Fisiologia – ECG cap3

VARIETÀ DEI RITMI ANORMALI

I ritmi che nascono nel muscolo atriale, nella zona di giunzione o nel muscolo ventricolare possono essere lenti e duraturi (le bradicardie) oppure possono apparire sotto forma di battiti prematuri isolati (extrasistole) o ancora possono essere duraturi ma rapidi. Quando l'attivazione degli atri e dei ventricoli è completamente disorganizzata, si dice che c'è una fibrillazione.

Ritmo di fuga: le bradicardie

La capacità del cuore di poter iniziare la sequenza di attivazione in diverse parti del muscolo cardiaco, è di notevole importanza perché consente di avere un certo numero di meccanismi di sicurezza che gli permettono di continuare a battere anche quando il nodo SA è incapace di depolarizzarsi o quando l'onda di depolarizzazione è bloccata. Questi meccanismi protettori sono normalmente inattivi perché le zone secondarie hanno una 26hystamina@hackmed.org John Hampton - CAPITOLO 3

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frequenza di depolarizzazione più bassa di quella del nodo SA. Il cuore è guidato dalla zona qualsiasi essa sia, che si depolarizza più rapidamente. In condizioni normali, questa zona è il nodo SA che ha una frequenza di circa 70 bpm. Se il nodo SA è difettoso, la guida è presa da un centro situato più al di sotto, nel muscolo atriale, o nella regione circondante il nodo AV (la zona giunzionale), che hanno una frequenza di scarica di 50 bpm. Se queste zone sono anch'esse difettose, o se la conduzione nel fascio di HIS è bloccata (come nel blocco AV di terzo grado, capitolo 2), un il ventricolo prenderà il comando con una frequenza ventricolare di circa 30 bpm. Questi ritmi lenti di protezione si chiamano ritmi di fuga, perché si verificano quando i centri secondari di depolarizzazione "fuggono" dalla normale inibizione esercitata dal nodo SA che ha una frequenza maggiore di

depolarizzazione.I ritmi di fuga si generano, quindi, in risposta a problemi situati a monte della via diconduzione.E' importante non tentare di fermare questi ritmi: il cuore potrebbe infatti cessare del tuttodi contrarsi.

Ritmo di fuga atriale

Se il nodo SA diminuisce la sua frequenza ed un centro secondario atriale prende ilcomando del ritmo, ci troviamo di fronte ad una fuga atriale.

FUGA ATRIALE

Note: Dopo un battito sinusale, il nodo SA non si depolarizza.Dopo un ritardo si osserva un'onda P anormale perchè l'attivazione dell'atrio è iniziata in una parte più lontanadal nodo SA. 27hystamina@hackmed.org John Hampton - CAPITOLO 3 http://www.hackmed.org

Fuga giunzionale

Se la zona circostante il nodo AV prende il comando, si dice che il ritmo è nodale.

FUGA NODALE

Note: Frequenza sinusale a 100 bpm; ritmo di scappamentogiunzionale a 70 bpm. Assenza di onde P nei battitigiunzionali, complesso QRS normale

Fuga vetricolare

Una fuga ventricolare si ha,

spesso, quando la conduzione tra gli atri ed i ventricoli si interrompe. Il blocco completo costituisce il ritmo di fuga ventricolare più classico. BLOCCO CARDIACO COMPLETO
Note: Onde O regolari.
Onde P alla frequenza di 145 bpm.
QRS regolari, ma alterati a causa di una conduzione anormale a livello ventricolare.
QRS di scappamento a 15 bpm. Assenza di relazione tra onda P e complessi QRS.
Il ritmo cardiaco può essere comandato da un centro ventricolare che si depolarizza con una frequenza di scarica più elevata di quella che si osserva nel blocco completo. Questo è un ritmo idioventricolare accelerato. RITMO IDIOVENTRICOLARE ACCELERATO
Note: Dopo tre battiti sinusali, il nodo SA non si depolarizza.
Un centro di scappamento situato nel ventricolo prende il comando.
Complessi QRS allargati e onde T anormali.
Sebbene l'ECG assomigli a quello di una tachicardia ventricolare, il ritmo

ventricolareaccelerato è benigno e non si deve trattare. Si diagnosticherà una tachicardia ventricolare se la frequenza è superiore a 120 bpm.

