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Riassunto esame Farmacologia, prof. Rossi, libro consigliato Farmacologia

Riassunti per l'esame di Farmacologia, basato su appunti personali e studio autonomo del libro consigliato dal docente Farmacologia di F. Rossi.

Esame di Farmacologia docente Prof. F. Rossi

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F

FARMACI DELL’ANESTESIA GENERALE Componenti dell’anestesia generale:

incoscienza, assenza di memoria, analgesia

Comprendono: e miorisoluzione

- ANESTETICI INALATORI distinti in:

- Organici Desflurano

Alotano, Enflurano, Isoflurano, Sevoflurano,

- Inorganici N O (protossido di diazoto)

L 2

- ANESTETICI ENDOVENOSI Tiopentone, Propofol, Midazolam, Ketamina

- ANALGESICI OPPIOIDI Morfina, Fentanil e congeneri (per sedazione, analgesia [neuroleptoanalgesia ecc])

ANESTETICI LOCALI

Farmaci che a contatto con le strutture nervose, bloccano transitoriamente e reversibilmente

la conduzione dell’impulso senza interferire con lo stato di coscienza. Il blocco può essere

sensitivo o sensitivo-motorio. A seconda della modalità di applicazione abbiamo: a. di

superficie e per infiltrazione; a. perineurale; a. spinale ed epidurale). Nella struttura

posseggono: un polo lipofilo, un polo idrofilo ionizzabile, una catena intermedia che consente

−

di classificarli in:

amino-esteri Cocaina, Procaina, Tetracaina (vengono catabolizzati dalle ChE plasmatiche o

pseudocolinesterasi)

amino-amidi Lidocaina, Prilocaina, Dibucaina (vengno catabolizzati livello epatico

ro farmaci convenzionali); irritazione vie aeree

tosse e laringospasmo (exp isoflurano)

ANESTETICI INALATORI cc

Deprimono vaste aree corticali mediante RA: epatotossicità per formazione di metaboliti

potenziamento recettori GABA e Gly, e inibizione reattivi come il TFAA (trifluoroacetil-acil-cloruro)

A

recettori nicotinici, 5-HT3 e iGlu per l’alotano; ipertermia maligna per

La loro potenza viene calcolata in MAC e alterazioni biochimiche che implicano l’aumento

schematicamente abbiamo 3 fasi: induzione, a livello delle cellule

della liberazione di Ca

mantenimento e risveglio. Effetti su: muscolari in seguito all’esposizione a farmaci

SNC: ↓CMR (ﬁno all’EEG isoele0rico) e ↑CBF come anestetici alogenati e succinilcolina

(per l’effetto vasodilatante diretto esercitato dai (impiegati per la conduzione dell’anestesia). Nel

composti alogenati) e quindi ↑del PIC 50% è associata a mutazioni ai loci genetici

CV: inotropo – e vaso dilatante (per effetto Ca correlati ai canali del Ca [rigidità, ipertermia,

antagonista), effetto ↓sulla risposta dei ipertensione, tachiaritmia, iperkaliemia, acidosi

barocettori carotidei (inibiscono l’↑ della FC in metabolica antidoto è il Dantrolene].

risposta all’ipotensione), aritmogeno. L’effetto Per ridurre il MAC vengono di solito

O è annullato dal concomitante

inotropo – del N cosomministrati con analgesici maggiori e farmaci

aumento del tono simpatico prodotto dallo antiadrenergici (Clonidina)

stesso anestetico (per questo spesso si associano ALOTANO ma

Anestetico inalatorio organico alogenato

gli anestetici alogenati con N O)

BP: effetti depressivi sulla ventilazione per ISOFLURANO il

inibizione dei centri pontini-bulbari (rilevanti Anestetico inalatorio organico alogenato

durante il risveglio) e rilassamento tono ENFLURANO

muscolatura bronchiale (sono utilizzati anche nel .c

Anestetico inalatorio organico alogenato

trattamento asmatico in pz che non rispondo ai om

MAC concentrazione minima alveolare di anestetico in grado di abolire la risposta motoria ad uno stimolo dolorifico (incisione della cute) nel

50% dei pz in esame, nel tempo di 15 minuti (dall’inizio della somministrazione)

Esistoni diversi MAC impiegati in anestesia: MAC – Awake; MAC – 95; MAC – per l’intubazione; MAC - BAR

F

a SEVOFLURANO Indicato nell’induzione di anestesia (specie in pz con

bi patologie cardiocircolatorie perché ↓PA e

Anestetico inalatorio organico alogenato ↓resistenze vascolari periferiche)

Impiegato anche nello stato di male epilettico

DESFLURANO

o Ha proprietà ansiolitiche, sedative, ipnotiche,

Anestetico inalatorio organico alogenato amnesiche e anticonvulsivanti

↓CMR e ↓CBF

N20 L Causa depressione respiratoria per diminuzione della

Anestetico inalatorio inorganico sensibilità dei centri respiratori all’aumneto della CO2

a dovuto al potenziamento della inibizione GABAergica

ANESTETICI ENDOVENOSI

TIOPENTONE KETAMINA

Anestetico endovenoso Anestetico endovenoso

È un tiobarbiturico cc Elevata liposolubilità ed azione rapida

Potenzia la trasmissione GABAergica inibitoria Inibisce i recettori NMDA (ALLUCINOGENO)

legandosi al sito di per barbiturici su GABA

A Indicato nell’induzione e nel mantenimento

Inibisce i recettori AMPA e Kainato dell’anestesia e come coadiuvante degli oppioidi nel

Elevata liposolubilità ed azione ultrarapida trattamento del dolore cronico

Indicato come prima scelta per l’induzione Si distingue perché ha effetto analgesico e causa una

dell’anestesia in ambito neurochirurgico (perché anestesia dissociativa e fenomeni di emersione al

−

↓CMR, ↓CBF e sopra0u0o ↓PIC) risveglio (per questo si associa a BDZ)

Impiegato anche in terapia intensiva in infusione ↑CMR, ↑CBF e ↑PIC

continua per ridurre l’ipertensione endocranica che Stimola il sistema cardiovascolare (↑FC, ↑PA, ↑GC e

non risponde alle terapie convenzionali se la

la ↑metabolismo cardiaco) per sKmolazione centrale

ventilazione è controllata del simpatico e inibizione della ricaptazione di NA

Ha spiccate proprietà ipnotiche Ha scarsi effetti sui centri respiratori

Causa vasodilatazione e un effetto inotropo – (↓PA

ro CI: in pz con patologie intracraniche; in pz con

↓GC) problemi psichiatrici; in pz ipertesi e/o con

Causa depressione respiratoria per diminuzione della coronaropatie

sensibilità dei centri respiratori all’aumento della CO2 cc

dovuto al potenziamento della inibizione GABAergica ANALGESICI OPPIOIDI

CI: in pz con porfiria acuta Impiegati spt come:

Sedativi in procedure diagnostiche e piccola chirurgia

PROPOFOL Neuroleptoanalgesici (associato a antipsicotico)

Anestetico endovenoso

Acido debole con un gruppo fenolico FENTANIL (e congeneri Alfentanil, Remifentanil,

Potenzia la trasmissione GABAergica inibitoria Sufentanil)

Inibisce i recettori NMDA Analgesici oppioidi

Elevata liposolubilità ed azione rapida Potenti agonisti dei recettori µ

Indicato nell’induzione e nel mantenimento Sono i soli oppioidi ad essere impiegati in

dell’anestesia anestesiologia

↓CMR, ↓CBF e ↓PIC (dovuK alla ↓del tono

adrenergico e all’azione calcio-antagonista) @h

ANESTETICI LOCALI

Causa vasodilatazione e un effetto inotropo – (↓PA +

Bloccano la conduzione bloccando i canale del Na .

