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ALTRE RIFAMICINE: RIFABUTINA E RIFAPENTINA
Hanno lo stesso meccanismo d’azione della rifampicina. Sono entrambe
somministrate per os. La prima comporta una minore induzione del citocromo P450,
e quindi minore interazione con altri farmaci; la seconda ha una durata d’azione più
lunga.
MACROLIDI: AZITROMICINA E CLARITROMICINA
Sono utilizzati contro i micobatteri atipici.
TERAPIA ANTITUMORALE
il cancro è una malattia caratterizzata da incontrollata moltiplicazione cellulare,
perdita di meccanismi di controllo (ridotta apoptosi). Il cancro è anche detto tumore
(rigonfiamento locale) o neoplasia, che rappresenta lo stadio avanzato
dell’iperplasia, e significa “nuova crescita”. La differenza tra una neoplasia benigna e
maligna sta nel fatto che la prima è caratterizzata da una crescita locale e non
produce metastasi, mentre la seconda induce metastasi, quindi è invasiva. Le
metastasi sono una sorta di tumori secondari, con differente localizzazione rispetto
al tumore primario. Le cellule cancerose si staccano dal tumore primario, e
attraverso la via linfatica e ematica colonizzano altri tessuti. Molto spesso è
importante fare l’esame istologico delle metastasi perché ci possono dare delle
indicazioni su qual è il tumore primario che non è stato ancora identificato perché le
cellule cancerose della metastasi mantengono le caratteristiche del tumore
d’origine. Ci sono tumori sia benigni che maligni che provengono da tessuti
differenti. Dai tessuti mesenchimali non linfo-emopoietici ( tessuto connettivo,
muscolare, adiposo, vascolare) derivano tumori benigni con la desinenza –oma
(fibroma, lipoma, condroma, angioma) e tumori maligni con la desinenza –sarcoma
(fibrosarcoma, liposarcoma, condrosarcoma, angiosarcoma). Dai tessuti
mesenchimali linfo-emopoietici (tessuto linfoide e mieloide) derivano solo tumori
maligni, come il mieloma, malattia di Hodgkin, linfoma non Hodgkin, leucemia
linfoide o mieloide. Dal tessuto epiteliale derivano tumori benigni come gli
adenomi, ma anche maligni come carcinomi e adenocarcinomi. Dal tessuto nervoso
derivano tumori benigni come glioma e neurinoma, e maligni come glioblastoma e
neuroblastoma. Per quanto riguarda la terapia antitumorale bisogna fare una
distinzione tra quella di ieri e di oggi: ieri in caso di tumore circoscritto la terapia di
elezione era la chirurgia, mentre nel caso di tumore non aggredibile chirurgicamente
veniva effettuata la radioterapia. In presenza di metastasi l’unico trattamento
possibile era la chemioterapia, ma solo con finalità palliative. Oggi, grazie alla
scoperta di nuovi farmaci, si associa la chemioterapia alla chirurgia e alla
radioterapia. Esistono alcuni tumori che non possono essere trattati
chirurgicamente (come le leucemie), e quindi per questo la chemioterapia è molto
importante. Inoltre la chemioterapia può essere anche utilizzata come adiuvante per
debellare le metastasi occulte. Le terapie convenzionali per il cancro sono: chirurgia,
chemioterapia, radioterapia, terapia adiuvante, monoterapia (utilizzo di un solo
farmaco) o polichemioterapia (associazione di più farmaci). La polichemioterapia è
importante per debellare la resistenza, ma anche perché utilizzando farmaci con
meccanismi d’azione differenti si possono ammazzare più cellule cancerose. Nella
polichemioterapia non si associano mai farmaci con stesso meccanismo d’azione
perché questi potrebbero competere per lo stesso recettore, ma anche perché
potrebbero sinergizzare gli effetti tossici.
La chemioterapia può essere:
-adiuvante: contro recidive (ritorno della malattia nella stessa localizzazione del
tumore precedente) e metastasi; non palliativa ma curativa;
-neoadiuvante: per ridurre la massa prima dell’intervento chirurgico o prima della
radioterapia;
-curativa: la chemioterapia rappresenta la terapia d’elezione per tumori che non
possono essere asportati chirurgicamente come le leucemie;
-ormonoterapia: nei tumori ghiandolari;
-locoregionale: è un’alternativa alla via sistemica per via endovenosa o orale dei
chemioterapici. Ricordiamo che i farmaci chemioterapici per via orale sono
pochissimi in quanto la maggior parte di tali farmaci sono somministrati per via
endovenosa in maniera ciclica. Oggi c’è la possibilità di iniettare il farmaco
direttamente nel luogo del tumore; per esempio nel carcinoma alla vescica si può
iniettare il farmaco chemioterapico nel liquido vaginale invece di effettuare una
terapia sistemica.
La terapia antitumorale viene scelta anche in base allo stadio del tumore. Negli stadi
precoci si effettua prima chirurgia e poi chemioterapia adiuvante; negli stadi
avanzati si fa prima chemioterapia neoadiuvante, seguita da intervento chirurgico.
Se invece ci sono delle metastasi esiste un piano terapeutico differente rispetto al
cancro non metastatizzato.
Dopo le malattie cardiovascolari, il cancro rappresenta la maggior causa di morte.
Con le attuali strategie terapeutiche 1/3 dei pazienti guarisce, ovviamente se non si
sono formate ancora metastasi. Una diagnosi precoce potrebbe aumentare le
possibilità di guarigione dei pazienti. La chemioterapia farmacologica serve, oltre a
ridurre la massa, ad evitare la formazione di metastasi, ovvero ad evitare
l’espansione del tumore. Tuttavia la guarigione dipende anche dalla responsività del
tumore.
