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Se in microbiologia dobbiamo fare una coltura intendiamo che dobbiamo coltivare i

microrganismi più frequenti e quindi seminiamo sui terreni più rappresentativi per i

microrganismi che più frequentemente causano quell’infezione.

Da cosa è causata perlopiù l’infezione urinaria? Qua virus non ne abbiamo, ma abbiamo

enterobatteri e dei terreni per enterobatteri, stafilococco e gli adeguati terreni. Inoltre

dobbiamo sapere la carica microbica che è molto importante ed è una demarcazione molto

sottile (?).

Se dovessimo andare a cercare dei microrganismi diversi dobbiamo vedere caso per caso; ad

esempio: clamydia e mycoplasmi non si troveranno mai nell'urinocoltura perché non è un

materiale idoneo. L’urinocoltura è rappresentativa per quale tipo di infezione urinaria?

Ascendente o discendente?

Ascendente: infezioni da enterobatteri che salgono lungo la vescica a partire dall’esterno

(sono più frequenti nelle donne rispetto agli uomini).

In un soggetto con il catetere cosa possiamo trovare? Stafilococchi, pseudomonas o simili.

Discendente: partono dal sangue come ad esempio: micobatterio (non esiste un tessuto o un

organo dove non ci sia la tubercolosi) la forma renale, da dove parte? Partirà per via orale, poi

va al sangue e da qui si distribuisce per via discendente. Ma come arriva al rene un

microrganismo?

L’urinocoltura per il micobatterio non va bene, infatti non si parla più di urinocoltura; non è

idoneo come campione. Per fare ricerca del micobatterio dalle urine ci vuole una grossa

quantità giornaliera e non importa la sterilità poiché si effettuano trattamenti particolari per

un germe che è ultraresistente. Esistono le sonde DNA, ma dove si utilizzano? Dove si fa

l’indagine nel caso di una tubercolosi renale? Come si ricerca il micobatterio? Come si isola? Si

colora e si passa alla coltura, o con la raccolta dell’urina giornaliera o con le sonde a DNA.

Da dove viene preso questo DNA?

Quale microorganismo GRAM+ da ? Come ci arriva? Per via discendente (tramite il sangue). Ci

sono altre cause, non solo questa, compresi anche i microrganismi precedenti. (???)

Non si effettuano le indagini però se non abbiamo una richiesta specifica o un caso particolare

in cui il clinico, dando le indicazioni, lo sottolinea. Il medico deve specificare a cosa serve quel

prelievo e se il materiale è idoneo o meno; in mancanza di questa indicazioni l’urinocoltura si

fa con le procedure classiche, tenendo presente che il tratto è abbondantemente contaminato.

Dopo aver minuziosamente evitato qualsivoglia contaminazione esterna, si procede alla conta

della quantità, importante per intuire se si tratta di accidentale contaminazione o se è la vera

eziologia dell’infezione.

 100 microrganismi per ml indica infezione nel caso dei miceti

 Per l’uomo il livello di infezione è 10³ microrganismi/ml mentre per la donna è 10⁴,

anche se non si considera infezione se non si arriva a 10⁵.

 Le soglie differiscono se si fanno antibiotici, se è la prima infezione, se è uomo o

donna

Avere materiale facilmente prelevabile non vuol dire che sia semplice avere una buona

urinocoltura che dia le informazioni necessarie.

Prelievo: per limitare al massimo la contaminazione si utilizza il ? Intermedio (nota del

revisionatore: non so cosa sia il “? intermedio”: forse un terreno intermedio per raffinare il

campione? Non ne ho idea, a costo di sembrare stupido lascio tutto così).

Nel caso di un neonato come si fa a fare un prelievo di urina? Il prelievo si effettua tramite

puntura vescicale.

Non viene utilizzato il catetere a causa di grandi rischi di infezioni, soprattutto in persone

ricoverate.

La puntura è riportata nei testi, ma non viene effettuata. Quindi in un neonato come si fa? Cosa

si utilizza? Viene utilizzato un sacchetto adesivo per raccogliere un po’ di urina, nonostante i

molti rischi di contaminazione, non si può fare diversamente.

L’urina è un materiale patologico utilizzato per molte indagini.