↓GC) Dopo un iniziale aumento della temperatura cutanea

Causa depressione respiratoria per diminuzione della ot

distrettuale (da vasodialatazione per blocco delle fibre

sensibilità dei centri respiratori all’aumento della CO2 C) vi è la graduale riduzione della sensibilità dolorifica,

dovuto al potenziamento della inibizione GABAergica termica, tattile, propriocettiva e, infine, motoria.La

RA: casi anafilattoidi (prudenza in pz con diatesi ma

loro potenza viene indicata dalla Cmi. Il numero

allergica); “Propofol infusion syndrome” (acidosi minimo di nodi di Ranvier che deve essere esposto per

metabolica. Rabdomiolisi e collassio cardiovascolare) determinare il blocco è pari a 3. Per ridurne

l’assorbimento e quindi prolungare il periodo

MIDAZOLAM dell’anestesia, viene contrastato l’effetto

Anestetico endovenoso (la bdz + usata nell’induzione) vasodilatatore intrinseco con la cosomministrazione di

È una imidazobenzodiazepina adrenalina, che ne aumenta il tempo di contatto con le

Potenzia la trasmissione GABAergica inibitoria per strutture nervose. RA (per disequilibrio tra velocità di

facilitazione allosterica assorbimento e degradazione) a livello di:

Elevata liposolubilità ed azione rapida om

Il contatto di Cocaina con una superficie mucosa induce vasocostrizione

F

a SN: sonnolenza, ebbrezza, parestesia circumomorale, Topica su cute e mucose

torpore linguale, disturbi visivi, tinniti, convulsioni (trt Per infiltrazione iniezione direttamente nel tessuto

con BDZ), coma e depressione respiratoria; Perineurale iniezione intorno ai nervi periferici

CV (sia per azione diretta sia per blocco del simpatico o ai plessi nervosi

in caso di a. spinale): inotropo -, vasodilante, Spinale iniezione nello spazio sub

aritmogeni (possono dare ipoperfusione placentare aracnoideo al di sotto di L2

tossicità fetale) Epidurale infusione nello spazio epidurale a

L

Reazioni allergiche (spt con gli amino-esteri) livello della regione sacrale, lombare, toracica

INDICAZIONI:

anestesia topica Dibucaina

anestesia per infiltrazione (in associaizone con

adrenalina) Lidocaina, Procaina

anestesia perineurale (in associazione con

adrenalina) Lidocaina

anestesia spinale, con soluzioni iperbariche di

anestetico per prevenire il blocco simpatico

anestesia epidurale lidocaina

COCAINA 267/b

Anestetico locale

Amino-estere −

Blocca i canali del Na

Ha spiccata attività simpatico mimetica (es. midriasi)

Penetra rapidamente le mucose ed è un anestetico

topico efficace con un intensa azione vascostrittrice

Indicato in ORL

Molto tossico (es. aritmie) ro

CI: in pz con porfiria

PROCAINA 267/b cc

Anestetico locale a breve durata

Amino-estere af

TETRACAINA 267/b

Anestetico locale a lunga durata

Amino-estere ab

LIDOCAINA 267/b

Anestetico locale a durata intermedia

Amino-amide io

PRILOCAINA 267/b

Anestetico locale a durata intermedia @h

Amino-amide ot

+ NEUROLEPTOANALGESIA

Blocco canali al Na + Prevede l’utilizzzo di 2 classi di farmaci: un

Riduzione conduttanza del Na neurolettico ed un oppioide (solitamente un

Aumento della soglia di eccitazione ma

fentanile). Si può assicurare così una buona

Riduzione dell’ampiezza del potenziale d’azione analgesia, riducendo sì la vigilanza ed il contatto

Riduzione della velocità di depolarizzazione con l’ambiente circostante (sedazione) ma non

Assenza del pot di soglia e del pot d’azione il

abolendo lo stato di coscienza.

Blocco della conduzione L’aggiunta di NO per via inalatoria, produrrà una

completa perdita della coscienza: dovremmo

parlare quindi di NEUROLEPTOANESTESIA om

F

a FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE CEFALEE PRIMARIE

La terapia dell’emicrania (cefalea da disordini vascolari) inizia dal riconoscimento ed eliminazione dei fattori

scatenanti. La terapia farmacologica si limita alla terapia dell’attacco acuto o all’instaurazione di una terapia

preventiva. I farmaci di prima scelta per l’attacco acuto di emicrania sono i Triptani (agonisti dei recettori 5-

HT ) Sumatriptan, Rizatriptan

1B/1D L

Farmaci non specifici sono: FANS, Analgesici, Neurolettici, Antiemetici

ro RIZATRIPTAN

SUMATRIPTAN Triptano

Triptano cc Agonista non selettivo dei recettori 5-HT

Agonista non selettivo dei recettori 5-HT 1B/1D/1F

1B/1D/1F Effetti: vasocostrizione (specialmente dei vasi

Effetti: vasocostrizione (specialmente dei vasi cerebrali) e inibizione a livello presinaptico del rilascio

cerebrali) e inibizione a livello presinaptico del rilascio

a di neurotrasmettitori

di neurotrasmettitori Effetti farmacologici: Inibizione dell’infiammazione

Effetti farmacologici: Inibizione dell’infiammazione neurogenica; vasocostrizione delle arterie della dura

neurogenica; vasocostrizione delle arterie della dura

− madre e cerebrali; attenuazione dell’eccitabilità delle

madre e cerebrali; attenuazione dell’eccitabilità delle cellule del nucleo trigeminale; inibizione del rilascio di

cellule del nucleo trigeminale; inibizione del rilascio di CGRP, neuropeptidi, sostanza P e neurochinina

CGRP, neuropeptidi, sostanza P e neurochinina Indicato nel trattamento dell’attacco acuto

Indicato nel trattamento dell’attacco acuto

la dell’emicrania (con o senza Aura); trattamento della

dell’emicrania (con o senza Aura); trattamento della cefalea a grappolo

cefalea a grappolo RA: ha una buona tollerabilità;

RA: ha una buona tollerabilità; ro ADR rare – vasospasmo delle coronarie, ischemia

ADR rare – vasospasmo delle coronarie, ischemia miocardica transitoria, aritmie, infarto miocardico

miocardica transitoria, aritmie, infarto miocardico ADR comuni – parestesie, sensazioni di caldo o

ADR comuni – parestesie, sensazioni di caldo o cc

freddo, dolore e/o sensazione di oppressione

freddo, dolore e/o sensazione di oppressione toracica, sensazione di affaticamento, sonnolenza,

toracica, sensazione di affaticamento, sonnolenza, astenia, nausea, vertigini, secchezza delle fauci

astenia, nausea, vertigini, secchezza delle fauci af

Cefalea da abuso

Cefalea da abuso Interazioni con altri Triptani e Ergotaminici, SSRI,

Interazioni con altri Triptani e Ergotaminici, SSRI, Litio, IMAO-A e contraccettivi orali (e propranololo)

Litio, IMAO-A e contraccettivi orali ab

CI: in pz con disturbi ischemici cardiaci;

CI: in pz con disturbi ischemici cardiaci; con sintomi da vasospasmo arterioso coronarico

con sintomi da vasospasmo arterioso coronarico con disturbi cerebrovascolari

con disturbi cerebrovascolari con ipertensione non controllata

con ipertensione non controllata io

con emicrania emiplegica o basilare

con emicrania emiplegica o basilare con ipersensibilità al farmaco

con ipersensibilità al farmaco @h

Utilizzabile anche l’Ergotamina

(contrazione vasi sanguigni) il

F

a FARMACI ANTIEMETICI FATTI MEGLIO IN CAP 6

Rientrano in questo gruppo:

- antagonisti D centrali (↓la trasmissione dal CTZ al centro del vomito) Metoclopramide, Domperidone

- antagonisti 5-HT Ondansetron

- Antistaminici H1 Ciclizina, Meclozina

- Cannabinoidi

L

- Agonisti NK 1

METOCLOPRAMIDE

Antiemetico

Antagonista centrale dei recettori della DA

Ha effetto procinetico

Indicato in vomito da chemioterapici, terapia

radiante, chinetosi e emicrania

RA: sonnolenza; disturbi extrapiramidali; ↑prola'na

−

DOMPERIDONE

Antiemetico

Butirrofenone la

Antagonista centrale dei recettori della DA

Indicato in vomito da chemioterapici, terapia

radiante, chinetosi e emicrania ro

RA: sonnolenza; ↑prola'na; non determina disturbi

extrapiramidali perché non attraversa la BEE cc

ONDANSETRON

Antiemetico

Antagonista dei recettori 5-HT af

Indicato in vomito da chemioterapici e/o radioterapia

RA: cefalea ab

MECLOZINA

Antistaminico io

Antagonista dei recettori H 1

Indicato nelle chinetosi e nell’iperemesi gravidica @h

F REAZIONI AVVERSE

a BDZ Sonnolenza, Confusione, Atassia, Amnesia (anterograda), Cefalea, Vertigini, Ipotensione,

Hangover, Dipendenza, Depressione respiratoria (coma)

Antiepilettici Sonnolenza, Confusione, Atassia, Amnesia, Cefalea (diplopia, astenia)

in generale:

effetti teratogeni, ↑ ponderale, Disformazioni facciali, Depressione immunitaria,

alcuni:

o Reazioni di ipersensibilità

Oppioidi Sedazione, Stipsi, Prurito, Nausea, Vomito, Bechica (codeina), Dipendenza, Depressione

L

respiratoria, Coma. OVERDOSE Edema polmonare acuto, Rabdomiolisi, Miosi, ↓ frequenza respiratoria,

(patologie infettive)

Anti Parkinson Fluttuazioni motorie (distonie), Disturbi neuropsichiatrici (psicosi), Ipotensione,

Tachicardia, Vomito, (Fibrosi con ergot derivati)

Anti Alzheimer Nausea, Vomito, Diarrea, Bradicardia, Ulcere

a ASTINENZA

Astinenza da oppiacei Midriasi, Tachipnea/Tachicardia, Sudorazione, Vomito, Diarrea, Ansia, Insonnia,

