettriche) si ottiene un flusso di corrente medio che va dalla base all’apice

corrente

del cuore (base -, apice +). Il vettore medio istantaneo è il vettore somma dei potenziali

generati; è rappresentato da una lunga freccia nera, tracciata tra i ventricoli, che va dalle basi

all’apice, direzione apice (è orientato dall’alto verso il basso e da destra verso sinistra). Il

potenziale è elevato ed il potenziale è lungo. Questo parametro è estremamente importante

per l’interpretazione dell’elettrocardiogramma.

agli Elementi dell’EGC, richiamiamo i concetti di:

Relativamente deflessione del tracciato elettrocardiografico in alto o in basso rispetto alla linea di

- ONDA:

base; tratto di linea di base compreso tra due onde;

- SEGMENTO: combinazione di onde e segmenti.

- INTERVALLO:

Ricordiamo che le onde più importanti sono:

 P, l’onda Il potenziale d’azione si

L’onda che è di depolarizzazione atriale (</= di 0,12 sec.).

propaga nella muscolatura atriale; grazie alla massa atriale il campo elettrico è rilevabile

(dipolo elettrico diverso da 0 ECG=0).

 Il segmento (tratto) PQ o PR, che rappresenta il tempo di conduzione attraverso il nodo

atrio-ventricolare; poiché il nodo atrio-ventricolare è il punto in cui lo stimolo viene

rallentato, la sua depolarizzazione è talmente piccola in ampiezza che non si evidenzia

nell’elettrocardiogramma per cui è visibile un tratto isoelettrico [le cellule atriali sono tutte

depolarizzate (fase di plateau), le cellule ventricolari sono a riposo; dipolo elettrico=0

durata dell’intervallo (ovvero l’Intervallo PQ)

ECG=0]. La PQ è normalmente da 0,12 a

nell’adulto e sull’elettrocardiogramma questo

0,20 secondi (da tre a cinque quadratini)

intervallo, a 0,12, corrisponde a 3 quadratini piccoli (perché ogni quadratino è uguale a 0,04,

quindi un quadratino grande equivale a 0,20 perché sono 5 quadratini piccoli quindi 0,04x5

(0,20). Se il PQ è inferiore a 0,12 la conduzione è accelerata, se invece è maggiore a 0,20

allora vuol dire che c’è un blocco (blocco atrio-ventricolare di I, II e III grado). Il complesso

QRS, che è il complesso della depolarizzazione ventricolare [ventricologramma costituito da

3 onde:

- Q (attivazione setto);

- R (attivazione pareti);

- S (attivazione basi)].

potenziale d’azione diffonde rapidamente

Il (grazie al sistema delle fibre di Purkinje) ai

ventricoli. La massa ventricolare è notevole, il campo elettrico è intenso. Dipolo elettrico

diverso da 0ECG diverso da 0. Le cellule atriali si ripolarizzano ma il processo è oscurato

dall’attività “Durata Massima” di questo complesso, in qualsiasi

elettrica ventricolare. La

derivazione toracica non deve superare i 0,10 secondi (cioè due quadratini piccoli e mezzo). Se

il tempo del complesso QRS, invece, dovesse superare i 0,10 secondi probabilmente parliamo di

“Blocco di branca”

un che può essere destro o sinistra. Il Blocco di Branca può essere:

- Incompleto: se il blocco di braca non supera 0,12;

- Completo: se invece il blocco supera i 0,12 (cioè 3 quadratini).

(E’ da ricordare che un quadratino piccolo è 0,04, un quadratino grande è 0,20; 5 quadratini grandi

equivalgono ad un secondo, invece per quanto riguarda l’altezza ogni quadratino piccolo

corrisponde a 1 millimetro (10 millimetri corrispondono ad 1 millivolt); ricordiamo anche che vi è

una specie di taratura che precede ogni elettrocardiogramma ed, inoltre, che ampiezza noi

prendiamo di riferimento (perché se i complessi sono molto grandi noi possiamo ridurli, se sono

piccoli possiamo aumentarli, quindi è importante sapere com’è stato tarato l’elettrocardiogramma);

di fronte all’elettrocardiogramma

Pertanto, quando si è è necessario valutare questi parametri, così

nell’ordine con cui sono scritti; ricordiamo, inoltre, che un rapido calcolo della frequenza cardiaca

si esegue considerando un QRS che cade lungo una linea marcata e, successivamente bisogna

vedere che distanza ha l’altro complesso QRS.

