Farmacoterapia

ALTRE RIFAMICINE: RIFABUTINA E RIFAPENTINA

Hanno lo stesso meccanismo d’azione della rifampicina. Sono entrambe

somministrate per os. La prima comporta una minore induzione del citocromo P450,

e quindi minore interazione con altri farmaci; la seconda ha una durata d’azione più

lunga.

MACROLIDI: AZITROMICINA E CLARITROMICINA

Sono utilizzati contro i micobatteri atipici.

TERAPIA ANTITUMORALE

il cancro è una malattia caratterizzata da incontrollata moltiplicazione cellulare,

perdita di meccanismi di controllo (ridotta apoptosi). Il cancro è anche detto tumore

(rigonfiamento locale) o neoplasia, che rappresenta lo stadio avanzato

dell’iperplasia, e significa “nuova crescita”. La differenza tra una neoplasia benigna e

maligna sta nel fatto che la prima è caratterizzata da una crescita locale e non

produce metastasi, mentre la seconda induce metastasi, quindi è invasiva. Le

metastasi sono una sorta di tumori secondari, con differente localizzazione rispetto

al tumore primario. Le cellule cancerose si staccano dal tumore primario, e

attraverso la via linfatica e ematica colonizzano altri tessuti. Molto spesso è

importante fare l’esame istologico delle metastasi perché ci possono dare delle

indicazioni su qual è il tumore primario che non è stato ancora identificato perché le

cellule cancerose della metastasi mantengono le caratteristiche del tumore

d’origine. Ci sono tumori sia benigni che maligni che provengono da tessuti

differenti. Dai tessuti mesenchimali non linfo-emopoietici ( tessuto connettivo,

muscolare, adiposo, vascolare) derivano tumori benigni con la desinenza –oma

(fibroma, lipoma, condroma, angioma) e tumori maligni con la desinenza –sarcoma

(fibrosarcoma, liposarcoma, condrosarcoma, angiosarcoma). Dai tessuti

mesenchimali linfo-emopoietici (tessuto linfoide e mieloide) derivano solo tumori

maligni, come il mieloma, malattia di Hodgkin, linfoma non Hodgkin, leucemia

linfoide o mieloide. Dal tessuto epiteliale derivano tumori benigni come gli

adenomi, ma anche maligni come carcinomi e adenocarcinomi. Dal tessuto nervoso

derivano tumori benigni come glioma e neurinoma, e maligni come glioblastoma e

neuroblastoma. Per quanto riguarda la terapia antitumorale bisogna fare una

distinzione tra quella di ieri e di oggi: ieri in caso di tumore circoscritto la terapia di

elezione era la chirurgia, mentre nel caso di tumore non aggredibile chirurgicamente

veniva effettuata la radioterapia. In presenza di metastasi l’unico trattamento

possibile era la chemioterapia, ma solo con finalità palliative. Oggi, grazie alla

scoperta di nuovi farmaci, si associa la chemioterapia alla chirurgia e alla

radioterapia. Esistono alcuni tumori che non possono essere trattati

chirurgicamente (come le leucemie), e quindi per questo la chemioterapia è molto

importante. Inoltre la chemioterapia può essere anche utilizzata come adiuvante per

debellare le metastasi occulte. Le terapie convenzionali per il cancro sono: chirurgia,

chemioterapia, radioterapia, terapia adiuvante, monoterapia (utilizzo di un solo

farmaco) o polichemioterapia (associazione di più farmaci). La polichemioterapia è

importante per debellare la resistenza, ma anche perché utilizzando farmaci con

meccanismi d’azione differenti si possono ammazzare più cellule cancerose. Nella

polichemioterapia non si associano mai farmaci con stesso meccanismo d’azione

perché questi potrebbero competere per lo stesso recettore, ma anche perché

potrebbero sinergizzare gli effetti tossici.

La chemioterapia può essere:

-adiuvante: contro recidive (ritorno della malattia nella stessa localizzazione del

tumore precedente) e metastasi; non palliativa ma curativa;

-neoadiuvante: per ridurre la massa prima dell’intervento chirurgico o prima della

radioterapia;

-curativa: la chemioterapia rappresenta la terapia d’elezione per tumori che non

possono essere asportati chirurgicamente come le leucemie;

-ormonoterapia: nei tumori ghiandolari;

-locoregionale: è un’alternativa alla via sistemica per via endovenosa o orale dei

chemioterapici. Ricordiamo che i farmaci chemioterapici per via orale sono

pochissimi in quanto la maggior parte di tali farmaci sono somministrati per via

endovenosa in maniera ciclica. Oggi c’è la possibilità di iniettare il farmaco

direttamente nel luogo del tumore; per esempio nel carcinoma alla vescica si può

iniettare il farmaco chemioterapico nel liquido vaginale invece di effettuare una

terapia sistemica.

La terapia antitumorale viene scelta anche in base allo stadio del tumore. Negli stadi

precoci si effettua prima chirurgia e poi chemioterapia adiuvante; negli stadi

avanzati si fa prima chemioterapia neoadiuvante, seguita da intervento chirurgico.

Se invece ci sono delle metastasi esiste un piano terapeutico differente rispetto al

cancro non metastatizzato.

Dopo le malattie cardiovascolari, il cancro rappresenta la maggior causa di morte.

Con le attuali strategie terapeutiche 1/3 dei pazienti guarisce, ovviamente se non si

sono formate ancora metastasi. Una diagnosi precoce potrebbe aumentare le

possibilità di guarigione dei pazienti. La chemioterapia farmacologica serve, oltre a

ridurre la massa, ad evitare la formazione di metastasi, ovvero ad evitare

l’espansione del tumore. Tuttavia la guarigione dipende anche dalla responsività del

tumore.