−

Craving, Dolori e Iperalgesia

Astinenza da BDZ Ansia, Agitazione, Crampi addominali, Insonnia, Convulsioni (scatti mio clonici)

la CITOCROMI

SUBSTRATI INIBITORI INDUTTORI

1A2 Aloperidolo Chinoloni Rifampicina

Ondasetron Fluvoxamina Omeprazolo

Teofillina Pompelmo Fenobarbital

Warfarin Fenitoina

Fumo, Broccoli, Cibi alla brace

2C9 FANS Antifungini Rifampicina

Fenitoina Antiprotozoari Desametasone

Antivirali Barbiturici

2C19 Fenitoina SSRI Rifampicina

Inibitori di pompa protonica Omeprazolo SSRI

BDZ Omeprazolo

2D6 Antidepressivi Antidepressivi Rifampicina

Antipsicotici Antipsicotici @h

Β-bloccanti Β-bloccanti

Chinidina

3A4 Antidepressivi Antidepressivi Rifampicina

Analgesici oppiacei Cimetidina Carbamazepina

Antiaritmici Macrolidi Fenitoina

BDZ Pompelmo Berbiturici ma

Ca Antifungini Etambutolo

-antagonisti Antivirali Desametasone

FAS TriazoloBDZ

Immunosoppressori il

Β-bloccanti

Inibitori HMG-CoA

Macrolidi

Antipsicotici .c

Antipertensivi per la Cardiopatia Ischemica

F per lo Scompenso Cardiaco Antiaritmici

per le Vasculopatie per lo Shock

a per la Disfunzione Erettile per l’Emostasi

bi FARMACI ANTIPERTENSIVI

Secondo il criterio eziologico l’ipertensione può essere classificata come essenziale o primitiva e secondaria. Mentre la

classificazione secondo la gravità si basa sui livelli di PA e sulla coesistenza o meno di altri fattori di rischio, di danno

d’organo e di patologie CV concomitanti. Ottimale <120 <80

Normale <130 <85

La PA è la risultante dell’interazione di più fattori, tra i quali i principali sono: Ai limiti della norma <140 <90

L

- Tono vascolare I. 1°gr. (lieve) <160 <100

- Gittata cardiaca I. 2° gr. (moderata) <180 <110

a I. 3° gr. (grave) ≥180 ≥110

- Resistenza allo scorrimento I. sistolica isolata ≥140 <90

- Volume sanguigno

Tutti questi fattori sono sotto il controllo di diversi sistemi da quello nervoso (soprattutto attraverso la trasmissione

adrenergica e colinergica) a quello ormonale fino all’importante contributo dei fattori locali a partire prevalentemente

dall’endotelio.

a a

Farmaci di 1 scelta: La terapia farmacologica di 2 scelta invece è data

- Diuretici dall’associazione di 2 tipi di farmaci:

β-bloccanti

- - Diuretici + 1 degli altri oppure

- ACE-inibitori - Ca-antagonisti + 1 degli altri

- Ca-antagonisti −

- Antagonisti recettoriali dell’angiotensina II

α α

(Altri: -agonisti, -bloccanti, vasodilatatori diretti, inibitori delle vaso peptidasi, Reserpina)

2 1 la

DIURETICI

Aumentano il volume urinario e l’escrezione urinaria di Na. In base al meccanismo d’azione sono distinti in:

- Diuretici osmotici: Mannitolo, Sorbitolo, Glicerolo, Urea

- Inibitori dell’anidrasi carbonica: Acetazolamide, Diclofenamide, Brinzolamide, Dorzolamide

+ + -

- Diuretici dell’ansa (inibitori del cotrasporto Na /K /2Cl a livello della porzione ascendente dell’ansa di Henle

+ + + ++

↑ escrezione di Na , K , H e Ca ): Furosemide, Torasemide

+ - +

↑

- Diuretici tiazidici (inibitori del cotrasporto Na /Cl a livello del tubulo contorto distale perdite di Na e

↑

acqua e un concomitante dell’escrezione di K ): Metolazone, Clortalidone, Idroclorotiazide

- Inibitori dei canali del Na dell’epitelio renale: Diuretici risparmiatori di K

Amiloride, Triamterene

- Antagonisti dell’aldosterone: Spironolattone, Canrenone ab

Diuretici a breve durata d’azione (Furosemide, Torasemide) sono indicati nelle emergenze ipertensive, mentre quelli a

lunga durata d’azione come i tiazidici sono indicati nell’ipertensione lieve o moderata.

I diuretici si distinguono anche in base alla percentuale di Na escreta in: io

- ad alta intensità d’azione >10% (Furosemide, Torasemide)

- a media intensità d’azione 5-10% (Idroclorotiazide, Clortalidone, Metolazone)

- a debole intensità d’azione <5% (antagonisti dell’aldosterone, inibitori dei canali del Na)

ACE-INIBITORI Captopril, Enalapril, Ramipril

↑ l’attività reninica plasmatica (a causa della soppressione del feedback negativo esercitato dall’angiotensina II)

↑ i livelli plasmatici di angiotensina I

↓ i livelli plasmatici e urinari di aldosterone (per cui viene indotta sia la diuresi che la natriuresi)

↑ le chinine renali ma

L’azione vasodilatante degli ACE-inibitori non si associa a ritenzione idrosalina né a tachicardia riflessa, poiché la

vasodilatazione arteriosa non è accompagnata da attivazione adrenergica riflessa, probabilmente a causa dell’inibizione

dei riflessi adrenergici periferici o grazie all’intervento di meccanismi parasimpatici. Inoltre i motivi per cui li si

↑

dovrebbero preferire ad altri farmaci nelle relative indicazioni sono: effetti cardioprotettivi e vasoprotettivi, perfusione

negli organi vitali, assenza di RA come affaticamento, impotenza o vertigini .c

ANTAGONISTI DELL’ANGIOTENSINA II Losartan, Candesartan, Telmisartan, Valsartan, Eprosartan, Irbesartan

Bloccano i recettori AT1 dell’angiotensina II (Sartani); inoltre presentano attività antiproliferativa sia a livello vascolare

↓

che cardiaco (↓ l’ipertrofia vascolare sinistra) e la proteinuria nella nefropatia diabetica e non (gli anti-AT1 producono

effetti simili agli ACE-inibitori senza l’effetto collaterale più diffuso la tosse)

F β-BLOCCANTI

si distinguono in base alla presenza di:

a - selettività recettoriale (o cardio-selettività). Es Metoprololo, Atenololo, Bisoprololo, Betaxololo

- agonismo parziale (o ISA attività simpaticomimetica intrinseca) che dipende dall’intensità del tono simpatico presente

β-bloccante

al momento della somministrazione (ISA presente quando l’attività simpatica è bassa; attività

presente quanto l’attività simpatica è elevata). Es Pindololo, Mepindololo, Oxprenololo, Acebutololo

o β

α -bloccante e/o -agonista). Es

- proprietà vaso dilatanti accessorie (forse per azione anche Labetololo

1 2 1

- azioni a livello di membrane eccitabili (capacità di interferire con le correnti ioniche del pot d’azione). es Sotalolo 2

Hanno effetti cardioinibenti (minimi un condizioni di riposo, quando la funzionalità cardiaca è dipendente

L

prevalentemente dall’attività del vago) e sono capaci di indurre una regressione dell’ipertrofia del VS; broncocostrittivi

β-bloccanti ↓ rilascio di renina; ↑

in soggetti con asma o BPCO (con non selettivi); resistenze periferiche (per blocco

a β ↑ ↓ β-

delle influenze vasodilatanti mediate dai recettori e del tono adrenergico riflesso provocato dalla della GC) con

ro β-bloccanti

bloccanti selettivi e non selettivi privi di ISA, mentre con dotati di ISA e quelli provvisti di proprietà vaso

↓

dilatanti accessorie vi è delle resistenze periferiche (associata a un lieve incremento della funzione cardiaca)

cc 3 generazioni di Ca-antagonisti

1 Verapamil, Diltiazem, Nifedipina. Non hanno spiccata vasoselettività e necessitano più

Ca-ANTAGONISTI (CCB) somministrazioni giornaliere

Le 3 più importanti famiglie di CCB sono: 2 Nicardipina. Spt diiropiridine, hanno maggiore vaso selettività e emivita più lunga

a a Amlopidina, Lacidipina, Lercanidipina. Diidropiridine a lunga emivita

- Fenilalchilamine (Dexverapamil)

Verapamil,

- Benzotiazepine Diltiazem,

- Diidropiridine Nifedipina, Nicardipina, Lacidipina, Lercanidipina, Amlodipina

− α-1c)

Bloccano il canale del Ca voltaggio-dipendente di tipo L (e precisamente la sub unità durante lo fase di

↓

inattivazione ingresso di Ca nella cellula e quindi un minor rilascio di Ca dal reticolo sarcoplasmatico e ridotta

attivazione del complesso acto-miosinico vasodilatazione (↓PA) e effetto inotropo –

Indicati in: Ipertensione, Emergenze ipertensive, Angina pectoris, Aritmie sopraventricolari (rallentano la conduzione

attraverso il NAV aumentandone la refrattarietà), prevenzione emicrania, revertire la farmaco-resistenza MDR ad agenti

chemioterapici (spt Dexverapamil che è meno attivo in senso cardiovascolare)

Vengono metabolizzati dal CYP3A4. Il Verapamil interagisce con la Digossina aumentandone la concentrazione

plasmatica e inibendone la distribuzione nei tessuti periferici mediata dalla glicoproteina-P.