Esame delle urine ed esame delle urine da campione sterile per urino coltura, indicativo per

una flora microbica; attenzione a cosa si vuole ottenere da questa indagine. (?)

Le eziologie delle infezioni urinarie sono tantissime, virus ne abbiamo pochi quindi non ne

abbiamo parlato, i miceti li possiamo trovare come responsabili di infezioni. Come si fa la

ricerca di infezioni da miceti? Non è standard nell’urinocoltura, se si sospetta infatti si deve

ben evidenziare.

E le prostatiti? Sono infezioni molto importanti, ma importanti per che cosa? Sono

difficilmente trattabili. Analisi e materiali patologici devono essere raccolti con molta

attenzione.

Altro materiale patologico, indicativo dell’apparato grastointestinale e delle sue infezioni, è

rappresentato dal materiale fecale. Da cosa è rappresentato tutto l’apparato grastointestinale?

Cavo orale (di pertinenza dell’odontoiatra) e quali sono le sue infezioni? Candidosi, stomatiti.

Qual è il materiale patologico? Il campione clinico è un tampone che preleva essudato; nel

cavo orale c’è una flora microbica elevatissima.

La stomatite che causa può avere? Virale (herpes virus ad esempio). Se si preleva un tampone

per ricerca di un virus specifico il microbiologo lo può ritenere un campione idoneo, ma se

viene prelevato per una coltura non è un campione idoneo.

Se dobbiamo cercare un herpes virus, come lo cerchiamo? Devo fare una reazione con

antigeni-anticorpi, con anticorpi specifici e verrà messo in evidenza. Altrimenti non è un

campione idoneo, tranne nel caso delle stomatiti o in casi molto particolari perché sappiamo

che sono causate frequentemente da herpes.

L’effetto citopatico, dove lo osserviamo? Nelle cellule.

Scendendo cosa troviamo?

 Faringe : faringite e infezione delle vie aeree.

 Esofago : le esofagiti da candida sono un caso grave! Quale sarebbe il materiale

patologico? Il sondino è un mezzo molto invasivo e si utilizza molto

difficilmente, quindi in questo caso il materiale patologico non è facilmente

ottenibile

 Stomaco: regno dell’helicobacter pylori , materiale patologico? La mucosa

gastrica è la sede della lesione mentre il materiale patologico si ha con la biopsia

della mucosa gastrica. Cosa si fa da questa biopsia per la ricerca

dell’helicobacter pylori?

Anche l’anatomopatologo ottiene materiale con lo stesso procedimento, la biopsia.

La biopsia permette di prelevare materiale patologico dalla mucosa gastrica, ma

questo materiale è ben limitato perché la biopsia deve essere fatta in quel tratto

di mucosa interessato, quindi è prelevato un pezzo rappresentativo della

mucosa.

La biopsia ha successo se nel pezzo che preleviamo troviamo quello che ci

interessa o se l’anatomopatologo vede i primi segni di una lesione.

Il materiale patologico è quello che inviamo in laboratorio, è l’essudato e deve

essere prelevato correttamente per poter effettuare delle indagini significative.

Da questa Biopsia, da questo frammento, come facciamo a vedere la presenza di

helicobacter? Da questa biopsia l’anatomopatologo ricava e tratta delle cellule.

Come si fa l’isolamento dell’helicobacter? Tramite l’osservazione al microscopio

si evidenziamo gli spirilli GRAM- rannicchiati, se poi il microbiologo vuole una

conferma le mette in coltura in un terreno adatto; le colonie le incuba per quel

tot di giorni a 37° e aggiunge varie sostanze.

Non sempre l’endoscopia si può effettuare per ottenere questo tipo di materiale

patologico, si può effettuare però la ricerca di helicobacter mediante ricerca

diretta dell’antigene o di parti di esso su un prodotto del microrganismo, infatti

sfruttiamo il fatto che il microrganismo produce ureasi (urea breath test).

Questa sostanza si deve marcare e c’è anche una preparazione che si deve

effettuare. Si deve ingerire una sostanza marcata con isotopi radioattivi che

mette in evidenza nel respiro i prodotti del catabolismo dell’helicobacter

presente. È un mezzo valido in alternativa alla biopsia.

Quali sono altre modalità per cercare l’helicobacter? La ricerca dell’antigene a

livello fecale.

