Fisiologia clinica dell'esercizio

FISIOLOGIA CLINICA DELL'ESERCIZIO FISICO

È la registrazione grafica dell‟attività

ELETTROCARDIOGRAMMA: elettrica cardiaca. È ua

registrazione extracellulare che rappresenta la somma dei numerosi potenziali d‟azione che hanno

luogo nel miocardio

l‟ECG a 12 derivazioni ha 10 elettrodi perché i 6 elettrodi precordiali mostrano le 6 derivazioni

unipolari toraciche mentre i 4 elettrodi periferici mostrano le 6 derivazioni degli arti di cui ne

possiamo distinguere 3 bipolari e 3 unipolari.

SUL PIANO FRONTALE:

L‟ipotesi iniziale di triangolo di Einthoven si basava sulla possibilità di registrare 3 derivazioni

–

bipolari (DI - DII DIII ) prendendo tre punti di riferimento: Braccio destro, Braccio sinistro e

all‟apice di un triangolo equilatero

Gamba sinistra, con il cuore situato al centro. Rappresentano

l’attività cardiaca del cuore sul piano frontale.

Le derivazioni D1-D2-D3 sono dette bipolari perché 2 elettrodi posti agli angoli del triangolo di

Einthoven calcolano la variazione di potenziale.

Dette così perchè i due elettrodi posti agli angoli del triangolodi Einthoven calcolano la variazione

di potenziale

LA DERIVAZIONE:

- DI: si ottiene collegando il polo positivo al braccio sinistro, polo negativo al braccio destro.

Sarà il risultato del potenziale del polo positiv posto sul braccio sinistro e del olo negativo

sul braccio destro

- DII: si ottiene collegando il polo positivo alla gamba sinistra e polo negativo al braccio

destro

- DIII: si ottiene collegando il polo positivo alla gamba sinistra e il polo negativo al braccio

sinistro

l‟ECG a 12 derivazioni ha 10 elettrodi perché i 6 elettrodi precordiali mostrano

- 6 derivazioni unipolari toraciche

- 4 elettrodi periferici mostrano le 6 derivazioni degli arti di cui 3 bipolari e 3 unipolari.

Successivamente: sono state aggiunte 3 derivazioni unipolari degli arti, dette erivazioni precordiali,

che si ottengono collegando l‟elettrodo in punti ben definiti del torace:

- Collegando il polo positivo ad un arto

aVR al braccio destro

aVL al braccio sinistro

aVF alla gamba sinistra

- Il polo destro viene colleganto agli arti restanti

Se proviamo a rappresentare graficamente le 3 derivazioni bipolari vedremo che formano un

triangolo, il famoso triangolo di Einthoven.

Derivazioni Unipolari calcolano invece le variazioni di potenziale e le

Le derivazioni unipolari dell‟elettrocardiogramma

deflessioni risultanti dall‟elettrodo registrante e l‟elettrodo indifferente di riferimento.

L‟elettrodo indifferente di riferimento non è altro che il terminale centrale di Wilson e cioè lo 0 che

si ottiene addizionando le deflessioni dei 3 elettrodi periferici, ed è proprio questo valore che le

derivazioni unipolari di Goldberger (aVR-aVL-aVF) e le derivazioni toraciche di Wilson (V1-V2-

V3-V4-V5-V6) utilizzano.

L‟ECG è la registrazione nel tempo dell‟attività elettrica cardiaca. Durante la propagazione del

potenziale d‟azione le varie depolarizzazioni e ripolarizzazioni generano campi elettrici che si

estendono alla superficie del corpo. Le variazioni istantanee di grandezza e direzione di questi

campi elettrici si rispecchiano in variazioni delle differenze di potenziale che possono essere

L‟ECG è quindi la registrazione delle differenze di

misurate in punti della superficie corporea.

potenziale

L‟ECG comprende 12 registrazioni

6 dagi atri – –

- 3 bipolari: DI DII DIII

- Bipolari: – –

- 3 unipolari: aVr aVl aVf

6 dal torace: Unipolari toraciche o pericordiali Situate nella regione toracica di Wilson, indagano il

cuore sul piano orizzontale, sono monopolari.