RA: sono ben tollerati anche dagli anziani e non sono teratogeni, tuttavia possono dare ipotensione, edema, blocco AV e

cardiodepressione.

α -AGONISTI Clonidina, Guanabenz, Guanfacina, α-Metildopa

2 af

↓ attività simpatica (↑ tono vagale) e rilascio di NA con effetti cardioinibenti e riduzione delle resistenze vascolari e del

rilascio di renina ab

α -BLOCCANTI

1 α-antagonisti

si dividono in 2 classi: non selettivi Fenossibenzamina, Fentolamina

α -antagonisti selettivi Prazosina, Terazosina, Indoramina, Urapidil

1 io

VASODILATATORI DIRETTI @h

Hanno intensa attività antiipertensiva e rapida insorgenza d’azione.

- Idralazina

- Attivatori dei canali del K Minoxidil, Diazossido ot

- Sodio Nitroprussiato ma

– è infatti un β-bloccante non selettivo (dotato anche di azione simpaticomimetica intrinseca sui recettori β ) caratterizzato dalla presenza di

1 2

un’attività α-bloccante accanto a quella β-bloccante

– β-bloccante non selettivo peculiare per la sua proprietà di provocare un aumento della durata del potenziale d’azione cardiaco senza influire né

sulla velocità di depolarizzazione né sul valore del potenziale trans membrana. È collocato tra gli antiaritmici per la capacità di ↑ il periodo om

refrattario cardiaco (che però si manifesta a concentrazioni più elevate rispetto a quelle necessarie per provocare un effetto β-antagonista)

F

a CLORTALIDONE Indicato nelle sindromi edemigene associate a

bi patologie cardiache (insufficienza cardiaca

Diuretico Tiazidico (D. a media intensità d’azione)

+ - congestizia), epatiche (cirrosi epatica) e renali;

Inibizione del cotrasportatore Na /Cl a livello del

+ nel diabete insipido e a basse dosi nel trattamento

tubulo contorto distale (↓riassorbimento di Na e

o + dell’ipertensione lieve o moderata

)

acqua, ↑escrezione di K +

Spesso associato ad un D. risparmiatore di K nel

Indicato nelle sindromi edemigene associate a trattamento dell’ipertensione

patologie cardiache (insufficienza cardiaca

L RA: ipokaliemia, iponatriemia, ipovolemia,

congestizia), epatiche (cirrosi epatica) e renali; iperuricemia, ipercalcemia, alcalosi

nel diabete insipido e a basse dosi nel trattamento

a metabolica;iperlipidemia transitoria e iperglicemia

dell’ipertensione lieve o moderata

ro + non clinicamente significative

Spesso associato ad un D. risparmiatore di K nel Interazioni: con β-bloccanti, digossina, steroidi, FANS,

trattamento dell’ipertensione carbamazepina; nel trattamento cronico (per

RA: ipokaliemia, iponatriemia, ipovolemia,

cc un’eccessiva alcalinizzazione delle urine) può favorire

iperuricemia, ipercalcemia, alcalosi il riassorbimento tubulare con ↑emivita di chinidina,

metabolica;iperlipidemia transitoria e iperglicemia amfetamina e antidepressivi triciclici e ↓eﬀe5o dei

non clinicamente significative chemioterapici delle vie urinarie

Interazioni: con β-bloccanti, digossina, steroidi, FANS, + +

CI: nella gotta, nell’ipoK e ipoNa refrattarie,

carbamazepina; nel trattamento cronico (per nell’insufficienza epatica e renale

un’eccessiva alcalinizzazione delle urine) può favorire

il riassorbimento tubulare con ↑emivita di chinidina,

−

amfetamina e antidepressivi triciclici e ↓eﬀe5o dei FUROSEMIDE

chemioterapici delle vie urinarie

+ + Diuretico dell’ansa (D. ad alta intensità d’azione)

CI: nella gotta, nell’ipoK e ipoNa refrattarie,

la + + -

nell’insufficienza epatica e renale Inibizione del cotrasporto Na /K /2Cl a livello della

porzione ascendente dell’ansa di Henle (↑escrezione

+ + + ++

di Na , K , H e Ca )

ro Indicato nelle emergenze ipertensive,

METOLAZONE nell’insufficienza renale cronica, nell’edema

Diuretico Tiazidico (D. a media intensità d’azione)

+ - polmonare acuto (da scompenso del VS), per

Inibizione del cotrasportatore Na /Cl a livello del cc

+ correggere l’ipercalcemia se associato a soluzione

tubulo contorto distale (↓riassorbimento di Na

+ fisiologica

acqua, ↑escrezione di K ) + + ++

RA: ipoK , ipoMg , ipoCa (aritmie), ototossicità,

Indicato nelle sindromi edemigene associate a af

diarrea, alcalosi metabolica

patologie cardiache (insufficienza cardiaca Interazioni: con amino glucosidi, digossina, steroidi,

congestizia), epatiche (cirrosi epatica) e renali; anticoagulanti, Litio e propranololo

nel diabete insipido e a basse dosi nel trattamento

dell’ipertensione lieve o moderata CI: in pz sensibili (ad altre sulfonamidi)

Spesso associato ad un D. risparmiatore di K nel

trattamento dell’ipertensione

RA: ipokaliemia, iponatriemia, ipovolemia, io

iperuricemia, ipercalcemia, alcalosi TORASEMIDE

metabolica;iperlipidemia transitoria e iperglicemia Diuretico dell’ansa (D. ad alta intensità d’azione)

+ + -

non clinicamente significative Inibizione del cotrasporto Na /K /2Cl a livello della

Interazioni: con β-bloccanti, digossina, steroidi, FANS, porzione ascendente dell’ansa di Henle (↑escrezione

+ + + ++

carbamazepina; nel trattamento cronico (per , K , H e Ca )

di Na

un’eccessiva alcalinizzazione delle urine) può favorire Indicato nelle emergenze ipertensive

+ + ++

il riassorbimento tubulare con ↑emivita di chinidina, RA: ipoK , ipoMg , ipoCa (aritmie), ototossicità,

amfetamina e antidepressivi triciclici e ↓eﬀe5o dei diarrea, alcalosi metabolica

chemioterapici delle vie urinarie Interazioni: con amino glucosidi, digossina, steroidi,

+ + ma

CI: nella gotta, nell’ipoK e ipoNa refrattarie, anticoagulanti, Litio e propranololo

nell’insufficienza epatica e renale CI: in pz sensibili (ad altre sulfonamidi) il

IDROCLOROTIAZIDE SPIRONOLATTONE +

Diuretico Tiazidico (D. a media intensità d’azione) Diuretico risparmiatore di K (D. a debole intensità

+ -

Inibizione del cotrasportatore Na /Cl a livello del .c

d’azione)

tubulo contorto distale (↓riassorbimento di Na e Antagonista dell’aldosterone a livello dei tubuli renali

acqua, ↑escrezione di K ) Viene rapidamente assorbito dall’intestino e om

F

a +

trasformato nel suo metabolita attivo Canrenone Impedisce il riassorbimento di Na e H O a livello

bi 2

(disponibile anche come farmaco) tubulare

Indicato nell’edema, nell’ascite (specie da cirrosi

epatica) e nell’iperaldosteronismo primario

o ACETAZOLAMIDE

Spesso associato a un D. tiazidico nel trattamento

dell’ipertensione Sulfamidico

RA: iperK , ginecomastia, irsutismo, irregolarità Inibizione dell’anidrasi carbonica a livello del tubulo

L

mestruali contorno prossimale ( incremento dell’eliminazione

+ +

,Na , H O e K

renale di

Interazioni con ACE inibitori 2 +

+ Indicato nel glaucoma, paralisi periodica ipoK ,

CI: in pz con iperK

ro alcalosi metabolica

RA: parestesie, anoressia, sonnolenza, confusione e

acidosi

AMILORIDE cc

+ Interazioni: ritarda l’eliminazione di amfetamina,

Diuretico risparmiatore di K (D. a debole intensità efedrina, antidepressivi triciclici; la facilita per

d’azione) + aspirina e litio

Inibitore dei canali del Na a livello del tubulo

+ - + +

a CI: insufficienza epatica, renale e surrenale

e Cl e ↓escrezione K e H )

distale(↑escrezione Na

Indicato nell’edema, per aerosol nella fibrosi cistica

Spesso associato a un D. tiazidico nel trattamento CAPTOPRIL

dell’ipertensione −

+ ACEinibitore

RA: iperK +

Inibiscono l’ACE legandosi allo Zn dell’enzima (

Interazioni con ACE inibitori

+ ↓angiotensina II; ↓catabolismo di bradichinina e

CI: in pz con iperK la altre chinine tosse secca persistente)