Il materiale patologico è idoneo se provvisto di etichetta ed indicazioni.

Quali sono le infezioni dell’apparato gastrointestinale?

Da enterobatteri tipo escherichia coli, clostridium difficile, enterovirus, poliovirus, epatite A,

Giardia, Entamoeba, micobatteri, yersinia ,parassiti e le varie intossicazioni alimentari. Il

materiale patologico si coltiva a partire da dei barattolini con una palettina che servono per

mettere in sospensione nell’acqua del materiale fecale per fare le ricerche.

In quali casi si ha la colite pseudo membranosa? In caso di eccessivo utilizzo di antibiotici.

Deve essere specificata la ricerca del clostridium difficile e deve essere utilizzato anche

l’anticorpo specifico.

Qual è la coltura standard del materiale fecale? Salmonella ed escherichia coli.

Gli altri terreni devono essere espressamente richiesti dal medico per una ricerca specifica.

Ricerca parassitologica delle feci, ricerca micologica, ricerca virologica… così il microbiologo si

adegua alla richiesta di ricerca.

Lezione numero 3, 10-11-2016

A cura di Miriam Torrisi

Argomento: Prelievi

Prelievi da zone normalmente sterili

L’ultima volta abbiamo esaurito l’argomento sui prelievi di materiali patologici facilmente

ottenibili (urine e coprocoltura).

Oggi vediamo di parlare un po’ dei prelievi effettuati da zone in cui la normale sterilità condiziona il

prelievo; ovviamente parlando di liquidi che provengono da puntura dalle cavità normalmente

sterili, voi a cosa pensate?

Liquor, liquido proveniente dalle sierose e ovviamente il sangue, che è il materiale principe in

microbiologia. Ovviamente, essendo zone sterili occorrono procedure particolari e occorre sapere

bene cosa bisogna cercare. L’eziologia dal sangue, per esempio, è completa, non ci sono

microrganismi che non si trovano nel sangue, il problema è poterli trovare.

Chiaramente se arriva del sangue come materiale patologico in assenza di altre indicazioni

l’emocoltura procede con le richieste classiche dei germi comuni. Cosa possiamo aspettarci di

trovare dal sangue? Ad esempio i responsabili delle endocarditi, e quindi streptococchi o

stafilococchi, miceti ecc.. Tenendo conto che per l’emocoltura dobbiamo prelevare del sangue,

come facciamo a prelevarlo evitando contaminazione?

Sterilizziamo la zona del prelievo e utilizziamo oggetti sterili. Ma soprattutto voi sapete che al

sangue afferiscono dei presidi terapeutici particolari che sono i cateteri venosi a permanenza. Sono

causa di infezioni talmente importanti che esiste un protocollo in tutte le regioni d’Italia in analogia

a quanto si fa in tutti gli altri paesi europei e nel mondo. Infatti c’è molta attenzione nei riguardi di

queste infezioni. Perché si fa attenzione? Perché causano batteriemia e setticemia nei pazienti

immunodepressi. Il sangue è quindi un materiale patologico da considerare con molta attenzione.

Se isolassimo dall’emocoltura un microrganismo come ad esempio lo stafilococco epidermidis che

guarda caso è il responsabile primo delle infezioni valvolari, delle complicanze in cardiochirurgia,

delle infezioni da catetere venoso centrale, che ruolo daremmo se sapessimo che è il principale

abitante della cute (in condizioni normali) e può essere un contaminante?

Quelle normalmente sterili sono zone in cui il prelievo rappresenta un momento estremamente

critico proprio per la possibilità che microrganismi presenti sulla cute possano contaminare il

campione alterando totalmente la diagnostica e il risultato dell’esame che sto eseguendo.

Quali sono gli stafilococchi coagulasi negativi? Stafilococco Epidermidis.

Quali sono gli streptococchi viridanti, altra causa di questo tipo di infezioni? Dove si trovano

normalmente come flora residente questi streptococchi alfa emolitici o viridanti? Nella cavità orale.

E come passano visto che sono i primi responsabili delle endocarditi? Lesioni inapparenti della

bocca in soggetti che hanno predisposizione.

Ma perché fanno parte della placca? Cosa utilizzano questi germi cariogeni? Zuccheri

Quali sono quelli che si trovano nel biofilm? (neessuna risposta alla domanda). Questi batteri

utilizzano zuccheri complessi, ovvero i glucani.

