Fisiologia umana I.- ECG parte 2

TACHICARDIA VENTRICOLARE

Sequenza di 3 o più battiti ventricolari con frequenza >100/min (ma spesso si arriva anche a 300/min).

Può essere dovuta ad un meccanismo di rientro o all'esaltazione dell'automatismo di un focus ectopico o si può anche derivare da postpotenziali.

Complessi QRS con durata >0,12 sec., slargati perché l'impulso ha origine nei ventricoli e si diffonde lentamente attraverso il miocardio ed è inversamente proporzionale al voltaggio del QRS (quello che distingue una tachicardia sopraventricolare da una ventricolare è questo: nel primo caso il QRS è uguale a quello normale, nel secondo caso i QRS sono slargati perché partendo da una parte del ventricolo si contrarrà prima un ventricolo e poi l'altro per cui il tempo del QRS sarà maggiore).

In realtà il cuore non pompa quasi nulla perché batte con una frequenza che va da 100 a 300/min per cui bisogna aspettarsi che un

paziente con questa tachicardia cada.Le onde P sono indipendenti dai complessi QRS (dissociazione Atrio Ventricolare), ma taloral’attività dei ventricoli può essere condotta agli atri in via retrograda (QRS seguito da P negativa).Quando la tachicardia supera i 30 battiti parliamo di tachicardia sostenuta (per il paziente si inizia aconsiderare un defibrillatore impiantabile). Non sostenuta, invece, è una tachicardia che ha unadurata inferiore ai 30 sec.(Tachicardia con freq superiore a 300; è un paziente che per 3 secondi ha avuto una tachicardiaventricolare, cioè il cuore non ha pompato per 3 secondi, che non sono sufficienti da creare unaperdita di coscienza ma il paziente ha avuto un momento in cui riferirà di essersi sentito malissimo)..“Torsione di punta”: i QRS prima vanno in basso e poi vanno in alto e così via).Questa è caratteristica della sindrome del QT lungo che è familiare (genetica) e tipica

di famiglie che hanno un QT lungo e quindi un'alterazione dei canali ionici e spesso, come aritmia che viene è la torsione di punta che è l'anticamera della scatenata, fibrillazione ventricolare (vedi tracciato/slide seguente):

Flutter ventricolare (in cui è ancora possibile riuscire, più o meno, a distinguere il QRS).

Ci sono, poi, fibrillazioni ventricolari (in cui il QRS non si vede più) che corrispondono a circa l'80-85% di morti improvvise; da questo quadro a quello completamente piatto manca pochissimo caso c'è elettricità, si creano circuiti di rientro all'interno dei ventricoli (in questo ma il cuore non pompa quindi vi è arresto cardiaco).

È di fondamentale importanza, inoltre, tener conto, oltre che della fibrillazione ventricolare, anche della conseguente Cardioversione.

Normalmente di fronte ad un problema serio come un arresto cardio-circolatorio o una morte improvvisa c'è

un SUBSTRATO da considerare; possiamo, in effetti, avere:(che possono generare un’aritmia mitralica):
a) PROBLEMI STRUTTURALI- cardiopatia ipertrofica, dilatativa o ischemica; situazione frequente è ad esempio unamiocardite cioè un’infezione del muscolo cardiaco, una pericardite e neoplasie.
PATOLOGIE “ELETTRICHE” (in cui il cuore è, invece, strutturalmente sano:
b) di un’aritmiacorrispondono a delle patologie dei canali, che possono esser responsabilicardiaca) che comprendono le seguenti:
- Sindrome del QT lungo
- Sindrome del QT corto
- Sindrome di Brugada
- TV polimorfa, catecolaminergica. è un’anomalia dei canali (ricordiamo che QTTra queste, ad esempio, la sindrome del QT lungo,va da 0,32 a 0,40 secondi); quando il QT supera lo 0,40, quindi stiamo parlando di duequadratini larghi, allora abbiamo il QT lungo, quando invece è inferiore a 0,32 si è di fronte adL’aritmia, tipica, correlata alla sindrome del

QT lungo è: la "Torsione di punta". Un QT corto. Infatti nell'80% dei casi, queste sono tutte sindromi familiari, nel momento in cui si ha un paziente, attraverso l'anamnesi; la prima cosa, la diagnosi la si esegue fondamentale, da chiedere è se in famiglia ci sono stati casi di morti improvvise ed in giovane età. Vi è, inoltre, la sindrome del QT corto (inferiore a 0,32 sec.). Altre sindromi, scoperte da poco, sono la sindrome di Brugada e la tachicardia ventricolare polimorfa catecolaminergica (da produzione di catecolamina).

Sindrome di Brugada: definizione: sincopi e/o morte improvvisa da aritmie ventricolari maligne associate ad aspetto ECG caratteristico in cuore strutturalmente sano. Il Brugada, dal punto di vista elettrocardiografico, non è sempre semplice da considerare: se si osserva, si nota una V1 che sembra un blocco di branca destro, questo perché ha R e R1 è un blocco di branca destro, però la caratteristica.

è che il segmento SP è un po’ sopra livellato, ma molte volteaddirittura il Brugada ha un elettrocardiogramma assolutamente normale (per questa ragione è difondamentale importanza l’anamnesi del paziente).

Questo è un Brugata (si osservi V1 e V2; si nota come esiste questo blocco di branca destra, tral’altro incompleto, e come il tratto SP è sopra livellato (è un po’ più in alto).