La diagnosi precoce viene effettuata tramite degli screening, come il PAPTEST che
serve a rilevare carcinomi alla cervice, come l’autopalpazione che serve a rilevare
carcinomi alla mammella, tramite esami radiologici ed ecografici, e tramite markers
tumorali. Più che un valore diagnostico, i markers hanno un valore prognostico e di
monitoraggio, in quanto i livelli dei markers non aumentano solo se c’è una
neoplasia, ma anche in caso di infiammazione. Si può anche verificare che ci sia un
tumore o un’infiammazione e i markers non aumentano. Quindi non sono molto
attendibili per la diagnosi. Ecco alcuni markers tumorali: beta hCG per neoplasie
gestazionali del trofoblasto (dal trofoblasto si forma la placenta); alfa fetoproteina,
normalmente prodotta dalle cellule epatiche fetali, può indicare epatocarcinoma,
carcinoma all’ovaio e al testicolo; CEA (antigene carcino-embrionario) può indicare
soprattutto carcinoma al colon; CA 125 denota carcinoma ovarico; CA 15.3 denota
carcinoma alla mammella; CA 19.9 denota carcinoma al pancreas; PSA (antigene
prostatico specifico) indica carcinoma alla prostata; la calcitonina indica tumore alla
tiroide; le catecolamine indicano feocromocitoma (tumore del surrene); la fosfatasi
alcalina indica metastasi alle ossa.
Lo stadio del tumore rappresenta l’estensione anatomica del tumore, e definisce la
grandezza e la diffusione del tumore nel momento in cui viene diagnosticato; aiuta il
clinico nella scelta della terapia. Il sistema di classificazione del tumore più utilizzato
è il TNM, che è l’acronimo di tre parametri: T sta per estensione del tumore
primitivo, N rappresenta l’assenza o la presenza di metastasi ai linfonodi regionali;
M rappresenta l’assenza o la presenza di metastasi a distanza. Un altro parametro
importante è G, che rappresenta il grado di aggressività del tumore o grado di
differenziazione delle cellule cancerose (più la cellula cancerosa è indifferenziata più
il tumore è maligno perché si può diffondere ovunque.
La radioterapia utilizza radiazioni ionizzanti per trattare tumori. Viene generalmente
utilizzata come trattamento palliativo per alleviare il dolore o per allungare la vita,
ma anche come trattamento curativo di alcuni tumori (tumore della prostata).
L’irradiazione totale del corpo consiste in una radioterapia utilizzata per preparare il
paziente a ricevere un trapianto di midollo osseo. Alcune volte la radioterapia è
utilizzata anche per patologie non maligne, quali l’ipertiroidismo (lo iodio 125 va a
distruggere direttamente le cellule tiroidee ipersecernenti). Tuttavia stesso i raggi
ionizzanti possono provocare a loro volta tumori. La radioterapia ha varie
applicazioni, non solo nel trattamento dei tumori, ma anche nell’angioplastica
coronarica per ridurre la restenosi successiva all’inserimento dello stent dilatatorio
del vaso.
La terapia chirurgica è un metodo molto veloce ed efficace. Tuttavia non garantisce
la completa asportazione, in alcuni casi non permette di asportare tutta la massa a
causa della sua invasività, e inoltre è inefficace per le metastasi.
L’ ormonoterapia è importante per i tumori ormono-responsivi. Vengono utilizzati
agonisti o antagonisti ormonali.
L’utilizzo di anticorpi monoclonali (agenti biologici ricombinanti) è sempre una
scelta terapeutica secondaria perché troppo esosa.
Un tumore può innestarsi a causa di vari fattori: agenti chimici, raggi UV, raggi
ionizzanti, l’utilizzo cronico di cortisonici (poiché sono immunosoppressori),
infiammazione cronica, infezioni virali, parassiti. Possono influenzare l’insorgenza di
tumori anche predisposizioni legate al sesso, all’età, alla razza, alla genetica.
L’insorgenza di neoplasie può essere dovuta anche all’esposizione a cancerogeni
ambientali. L’identificazione di cancerogeni ambientali potenziali viene effettuata
attraverso il test di Ames. In base a tale test il 90% dei cancerogeni è mutageno.
IMPORTANZA DELLA CINETICA DEL CICLO CELLULARE
La replicazione della cellula cancerosa è molto simile a quella di una cellula normale,
solo che nel ciclo della cellula cancerosa alcuni fattori di controllo possono essere
alterati. Il ciclo cellulare è formato da 4 fasi: G1 ,S, G2, M. Nella fase G1 avviene la
sintesi dei costituenti cellulari essenziali per la replicazione del DNA; nella fase S
avviene la replicazione del DNA; nella fase G2 avviene la sintesi di costituenti
cellulari necessari alla mitosi; nella fase M avviene la mitosi. La fase Go rappresenta
la fase di quiescenza (di non proliferazione) della cellula. Le cellule in questa fase
possono rientrare nel ciclo cellulare. Ciò è importante dal punto di vista terapeutico
perché molti farmaci antitumorali agiscono solo sulle cellule non quiescenti, e non
su quelle quiescenti, e per questo motivo spesso il ciclo di chemioterapia può
permettere alla cellula tumorale quiescente di entrare nel ciclo cellulare. Quando le
cellule si differenziano perdono la capacità di replicarsi!
I farmaci antineoplastici si dividono in due classi:
-ciclocellulari specifici (es. antimetaboliti e alcalodi della vinca), i quali hanno molta
efficacia su tumori del sangue (liquidi) e su tumori altamente proliferanti. Agiscono
sulla fase S e M.
-cic