Nelle valvole e nel tessuto troviamo i glucani e, quindi, molto frequentemente troviamo gli

streptococchi alfa emolitici di gruppo A responsabili di endocarditi. Poi ci sono tutti i patogeni

classici la cui diagnostica deve essere indirizzata: quindi mai come nel caso del sangue è importante

osservare ed eliminare la flora contaminante.

Il sangue è quindi il materiale patologico e l’emocoltura è l’esame, ma per definirsi emocoltura

deve esserci un rapporto ottimale tra volume del campione e brodo della coltura. Volume che è in

relazione anche all’età. Soprattutto, onde evitare la contaminazione, evento probabile, il prelievo si

deve ripetere per diminuire statisticamente il rischio che il microrganismo contaminante possa

essere scambiato con l'agente eziologico effettivo. L’emocoltura si fa sempre, ed è un’analisi

complessa non per l’esecuzione che non è difficile ma per l’attribuzione del ruolo eziologico perché

non sempre è specificata la richiesta che spetta al clinico.

Insieme al materiale patologico sangue vediamo di trattare il materiale patologico liquor. Quali

sono gli agenti eziologici che avete trovato responsabili delle affezioni a livello del SNC? Neisseria

meningitidis, haemophilus influenzae tipo b, virus del morbillo, streptococco pneumoniae, herpes

zoster, polio virus, tripanosoma, naegleria, cryptococcus neoformans. Tutte sono responsabili di

contaminazione del snc.

Come si preleva il liquor? Puntura lombare o rachicentesi.

Che aspetto ha il liquor?limpido se non ci sono infezioni o se non ci sono troppe cellule che lo

contaminano perché altrimenti si intorbida, se non lo si trova limpido le varie possibilità quali sono?

Giallognolo nel caso ci sia pus, materiale purulento.

Quindi il fatto che vi sia pus ci fa pensare che ci possa essere un’infezione batterica e su questo ci

sbizzarriamo perché ci possono essere gram negativi, stafilococchi, pneumococchi, streptococchi b

emolitici, klebsiella, pseudomonas ecc.. si utilizza il sistema classico della coltivazione altrimenti

cosa facciamo?

Cosa andiamo a cercare? Come facciamo a fare diagnostica? Quali sono le infezioni più frequenti

del snc? Meningiti, encefaliti. E che causa hanno le infezioni del snc? Da dove vengono? Dalle vie

aeree, dal sangue, quindi sono endogene ma possono anche essere iatrogene ovvero causate dalla

pratica medica, da un intervento. Quali sono questi batteri che causano le infezioni esogene?

Devono essere microrganismi ambientali quindi: miceti, candida, pseudomonas, gram negativi non

fermentanti vari ecc.. quindi la fonte esogena nel caso degli ascessi cerebrali o altro non è

assolutamente da trascurare. Quindi arriva il materiale patologico e il medico deve indirizzare la

diagnosi sulla base di cosa? I sintomi per quanto riguarda le infezioni del snc sono sempre gli stessi

ovvero: cefalea, letargia, edema, convulsioni e rigidità nucale. Di fronte a questa sintomatologia,

che si ripete per tutte le infezioni del snc, il medico effettua un prelievo, ma come indirizza la

ricerca?

Bisogna porsi delle domande: il soggetto è già ricoverato o viene da fuori? Qual è la differenza tra

infezione comunitaria e infezione ospedaliera? Le infezioni ospedaliere insorgono in seguito a

pratiche mediche come ventilazione, interventi e cateteri venosi centrali. Il soggetto è un bambino,

un adulto, un anziano? È defedato? Ovviamente a proposito dell’età abbiamo una distribuzione

diversa dei vari agenti patogeni. Haemophilus influenzae ad esempio è più probabile riscontrarlo nel

bambino e non nell’adulto. Quindi l’indirizzamento della richiesta avviene in base all’analisi

obiettiva del paziente (età, provenienza ecc..). Cosa si richiede una volta prelevato il liquor? Se il

liquor è limpido la situazione si complica un po’. Nel caso ci sia un soggetto che fa terapia

oncologica pensiamo alle cause più probabili: naegleria, miceti, cryptococcus, microrganismi

ambientali responsabili di infezioni non rispondenti ai postulati di Koch.