–

DI - V1 V4 = esplorano attività cardiaca della parte anteirore del cuore

– – –

V5 V6 DI aVl = esplorano la parte laterale del cuore

–

DII DII = esplorano la parte anteriore

LE ONDE DELL‟ ECG

Un elettrocardiogramma è diviso in Onde

- P è una piccola onda positiva, indica la depolarizzazione atriale (attivazione elettrica degli

E‟ la prima deflessione e rappresenta la depolrizzazione degli atri . la sua presenza

atri.

permette di definire un ritmo sinusuale. Ha origine il battito del cuore dal nodo senoatriale

che emmette gli impulsi.

è la prima deflessione negativa dopo l‟onda P

- Q distanza fra l‟inizio dell‟onda P e l‟inizio del complesso QRS, rappresenta

- Intervallo PR:

l‟intervallo necessario perché rappresenta la depolarizzazione atriale raggiunga i ventricoli.

Rappresenta il tempo di conduzione atrioventricolare.

- QRS: formato da tre onde: Onda Q: prima deflessione negativa, Onda R: prima

deflessione positiva, Onda S: seconda deflessione negativa. Rappresenta la

depolarizzazione e attivzione dei due ventricoli.

distanza fra l‟onda S e l‟inizio dell‟onda T, rappresenta l‟intervallo fra la

- Tratto ST:

depolarizzazione ventricolare e l‟inizio della ripolarizzazione ventricolare (ripristino delle

SI estene dal complesso QRS all‟onda T.

condizioni elettriche di base). Rappresenta il

momento in cui il miocardio rimande depolarizzato.

- T è la prima onda positiva successiva al complesso QRS, rappresenta la ripolarizzazione

ventricolare.

La ripolarizzazione atriale non è rappresentata, è incorporata nel complesso QRS. La contrazione

iniza durante la seconda parte dell‟onda P e continua

atriale durante il segmento PR.

La contrazione ventricolare comincia subito dopo l‟onda Q e continua durante l‟onda T

Quando un‟onda l‟elettrodo positivo del

elettrica che si sposta attraverso il cuore si dirige verso

galvanometro l‟onda dell‟ ECG si sposta verso l‟alto rispetto alla linea di base.

Se il movimento delle cariche elettriche si dirige verso elettrodo negativo il tracciato si sposta verso

a partire dall‟inizio di un onda P fino all‟inizio della

il basso. La frequenza cardiaca viene misurata

successiva onda P, oppure dal picco onda R fino al successivo.

ASSE ELETTRICO CARDIACO: Indica la direzione media di propagazione dell'onda di

depolarizzazione nei ventricoli. Indica la direzione del vettore elettrico risultante dalla

depolarizzazione del miocardio al momento delle sistole (periodo di tempo durante il quale il

muscolo si contrae). Si può dedurre la direzione dell'asse elettrico a partire dai complessi QRS

–

nelle derivazioni DI, DII e DIII. Il Range di normalità è tra 30 e + 90

Direzione Corretta: verso il ventricolo sinistro

Per verificarne l‟andamento si utilizza Colpo D’occhio:

il metodo empirico del in cui si osserva il

complesso QRS in due derivazioni

Registrazione Sul Piano Orizzontale: Vi sono le deviazioni precordiali da 1 a 5 situate nella

regione toracica intorno al cuore, incrociamo i tracciati ottenuti dal triangolo sul piano forntale e

capire come procede l‟attività

quello delle deviazioni precordiali. Possiamo elettrica in tutta la

massa cardiaca, sopratutto a seconda di quali di questi tracciati possiamo ipotizzare un danno

del cuore piuttosto che in un‟altra

elettrico in una zona

Deviazione Assiale Sinistra:

Quando il ventricolo sinistro si ipertrofizza, l'asse può spostarsi verso sinistra: il QRS diventa in

gran parte negativo in DIII, le deviazioni assiali sinistre diventano significative quando si

accompagnano ad una deflessione negativa in DII. Nel caso di una deviazione assiale sinistra, il

difetto è generalmente legato ad un problema di conduzione piuttosto che ad un aumento di massa

ventricolare sinistra.