EXTRASISTOLE

Qualsiasi parte del cuore può depolarizzarsi anticipatamente e il battito cardiaco risultante viene detto extrasistole. Si può anche utilizzare il termine ectopico per indicare che la depolarizzazione nasce in una zona anormale.

L'ECG di una extrasistole che nasce a livello atriale, nella regione giunzionale o nodale o ancora nel muscolo ventricolare è lo stesso di quello di un battito di fuga corrispondente, con la sola differenza che l'extrasistole si produce precocemente mentre il battito di fuga si produce in ritardo (quest'ultimo è infatti un meccanismo di protezione).

Le extrasistoli atriali hanno un onda P anormale mentre invece l'extrasistole giunzionale non ha alcuna onda P. I complessi QRS delle extrasistoli atriali o giunzionali sono naturalmente identici a quelli.

di un ritmo sinusale (la conduzione a livello ventricolare infatti è inalterata).

EXTRASISTOLE ATRIALI E GIUNZIONALI

Note: Il tracciato mostra un ritmo sinusale con delle extrasistole giunzionali ed atriali. I battiti sinusali, giunzionali ed atriali hanno dei complessi QRS identici: la conduzione oltre il fascio di HIS è normale. Un'extrasistole giunzionale non ha onde P. Un'extrasistole atriale ha onde P di forma anormale.

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Al contrario, le extrasistoli ventricolari hanno dei complessi QRS anormali che sono tipicamente allungati.

Le extrasistoli ventricolari sono generalmente di scarsa importanza, tuttavia quando queste si generano troppo precocemente, sovrapponendosi ad una onda T precedente (espressione di una ripolarizzazione ventricolare), possono scatenare una fibrillazione ventricolare ed essere potenzialmente pericolose.

Gli effetti delle extrasistoli sopraventricolari e ventricolari

sull'onda P successiva sono illustrate nei 2 esempi successivi: una extrasistole sopraventricolare sposta il ciclo dell'onda P successiva (pausa compensatoria. EXTRASISTOLE SOPRAVENTRICOLARE

Note: 3 battiti sinusali sono seguita da un'extrasistole giunzionale. Non ci sono onde P al momento previsto. Dopo la pausa compensatrice, l'onda P successiva è in ritardo.

Una extrasistole ventricolare, al contrario, non ha effetti sul nodo SA e di conseguenza la successiva onda P appare al momento previsto. EXTRA SISTOLE VENTRICOLARE

Note: 3 battiti sinusali sono seguiti da un'extrasistole ventricolare. Non si osservano onde P dopo questo battito, ma l'onda P successiva arriva al momento previsto.

LE TACHICARDIE: I RITMI RAPIDI Dai centri situati nell'atrio, nella regione giunzionale e nei ventricoli, possono essere inviate delle scariche ripetute che provocano una tachicardia duratura. Si possono adottare i criteri precedentemente descritti per determinare.

l'origine dell'aritmia e percercare di identificare l'onda P. 30hystamina@hackmed.org John Hampton - CAPITOLO 3 http://www.hackmed.org)

Tachicardie sopraventricolari

1. Tachicardia atriale (centro anomalo situato nell'atrio)

Nella tachicardia atriale, l'atrio si contrae con una frequenza superiore a 160 bpm.

TACHICARDIA ATRIALE

Note: si possono osservare le onde P sovrapposte sulle onde T del battito precedente. I complessi QRS e le onde Thanno la stessa forma dei battiti sinusali.