Cosa ci aspettiamo di trovare nell’analisi del liquor in base all’età del paziente:

Neonato Listeria, Streptococcus agalactiae, E. coli

Bambino piccolo Streptococchi gruppo B, Listeria, Haemophilus

Anziani bacilli gram negativi, Neisseria

Pazienti immunodepressi Cryptococcus

Se abbiamo degli ascessi associati a traumi, interventi di neurochirurgia o corpi estranei endocranici

cosa possiamo ottenere dall’analisi del liquor? Sicuramente stafilococco aureo, batteri anaerobi

gram positivi e gram negativi, pseudomonas. Per ascessi intracranici non associati a traumi già è

diverso: la fonte è endogena.

Domanda: nel caso in cui si sospetti una meningite si richiede sempre il prelievo del liquor?

Risposta: il materiale patologico per la ricerca dei microrganismi è sempre quello. Anche l’analisi

chimico- fisica del liquor ci aiuta, perche se ci sono proteine in quantità superiore alla norma

(proteinorrachia) o presenza di glucosio in quantità maggiori del previsto (glicorrachia) è

probabile che ci sia la presenza di miceti. Non ci si basa solo sul prelievo microbiologico perché in

caso di infezione anche i globuli bianchi e la VES sono aumentati. Per tutte le infezioni che avete

studiato però l’unico materiale patologico utilizzabile è sempre il liquor. Dobbiamo trattarlo

ovviamente in maniera diversa in base a quello che ci proponiamo di trovare (ricerca diretta,

ricerca dell’Ag ecc). Nel caso in cui il paziente presenti sintomi estremamente chiari il medico può

decidere di evitare il prelievo ed effettuare una terapia ragionata.

Oggi si parla anche di antibiotico terapia ragionata, in relazione alle condizioni del paziente

(anziano, donna in gravidanza, debilitato, ustionato, neonato ecc) e in relazione agli antibiotici che

ha fatto (meccanismo d’azione: es. l’amminoglicoside non agisce sugli sporigeni perché non c’è

trasporto attivo), in relazione al profilo farmacologico degli antibiotici che farete in farmacologia

(es. il chinolone non deve MAI essere somministrato NEL NEONATO) e in base alla conoscenza

del germe si sceglie la terapia più opportuna. Ovviamente in base alle specializzazioni sarà più

probabile incontrare certi microrganismi piuttosto che altri, in neurochirurgia sarà difficile

incontrare l’Helicobacter, chi farà l’urologo della naegleria fowleri potrà disinteressarsene

completamente, chi si interessa di infezioni della cute e dei tessuti molli dovrà tener conto della

presenza dei clostridi istotossici.

Nell’ambito dell’emocoltura vi ho parlato prima dei cateteri venosi che sono di enorme importanza.

Quando studierete le infezioni del cardiocircolatorio come ad esempio le endocarditi il materiale

patologico da analizzare è il sangue. La fonte di questo tipo di infezioni è esogena.

Le infezioni derivanti da una protesi d’anca come ad esempio un’osteomielite da dove arrivano?

Dalla contaminazione della protesi durante l’intervento.

In relazione alla contaminazione microbica da parte della flora endogena dell’organismo

differenziamo:

 chirurgia pulita che ha un tasso di infezione massimo del 5% (Es: neurochirurgia o

chirurgia protesica)

 chirurgia contaminata di secondo tipo (interventi su organi che hanno una flora

microbica ma non direttamente. Es: interventi alla vescica)

 chirurgia contaminata di terzo tipo (intervento in un organo contaminato. Es: parto)

 chirurgia contaminata di quarto tipo (Es: intervento al colon)

 chirurgia settica (l’infezione è già in atto. Es: chirurgia d’urgenza)

Lezione n.4, 17/11/2016

A cura di Federico Visalli

Argomento: Apparato respiratorio-occhio

MICROBIOLOGIA CLINICA DELL’APPARATO RESPIRATORIO

Riprendendo il discorso sui prelievi e sugli apparati ancora rimasti scoperti, rimane da

discutere di un apparato importantissimo, ovvero, l’apparato respiratorio. Nell’apparato

respiratorio, la flora è rappresentata dagli stessi microrganismi che ritroveremo come agenti

eziologici delle infezioni che interessano questo apparato.

