Fegato e patologie correlate

Paratore Mattia

Fegato

Nodulo epatico

Che cosa può essere un nodulo epatico?

1. Emangioma : Il tumore più frequente del fegato è l’emangioma, ossia un tumore benigno fatto da vasi. È

una patologia la cui diagnosi può essere fatta con esami strumentali come ecografia, ecodoppler e TC.

2. Il fegato è un accettore di metastasi. Le metastasi epatiche più frequenti sono quelle da adenocarcinoma

del colon-retto (per verificare che si tratti di una metastasi di un tumore del tratto gastrointestinale

basso possiamo vedere la positività alla Citocheratina 20). Altri tumori possono dare metastasi al fegato

come melanomi e carcinoma invasivo della mammella o del pancreas. Le metastasi al fegato in genere

hanno margini ben circoscritti, espansivi.

3. Ascesso epatico.

4. Cisti da echinococco

5. Iperplasia nodulare focale.

6. Adenoma epatocellulare.

7. Epatocarcinoma (HCC) su cirrosi

8. GCC var fibrolamellare

9. Colangiocarcinoma primitivo epatico.

Nodulo singolo al fegato. Che può essere? Deve essere contestualizzato clinicamente. Spesso sono asintomatici.

Devo capire se origina da fegato sano o da fegato cirrotico. Se origina da fegato cirrotico, soprattutto da HCV,

devo escludere che non si tratti di un HCC. Mi può aiutare anche il dosaggio dell’a-fetoproteina.

Noduli multipli -> probabilmente sono metastasi.

Nodulo singolo -> potrebbe anche essere una metastasi.

I noduli epatici in genere sono asintomatici, a meno che non distendano la glissoniana, e il loro riscontro è

occasionale in corso di esami strumentali eseguiti per altri motivi.

Tumori benigni del fegato

Emangioma

È il tumore più frequente del parenchima epatico. È un tumore dei tessuti molli, benigno, formato dalla

proliferazione di vasi , quindi costituito da strutture simil-capillari. La sua diagnosi è in genere occasionale e si

presenta all’esame ecografico come un nodulo solido, di piccole-medie dimensioni, ben vascolarizzato. La

diagnosi si conferma con TC con mdc. Non si punge mai perché potrebbe andare incontro a emorragia. In rari

casi in cui la lesione è fibrosante e non vascolarizzata, la diagnosi avverrà su pezzo operatorio. L’emangioma

classico si monitora nel tempo. Si tratta chirurgicamente solo quando è in sede sottoglissoniana con il rischio che

si rompa in cavità addominale causando emoperitoneo.

Sindrome di Kasabach-Merrit: è caratterizzata dall'associazione tra un tumore vascolare, una trombopenia

grave e una coagulopatia da consumo di grado variabile (di solito evidenziata dai bassi livelli di fibrinogeno,

livelli elevati di complessi solubili e livelli molto elevati di dimero D). La sindrome è molto rara. I tumori

vascolari associati alla SKM sono sia congeniti che acquisiti (di solito dopo i sei mesi di vita), tipici dell’età

infantile. Questo tumore è stato considerato per molto tempo un emangioma infantile. Tuttavia, non sono

consistenti con l'emangioma gli aspetti clinici, le lesioni residue e neppure le caratteristiche istologiche. È stato

scoperto recentemente che il tumore associato alla SKM è un angioma a ciuffi o un emangioendotelioma

kaposiforme. La prognosi della SKM è molto migliorata, ma continua a essere letale in circa il 10% dei casi. 1

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Ascesso epatico

È una raccolta di materiale purulento circoscritto da una pseudocapsula fibrosa (collagene prodotto dai

fibroblasti) nel parenchima epatico. Il pz in genere ha febbre. Può essere batterico o anche amebico. In alcuni

casi è sufficiente la terapia antibiotica. Il altri è necessario il drenaggio.

Iperplasia nodulare focale

Nodulo singolo di dimensioni variabili che insorge su fegato sano, in un soggetto giovane, soprattutto di sesso

femminile, asintomatico. Spesso sono lesioni che si associano all’utilizzo di contraccettivi orali. L’alfa-feto è

normale. L’imaging spesso non dice nulla ma può essere suggestivo qualora mettesse in evidenza la presenza di

una cicatrice centrale (come l’oncocitoma del rene).

Si deve fare un’agobiopsia per fare la diagnosi di certezza, consigliando di prendere sia il nodulo che il fegato

normale circostante, in modo da poter paragonare la lesione al fegato normale (per fare diagnosi differenziale

con la cirrosi). È una patologia verosimilmente vascolare malformativa in quanto al centro di questa cicatrice

ci sono dei grossi vasi malformati, che proliferano, e che inducono una proliferazione delle lamine

epatocitarie circostanti, con fibrosi conseguente. Il risultato finale è un nodulo grande e fibrotico che

istologicamente e macroscopicamente somiglia alla cirrosi epatica in quanto è caratterizzato da fibrosi che

circoscrive noduli epatici. In mezzo a questo tessuto fibrotico ci sono vasi malformati che sono causa di questa

lesione.

In assenza di contestualizzazione potrebbe essere facilmente scambiato con una cirrosi. A differenza della cirrosi

però il processo nodulare non è diffuso ma è focale. È una patologia benigna.

In genere si fa il follow-up. Si tratta nel caso in cui il nodulo insorge in sede subglissoniana perché potrebbe

essere a rischio di rottura.

Adenoma epatocellulare

Tumore benigno del fegato che si presenta come nodulo singolo, più frequentemente in soggetti di sesso

femminile (più del 95% dei casi), giovani, correlato anch’esso all’uso di contraccettivi orali (la sospensione ne

determina la regressione). Nell’uomo la sua incidenza è maggiore tra i soggetti che fanno uso di anabolizzanti.

Asintomatico, alfa-feto normale.

All’agobiopsia non è possibile fare una diagnosi di certezza ma di compatibilità perché sembra fegato normale

ed inoltre esistono HCC ben differenziati con cui potrebbero essere confusi. Una caratteristica è la mancanza

degli spazi porto-biliari.

È una diagnosi di compatibilità, non di certezza. Perché? Raro ma possibile è l’epatocercinoma ben differenziato.

Sappiamo che circa il 10% degli adenomi epatocellulari possono progredire in carcinomi epatocellulari.

Quindi ad una diagnosi di compatibilità con adenoma epatocellulare segue l’asportazione chirurgica a cui segue

una diagnosi istologica più precisa.

Tumori maligni del fegato

Epatocarcinoma

L’HCC insorge nella stragrande maggioranza dei casi su fegato cirrotico ma può insorgere anche su fegato sano

nel 2% dei casi. La probabilità è maggiore se la cirrosi è da HCV. La diagnosi differenziale va comunque fatta con

un nodulo rigenerativo della cirrosi. Macroscopicamente può apparire come un nodulo singolo, un nodulo multiplo (per

le metastasi intraepatiche che provoca in quanto ha una forte propensione ad invadere le strutture vascolari) o come massa

diffusamente infiltrante che può interessare vaste aree di fegato. Le metastasi extraepatiche originano principalmente per

invasione vascolare, soprattutto delle vene epatiche. Le metastasi ai linfonodi peri-ilari e para-aortici si osservano in meno

delle metà dei casi di HCC metastatico a distanza. L’HCC può essere formato da cellule ben differenziate o anche da cellule

scarsamente differenziate. 2

Paratore Mattia

Un ruolo importante hanno in questo caso i marker: l’a-f