Riducono l’aldosterone ( ↑diuresi e natriuresi)

↓resistenze vascolari,↓PA(senza tachicardia riﬂessa)

TRIAMTERENE ro

+ Effetti cardioprotettivi, vasoprotettivi, ↑perfuzione

Diuretico risparmiatore di K (D. a debole intensità verso organi vitali

d’azione) + Indicato nell’ipertensione arteriosa (spesso associato

Inibitore dei canali del Na a livello del tubulo cc

+ - + + a diuretici), nello scompenso cardiaco (non presenta

distale(↑escrezione Na e Cl e ↓escrezione K e H ) tolleranza rispetto ai vasodilatatori diretti), nella

Indicato nell’edema cardiopatia ischemica e nella prevenzione dei danni

Spesso associato a un D. tiazidico nel trattamento af

post-infarto

dell’ipertensione +

RA: ben tollerato, IperK (da ↓aldosterone), Tosse

RA: iperK (per accumulo polmonare di bradichinina [ PDG] e

Interazioni con ACE inibitori a

sostanza P), ipotensione di 1 dose, edema

CI: in pz con iperK angioneurotico, rash cutanei, disgeusia, neutropenia,

proteinuria +

Interazioni: risparmiatori di K , cibo, dà fenomeni di

MANNITOLO spiazzamento (es con anticoagulanti) per l’elevato

Diuretico osmotico per via endovenosa legame farmaco-proteico

Impedisce il riassorbimento di Na e H O a livello

2 CI: gravidanza, ipersensibili, renopatici

tubulare (è liberamente filtrato nei glomeruli e

scarsamente riassorbito dai tubuli all’interno dei quali

esercita una pressione osmotica) ENALAPRIL

Indicato nell’edema cerebrale e nel glaucoma ot

ACEinibitore

RA: disidratazione e ipoNa +

Inibiscono l’ACE legandosi allo Zn dell’enzima (

CI: in pz con anuria e insufficienza cardiaca ↓angiotensina II; ↓catabolismo di bradichinina e

altre chinine tosse secca persistente)

Riducono l’aldosterone ( ↑diuresi e natriuresi)

GLICEROLO ↓resistenze vascolari,↓PA(senza tachicardia riﬂessa)

Diuretico osmotico il

Effetti cardioprotettivi, vasoprotettivi, ↑perfuzione

Impedisce il riassorbimento di Na e H O a livello

2 verso organi vitali

tubulare Indicato nell’ipertensione arteriosa (spesso associato

a diuretici), nello scompenso cardiaco (non presenta

tolleranza rispetto ai vasodilatatori diretti), nella

UREA cardiopatia ischemica e nella prevenzione dei danni

Diuretico osmotico om

F

a post-infarto Indicato nell’ipertensione arteriosa, insufficienza

bi + cardiaca, nei processi di ipertrofia e iperplasia

RA: ben tollerato, IperK (da ↓aldosterone), Tosse cardiaca e vascolare, nefropatia diabetica, cardiopatia

(per accumulo polmonare di bradichinina [ PDG] e

a ischemica e nel postinfarto

sostanza P), ipotensione di 1 dose, edema

o Sono un’utile alternativa per i pz che devono

angioneurotico, rash cutanei, disgeusia, neutropenia, interrompere gli ACEinibitori per la tosse persistente

proteinuria RA: ipotensione sintomatica,cefalea, vertigini, dolore,

Interazioni: cibo, dà fenomeni di spiazzamento (es

L disturbi GI, tosse e angioedema

con anticoagulanti) per l’elevato legame farmaco- +

Controllare [K ] plasmatica

proteico a CI: gravidanza

CI: gravidanza, ipersensibili, renopatici

ro EPROSARTAN

LOSARTAN cc Sartani (antagonisti dell’angiotensina 2)

Sartani (antagonisti dell’angiotensina 2) Farmaci antipertensivi

Farmaci antipertensivi Blocco dei recettori AT

Blocco dei recettori AT 1

1 a Attività antiproliferativa a livello vascolare e cardiaco

Attività antiproliferativa a livello vascolare e cardiaco (↓ipertroﬁa VS) bloccando gli AT dei vasi e dei

(↓ipertroﬁa VS) bloccando gli AT dei vasi e dei 1

1 cardiomiociti

cardiomiociti Indicato nell’ipertensione arteriosa, insufficienza

Indicato nell’ipertensione arteriosa, insufficienza

− cardiaca, nei processi di ipertrofia e iperplasia

cardiaca, nei processi di ipertrofia e iperplasia cardiaca e vascolare, nefropatia diabetica, cardiopatia

cardiaca e vascolare, nefropatia diabetica, cardiopatia ischemica e nel postinfarto

ischemica e nel postinfarto la Sono un’utile alternativa per i pz che devono

Sono un’utile alternativa per i pz che devono interrompere gli ACEinibitori per la tosse persistente

interrompere gli ACEinibitori per la tosse persistente RA: ipotensione sintomatica,cefalea, vertigini, dolore,

RA: ipotensione sintomatica,cefalea, vertigini, dolore,

ro disturbi GI, tosse e angioedema

disturbi GI, tosse e angioedema +

+ Controllare [K ] plasmatica

Controllare [K ] plasmatica CI: gravidanza

CI: gravidanza cc

IRBESARTAN

CANDESARTAN af

Sartani (antagonisti dell’angiotensina 2)

Sartani (antagonisti dell’angiotensina 2) Farmaci antipertensivi

Farmaci antipertensivi Blocco dei recettori AT

Blocco dei recettori AT 1

1 Attività antiproliferativa a livello vascolare e cardiaco

Attività antiproliferativa a livello vascolare e cardiaco ab

(↓ipertroﬁa VS) bloccando gli AT dei vasi e dei

(↓ipertroﬁa VS) bloccando gli AT dei vasi e dei 1

1 cardiomiociti

cardiomiociti Indicato nell’ipertensione arteriosa, insufficienza

Indicato nell’ipertensione arteriosa, insufficienza io

cardiaca, nei processi di ipertrofia e iperplasia

cardiaca, nei processi di ipertrofia e iperplasia cardiaca e vascolare, nefropatia diabetica, cardiopatia

cardiaca e vascolare, nefropatia diabetica, cardiopatia ischemica e nel postinfarto

ischemica e nel postinfarto @h

Sono un’utile alternativa per i pz che devono

Sono un’utile alternativa per i pz che devono interrompere gli ACEinibitori per la tosse persistente

interrompere gli ACEinibitori per la tosse persistente RA: ipotensione sintomatica,cefalea, vertigini, dolore,

RA: ipotensione sintomatica,cefalea, vertigini, dolore, ot

disturbi GI, tosse e angioedema

disturbi GI, tosse e angioedema +

+ ] plasmatica

Controllare [K

] plasmatica

Controllare [K CI: gravidanza

CI: gravidanza ma

VALSARTAN

TELMISARTAN il

Sartani (antagonisti dell’angiotensina 2)

Sartani (antagonisti dell’angiotensina 2) Farmaci antipertensivi

Farmaci antipertensivi Blocco dei recettori AT

Blocco dei recettori AT 1

1 Attività antiproliferativa a livello vascolare e cardiaco

Attività antiproliferativa a livello vascolare e cardiaco .c

(↓ipertroﬁa VS) bloccando gli AT dei vasi e dei

(↓ipertroﬁa VS) bloccando gli AT dei vasi e dei 1

1 cardiomiociti

cardiomiociti om

F

a Indicato nell’ipertensione arteriosa, insufficienza irreversibilmente (lunga durata dell’effetto) il sistema

cardiaca, nei processi di ipertrofia e iperplasia di trasporto delle amine all’interno delle vescicole

cardiaca e vascolare, nefropatia diabetica, cardiopatia presinaptiche permettendo la degradazione

ischemica e nel postinfarto citoplasmatica dalle MAO

Sono un’utile alternativa per i pz che devono Effetto antiadrenergico periferico a basse dosi

interrompere gli ACEinibitori per la tosse persistente RA: sedazione, depressione psichica, disturbi

RA: ipotensione sintomatica,cefalea, vertigini, dolore, extrapiramidali, galattorrea, diarrea e ipersecrezione

L

disturbi GI, tosse e angioedema acida gastrica

Controllare [K ] plasmatica

CI: gravidanza ro CLONIDINA

Atipertensivo ad azione centrale – α -agonista

OMAPATRILAT ↓aIvità simpatica centrale efferente (e ↑tono

Antipertensivo – inibitore delle vaso peptidasi vagale) per stimolazione α postsinaptici

