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MICROBIOLOGIA CLINICA DELL’APPARATO RESPIRATORIO

Riprendendo il discorso sui prelievi e sugli apparati ancora rimasti scoperti, rimane da

discutere di un apparato importantissimo, ovvero, l’apparato respiratorio. Nell’apparato

respiratorio, la flora è rappresentata dagli stessi microrganismi che ritroveremo come agenti

eziologici delle infezioni che interessano questo apparato.

Le infezione delle vie respiratorie si suddividono in due grossi tronconi:

 Infezioni delle alte vie respiratorie o vie superiori;

 Infezioni delle basse vie o vie inferiori.

Le alte vie sono di pertinenza dell’odontoiatra e dell’otorino ed in particolare, la cavità buccale

è pertinenza dell’odontoiatra, mentre a partire dalla faringe è pertinenza dell’otorino. Le

basse vie sono, invece, di pertinenza dello pneumologo.

Fanno parte delle alte vie:

 Cavità nasale (turbinati nasali e seni paranasali) infezioni: sinusiti;

 Faringe faringotonsilliti e faringiti (pertinenza dell’otorino);

 Bocca (rinofaringe) infezioni più comuni: rinofaringiti).

Delle vie aeree superiori fa parte anche l’Orecchio che si suddivide in:

 Orecchio esterno infezioni: otite esterna, otite esterna maligna;

 Orecchio medio (Tube di Eustachio) infezioni: otite media acuta e otite media

cronica;

 Orecchio interno infezioni: otiti interne o labirintiti. L’orecchio interno è

pertinenza non solo dell’Otorino ma anche del Neurologo.

Mi sono soffermata in questi organi per sottolineare che le diverse sedi di infezione, implicano

diverso materiale patologico e diverse modalità di prelievo.

Quello che voglio farvi notare è che nell’area faringea il microrganismo che è sempre presente

è lo Streptococcus pyogenes, lo stesso S. pyogenes lo troviamo nell’area nasale, lo troviamo

anche nell’orecchio come responsabile di otite. Oltre allo Streptococcus pyogenes, nella

faringe ci interessa lo Streptococcus pneumoniae che è responsabile di polmoniti e meningiti,

ma è un abitante normale dell’area faringea, nasale e dell’area interessata dalle otiti. Poi

troviamo Haemophilus, nel naso, nel tratto faringeo e nell’orecchio come responsabile delle

otiti medie. Un microrganismo strano, poco importante perché incide poco nel numero di

microrganismi che avete studiato è la Branhamella catarrhalis, che ritroviamo anche nell’area

della faringe. Aggiungiamo anche la Neisseria e i Corynebacterium diphtheriae. Nella bocca

troviamo di tutto, infatti, oltre agli Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae, vari α-emolitici,

troveremo anche tanti anaerobi. Gli anaerobi si trovano nelle nicchie dove ossigeno ce n’è

poco. La flora microbica della bocca è rappresentata sia qualitativamente che

quantitativamente come quella del grosso intestino, si tratta di una flora immensa. Nel tratto

del naso, della faringe o altro questa flora è più limitata quantitativamente parlando e

presenta microrganismi differenti. Ora qua stiamo parlando di batteri ma questi batteri si

accompagnano ad eziologie virali, anzi lo Streptococcus pyogenes che è il più importante tra i

microrganismi responsabili di tonsilliti e faringotonsilliti si trova secondo rispetto alle

tonsilliti di natura virale. La casistica varia dal 40 fino all’ 80%, non c’è un numero preciso e

non solo non è facile individuare i virus ma sappiamo che ci sono. Questo è importante quando

bisogna fare una terapia o una diagnostica rapida. Ad esempio, per diagnosticare l’infezione da

Streptococcus β-emolitico o meglio per isolare in laboratorio lo Streptococcus β-emolitico si

attua la coltivazione in piastre agar-sangue, si valuta l’alone di emolisi al microscopio: se

questo è incompleto siamo in presenza di streptococco α-emolitico; se invece è completo si

tratta di Streptococcus β-emolitico. Oppure se vogliamo diagnosticare rapidamente lo

Streptococcus β-emolitico basta effettuare il test rapido con la ricerca diretta dell’antigene,

o ancora attraverso il titolo antistreptolisinico, ovvero, un'indagine sierologica indiretta,

quindi la ricerca degli anticorpi contro l’antigene batterico. Ricapitolando, nonostante lo

Streptococcus pyogenes sia la più importante e incidente causa di tonsilliti e faringotonsilliti

tra i microrganismi di natura batterica, fino all’80% delle medesime sono di natura virale. I

virus in questione sono: Orthomyxovirus, Paramyxovirus, Rhinovirus, Coronavirus, Enterovirus,

Herpesvirus, Coxsackievirus e tutti gli influenzali. Quindi se volessimo cercarli sicuramente li

troveremmo, fanno parte della flora.

Tra i microrganismi patogeni, ovvero quelli che sicuramente causano infezione nelle alte vie

aeree abbiamo la Neisseria. Quindi se il microbiologo effettua la ricerca lo trova.

Poi gli altri patogeni sono:

Pseudomonas ambientale, patogeno solo in certe circostanze e in certi soggetti in quanto è un

classico patogeno opportunista.