Lezione di Fisiologia del 23-05 di Costantino AnnaVie di conduzione accessorieNormalmente lo stimolo nervoso parte dal Nodo Seno Atriale, attraverso i tre fasci Atrio-Ventricolari, arriva al Nodo Atrio-Ventricolare, poi al Fascio di His, diviso in branca destra esinistra. In casi, non tanto frequenti, ci sono delle vie di conduzione accessorie.

“Fascio di Kent” che collega direttamente l’atrio al ventricolo. Un paziente, inUna tra queste è il ,cui è presente il “Fascio di Kent”, è affetto

dalla Sindrome di Wolff-Parkinson-White (sindrome di WPW) e il suo ECG presenterà: - perché c'è un'anticipata attivazione ventricolare, dovuta al fatto che loSegmento PR corto, stimolo non è ritardato a livello atrio-ventricolare. - perché lo stimolo passa prima a un ventricolo e poi all'altro. Complesso QRS largo, - deflessione rallentata iniziale del QRS (l'onda R invece di essere verticale si dirige obliquamente) Onda DELTA, - alterazioni secondarie della ripolarizzazione ventricolare (onde T negative e asimmetriche) Una delle conseguenze della Sindrome di WPW è il fatto che una possibile fibrillazione atriale possa diventare ventricolare, in quanto lo stimolo nervoso non viene filtrato dal Nodo atrio-ventricolare. Può anche causare morte improvvisa perché si forma una specie di corto circuito. Un'altra via accessoria "Fascio di James" è il, che mette in comunicazione.Gli altri con il L' ECG presenteranno: - Fascio di His, senza passare dal Nodo atrio-ventricolare. - Segmento PR corto. - Complesso QRS normale. Il "Fascio di Mahaim" mette in comunicazione il Fascio di His con i ventricoli. Il suo ECG presenterà: - Segmento PR normale, perché dagli atri al Nodo atrio-ventricolare la conduzione è normale. - Perché un ventricolo si contrae prima dell'altro. - Complesso QRS largo, del "Fascio di James". Di tutte queste vie accessorie la meno pericolosa è quella. ASSE ELETTRICO È importante ricordare il VETTORE ISTANTANEO MEDIO, che parte dalla base verso l'apice, a sinistra e in basso e il QRS nelle derivazioni unipolari e bipolari degli arti. Un vettore esattamente orizzontale e diretto verso sinistra del soggetto, per convenzione, è detto orientato a 0°. Quando il vettore è esattamente verticale e diretto verso il basso, si dice che è orientato a +90°. N.B.

La scala dei vettori ruota in senso orario. Quindi tutti i vettori compresi tra 0° e 180° sono considerati positivi, gli altri che vanno oltre i 180° sono considerati negativi.

Il vettore QRS medio normale è circa +60° (meglio considerare come normale quello compreso tra 0° e +90°).

Per vedere se l’asse elettrico è normale, bisogna controllare due derivazioni, DI e aVF. Se il QRS in DI è negativo, si ha una deviazione assiale destra (il vettore è diretto in basso a destra); mentre se il QRS in aVF è negativo, si ha una deviazione assiale sinistra (il vettore è diretto in alto a sinistra). Questo perché, per convenzione, il QRS è positivo se il vettore è diretto verso l’elettrodo positivo (in DI l'elettrodo positivo è sul braccio sinistro e in aVF sulla gamba sinistra).

N.B. La differenza tra EAS (emiblocco anteriore sinistro) e la deviazione assiale sinistra dipende da DII; se il

QRS è positivo allora si parla di deviazione assiale sinistra, in caso opposto di EAS. La condizione in cui il vettore QRS medio è diretto verso l'alto e a destra, si parla di asse "in terra di nessuno". Si indeterminato o nota quando in tutte le derivazioni degli atri (DI, DII, DII, aVR, aVL, aVF) presentano il QRS bifasico. Può essere presente in cuore normale. C'è un impegno del ventricolo di sinistra. Di solito, la deviazione assiale sinistra si ha quando tipo negli ipertesi o ipertrofico a sinistra. Mentre si ha la deviazione assiale destra nei longitipi, "cuore a goccia" o quando è più sviluppato il ventricolo destro. Se l'asse è perfettamente a 0°, il QRS in DI è positivo e in aVF bifasico. Se l'asse è a 90°, il QRS bifasico e in aVF positivo.

IPERTROFIA

Ventricolare sinistra

Il QRS è molto ampio, quindi in V1 e V2 l'onda S è più profonda di 30mm e

In V5 e V6 l'onda R è più alta di 30mm. Ci sono anche delle anomalie dell'onda T (inversione). Può essere sia un ispessimento delle pareti del ventricolo che una dilatazione. Ad esempio, nella stenosi aortica, il QRS è molto ampio e l'onda T è inversa. Ventricolare destra è negativo) con l'onda R molto alta, maggiore In V1 e V2 il QRS è positivo (di norma dell'onda S. Ci può essere anche un'inversione dell'onda T.

INFARTO

Grazie all'ECG si riesce a capire sia la sede dell'infarto che la sua evoluzione, se è acuto, subacuto o regresso. Gli infarti possono essere:

• TRANSMURALE: se colpiscono tutta la parete
• SUBEPICARDICO o SOTTOENDOCARDICO: se solo una parte al di sotto dell'epicardio o dell'endocardio.

La sede dell'infarto dipende da quale arteria coronaria è occlusa.