Il nodo AV non può condurre delle frequenze atriali superiori a 200 bpm, quindi se la frequenza atriale supera questo livello, si può produrre un blocco atrio-ventricolare: non tutte le onde P sono quindi seguite da una complesso QRS. La differenza tra questo tipo di blocco atrio-ventricolare e il blocco cardiaco di secondo grado è che nel caso di blocco atrio-ventricolare associato ad una tachicardia, il nodo AV funziona correttamente e impedisce l'attivazione

rapida dei ventricoli (alla quale conseguirebbe un inefficiente svuotamento ventricolare). Nel caso di un blocco AV di primo, secondo e terzo grado, il nodo AV non funziona correttamente.
Se la frequenza atriale è superiore a 250 bpm, non tutte le onde P vengono trasmesse ai ventricoli: si ha dunque un flutter atriale.
FLUTTER ATRIALE (4/1)
Note: Ci sono 4 onde P per complesso QRS, e l'attivazione ventricolare è perfettamente regolare a 75 bpm.
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Il massaggio del seno carotideo può avere effetti terapeutici sulle tachicardie ventricolari e vale sempre la pena di provarlo. La compressione del seno carotideo scatena un riflesso che provoca la stimolazione vagale dei nodi SA e AV, determinando una diminuzione della frequenza di scarica del nodo SA ed un aumento del tempo di conduzione nel nodo AV. Questo meccanismo è importante nella diagnosi e nel trattamento dei problemi di ritmo. La compressionedel cuore si depolarizza in modo rapido e disorganizzato, si verifica una tachicardia ventricolare. In questo caso, il nodo SA e AV non sono coinvolti nella sua genesi. Le tachicardie ventricolari possono essere molto pericolose e richiedono un intervento medico immediato. TACHICARDIA VENTRICOLARE Note: nel tracciato si osserva una frequenza ventricolare molto elevata e irregolare. Non sono presenti onde P e i complessi QRS sono allargati e disorganizzati. La compressione del seno carotideo può rallentare o bloccare la frequenza ventricolare in alcune aritmie sopraventricolari, ma non ha effetto sulle aritmie ventricolari. La compressione del seno carotideo può aumentare il blocco tra gli atri e i ventricoli e rendere più evidente il flutter atriale. COMPRESSIONE SENO CAROTIDEO (CSC) Note: in questo caso, la compressione del seno carotideo ha aumentato il blocco tra gli atri e i ventricoli ed ha reso più evidente il flutter atriale. TACHICARDIA GIUNZIONALE Se la zona che circonda il nodo AV si depolarizza con una frequenza elevata, le onde P possono apparire molto vicine al complesso QRS, o possono anche non esserci del tutto. Il complesso QRS ha una forma normale perché, come per le altre aritmie sopraventricolari, i ventricoli sono attivati dal fascio di HIS in maniera normale. Note: nel tracciato non ci sono onde P ed i complessi QRS sono perfettamente regolari. TACHICARDIA VENTRICOLARE Se un centro situato nel muscolo ventricolare del cuore si depolarizza in modo rapido e disorganizzato, si verifica una tachicardia ventricolare. In questo caso, il nodo SA e AV non sono coinvolti nella sua genesi. Le tachicardie ventricolari possono essere molto pericolose e richiedono un intervento medico immediato.si depolarizza con una frequenza elevata(una sorta di extrasistoli ventricolari ripetute), si dice che si tratta di una tachicardia ventricolare. L'eccitazione si propaga per una via anormale nel muscolo ventricolare ed il complesso QRS è allargato e anomalo. Un po' quello che succede nel blocco di branca, ma in questo ultimo caso è possibile identificare con facilità la presenza di onde P ed una frequenza cardiaca non tachicardica. TACHICARDIA VENTRICOLARE Note: I complessi QRS si allargano e le onde T sono difficili da identificare. L'ultimo battito mostra il ritorno ad un un ritmo regolare. FIBRILLAZIONE Tutte le aritmie descritte implicano la contrazione sincrona delle fibre muscolari degli atri e dei ventricoli, anche se a velocità anormali. Quando le fibre muscolari individuali si contraggono i