Le infezione delle vie respiratorie si suddividono in due grossi tronconi:

 Infezioni delle alte vie respiratorie o vie superiori;

 Infezioni delle basse vie o vie inferiori.

Le alte vie sono di pertinenza dell’odontoiatra e dell’otorino ed in particolare, la cavità buccale

è pertinenza dell’odontoiatra, mentre a partire dalla faringe è pertinenza dell’otorino. Le

basse vie sono, invece, di pertinenza dello pneumologo.

Fanno parte delle alte vie:

 Cavità nasale (turbinati nasali e seni paranasali) infezioni: sinusiti;

 Faringe faringotonsilliti e faringiti (pertinenza dell’otorino);

 Bocca (rinofaringe) infezioni più comuni: rinofaringiti).

Delle vie aeree superiori fa parte anche l’Orecchio che si suddivide in:

 Orecchio esterno infezioni: otite esterna, otite esterna maligna;

 Orecchio medio (Tube di Eustachio) infezioni: otite media acuta e otite media

cronica;

 Orecchio interno infezioni: otiti interne o labirintiti. L’orecchio interno è

pertinenza non solo dell’Otorino ma anche del Neurologo.

Mi sono soffermata in questi organi per sottolineare che le diverse sedi di infezione, implicano

diverso materiale patologico e diverse modalità di prelievo.

Quello che voglio farvi notare è che nell’area faringea il microrganismo che è sempre presente

è lo Streptococcus pyogenes, lo stesso S. pyogenes lo troviamo nell’area nasale, lo troviamo

anche nell’orecchio come responsabile di otite. Oltre allo Streptococcus pyogenes, nella

faringe ci interessa lo Streptococcus pneumoniae che è responsabile di polmoniti e meningiti,

ma è un abitante normale dell’area faringea, nasale e dell’area interessata dalle otiti. Poi

troviamo Haemophilus, nel naso, nel tratto faringeo e nell’orecchio come responsabile delle

otiti medie. Un microrganismo strano, poco importante perché incide poco nel numero di

microrganismi che avete studiato è la Branhamella catarrhalis, che ritroviamo anche nell’area

della faringe. Aggiungiamo anche la Neisseria e i Corynebacterium diphtheriae. Nella bocca

troviamo di tutto, infatti, oltre agli Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae, vari α-emolitici,

troveremo anche tanti anaerobi. Gli anaerobi si trovano nelle nicchie dove ossigeno ce n’è

poco. La flora microbica della bocca è rappresentata sia qualitativamente che

quantitativamente come quella del grosso intestino, si tratta di una flora immensa. Nel tratto

del naso, della faringe o altro questa flora è più limitata quantitativamente parlando e

presenta microrganismi differenti. Ora qua stiamo parlando di batteri ma questi batteri si

accompagnano ad eziologie virali, anzi lo Streptococcus pyogenes che è il più importante tra i

microrganismi responsabili di tonsilliti e faringotonsilliti si trova secondo rispetto alle

tonsilliti di natura virale. La casistica varia dal 40 fino all’ 80%, non c’è un numero preciso e

non solo non è facile individuare i virus ma sappiamo che ci sono. Questo è importante quando

bisogna fare una terapia o una diagnostica rapida. Ad esempio, per diagnosticare l’infezione da

Streptococcus β-emolitico o meglio per isolare in laboratorio lo Streptococcus β-emolitico si

attua la coltivazione in piastre agar-sangue, si valuta l’alone di emolisi al microscopio: se

questo è incompleto siamo in presenza di streptococco α-emolitico; se invece è completo si

tratta di Streptococcus β-emolitico. Oppure se vogliamo diagnosticare rapidamente lo

Streptococcus β-emolitico basta effettuare il test rapido con la ricerca diretta dell’antigene,

o ancora attraverso il titolo antistreptolisinico, ovvero, un'indagine sierologica indiretta,

quindi la ricerca degli anticorpi contro l’antigene batterico. Ricapitolando, nonostante lo

Streptococcus pyogenes sia la più importante e incidente causa di tonsilliti e faringotonsilliti

tra i microrganismi di natura batterica, fino all’80% delle medesime sono di natura virale. I

virus in questione sono: Orthomyxovirus, Paramyxovirus, Rhinovirus, Coronavirus, Enterovirus,

Herpesvirus, Coxsackievirus e tutti gli influenzali. Quindi se volessimo cercarli sicuramente li

troveremmo, fanno parte della flora.