. –

+ negativo di 30

Le cause sono: Infarto inferiore, Onde Q in DII e aVf, Emiblocco Anteriore sinistra: non ci sono Q

in DII e aVf

Deviazione Assiale Di Destra:

Se il ventricolo destro si ipertrofizza, l'asse elettrico ruota verso destra. L‟ onda in DI diventa

negativa e quella in DIII diventa più positiva. È indice di condizioni polmonari che determinano una

sovraccarico cardiaco (cuore polmonare) o malformazioni cardiache congenite.

+ positivo di + 90

Le cause sono:

- Ipertrofia muscolare

- Onde R prevale in V1

- Infarto anteriore laterale: Onde Q di necrosi in V3 e V6, DII e aVl

RIEPILOGO:

L‟ECG attraverso l‟analisi delle correnti elettriche alla

permette di valutare la funzionalità cardiaca

base della ciclica attività di contrazione e rilassamento del cuore. L‟impulso nasce dal nodo

senoattriale e si porta sul nodo atrioventricolare, da qui scende lungo il fascio di His distribuendosi

sui ventricoli attraverso le fibre di Purkinje.

L‟attività elettrica viene rappresentata sottoforma di un tracciato disegnato su carta millimetrata. Le

deflessioni sono e possone essere positove (verso l‟alto) o negative (verso il basso). In questo modo

è possibile valutare il percorso degli impulsi lungo il cuore, ciascuna onda corrisponde ad un

movimento di cariche preciso e di conseguenza ad un momento specifico del ciclo cardiaco.

Esso quindi, serve per valutare la condizione iniziale del paziente.

Sono delle registrazioni periferiche extracellulari, per cui le onde hanno un particolare andamento.

Esiste un meccanismo di analisi sul piano forntale che deriva da 3, con gli elettrodi piazzati

all‟estremità degli arti che ci permette di verificare l‟attività elettrica

Poi abbiamo la registrazione sul piano orizzonatale,

del cuore spostandosi dal lato destro al lato sinistro.

Così abbiamo una panoramica completa nelle tre dimensioni dell‟onda di depolarizzazione e

ripolarizzazione che parte dal nodo senoattriale prosegue fino al ventricolo fino a risalire sulle pareti

ventricolari.

Abbiamo visto la corrispondenza tra: gli eventi elettrici e gli eventi meccanici, quindi, il modo in

cui si muove l‟onda di depolarizzazione prima negli atri e poi nei nei ventricoli proprio grazie al

rallentamento che la depolarizzazione subisce nel passaggio dall‟anello fibroso che divide gli atri

dai ventricoli. C‟è una sorta di strozzatura elettrica in quel punto li che crea un ritardo nel far

passare l‟ondata elettrica dalla zona atriale a quella ventricolare. Questo ci permette di avere un

ciclo cardiaco corretto.

Abbiamo visto come si legge un elettrocardiogramma analizzando alcune caratteristiche:

è la direzione media in cui si muove l‟onda di depolarizzazione.

Asse Elettrico del Cuore:

Fisologicamente quest‟onda si muove dal nodo senoatriale verso il ventricolo sinistro.