Bordetella pertussis, è un patogeno vero, rispondente ai postulati di KOCH ed è l’agente

eziologico della pertosse. La pertosse è un infezione delle vie aeree ma sicuramente la

maggior parte di visite che vengono fatte per infezioni delle vie aeree respiratorie superiori

sono dovute allo Streptococco β-emolitico pyogenes rispetto alla Bordetella. Quindi se c’è un

clinico che vuole isolare, perché pensa che il paziente abbia la Bordetella si deve chiedere

specificatamente, poi l’isolamento della Bordetella verrà fatto con i sistemi che il microbiologo

riterrà più opportuni.

Corynebacterium diphtheriae, difficilmente causa infezione da difterite, c’è il vaccino ma non è

una sorpresa trovarlo nel tratto respiratorio anche perché molti provengo dalla cute, tutti i

vari difteroidi cutanei.

Quindi sono tanti gli agenti eziologici che possono causare infezioni delle vie aeree superiori e

li trovate elencati in qualsiasi libro di testo di microbiologia. Quelli che fanno parte della flora

microbica sono i principali responsabili della grande maggioranza delle infezioni prime vie

aeree. Tra i microrganismi della flora che causano infezioni ritroviamo ad esempio la triade o

la tetrade infernale, ovvero i microrganismi più comuni presenti nelle mucose che diventano

patogeni in determinate condizioni:

 Precedente infezione virale;

 Uso di antibiotici.

L’uso di antibiotici non guarisce le infezioni virali per cui la terapia antibiotica in caso di virus

non ha alcuna validità. Quindi se è vero che le visite delle infezioni che interessano prime vie

aeree sono i 2/3 delle prescrizioni, se è vero che la maggior parte sono faringiti e

faringotonsilliti, se è vero che le faringiti e faringotonsilliti sono al 60-80% rappresentate da

virus, se è vero che il più importante dei microrganismi batterici a causarle è lo Streptococco

β-emolitico e se è vero che lo Streptococco β-emolitico è al 100% sensibile alla penicillina, non

si capisce bene perché c’è un consumo sproporzionato di antibiotici rispetto alla clinica di

queste infezioni.

Riassumendo, i microrganismi che più frequentemente sono implicati nelle infezioni delle vie

aeree superiori sono: Streptococco β-emolitico di gruppo A, S. pyogenes, S. pneumoniae,

Haemophilus influenzae e poi aggiungiamo la Branhamella catarrhalis. Questi microrganismi

sono tra i principali responsabili nelle infezioni delle vie aeree. Ma se sono i principali

responsabili e fanno parte della flora come facciamo a distinguere se sono veramente gli

agenti eziologici delle nostre rinosinusiti, delle nostre otiti medie? Non si può capire in base

alle quantità, se facciamo una coltura li troviamo, se cerchiamo direttamente l’antigene lo

troviamo: ci sono in entrambi i casi e in molto spesso causano proprio la principale

sintomatologia di queste infezioni. Per cui, nel caso delle rinosinusiti che generalmente sono

sempre inizialmente virali, facendo cicli di antibiotico, con le recidive o con la cronicizzazione,

via via la flora virale tipica dell’infanzia si sostituisce con una flora sempre più resistente.

Perché si arriva alle sinusiti croniche? Inizialmente sono virali poi le reinfezioni e le sub

infezioni spostano l’eziologia a batterica. Prima rappresentata da Streptococchi β-emolitici,

pneumococchi, Haemophilus, Branhamella poi via via l’uso di antibiotici seleziona flora

sempre più resistente. Per questo negli anziani si assiste alla presenza dei gram-negativi. Ad

esempio chi ha visto l’immagine sulle casistiche dell’eziologia dice: “ma chi ce la porta la

klebsiella ozaenae (che causa l’infezione del naso) e tutti i vari Pseudomonas, gli ambientali,

etc. in quella flora?” Quindi se leggiamo una casistica dobbiamo interpretarla come una

fotografia di quel momento ma tutti gli attimi prima e dopo sono diversi, c’è un evoluzione

della flora e conseguentemente delle casistiche. Quindi nel caso delle riniti il materiale

patologico, costituito dal muco o meglio definito clinicamente, essudato nasale ha

solitamente un aspetto limpido, nell’anziano però, con le complicazioni, le recidive e le

modificazioni della flora, diventa purulento. Il prelievo dell’essudato viene effettuato in

genere tramite tampone, questo viene poi posto in piastra e coltivato. C’è da dire però che

questo procedimento si rende inutile in quanto oltre ai già citati e sempre presenti

microrganismi quali: Streptococchi β-emolitici, pneumococchi, Haemophilus, Branhamella ce

ne sono una marea di altri, troviamo i miceti, troviamo tutto quello che possiamo vedere in un

testo di microbiologia. Quindi in genere questa tipologia di prelievo si tende a non fare, in

quanto poco significativa. Per cui, per trovare l’agente eziologico responsabile della sinusite,

dovremmo attuare la puntura dei seni una pratica molto dolorosa, traumatica, invasiva e

poco etica. La puntura dei seni nonostante, sia prevista in medicina e in tutti i testi, per la

ricerca dell’agente eziologico non è effettuabile normalmente, anche perché l’utilità di questa

pratica è relativa. Quindi in questi casi la diagnostica non si fa e la terapia viene fatta

razionalmente attraverso la conoscenza dei microrganismi più importanti e attribuendo,

anche in relazione all’età, una certa probabilità di infezione da parte di determinati

microrganismi.

Tonsille e faringe presentano un'altra problematica, dove oltre alla triade classica

ritroviamo la faringotonsillite da Streptococco β-emolitico. In questo caso la diagnostica di

Streptococco β-emolitico di gruppo B è facilissima, si fa ed è molto importante per