Tra i microrganismi patogeni, ovvero quelli che sicuramente causano infezione nelle alte vie

aeree abbiamo la Neisseria. Quindi se il microbiologo effettua la ricerca lo trova.

Poi gli altri patogeni sono:

Pseudomonas ambientale, patogeno solo in certe circostanze e in certi soggetti in quanto è un

classico patogeno opportunista.

Bordetella pertussis, è un patogeno vero, rispondente ai postulati di KOCH ed è l’agente

eziologico della pertosse. La pertosse è un infezione delle vie aeree ma sicuramente la

maggior parte di visite che vengono fatte per infezioni delle vie aeree respiratorie superiori

sono dovute allo Streptococco β-emolitico pyogenes rispetto alla Bordetella. Quindi se c’è un

clinico che vuole isolare, perché pensa che il paziente abbia la Bordetella si deve chiedere

specificatamente, poi l’isolamento della Bordetella verrà fatto con i sistemi che il microbiologo

riterrà più opportuni.

Corynebacterium diphtheriae, difficilmente causa infezione da difterite, c’è il vaccino ma non è

una sorpresa trovarlo nel tratto respiratorio anche perché molti provengo dalla cute, tutti i

vari difteroidi cutanei.

Quindi sono tanti gli agenti eziologici che possono causare infezioni delle vie aeree superiori e

li trovate elencati in qualsiasi libro di testo di microbiologia. Quelli che fanno parte della flora

microbica sono i principali responsabili della grande maggioranza delle infezioni prime vie

aeree. Tra i microrganismi della flora che causano infezioni ritroviamo ad esempio la triade o

la tetrade infernale, ovvero i microrganismi più comuni presenti nelle mucose che diventano

patogeni in determinate condizioni:

 Precedente infezione virale;

 Uso di antibiotici.

L’uso di antibiotici non guarisce le infezioni virali per cui la terapia antibiotica in caso di virus

non ha alcuna validità. Quindi se è vero che le visite delle infezioni che interessano prime vie

aeree sono i 2/3 delle prescrizioni, se è vero che la maggior parte sono faringiti e

faringotonsilliti, se è vero che le faringiti e faringotonsilliti sono al 60-80% rappresentate da

virus, se è vero che il più importante dei microrganismi batterici a causarle è lo Streptococco

β-emolitico e se è vero che lo Streptococco β-emolitico è al 100% sensibile alla penicillina, non

si capisce bene perché c’è un consumo sproporzionato di antibiotici rispetto alla clinica di

queste infezioni.

Riassumendo, i microrganismi che più frequentemente sono implicati nelle infezioni delle vie

aeree superiori sono: Streptococco β-emolitico di gruppo A, S. pyogenes, S. pneumoniae,

Haemophilus influenzae e poi aggiungiamo la Branhamella catarrhalis. Questi microrganismi

sono tra i principali responsabili nelle infezioni delle vie aeree. Ma se sono i principali

responsabili e fanno parte della flora come facciamo a distinguere se sono veramente gli

agenti eziologici delle nostre rinosinusiti, delle nostre otiti medie? Non si può capire in base

alle quantità, se facciamo una coltura li troviamo, se cerchiamo direttamente l’antigene lo

troviamo: ci sono in entrambi i casi e in molto spesso causano proprio la principale

sintomatologia di queste infezioni. Per cui, nel caso delle rinosinusiti che generalmente sono

sempre inizialmente virali, facendo cicli di antibiotico, con le recidive o con la cronicizzazione,

via via la flora virale tipica dell’infanzia si sostituisce con una flora sempre più resistente.