RITMO SINUSALE

Tra gli elementi d’interpretazione dell’elettrocardiogramma consideriamo il concetto di ritmo

sinusale;

la depolarizzazione è iniziata nel nodo seno-atriale, è regolare ed ha una frequenza di 60-100 bpm

(battiti al minuto). Un alterazione di questa frequenza determina la sussistenza di condizioni

chiamate “Aritmie” che possono, tra l’altro, esser di tipo

- Ipocinetiche (rappresentate dalle bradicardie), in cui vi è una frequenza di depolarizzazione

che va al di sotto dei 60 bpm;

( che racchiudono le “tachicardia”),

- Ipercinetiche in cui la frequenza di depolarizzazione,

invece, è al di sopra dei 100 bpm;

ARITMIE IPOCINETICHE: BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE (BAV)

Le aritmie ipocinetiche includono, oltre alla bradicardia sinusale ed all’asistolia, il cosidetto

“BAV”, ovvero il classificato, tra l’altro, in tre tipologie:

blocco atrio-ventricolare,

- BAV I

- BAV II

- BAV III

BAV I

Allungamento intervallo PR > 0,20 sec, ovvero il PR supera il quadratino intero (cioè, per

l’appunto, 0,20 sec.); consiste, per tanto, nell’allungamento del tempo di conduzione attraverso il

nodo atrio-ventricolare

BAV II

1. Blocco atrio-ventricolare di II grado tipo Wenckebach o tipo 1 o Mobitz 1.

Progressivo allungamento del PR finché una P non è seguita da QRS (il P non conduce un QRS),

per cui si realizza una pausa.

2. Blocco atrio-ventricolare di II grado tipo Mobitz o di tipo 2 o Mobitz 2.

di un impulso sinusale con un’onda P non seguita da QRS. (In

Improvvisa mancata conduzione

questo caso, a differenza del BAV II tipo Mobitz 1, non vi è un allungamento però abbiamo una P

che non conduce un QRS).

In genere, fino al Mobitz II siamo di fronte a forme benigne, oltre il Mobitz II (in particolar modo è

da considerare il caso del Mobitz III) siamo, invece, di fronte a casi in cui vi è necessità di utilizzo

di un pacemaker.

BAV III

(BLOCCO AV DI III GRADO O COMPLETO)

Nessun impulso atriale raggiunge i ventricoli , che sono attivati da un segnapassi di scappamento:

- giunzionale con QRS stretti e frequenza 40-50 bpm;

- ventricolare con QRS larghi e frequenza 30-40 bpm;

dissociazione AV completa e persistente;

nessun rapporto tra le onde P ed i complessi QRS.

(consideriamo che la frequenza del QRS è molto bassa perché entra in funzione un segna passi che

ciò significa che gli atri ed i ventricoli non comunicano più, c’è un blocco totale, non

sta al di sotto,

c’è passaggio d’informazione dall’atrio al ventricolo e, pertanto, nel caso di un blocco AV di III

grado o completo, c’è necessità assoluta di impiantare un pacemaker).

testimonia che c’è una stimolazione artificiale, per cui è da questo che

(Lo spike si è in grado di

capire se c’è un pacemaker. Il QRS che segue lo spike è piuttosto slargato, è superiore ai 3

l’elettrodo normalmente si posiziona nel ventricolo destro,

quadratini, è tipo un blocco di branca;

perché è di più facile accesso).

Pertanto i due ventricoli non si contraggono insieme, si contrae prima il ventricolo destro e poi il

sinistro, quindi è chiaro che come risultato vi è un QRS slargato (cioè dura di più).

DISTURBI DELLA CONDUZIONE INTRAVENTRICOLARE.

conseguenza di un ritardo o di un blocco della

1. BLOCCO DI BRANCA DESTRO (BBS):

conduzione attraverso la fascia destra del fascio di His. (in questo caso il QRS ha una durata

superiore ai 10 sec. E lo si considera Incompleto fino ai 0,12 sec., Completo oltre i 0,12

sec.) rappresenta la conseguenza di un ritardo o di un blocco

2. BLOCCO DI BRACA SINISTRO (BBS):

di conduzione attraverso la branca sinistra del fascio di His. conseguenza del ritardo di

3. EMIBLOCCO FASCICOLARE ANTERIORE SINISTRO (EAS):

conduzione del fascicolo anteriore della branca sinistra del fascio di His.

Per capire se si è di fronte ad un blocco di branca destro o sinistro è necessario vedere la

derivazione V1 e V2. Nel caso in cui si tratti di un blocco di branca destro, avremo R ed R1, che

può essere a forma di M, può essere una piccola ed una più grande o può essere una M appena

accennata, ma comunque troviamo sempre R ed R1, in questo caso vuol dire che il blocco di branca

è destro; invece è sinistro se la morfologia del QRS è simile a quella normale però slargata.

BBD-BBS INCOMPLETI

- QRS tra 0,10 e 0,12 sec. (Se supera i 0,12 sec. cioè