L‟asse lettrico è normale se è compreso tra 0 e 90 gradi

Colpo D’occhio:

Possiamo detterminare asse elettrico attraverso il andiamo a vedere come sono

orientati i complessi QRS

nella derivazione aVf e DI è rivolto verso l‟alto =

- Se QRS Asse Elettrico Normale

- Se QRS è positivo in DI e negativo in aVf = abbiamo avuto una deviazione assiale a sinistra

= DANNO: le cellule muscolari sono andate incontro a una necrosi: probabilmente siamo di

fronte ad un infarto del miocardio

Per localizzare bene il danno si comincia ad osservare tutte le altre derivazioni, perchè delle

deformazioni dell‟andamento classico a seconda di dove viene rilevata la derivazione ci aiuta a

capire l‟area che ha subito un particolare danno.

Abbiamo visto il tipo di analisi, la sequenza di analisi che si fa tra analizzare il tracciato

elettrobiografico in modo di identificare i principali tipi di disfunzione cardiaca: ossia quando il

cuore viene considerato bradicardico e quando tachicardico

- Bradicardia: la presenza di un battito cardiaco lento o irregolare, in genere al di sotto delle

60 pulsazioni al minuto. A queste frequenze, il cuore non è in grado di pompare una quantità

sufficiente di sangue ossigenato in circolo durante lo svolgimento di normali attività o uno

sforzo fisico. I ventricoli si contraggono troppo rapidamente ed in modo disorganizzato

rispetto agli atri Tracciato elettrocardiografico Monomorfa: I battiti, seppur

accelerati, sono identici fra loro. Regolarità del ritmo. Mentre

Polimorfa. I battiti sono accelerati e diversi l'uno dall'altro.

Irregolarità del ritmo

- Tachicardico: una frequenza cardiaca veloce o irregolare

COME COMPORTARSI?: l‟infarto miocardico. Bisogna valutare

Bisogna sempre chiedere al paziente quanti anni fa ha avuto

se se il paziente è arrivato ad una stabilotà clinica e se è il caso di incominciare un protocollo di

esercizio.

Nel tracciato è importante riconoscere lo Slivellamento del tratto isoelettrico ST

ST è il momento in cui l‟intera massa ventricolare è depolarizzata e sta aspettando di ripolarizzarsi

questo tratto al posto di essere isoelettrico è slivellato significa che c‟è stato un danno

(Onda T). Se

a livello ventricolare. Sta a significare che una certa area del ventricolo non ha subito una corretta

depolarizzazione, non si trova più nella condizione elttrica standard. È fondamentale riconoscerlo.

Un sintomo di quetso tipo è legato ad una ostruzione di un vaso coronarico. Più l‟ostruzione

avviene a monte, verso la radice della coronaria più il danno è grave = Infarto del più del 50% del

tessuto cardiaco

INFARTO DEL MIOCARDIO

È la necrosi di un tessuto o di un organo che non ricevono un adeguato apporto di sangue e ossigeno

dalla circolazione arteriosa. Con il termine di infarto miocardico si intende la necrosi di una parte

del muscolo cardiaco a seguito dell‟ostruzione di una delle coronarie, arterie deputate alla sua

irrorazione, dovuto alla formazione della placca aterosclerotica (ateroma)

TIPOLOGIE DI INFARTO:

- Stemi con slivellamento del tratto ST, ma ne esiste una forma un pò più lieve. sopra-

≥

slivellamento ST 1 mm, dovuto a ostruzione completa della coronaria. è dovuto ad un

trombo o un coagulo che si muove e che va ad ostruire un vaso. Se il tracciato cardiaco non

non si sa se c‟è l‟infarto, il passo successivo è

presenta lo slivellamento o sottoslivellamento,

quindi è analisi degli enzmi cardiaci

- Non stemi o Nstemi: il tracciato si presenta con il tratto ST isoelettrico, quindi non

presenta lo slivellamento nel tratto ST. L‟infarto non riusciamo a riconoscerlo se ci

fermiamo a questo livello. È dovuto ad una ostruzione parziale della coronaria. il trombo si

sta formando, non arriva a occludere completamente l‟arteria coronaria, però se faccio un

piccolo sforzo la quantità di sangue che fluisce attraverso la coronaria non è più sufficiente a

garantire la perfusione del tessuto cardiaco. Quest‟ultimo comincia ad andare in crisi, a

questo punto l‟infarto è in atto, una parte del tessuto cardiaco comincia ad andare in necrosi.

che l‟infarto sia Stemi o NStemi nell‟immediato è differente, infatti è

A seconda il trattamento

importante riconoscere tempestivamente le due tiplogie

Nell‟ Nstemi l’angiografia può essere anche ritardata di 24 ore,

- Infarto

Nell‟

- Infarto Stemi deve essere fatta entro 90 minuti per limitare i danni, più passa il

tempo e più grande sarà il danno cardiaco.

