Fegato e patologie correlate

Wiedemann (I pazienti tendono a mostrare iperaccrescimento nella seconda metà della gravidanza e nei primissimi anni di vita; l'altezza

dell'adulto rientra nei limiti della norma. La crescita anomala può manifestarsi anche con emi-ipertrofia e/o macroglossia (che può causare

difficoltà all'alimentazione, disturbi del linguaggio e, raramente, apnee durante il sonno). L'ipoglicemia si osserva nel 30-50% dei neonati. È

comune un aspetto del viso riconoscibile, che spesso si normalizza nell'età adulta. Oltre alla macrosomia, alla macroglossia, all'emi-ipertrofia

e all'ipoglicemia, sono caratteristici l'onfalocele/ernia ombelicale/diastasi dei muscoli retti dell'addome, il tumore embrionale, la presenza di

una o più pieghe della parte anteriore del lobo dell'orecchio e di fossette sulla parte posteriore dell'elice, il nevo flammeo o altre

malformazioni vascolari, la visceromegalia, che interessa gli organi addominali, la citomegalia corticosurrenale fetale (patognomonica), le

anomalie renali, la storia familiare positiva e, raramente, la palatoschisi. Cardiopatie sono presenti nel 9-34% dei pazienti e, nella metà dei

casi, la cardiomegalia va incontro a remissione spontanea. La cardiomiopatia è rara. I pazienti hanno un'elevata predisposizione ai tumori

Chemioterapia e

maligni embrionali, in particolare nei primi 8 anni di vita, con un rischio stimato del 7,5% (variabilità del 4-21%).

terapia chirurgica hanno aumentato la sopravvivenza a 5 anni all’80% 3

Paratore Mattia

Epatiti

L’epatite è un’infiammazione del tessuto epatico che conduce a necrosi degli epatociti che può essere acuta o cronica. Le

cause eziopatogenetiche di epatite sono molteplici e le stesse della cirrosi. Distinguiamo epatiti:

- Virali: sono le forme più comuni

Virus epatotropici: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, colonizzano direttamente il fegato innescando processi di flogosi e

 necrosi; l’HEV è responsabile, soprattutto in India, dell’epatite fulminante.

Virus comuni: determinano altre patologie, ma possono dare coinvolgimento epatico; EBV, quasi tutti i pazienti

 con mononucleosi hanno epatomegalia lieve, generalmente autolimitante, ma che a volte diventa un’epatopatia,

ma anche il CMV può provocare epatiti.

- Alcoliche: l’assunzione cronica di alcol è un importante noxa patogena per il fegato capace di determinare flogosi e

necrosi dell’epatocita, infatti l’epatopatia alcolica è un quadro comune negli etilisti in cui l’etanolo viene convertito in

acidi grassi (steatopatia alcolica).

- Da diabete: da causa metabolica, in fase avanzata, una forma di steatoepatite non alcolica.

- Da farmaci: diversi tipi di farmaci sono epatotossici (antidepressivi, isionazide).

- Da accumulo di metalli: patologie con accumulo di metalli a livello sistemico, quindi epatico.

Morbo di Wilson o degenerazione epatolenticolare: accumulo di rame per alterazione genetica della

 ceruloplasmina, glicoproteina trasportatrice del rame, con incapacità di eliminare rame con la bile.

Emocromatosi

 o primaria: patologia genetica rara con accumulo di ferro in fegato, cuore, rene, pancreas e altri organi.

o secondaria: in seguito a trasfusioni multiple, ad esempio nei pazienti con talassemia major, un’anemia

emolitica grave, in cui il ferro ematico viene fagocitato dal sistema monocito-macrofagico a livello epatico con

genesi di un’epatite (il ferro dentro gli epatociti si vede blu).

- Deficit di alfa 1-antitripsina: un disordine genetico a trasmissione autosomica recessiva, in cui si ha una diminuzione

della proteina sia nel sangue che nel fegato; a livello epatico si registra la deposizione in eccesso di una variante

anormale dell’alfa 1-antitripsina che si accumula negli epatociti causando ingombro meccanico e, a lungo termine,

insufficienza epatica. Deficit acuti della proteina causano, nel soggetto adulto, enfisema e broncopneumopatia cronica

ostruttiva, nei soggetti giovani, disordini epatici; la malattia si presenta all'inizio con sintomi dell'apparato respiratorio

spesso scambiati con quelli causati da patologie più comuni, come asma o infezioni delle vie aeree, che però non

rispondono alle normali terapie.

- Autoimmuni.

- Criptogenetiche: una grave forma di epatite a eziologia sconosciuta, poco frequente, che può portare a cirrosi e a

morte; a volte, si diagnostica un’epatite criptogenetica che, in realtà, è un’epatite autoimmune misdiagnosticata, per cui

solo dopo aver escluso tutte le altre possibili cause è possibile parlare di epatite criptogenica.

Epatiti croniche

Per epatite cronica si intende un’epatite caratterizzata dalla persistenza nel tessuto epatico di flogosi e necrosi di grado

variabile, cioè lesioni necrotico-infiammatorie degli epatociti, con sierologia alterata da almeno 6 mesi (GOT e GPT), per cui si

tratta di una diagnosi clinica-laboratoristica.

Le epatiti croniche sono le principali malattie del fegato e devono essere trattate con particolare attenzione perché

rappresentano i diretti precursori clinico-morfologici della cirrosi, la patologia epatica peggiore. Tuttavia, esistono rari casi di

cirrosi, dette cirrosi idiopatiche, che apparentemente insorgono su un fegato non epatitico.