Inibizione dell’endopeptidasi neutra ↑pepFdi ↓catecolamine plasmatiche per stimolazione α

natriuretici (atriale, cerebrale, di tipo C)e bradichinina presinaptici

a ↓ rilascio di renina

Inotropo -, ↓resistenze periferiche, ↓PA,

↓secrezioni salivari, ↓P intraoculare, analgesico,

SAMPATRILAT riduce i segni di astinenza da sostanze d’abuso

Antipertensivo – inibitore delle vaso peptidasi

− Indicato: ipertensione arteriosa (spesso associato ad

Inibizione dell’endopeptidasi neutra ↑pepFdi un diuretico perché causa ritenzione idrosalina),

natriuretici (atriale, cerebrale, di tipo C)e bradichinina emicrania, diarrea

la RA: sedazione, sonnolenza, astenia, secchezza delle

fauci e degli occhi, costipazione, vertigini, intensa

GUANETIDINA (PI) bradicardia, ipotensione ortostatica, insonnia,

Antipertensivo – antiadrenergico ro ritenzione urinaria, ansietà, nausea, vomito,

Inibizione del rilascio di NA in periferia (data la anoressia, “Sindrome da sospensione improvvisa del

somiglianza con la NA viene captato dal neurone trattamento”

adrenergico attraverso il sistema di trasporto cc

Interazione con antidepressivi triciclici e α-adrenolitici

specifico, si accumula, e da prima un effetto

+ ad azione centrale che possono annulare l’effetto

, poi

anestetico locale bloccando i canali del Na ipotensivo

comportandosi da falso mediatore causa il blocco af

della trasmissione.

Causa ↓FC e delle resistenze vascolari periferiche GUANABENZ

Non passa la barriera ematoencefalica Atipertensivo ad azione centrale – α -agonista

RA: ipotensione, inibizione dell’eiaculazione o 2

↓aIvità simpatica centrale efferente (e ↑tono

retrograda, diarrea (da prevalenza del parasimpatico) vagale) per stimolazione α postsinaptici

↓catecolamine plasmaFche per sFmolazione α

io 2

presinaptici

BETANIDINA (PI) ↓ rilascio di renina

Antipertensivo – antiadrenergico Inotropo -, ↓resistenze periferiche, ↓PA,

Inibizione del rilascio di NA in periferia (data la @h

↓secrezioni salivari, ↓P intraoculare, analgesico,

somiglianza con la NA viene captato dal neurone riduce i segni di astinenza da sostanze d’abuso

adrenergico attraverso il sistema di trasporto Indicato: ipertensione arteriosa (spesso associato ad

specifico, si accumula, e da prima un effetto ot

+ un diuretico perché causa ritenzione idrosalina),

anestetico locale bloccando i canali del Na , poi emicrania, diarrea

comportandosi da falso mediatore causa il blocco RA: sedazione, sonnolenza, astenia, secchezza delle

della trasmissione. ma

fauci e degli occhi, costipazione, vertigini, intensa

Causa ↓FC e delle resistenze vascolari periferiche bradicardia, ipotensione ortostatica, insonnia,

Non passa la barriera ematoencefalica ritenzione urinaria, ansietà, nausea, vomito,

RA: ipotensione, inibizione dell’eiaculazione o anoressia, “Sindrome da sospensione improvvisa del

retrograda, diarrea (da prevalenza del parasimpatico) trattamento”

Interazione con antidepressivi triciclici e α-adrenolitici

ad azione centrale che possono annulare l’effetto

RESERPINA ipotensivo

Antipertensivo - antiadrenergico

Entra nei neuroni periferici e centrali e blocca om

F

a FENTOLAMINA

GUANFACINA

Atipertensivo ad azione centrale – α -agonista Antipertensivo – inibitore non selettivo reversibile dei

2 recettori α-adrenergici

↓aIvità simpatica centrale efferente (e ↑tono

vagale) per stimolazione α postsinaptici ↓resistenze periferiche ↓PA

o 2

↓catecolamine plasmaFche per stimolazione α Non viene impiegato per le gravi RA perché non c’è

presinaptici presinaptici bloccati e c’è un

retro inibizione sui R α 2

↓ rilascio di renina ↑sFmolazione del simpaFco ad opera dei baroce5ori

L

Inotropo -, ↓resistenze periferiche, ↓PA, ↑catecolamine rilasciate ↑sFmolazione

↓secrezioni salivari, ↓P intraoculare, analgesico, adrenergica (↑GC, ↑FC, aritmie, evenF ischemici

a 1

riduce i segni di astinenza da sostanze d’abuso cardiaci, ↑renina

Indicato: ipertensione arteriosa (spesso associato ad

un diuretico perché causa ritenzione idrosalina),

emicrania, diarrea PRAZOSINA

RA: sedazione, sonnolenza, astenia, secchezza delle Antipertensivo – derivato chinazolinico

fauci e degli occhi, costipazione, vertigini, intensa Antagonista selettivo dei recettori α1-adrenergici

bradicardia, ipotensione ortostatica, insonnia, Inibizione delle fosfodiesterasi

ritenzione urinaria, ansietà, nausea, vomito,

a Vasodilatazione; ↓PA; ↓trigliceridi, colesterolo e LDL

anoressia, “Sindrome da sospensione improvvisa del e ↑HDL

trattamento” Ind: ipertensione (spesso associato a diuretici e/o β-

Interazione con antidepressivi triciclici e α-adrenolitici antagonisti) e nell’HBP

−

ad azione centrale che possono annulare l’effetto RA: non di particolare rilievo (ipotensione ortostatica)

ipotensivo la INDORAMINA

α-METILDOPA Antipertensivo – derivato della 4-amidopiridina

Antipertensivo ad azione centrale - α -agonista Antagonista selettivo dei recettori α1-adrenergici

2 ro

↓aIvità simpatica centrale efferente (e ↑tono e 5-HT

Inibitore reversibile competitivo di R H 1

vagale) per stimolazione α postsinaptici Vasodilatazione, ↓PA, ha proprietà anestetiche locali

↓catecolamine plasmaFche per sFmolazione α RA: ipotensione ortostatica di prima dose, astenia,

2 cc

presinaptici sonnolenza, sedazione

(passate ipotesi d’azione sono: inibizione DOPA-

decarbossilasi con ↓DA, trasformazione da parte af

della DOPA-dec residua dell’α-metilDOPA in α- URAPIDIL

metilDA e poi in α-metilNA, dalla dopamina β- Antipertensivo – derivato dall’uracile

idrossilasi, che si sostituisce alla NA nelle vescicole di Antagonista selettivo competitivo reversibile dei R α -

deposito e funge da falso neurotrasmettitore) ab

adrenergici

↓resistenze periferiche, ↓PA Antagonista debole dei R β -adrenergici

Ind: ipertensione arteriosa (spesso associato ad un e 5-HT centrali

Agonista dei R α 2 1A

diuretico perché causa ritenzione idrosalina), io

↓resistenze vascolari, ↓PA

emicrania, diarrea ↓alterazioni lipidiche prodo5e dal DM Fpo II

RA: sonnolenza, sedazione, affaticamento fisico e Ind: ipertensione (anche in gravidanza)

mentale, depressione, secchezza delle fauci, perdita RA: vertigini, cefalea, nausea, spossatezza

della memoria, riduzione della libido e

iperprolattinemia PROPRANOLOLO ot

Antipertensivo – β-bloccante non selettivo

FENOSSIBENZAMINA Altri β-bloccanti:

Antipertensivo – inibitore non selettivo irreversibile Bisoprololo (β -selettivo)

1 ma

dei recettori α-adrenergici Atenololo (β -selettivo)

↓resistenze periferiche ↓PA -selettivo)

Metoprololo (β

Non viene impiegato per le gravi RA perché non c’è Pindololo (non selettivo con ISA) il

retro inibizione sui R α presinaptici bloccati e c’è un Mepindololo (non selettivo con ISA)

↑sFmolazione del simpaFco ad opera dei baroce5ori Acebutololo (selettivo con ISA)

↑catecolamine rilasciate ↑sFmolazione Labetalolo (non selettivo-vasodilatante)

β adrenergica (↑GC, ↑FC, aritmie, evenF ischemici .c

Carvedilolo (non selettivo-vasodilatante)

cardiaci, ↑renina Nebivololo (selettivo-vasodilatante)

Sotalolo (non selettivo con capacità di interferire om

F

a con le correnti ioniche del potenziale d’azione) Ca-antagonista diidropiridinici

Ind: ipertensione, cardiopatia ischemica, angina Blocco il canale del Ca voltaggio-dipendente di tipo L

