Farmacologia - terapie della sindrome acuta coronarica

Terapia ACS

La rottura della placca porta a trombosi e all'occlusione del vaso. Questo fa sì che si verifichi un'ischemia, ovvero il sbilanciamento tra richiesta di ossigeno e l'offerta di ossigeno. Se prevale la richiesta abbiamo un'angina stabile, solo in particolari momenti. L'unico sintomo è il dolore toracico. Questa patologia non fa però parte delle sindrome coronariche acute (ACS). Invece ne fanno parte l'angina instabile e l'infarto miocardico. Il sintomo più evidente è il dolore retrosternale e al braccio sinistro (15/20 min).

Diagnosi e sintomi

Tecniche strumentali come l'ecocardiogramma e le analisi del sangue permettono di verificare se c'è un infarto, ovvero una necrosi del tessuto del cuore. Con le analisi del sangue si nota un enzima che è la creatin chinasi CK isoforma cardiaca e la troponina. L'infarto può essere STEMI (con sopraslivellamento del tratto ST) o non STEMI.

Terapia

Il trombo è costituito da fibrina e piastrine come un coagulo. Se il soggetto va incontro ad un evento bisogna ripristinare la perfusione e proteggere gli organi. Ultimamente con le varie innovazioni di tecniche e di farmaci si è abbassata la mortalità da malattie cardiovascolari e anche la sopravvivenza. Per spegnere il dolore si usa ossigeno e morfina.

Procedure di rivascolarizzazione

Farmaci

Si usano farmaci trombolitici. Il nostro organismo ha un sistema detto fibrinolitico, che serve per sfaldare il coagulo:

• Plasminogeno: viene attivato a plasmina che degrada la fibrina;
• Attivatore tissutale del plasminogeno: catalizza la reazione di prima (taglia il plasminogeno in posizione specifica: tra l’Arg560 e la Val561);
• Plasmina: degrada oltre alla fibrina anche altre proteine. L’alfa 2 antiplasmina ne modula l’attività;
• PAI1 è un inibitore dell'attivatore tissutale del plasminogeno.

La plasmina invece è una serin proteasi con una triade catalitica composta da almeno una serina. I trombolitici mimano l’azione del tPA.

Fibrino specifici

Il primo ad entrare in commercio è la Streptochinasi (proteina prodotta dal beta emolitico streptococco). Non è una proteasi, ha un'emivita di 30 minuti, viene degradato dalla plasmina, è però pirogenica e immunogenica (endotossine dei Gram – sono pirogene). Dell'immunogenicità non importa perché non è da terapia cronica. Questo farmaco lega il plasminogeno e lo fa diventare esso stesso una proteasi, che lega prima un altro plasminogeno, e poi lo attiva a plasmina che poi spacca il trombo legando la plasmina. L'effetto secondario è l'emorragia intracranica.

Il secondo è Alteplase, una forma ricombinante del tPA e viene prodotto in cellule di mammifero. Il tPA serve per tagliare il plasminogeno che si è legato alla fibrina. Il prodotto di questo taglio è la plasmina. Il tPA presenta quattro domini: uno che serve per legare la fibrina, uno che serve per la clearance epatica (siti per attacco di carboidrati), uno proteasico e l’ultimo è il dominio sul quale agisce l’inibitore PAI. Purtroppo, questo farmaco non riduce gli stroke emorragici. Come farmaci sono più o meno uguali (per gli effetti sia primari che secondari, sia sulla diminuzione della mortalità dopo sei settimane).

Controindicazioni

• Storia di ictus emorragico o di origine sconosciuta
• Ictus ischemico (meno di sei mesi)
• Chirurgia maggiore o trauma (meno di tre settimane)
• Emorragia gastrointestinale (meno di un mese)
• Patologie emorragiche note
• Lesioni del sistema nervoso centrale o neoplasie

Riperfusione è indicata dal TIMI flow grade (il 3 è quello ottimale). Dall'avvertimento del dolore alla terapia, più passa tempo e più si innalza la mortalità dopo sei settimane dall'evento. Il tempo è composto da: avvertimento, trasporto, diagnosi e trattamento. L’Alteplase ha un tempo di infusione di 90 minuti e secondo il principio di prima è veramente troppo. Come lo miglioro? Io vorrei un farmaco che sia, con un'emivita più lunga, che mi porti un aumento della percentuale di pazienti con TIMI 3 (rispetto solo al 50% al massimo delle persone trattate), minor rischio di emorragie.

Viene quindi modificato il tPA: Reteplase e Tenecteplase. Il primo è una variante forma tronca perché manca la porzione responsabile del catabolismo epatico. Ha quindi più emivita, viene somministrato in doppio bolo, ma purtroppo ha meno selettività per la fibrina. Il secondo è la sequenza intera con aminoacidi modificati. È stata variata la sequenza che è riconosciuta dal PAI1, mettendo tutte alanina. Ha più emivita, somministrato in singolo bolo ed è selettivo per la fibrina.

Un'altra modifica è il Lanoteplase che non è in commercio perché causa più stroke emorragici. Aveva una più alta emivita, non selettivo per la fibrina e somministrato in singolo bolo.

Intervento meccanico PCI

Angioplastica coronarica. Rimuovo il trombo e la placca con un catetere che arriva dall'aorta ed è stato inserito nell'arteria femorale a livello inguinale. Arrivo nei pressi della placca, gonfio il palloncino e riapro il vaso.