La diagnosi precoce viene effettuata tramite degli screening, come il PAPTEST che

serve a rilevare carcinomi alla cervice, come l’autopalpazione che serve a rilevare

carcinomi alla mammella, tramite esami radiologici ed ecografici, e tramite markers

tumorali. Più che un valore diagnostico, i markers hanno un valore prognostico e di

monitoraggio, in quanto i livelli dei markers non aumentano solo se c’è una

neoplasia, ma anche in caso di infiammazione. Si può anche verificare che ci sia un

tumore o un’infiammazione e i markers non aumentano. Quindi non sono molto

attendibili per la diagnosi. Ecco alcuni markers tumorali: beta hCG per neoplasie

gestazionali del trofoblasto (dal trofoblasto si forma la placenta); alfa fetoproteina,

normalmente prodotta dalle cellule epatiche fetali, può indicare epatocarcinoma,

carcinoma all’ovaio e al testicolo; CEA (antigene carcino-embrionario) può indicare

soprattutto carcinoma al colon; CA 125 denota carcinoma ovarico; CA 15.3 denota

carcinoma alla mammella; CA 19.9 denota carcinoma al pancreas; PSA (antigene

prostatico specifico) indica carcinoma alla prostata; la calcitonina indica tumore alla

tiroide; le catecolamine indicano feocromocitoma (tumore del surrene); la fosfatasi

alcalina indica metastasi alle ossa.

Lo stadio del tumore rappresenta l’estensione anatomica del tumore, e definisce la

grandezza e la diffusione del tumore nel momento in cui viene diagnosticato; aiuta il

clinico nella scelta della terapia. Il sistema di classificazione del tumore più utilizzato

è il TNM, che è l’acronimo di tre parametri: T sta per estensione del tumore

primitivo, N rappresenta l’assenza o la presenza di metastasi ai linfonodi regionali;

M rappresenta l’assenza o la presenza di metastasi a distanza. Un altro parametro

importante è G, che rappresenta il grado di aggressività del tumore o grado di

differenziazione delle cellule cancerose (più la cellula cancerosa è indifferenziata più

il tumore è maligno perché si può diffondere ovunque.

La radioterapia utilizza radiazioni ionizzanti per trattare tumori. Viene generalmente

utilizzata come trattamento palliativo per alleviare il dolore o per allungare la vita,

ma anche come trattamento curativo di alcuni tumori (tumore della prostata).

L’irradiazione totale del corpo consiste in una radioterapia utilizzata per preparare il

paziente a ricevere un trapianto di midollo osseo. Alcune volte la radioterapia è

utilizzata anche per patologie non maligne, quali l’ipertiroidismo (lo iodio 125 va a

distruggere direttamente le cellule tiroidee ipersecernenti). Tuttavia stesso i raggi

ionizzanti possono provocare a loro volta tumori. La radioterapia ha varie

applicazioni, non solo nel trattamento dei tumori, ma anche nell’angioplastica

coronarica per ridurre la restenosi successiva all’inserimento dello stent dilatatorio

del vaso.

La terapia chirurgica è un metodo molto veloce ed efficace. Tuttavia non garantisce

la completa asportazione, in alcuni casi non permette di asportare tutta la massa a

causa della sua invasività, e inoltre è inefficace per le metastasi.

L’ ormonoterapia è importante per i tumori ormono-responsivi. Vengono utilizzati

agonisti o antagonisti ormonali.

L’utilizzo di anticorpi monoclonali (agenti biologici ricombinanti) è sempre una

scelta terapeutica secondaria perché troppo esosa.

Un tumore può innestarsi a causa di vari fattori: agenti chimici, raggi UV, raggi

ionizzanti, l’utilizzo cronico di cortisonici (poiché sono immunosoppressori),

infiammazione cronica, infezioni virali, parassiti. Possono influenzare l’insorgenza di

tumori anche predisposizioni legate al sesso, all’età, alla razza, alla genetica.

L’insorgenza di neoplasie può essere dovuta anche all’esposizione a cancerogeni

ambientali. L’identificazione di cancerogeni ambientali potenziali viene effettuata

attraverso il test di Ames. In base a tale test il 90% dei cancerogeni è mutageno.

IMPORTANZA DELLA CINETICA DEL CICLO CELLULARE

La replicazione della cellula cancerosa è molto simile a quella di una cellula normale,

solo che nel ciclo della cellula cancerosa alcuni fattori di controllo possono essere

alterati. Il ciclo cellulare è formato da 4 fasi: G1 ,S, G2, M. Nella fase G1 avviene la

sintesi dei costituenti cellulari essenziali per la replicazione del DNA; nella fase S

avviene la replicazione del DNA; nella fase G2 avviene la sintesi di costituenti

cellulari necessari alla mitosi; nella fase M avviene la mitosi. La fase Go rappresenta

la fase di quiescenza (di non proliferazione) della cellula. Le cellule in questa fase

possono rientrare nel ciclo cellulare. Ciò è importante dal punto di vista terapeutico

perché molti farmaci antitumorali agiscono solo sulle cellule non quiescenti, e non

su quelle quiescenti, e per questo motivo spesso il ciclo di chemioterapia può

permettere alla cellula tumorale quiescente di entrare nel ciclo cellulare. Quando le

cellule si differenziano perdono la capacità di replicarsi!

I farmaci antineoplastici si dividono in due classi:

-ciclocellulari specifici (es. antimetaboliti e alcalodi della vinca), i quali hanno molta

efficacia su tumori del sangue (liquidi) e su tumori altamente proliferanti. Agiscono

sulla fase S e M.

-cic