(spesso associati a nitro-vasodilatatori e Ca - vasodilatazione (↓PA), eﬀe5o inotropo –

antagonisti diidropiridinici), aritmie ipercinetiche, Ind: Ipertensione, Emergenze ipertensive, Angina

o a

cardiomiopatia ipertrofica, prevenzione2 dell’infarto pectoris

miocardico, sintomatologia dell’ipertirodismo, ansia

sintomatica, glaucoma ad angolo aperto, profilassi

L

emicrania, nei portatori di varici esofagee da IDRALAZINA

ipertensione portale

a Antipertensivo

↓FC, dromotropo e inotropo - ↓GC per blocco β Vasodilatatore diretto

↓Renina per blocco β Meccanismo non chiaro (forse blocco flussi del Ca)

Vasocostrizione periferica per blocco β e ↑tono Vasodilatazione arteriolare e potente stimolazione

adrenergico riflesso alla ↓GC ↑sFmolazione α simpatica per via riflessa

(questo non vale per le coronarie) Ind: nelle emergenze associato con diuretici e

RA: bronco costrizione (in pz affetti da Asma o BPCO) simpaticolitici

per blocco in β (da parte dei β-bloccanti non Int: ↑ concentraizioni di alcuni β-bloccanti

selettivi), blocco conduzione A-V, diminuita tolleranza

a RA: tachifilassi, tachicardia riflessa, cefalea, nausea,

all’esercizio fisico, prolungamento della risposta vampate, ipotensione, palpitazioni, ischemia

ipoglicemica nei pz con DM trattati con insulina, cardiaca, reazioni immunologiche (lupus)

disfunzione erettile; sindrome da sottrazione e

− CI: gravide e pz con ischemia miocardica sintomatica

bradicardia sintomatica (rare)

CI assolute: insufficienza cardiaca, bradicardia, blocco

A-V,asma e BPCO MINOXIDIL

CI relative:deficit circolatorio periferico, diabete Antipertensivo – vasodilatatore diretto

trattato con insulina, disturbi del SNC, dislipidemia Attivatore dei canali K ATP

Int: sinergizzato da Ca antagonisti e benzotiazepinici Vasodilatazione arteriolare, ↑ secrezione renina

(l’associazione con Ca antagonisti e Digossina può Ind: nelle emergenze associato con diuretici e

provocare grave depressione della conduzione A-V) simpaticolitici

RA: ritenzione idrosalina, cardiostimolanti, ipertricosi

CI: aneurisma dissecante dell’aorta

VERAPAMIL

Antipertensivo af

Ca-antagonista fenilchilaminico DIAZOSSIDO

Blocco il canale del Ca voltaggio-dipendente di tipo L Antipertensivo – vasodilatatore diretto

vasodilatazione (↓PA), eﬀe5o inotropo –, Attivatore dei canali K ATP

rallentamento della conduzione attraverso il NAV ab

Vasodilatazione arteriolare, ↑ secrezione renina

aumentandone la refrattarietà Ind: nelle emergenze

Ind: Ipertensione, Emergenze ipertensive, Angina Int: ha elevato legame alle proteine plasmatiche e

pectoris, Aritmie sopraventricolari io

può ↑ l’eﬀe5o degli anFcoagulanF orali

Interagisce con la Digossina ↑ la concentrazione CI: aneurisma dissecante dell’aorta

plasmatica @h

SODIO NITROPRUSSIATO

DILTIAZEM Antipertensivo – nitrovasodilatatore diretto

Antipertensivo ot

Liberazione di NO che attiva la guanilato ciclasi ↑

Ca-antagonista benzotiazepinico ++

GMPc ↓ [Ca ]

I

Blocco il canale del Ca voltaggio-dipendente di tipo L Ind: emergenze ipertensive, dissezione aortica,

vasodilatazione (↓PA), eﬀe5o inotropo –, insufficienza cardiaca congestizia, infarto miocardio,

rallentamento della conduzione attraverso il NAV per indurre ipotensione in anestesia

aumentandone la refrattarietà RA: nausea, vomito, cefalea, vertigini, agitazione,

Ind: Ipertensione, Emergenze ipertensive, Angina sudorazione, palpitazioni, angina, fascicolazioni

pectoris, Aritmie sopraventricolari muscolari

Int: ↑ escrezione renale della Digossina

CI: in pz con deficit di vit B , ipotiroidismo,

NIFEDIPINA, NICARDIPINA, LACIDIPINA, .c

insufficienza epatica e renale

LERCANIDIPINA, AMLODIPINA

Antipertensivi om

F FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA

ANTIANGINOSI

Hanno il compito di attenuare e prevenire l’ischemia e i conseguenti sintomi anginosi, e dunque di migliorare la prognosi dei pz

coronaropatici, tramite la riduzione del consumo miocardico di O (attraverso ↓ della FC, ↓ PA e ↓ inotropismo) o l’induzione di

vasodilatazione.

o Farmaci donatori di NO indiretti (richiedono metabolismo)

Essi sono:

- Nitroderivati Nitroglicerina, Isosorbide mononitrato, Isosorbide dinitrato

L

Sono polialcoli esterificati con gli acidi nitrico e nitroso capaci di rilasciare NO che stimola la guanilciclasi con ↑ del cGMP e quindi

riduce l’attivazione del complesso acto-miosinico.

Hanno azione vasodilatante su vene e, a dosi più alte, arterie di medio calibro (es coronarie).

La venodilatazione ↓ precarico ↓ tensione parietale ventricolare ↓ consumo di O miocardico

La arteriodilatazione ↓ postcarico ↓ consumo di O miocardico (controbilanciato da un ↑ riﬂesso della FC e della A

contrattilità se non associato ad un β-bloccante). N

La via di somministrazione preferita è la sublinguale. T

Ind: cardiopatia ischemica cronica (con schema discontinuo per evitare tachifilassi), infarto acuto (per via endovenosa) I

RA: tachicardia riflessa, cefalea da vasodilatazione, ipotensione ortostatica, vertigini, astenia, vasodilatazione cutanea

(arrossamento). Recedono con somministrazione prolungata. I

CI: shock e collasso cardiocircolatorio; in pz che hanno assunto Sildenafil nelle 24 ore precedenti

− S

- β-bloccanti Metoprololo, Propranololo, Atenololo C

↓ inotropismo, ↓ FC, ↓ PA ↓consumo di O miocardico

Ind: Angina cronica stabile, Sindromi coronariche acute acute (per via endovenosa). H

RA: Bradiaritmia grave, provocano il fenomeno di Raynaud o peggiorano vasculopatie periferiche presistenti, ↑ resistenze vie aeree E

(spt i non cardioselettivi) M

CI: Asma, con blocco AV, ipotesi, bradicardici, con disfunzione del VS acuta

ro I

- Ca-antagonisti Verapamil, Nifedipina, Diltiazem C

↓ inotropismo, ↓ crono e dromotropismo, ↓ PA (vasodilatazione anche delle coronarie) ↓consumo di O miocardico

2 I

Ind: Angina, Infarto acuto (come sostituti dei β-bloccanti quando sono CI e quando non è presente una disfunzione ventricolare)

RA: cefalea, flushing, ipotensione (dovute a eccessiva vasodilatazione)

- ACE-inibitori Captopril, Enalapril, Ramipril af

↓ precarico, ↓ FC (per eﬀe;o an<adrenergico e parasimpa<comime<co dire;o), ↓ vasocostrizione coronarica mediata

dall’angiotensina II

- Altro nuova classe di anti-ischemici (↓a=vità dell’enzima 3-KAT)

Trimetazidina ab

FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE SINDROMI CORONARICHE ACUTE io

Il trattamento farmacologico prevede l’utilizzo di farmaci anti-ischemici in grado di ridurre il danno ipossico miocardico e la terapia

antitrombotica. Dato che il trombo è formato da fibrina e piastrine, si deve agire mediante antitrombotici diretti (Irudina) e indiretti

(Eparina), antiaggreganti piastrinici o farmaci fibrinolitici.