PATOLOGIA CORONARICA

I primi sintomi che rigurdano questa patologia sono: Angina Pectoris: termine generico riferito a

dolore toracico retrosternale a volte tende ad irradiarsi in altre parti del corpo circostanti (braccia,

collo, schiena e anche mandibola, in seguito a una mancata ossigenazione che riguarda il cuore. A

volte si tratta solamente di un dolore intercostale dovuto ad altri fattori.

COSA DEVE VALUTARE IL MEDICO SE UN SOGGETTO SI RECA IN PRONTO SOCCORSO O

CHIAMA L’AMBULANZA?

- Intensità: Bisogna capire se l‟intensità del dolore è tale da far sospettare un infarto.

- Localizzazione: Valutare Se il dolore rimane localizzato in un punto oppure se si irradia.

- Durata: Valutare la durata del dolore, se continuo o intermittente. Se il dolore cresce

regolarmente o se rimane costante nel tempo

LA PRIMA DOMANDA CHE UN MEDICO PONE AL SOGGETTO È? QUESTO DOLORE,

QUESTA ANGINA, HA QUESTE CARATTERISTICHE QUI? Ossia: Durata che supera 20 minuti,

dal momento in cui inizia.

ANDANDO AVANTI NEL TEMPO CRESCE DI INTENSITÀ?

La Risposta è NO La risposta è SI

Il soggetto sente dolore che ogni tanto rimane Siamo di fronte as una Sindrome Cronarica

costante, allieva, sparisce. Acuta

È un dolore alternato, Il quadro clinico non è un Qui dobbiamo capire di che Sindrome si tratta,

infarto. perchè i trattamenti sono differenti

fa è l‟ECG

Il soggetto per sicurezza sarà comunque La prima cosa che si

sottoposto ad accertamenti clinici

Di fronte al caso di un infarto Nstemi, in cui non è presente lo slivellamento del tratto ST, controllo

enzimi cardiaci. Se anche gli enzimi sono in un range di normalità, siamo di fronte ad una Angina

Instabile

Enzimi Cardiaci: se questi sono positivi siamo di fronte ad un infarto anche se non è presente lo

slivellamento, l‟infarto è in atto. Questo vuol dire che una parte del tessuto cardiaco sta andando in

necrosi. L‟area però non è estesa come in un infarto Stemi. Come l‟impegno cardiaco aumenta il

flusso sanguigno che attraversa la restrizione del vaso non è più sufficiente a garantire il

di fronte ad un infarto ma non c‟è la presenza di un trombo o un

metabolismo cardiaco. Sono

coagulo che si muove.

PERCHÉ LA PRESENZA DI ENZIMI NEL SANGUE SONO SINONIMO DI INFARTO?

Questi sono proteine presenti nelle fibre muscolari cardiache. Questi enzimi sono forme di enzimi

specifici del miocardio. Se io ho un infarto, la cellula cardiaca va incontro a necrosi, questa porta

alla rottura delle membrane e vongono liberati tutti i suoi compenenti che contiene al suo interno

(compresi gli enzimi cardiaci). L'innalzamento dei livelli sierici degli enzimi cardiaci in misura

significativa nel sangue che supera il range di riferimento vuol dire che una cellula o più cellule

cardiache sono andate in necrosi, la cellula cardiaca si è rotta = c‟è un infarto in corso.

Valori normali

C