Perché si arriva alle sinusiti croniche? Inizialmente sono virali poi le reinfezioni e le sub

infezioni spostano l’eziologia a batterica. Prima rappresentata da Streptococchi β-emolitici,

pneumococchi, Haemophilus, Branhamella poi via via l’uso di antibiotici seleziona flora

sempre più resistente. Per questo negli anziani si assiste alla presenza dei gram-negativi. Ad

esempio chi ha visto l’immagine sulle casistiche dell’eziologia dice: “ma chi ce la porta la

klebsiella ozaenae (che causa l’infezione del naso) e tutti i vari Pseudomonas, gli ambientali,

etc. in quella flora?” Quindi se leggiamo una casistica dobbiamo interpretarla come una

fotografia di quel momento ma tutti gli attimi prima e dopo sono diversi, c’è un evoluzione

della flora e conseguentemente delle casistiche. Quindi nel caso delle riniti il materiale

patologico, costituito dal muco o meglio definito clinicamente, essudato nasale ha

solitamente un aspetto limpido, nell’anziano però, con le complicazioni, le recidive e le

modificazioni della flora, diventa purulento. Il prelievo dell’essudato viene effettuato in

genere tramite tampone, questo viene poi posto in piastra e coltivato. C’è da dire però che

questo procedimento si rende inutile in quanto oltre ai già citati e sempre presenti

microrganismi quali: Streptococchi β-emolitici, pneumococchi, Haemophilus, Branhamella ce

ne sono una marea di altri, troviamo i miceti, troviamo tutto quello che possiamo vedere in un

testo di microbiologia. Quindi in genere questa tipologia di prelievo si tende a non fare, in

quanto poco significativa. Per cui, per trovare l’agente eziologico responsabile della sinusite,

dovremmo attuare la puntura dei seni una pratica molto dolorosa, traumatica, invasiva e

poco etica. La puntura dei seni nonostante, sia prevista in medicina e in tutti i testi, per la

ricerca dell’agente eziologico non è effettuabile normalmente, anche perché l’utilità di questa

pratica è relativa. Quindi in questi casi la diagnostica non si fa e la terapia viene fatta

razionalmente attraverso la conoscenza dei microrganismi più importanti e attribuendo,

anche in relazione all’età, una certa probabilità di infezione da parte di determinati

microrganismi.

Tonsille e faringe presentano un'altra problematica, dove oltre alla triade classica

ritroviamo la faringotonsillite da Streptococco β-emolitico. In questo caso la diagnostica di

Streptococco β-emolitico di gruppo B è facilissima, si fa ed è molto importante perché tale

infezione può dare delle sequele gravi e croniche. Le sequele streptococciche quali,

glomerulonefriti, endocarditi acute, reumatismi articolari acuti (3% delle complicanze) sono

argomenti che tratteranno e vedranno reumatologi, nefrologi e cardiologi. Quindi, per evitare

che subentrino sequele e per evitare la somministrazione di antibiotici a caso, si rende

necessaria la diagnostica tramite metodiche già viste:

 Coltivazione;

 Test rapido (molto facile da effettuare anche nello studio del pediatra) Indagine

diretta in cui è previsto l’agglutinamento del tampone, posto su vetrino, tramite

anticorpi noti.

Se il test diagnostico risulta positivo, si tratta con l’antibiotico adatto, se invece è negativo si

temporeggia nella somministrazione di antibiotico perché si pensa che ci possano essere

virus. Dopo 7 giorni tutti i vari processi influenzali non ci saranno più. Ad esempio, quando

curiamo l‘influenza in realtà andiamo ad agire solo sui sintomi, senza preoccuparci di quale

siano i virus che la causano. I virus che causano l’influenza sono numerosi e gli antivirali

contro i virus influenzali teoricamente ci sarebbero, ma non si somministrano perchè la

prognosi è normalmente abbastanza positiva, è una malattia breve, è un infezione acuta, e

soprattutto, a differenza degli antimicrobici che presentano una tossicità selettiva, gli antivirali

mancano di tale selettività e di conseguenza sono potenzialmente dannosi e quindi

controindicati. Per cui, nel caso dell’influenza l’antivirale non è prescritto in quanto gli effetti

tossici che ne potrebbero scaturire sono maggiori dei benefici, mentre nel caso di virus

dell’ebola o HIV che sono infezioni molto gravi e che porterebbero alla morte dell’ospite


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kobe94

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Corso di laurea: Corso di laurea in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - 6 anni)
SSD:
Università: Catania - Unict
A.A.: 2018-2019

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher kobe94 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Microbiologia clinica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Catania - Unict o del prof Toscano Maria Antonietta.

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