Cirrosi

La cirrosi è una delle patologie più frequenti del fegato e una delle più comuni cause di morte correlata ad epatopatie. I

principali fattori eziologici sono l’abuso di alcol, le epatiti virali e la steatoepatite non alcolica. È il processo in cui sfocia una

epatopatia cronica. La cirrosi è caratterizzata da:

- Fibrosi

- Noduli di rigenerazione: contenenti epatociti proliferanti circondati da fibrosi. Distinguiamo micronoduli ( < 0,3 cm) e

macronoduli. La nodularità è la conseguenza dei cicli di rigenerazione e cicatrizzazione degli epatociti.

- Sovvertimento dell’intera struttura epatica: è una patologia diffusa a tutto il parenchima epatico.

Patogenesi: vd gastroenterologia

Quanto detto si tradurrà macroscopicamente in un fegato diffusamente micro- o macro-nodulare:

- Cirrosi macronodulare: più frequentemente su base virale e in aree ad alto rischio per HBV e HCV, cioè Asia e Africa. 4

Paratore Mattia

- Cirrosi micronodulare: più frequentemente su base alcolica e in aree a basso rischio, cioè USA e Europa.

Quindi, la cirrosi consiste nella fibrosi più rigenerazione nodulare del fegato, una patologia capace di determinare

insufficienza epatica dovuta, non alle alterazioni degli epatociti, ma alla perdita grave della funzionalità vascolare.

Il sangue non verrà detossificato e l’ammoniaca potrà determinare gravi danni neurologici con coma epatico, configurando il

quadro di encefalopatia porto-sistemica.

Nella patologia cirrotica, si genera anche una grave ipertensione portale per aumento delle resistenze e pressioni epatiche,

con epatosplenomegalia, varici esofagee, caput medusae; si può anche morire per rottura delle varici dovuta all’aumento della

pressione.

Diagnosi clinico-laboratoristica di epatite cronica: un’epatite cronica deve essere trattata al fine di eliminare o ritardare la

possibilità di trasformazione in cirrosi, occorre stabilire la durata a partire dall’episodio acuto, e l’eziologia con le opportune

analisi sierologiche, considerando che epatiti da cause diverse hanno diversa tendenza a evolvere in cirrosi, ad es. l’HCV

provoca cirrosi più spesso di HBV (escludendo il virus A che non cronicizza mai, nella maggior parte dei casi, l’epatite cronica

sarà da virus B o C, altri virus come il delta sono più rari). Determinare la corretta eziologia dell’epatite avrà importanti

risvolti terapeutici, esistono farmaci che aiutano a modulare queste patologie, corticosteroidi per le epatiti autoimmuni,

mentre l’interferone per le epatiti virali; inoltre, mentre un tempo si credeva che la fibrosi fosse irreversibile, oggi il clinico,

conoscendo l’entità del grading, cioè quanta flogosi e quanta necrosi è presente, può agire con trattamenti terapeutici.

A cosa serve la biopsia in un soggetto che ha una epatite cronica?

- Grading: quanta flogosi ha?

- Staging: è la cosa che mi interessa di più. A che punto è l’epatite nei confronti della progressione verso la cirrosi? C’è la

fibrosi?

Agobiopsia per grading e staging: nell’epatite cronica il processo flogistico è localizzato in corrispondenza degli spazi

porto-biliari, lamine epatocellulari e vena centrolobulare, cioè a livello del lobulo epatico; a prescindere dall’eziologia,

l’infiltrato infiammatorio è formato prevalentemente da linfociti e plasmacellule, cioè cellule della flogosi cronica, mentre i

granulociti sono in numero minore. Alla flogosi segue la necrosi, la necrosi, spesso apoptotica, provoca la liberazione degli

enzimi GPT e GOT nel sangue che potranno essere valutati in sierologia come espressione della necrosi. L’agobiopsia consiste

nel prelievo di un cilindro di parenchima epatico che verosimilmente rappresenta tutto il fegato, è una metodica che viene

effettuata per patologie infettive e masse epatiche. L’agobiopsia è un esame indispensabile e insostituibile:

- perché non è sempre possibile correlare la severità clinica-sierologica con l’istologia, non è possibile usare le

transaminasi per valutare quantitativamente le lesioni necrotico infiammatorie, in quanto ci sono pazienti

paucisintomatici con transaminasi lievemente rialzate che possono avere quadri istologici gravi e viceversa.

Nonostante questo, la sierologia può dare informazioni sulla funzionalità epatica tramite la valutazione delle

transaminasi.

- perché permette di determinare l’eziologia in tutti quei casi in cui non si riesce a trovare la causa

- perché i markers virali sierologici sono negativi, l’anamnesi è negativa per assunzione di alcool e per

patologie genetiche che possono comportare l’accumulo di metalli. Infatti, esistono aspetti morfologici

che permettono di distinguere l’epatite virale di tipo B da quella di tipo C:

• Epatite B: citoplasma epatocitario ad aspetto sabbiato (Ground glass).

• Epatite C: negli spazi portali non c’è un semplice infiltrato linfocitario, ma follicoli linfatici, come

quelli dei linfonodi. Inoltre, in tali casi, con l’immunoistochimica si può andare a ritrovare l’antigene di tipo B o C nel

nucleo o nel citoplasma.

- perché permette di determinare il grading e lo staging dell’epatopatia cronica, pur sapendo che l’eziologia sia virale.

Grading: si tratta di uno score che permette di valutare l’entità delle lesioni necrotiche-infiammatorie, cioè

l’attività dell’epatite cronica, in particolare flogosi, lieve, moderata, sev