INTRODUZIONE

ECG facile è stato pubblicato per la prima volta nel 1973: da allora sono state vendute più di 250 000 copie in tutto il mondo. Il libro è stato tradotto in tedesco, in francese, in spagnolo, in italiano, in portoghese, in indonesiano ed in giapponese.

Non abbiamo voluto scrivere un manuale completo di elettrofisiologia né un manuale di interpretazione elettrocardiografica, ma una introduzione all'ECG destinata agli studenti in medicina, agli infermieri specializzati ed al personale paramedico. In oltre, l'ECG facile, costituirà un'occasione di ripasso per tutti coloro i quali hanno dimenticato quanto appreso da studenti.

L'ECG non dovrebbe essere un argomento preoccupante: come la maggior parte delle persone può guidare la macchina senza avere conoscenze avanzate in meccanica, così la maggior parte delle persone può interpretare un ECG senza addentrarsi troppo nelle sue complessità.

Questo libro

Incoraggia il lettore ad accettare l'idea che l'ECG è veramente facile da capire, e che il suo utilizzo è parte naturale dell'esame obiettivo. L'ECG facile dovrebbe aiutare gli studenti a prepararsi agli esami: ma per acquisire competenze cliniche e fiducia in se stessi, niente può rimpiazzare la lettura di un gran numero di tracciati ECG.

Il titolo "ECG facile" ci è stato suggerito 25 anni fa da Tony Mitchell, Professore di medicina all'università di Nottingham, a Nottingham in Inghilterra. Cogliamo questa occasione per esprimere la nostra sincera gratitudine a lui ed alle molte altre persone che ci hanno permesso di migliorare l'opera lungo il corso degli anni, in particolar modo ai molti studenti che, con le loro critiche costruttive ed i loro utili commenti, ci hanno convinto più di prima che l'ECG è veramente facile da capire.

John Hampton
NOTTINGHAM, 1997
hystamina@hackmed.org
John Hampton

CAPITOLO 1

http://www.hackmed.org

INDICE

CAP. 1 Che cosa è l'ECG?

CAP. 2 La conduzione ed i suoi problemi.

CAP. 3 Il ritmo cardiaco.

CAP. 4 Anomalie dell'onda P, QRS e T.

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CAPITOLO 1

CHE COSA È L'ECG?

L'ECG è un elettrocardiogramma. Sappiate che:

Principi

Quando avrete terminato di leggere questo libro, voi sarete in grado di affermare che:

1. L'ECG è facile da capire.
2. La maggior parte delle anomalie dell'ECG hanno una spiegazione razionale.

COSA POSSIAMO ASPETTARCI DALL'ECG?

La diagnosi clinica si basa essenzialmente sulla storia clinica del malato ed in misura minore sull'esame obiettivo.

L'ECG può però apportare delle utili informazioni per una corretta diagnosi ed, in alcuni casi, gioca un ruolo di primo piano nella scelta del trattamento terapeutico. E' bene, dunque, considerare l'ECG come uno strumento utile nella diagnosi e non

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semplicementefinalizzato a se stesso.L'ECG è essenziale per la diagnosi e quindi per il trattamento dei problemi del ritmocardiaco, ci orienta nell'eziologia dei dolori toracici e nell'utilizzazione del trattamentotrombolitico dell'infarto del miocardio. Inoltre contribuisce a diagnosticare la causa diproblemi respiratori.L'interpretazione dell'ECG è basata sulla identificazione della morfologia dei tracciati:tenendo conto di qualche regola semplice, applicando dei principi base, l'ECG può essereanalizzato facilmente.Queste regole saranno presentate in questo capitolo.

ELETTRICITA' CARDIACALa contrazione di ogni muscolo si accompagna a modificazioni elettriche chiamate"depolarizzazioni" che possono essere registrate da elettrodi fissati alla superficie delcorpo. Poiché, in questo modo, saranno messe in evidenza tutte le depolarizzazionimuscolari, le modificazioni legate alla contrazione del muscolo cardiaco

saranno visibili solo se il soggetto sarà completamente disteso e rilassato, per evitare la contrazione dei muscoli scheletrici. Nonostante il cuore abbia 4 cavità, dal punto di vista elettrico possiamo considerarne soltanto 2: una costituita dai 2 atri e l'altra dai 2 ventricoli.

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Schema del circuito elettrico del cuore

La depolarizzazione inizia in una regione di tessuto specializzato dell'atrio destro detta NODO SENOATRIALE (SA) o NODO SINUSALE (Keith e Flack). L'onda di depolarizzazione si propaga, poi, alle circostanti fibre muscolari atriali. È necessario un certo intervallo di tempo perché l'onda di depolarizzazione raggiunga una zona specializzata nell'atrio destro: il NODO ATRIO VENTRICOLARE (AV). Quindi l'onda di depolarizzazione si propaga lungo un tessuto di conduzione specializzato: inizialmente è una via unica, il fascio di HIS, che poi si...

Il cuore è diviso a livello del setto interventricolare in una branca destra ed in una branca sinistra. Nella massa ventricolare, la conduzione dell'onda può avvenire velocemente grazie ad un altro tipo di tessuto specializzato nella conduzione, le fibre di Purkinje.

Il ritmo cardiaco

Il termine "ritmo sinusale" definisce quel ritmo cardiaco che inizia nel NODO SA, la parte del cuore che regola fisiologicamente la sequenza di attivazione elettrica cardiaca. Come vedremo in seguito, alcune volte, l'attivazione elettrica del cuore può iniziare in zone diverse dal nodo SENO ATRIALE.

MORFOLOGIA DELL'ECG

La massa muscolare degli atri è relativamente piccola e le modificazioni elettriche che accompagnano la loro contrazione sono deboli. Le contrazioni degli atri provocano sull'ECG un'onda chiamata P; poiché la massa ventricolare è maggiore, quando i ventricoli si contraggono, si produce una deflessione di ampiezza maggiore sull'ECG: è

Il complesso QRS. L'onda T dell'ECG è generata dal ritorno della massa ventricolare allo stato elettrico di riposo (ripolarizzazione). L'ECG normale ha questa morfologia caratteristica:

Le lettere P, Q, R, S e T sono state scelte in modo casuale. Le deflessioni P, Q, R, S e T sono tutte chiamate onde; l'insieme formato dall'onda Q, R e S è un complesso; l'intervallo (o spazio) tra l'onda S e l'onda T è denominato "tratto ST".

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Definizioni

Le differenti parti del complesso QRS utilizzano lettere che sono state scelte a caso.

Se la prima deflessione è rivolta verso il basso, viene chiamata onda Q.

Una deflessione verso l'alto è una onda R (indipendentemente che sia preceduta o meno da una onda Q).

Una deflessione verso il basso preceduta da una onda R è un'onda S (indipendentemente che sia preceduta o meno da una onda Q).

Tempi e

velocità

L'ECG viene tracciato su carta millimetrata che avanza a velocità costante e standard: questo è il principio fondamentale degli elettrocardiografi. Ogni grande quadrato corrisponde a 0,2 secondi, in modo tale che ci siano 5 grandi quadrati al secondo e 300 al minuto. Un fenomeno come il complesso QRS che si ripete una volta nella distanza di un grande quadrato ha una frequenza di 300 bpm.

Si può calcolare rapidamente la frequenza cardiaca tenendo conto che:

• se l'intervallo R-R è di 1 grande quadrato, la frequenza è di 300 bpm
• se l'intervallo R-R è di 2 grandi quadrati, la frequenza è di 150 bpm
• se l'intervallo R-R è di 3 grandi quadrati, la frequenza è di 100 bpm
• se l'intervallo R-R è di 4 grandi quadrati, la frequenza è di 75 bpm
• se l'intervallo R-R è di 5 grandi quadrati, la frequenza è di 60 bpm
• se l'intervallo R-R è di 6 grandi quadrati, la frequenza è di 50 bpm

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Come la lunghezza tra le onde R, misurata in quadrati, permette di calcolare la frequenza cardiaca.

così la distanza tra le differenti parti del complesso P-QRS-T è correlata al tempo di conduzione tra le differenti parti del cuore. L'intervallo PR (calcolato dall'inizio dell'onda P all'inizio del complesso QRS) corrisponde al tempo impiegato dall'onda di depolarizzazione per propagarsi dal nodo SA, al muscolo atriale, quindi al nodo AV, ed al fascio di HIS. La maggior parte dell'intervallo è occupato dal tempo impiegato per giungere al nodo AV. L'intervallo PR normale è di 0,12-0,2 sec (3-5 quadratini). Se l'intervallo PR è molto corto, vuol dire che la depolarizzazione atriale è cominciata vicino al nodo AV o che esistono delle anomalie nella conduzione tra gli atri ed i ventricoli. La durata del complesso QRS indica il tempo che è necessario affinché l'onda si propaghi nei ventricoli: questa è normalmente 0,12 sec (3 quadratini) o poco meno: ogni anomalia nella conduzione rallenta i

Tempi e allarga il complesso QRS. Registrazione di un ECGI segnali elettrici sono raccolti sulla superficie del corpo da cinque elettrodi, 4 fissati ad ogni arto (responsabili delle immagini in DI, DII, VL, VF, DIII, VR) ed uno fissato con 6 ventose sulla faccia anteriore del torace nelle diverse posizioni: V1, V2, V3, V4, V5, V6. L'elettrocardiografo confronta i fenomeni elettrici registrati nelle diverse posizioni e li trascrive sul tracciato. Ogni derivazione guarda l'attività cardiaca da un punto di vista differente e produce, quindi, un'immagine elettrocardiografica diversa. Non è necessario ricordarsi quali elettrodi corrispondono a determinate derivazioni, ma è necessario controllare che gli elettrodi siano posizionati correttamente. Come vedremo, l'ECG è costituito da immagini caratteristiche ed il tracciato, nel suo insieme, non può essere correttamente interpretato se gli elettrodi non sono posizionati nei punti giusti.

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ECG a 12 derivazioni

L'interpretazione dell'ECG è facile tenendo ben presenti gli angoli dai quali le diverse derivazioni guardano il cuore.

Si può supporre che le sei derivazioni standard, registrate dagli elettrodi fissati agli arti, guardino il cuore su un piano sagittale, di profilo (VL, DI, DII guardano il lato sinistro del cuore; VR guarda l'atrio destro; DIII, VF guardano la parete inferiore del cuore).

Cosi le derivazioni DI, DII, VL guardano la faccia laterale sinistra del cuore, DIII e VF la faccia inferiore del cuore e VR l'atrio destro. (Da tutto ciò ne consegue che, per esempio, la localizzazione di un onda Q, espressione di un infarto, in DIII e VR suggerisce una necrosi sulla faccia inferiore del cuore; in DI, DII e VL suggerisce invece una necrosi sulla faccia laterale sinistra.)

La derivazione V