In base a ECG, marker di necrosi (troponina) e EO vengono distinti 2 categorie di pz:

- pz con dolore toracico in atto e persistente sopraslivellamento del tratto ST (il sopraslivellamento è patognomonico di occlusione

totale di un vaso diagnosi di IMA) terapia trombolitica o angioplastica percutanea meglio dire ANTI-ISCHEMICI + ANTITROMBOTICI

- pz con dolore toracico senza sopraslivellamento del tratto ST (ischemia miocardica acuta) terapia con ASA, LMW eparina,

Clopidogrel, β-bloccanti, nitrati

ANTITROMBOTICI il

- Antiaggreganti piastrinici ASA, Ticlopidina, Clopidogrel, Abciximab

- Fribrinolitici (Favoriscono la conversione del plasminogeno in plasmina, la

Streptochinasi, Anistreplasi, Urochinasi

quale degrada la fibrina in frazioni solubili, dissolvendo così il trombo e ristabilendo la pervietà vascolare) .c

- Antocoagulanti Eparina, Irudina, Dicumarolici

- Altro Statine om

EPARINA

ACIDO ACETILSALICILICO (ASA)

F Antiaggregante piastrinico Anticoagulante

Con l’inibizione irreversibile della COX-1 all’interno

a Ha azione antitrombinica diretta

delle piastrine, previene la formazione di Ind: sindromi coronariche acute (angina istabile,

trombossano A che promuove l’ aggregazione piastr. infarto acuto)

2 RA: fenomeno di rebound alla sospensione

TICLOPIDINA

Antiaggregante piastrinico IRUDINA (proteina della saliva di sanguisuga)

Blocco recettore per l’ADP (P2Y) sulla membrana Anticoagulante

L

piastrinica Ha azione antitrombinica diretta

Ind: alternativa all’aspirina. Non ha azione rapida

a Ind: sindromi coronariche acute (angina istabile,

RA: Neutropenia, TTP, Reaz allergiche cutanee infarto acuto)

ro RA: fenomeno di rebound alla sospensione

CLOPIDOGREL (analogo della Ticlopidina)

Antiaggregante piastrinico STATINE

Blocco recettore per l’ADP sulla membrana piastrinica Inibitori della sintesi di colesterolo

Ind: sind. Cor. Acute senza ↑ST associato all’ASA Riduzione del colesterolo circolante

Minor incidenza di RA e più rapido Ind: pz a rischio di eventi coronarici di tipo ischemico

−

ABCIXIMAB (capostipite)

Antiaggregante piastrinico

Inibisce il recettore piastrinico GP IIb/IIIa (via finale

comune dell’aggregazione piastrinica) impedendo

cosi l’accumulo di piastrine nelle sedi di danno

vascolare ro

Analoghi: Eptifibatide, Tirofiban, Lamifiban

Eptifibatide, Tirofiban

Inibiscono il recettore integrinico IIb e IIIa cc

presente sulla membrane delle pistrine e

responsabile della loro aggregazione

Ind: prevenzione a breve termine dell’infarto af

miocardico in pz con angina instabile. ab

STREPTOCHINASI

Fibrinolitico

Non è un attivatore diretto del plasminogeno, ma si io

lega al pro-enzima formando un complesso

streptochinasi-plasminogeno che è il reale attivatore

(per tale motivo l’effetto fibrinolitico non è @h

linearmente proporzionale alla dose somministrata)

RA: essendo antigenici possono dare RA allergiche ot

ANISTREPLASI

Fibrinolitico ma

È un complesso streptochinasi-plasminogeno che si

idrolizza dopo la somministrazione endovenosa

RA: essendo antigenici possono dare RA allergiche il

UROCHINASI .c

Fibrinolitico

Attiva direttamente il plasminogeno (il suo effetto è

proporzionale alla dose). Non è antigenico om

F

a FARMACI DELLO SCOMPENSO CARDIACO

Lo scompenso cardiaco è una condizione patologica che si verifica quando la pompa cardiaca non permette

un’adeguata perfusione tissutale, non riuscendo a mantenere una portata cardiaca tale da soddisfare le necessità

metaboliche dell’organismo. Nell’insufficienza cardiaca, alla riduzione della contrattilità si associa un aumento sia del

post-carico che del precarico per uno sbilanciamento umorale dei meccanismi compensatori con una prevalenza di

sistemi neuroendocrini ad azione vaso costrittiva e sodio ritentiva.

L

Pertanto, nella terapia dell’insufficienza cardiaca ci si avvale di: farmaci inotropi positivi (digitalici e non digitalici), β-

bloccanti, ACE-inibitori, antagonisti del recettore AT1 dell’angiotensina II e antialdosteronici (ma anche di diuretici,

nitroderivati e farmaci capaci di modulare il ciclo del Ca).

FARMACI INOTROPI POSITIVI

Sono divisi in Digitalici e Non Digitalici (β-adrenergici, dopaminergici e inibitori delle fosfodiesterasi)

Glicosidi cardioattivi digitalici

DIGITALICI

Sono composti glicosidici e quelli attualmente in uso sono costituiti da: Digossina, β-Metildigossina, Digitossina

+ + + + ++ ++

DINAMICA:Blocco pompa Na /K -ATPasi ↑[Na ] inversione scambio Na /Ca ↑[Ca ] stimolo a rilascio di

i i

++ dal RE attivazione delle proteine contrattili (effetto inotropo +)

altro Ca −

EFFETTI: - Inotropo + (l’↑ della gi9ata determina anche ↑ della portata plasma:ca renale ↑ diuresi)

- Cronotropo e Dromotropo – da ↑ degli impulsi afferenti vagali e da una diminuzione riflessa del tono

simpatico (da sensibilizzazione dei barocettori carotidei e dei chemorecettori e perché ↑ eccitabilità dei nuclei

centrali del vago che sensibilizzano il nodo del seno e il nodo atrioventricolare all’ACh)

- Modificazioni elettrocardiografiche (es livellamento del tratto ST [cupola digitalica] concavo verso l’alto)

- Vasodilatante nello scompensato per il miglioramento della gittata cardiaca e per la ↓ del tono simpa:co

(nel sano comporta vasocostrizione) + +

- ↑ Diuresi per ↑ Gi9 cardiaca (e quindi della perfusione renale) e per inibizione della pompa Na /K ( ↓

riassorbimento di Na a livello tubulare) cc SEGNI E STINTOMI DA INTOSS. DIGITALICA

IND: trattamento Insufficienza cardiaca, aritmie sopraventricolari (in - Psichiatrici: Delirio, Affaticamento, Malessere,

flutter e fibrillazione atriale per rallentare la frequenza ventricolare) Confusione, Vertigini, Sogni strani

- Visivi: Visione gialla od offuscata, aloni

RA: Intossicazione digitalica (per la disintossicazione: Lidocaina, Atropina,

af - GI: Anoressia, Nausea, Vomito, Dolori

Hb antidigitale), Ginecomastia (per analogia strutturale agli estrogeni) -Aritmie: A. ectopiche atriali e ventricolari,

CI: nella stenosi aortica ipertofica, nella cardiomiopatia ostruttiva, nel Disturbi conduzione a livello del snodo seno

tamponamento cardiaco e nella sindrome di Wolf-Parkinson-White (che è la atriale e atrioventricolare

3 forma di aritmia sopraventricolare) io

INOTROPI NON DIGITALICI

Adrenalina, Dopamina, Dobutamina, Amrinone, Milrinone, Levosimendan

ADRENALINA DOBUTAMINA @h

Adrenomimetico Adrenomimetico di sintesi solo per via parenterale

Ormai utilizzata solo nelle paralisi cardiache e quasi Agisce su β , β , α (↑)

1 2 1

esclusivamente per somministrazione intracardiaca Inotropo + potente, Cronotropo + lieve, lieve effetto

e α si bilanciano)

vasodilatatorio (perché β

2 1

Quindi ↑GC, ↓ precarico, ↓ postcarico

DOPAMINA

Adrenomimetico ma

AMRINONE, MILRINONE, LEVOSIMENDAN

Ind: Shock cardiogeno, Scompenso cardiaco Inotropo +

RA: ipertensione, Tachicardia, Aritmie ipercinetiche, il

Angina, Acidosi metabolica, Iperglicemia, Squilibri Inibiscono la fosfodiesterasi e aumentano i tassi

elettrolitici, Nausea e Vomito, Perdita di efficacia nel intracellulari di AMPc, determinando ↑ della forza di

tempo contrazione cardiaca .c

F

a FARMACI PER LE ARITMIE

Condizioni caratterizzate da anomalie della formazione e/o della conduzione dell’impulso elettrico cardiaco. Si riconoscono

bradi aritmie e tachiaritmie. I meccanismi responsabili delle tachiaritmie sono: Esaltato automatismo; Triggered activity;

Rientro.

Vengono distinti in 4 classi (classificazione di Vaughan Williams)

Classe I: Bloccanti i canali del Na (sono tutti depressori dell’eccitabilità cellulare perché, bloccando i canali del Na,

• L

ostacolano l’innesco del PDA [fase 0] spt a livello del miocardio di lavoro. Tale effetto è molto minore sul miocardio

di conduzione in cui l’avvio del PDA, una volta superata la soglia di eccitazione, dipende dall’ingresso di ioni Ca)

Divisi in 3 classi rispetto al tempo di legame ai canali rapidi del Na

IA (5 sec): ↓della velocità max di depolarizzazione (fase 0), ↑ della durata del PDA Chinidina,

o Procainamide, Disopiramide

IB (0,3 sec): ↓ della durata del PDA Lidocaina, Mexiletina, Fenitoina, Tocainide, Moricizina (annullano i

o cc

circuiti di rientro)

IC (30 sec): cardiotossici – utilizzo ristretto Flecainide

Classe II: Bloccanti i recettori β -adrenergici Propranololo e altri β-bloccanti

• 1

Vanno considerati come dei Ca-antagonisti indiretti dato che agiscono prevalentemente da bloccanti delle

correnti del Ca. Sono indicati spt nelle tachiaritmie sopraventricolari perché: ↓ ingresso di Ca ↓ innesco del

−

PDA nelle cellule nodali; ↓ cAMP ↓ insorgenza corren@ F ↓ automatismo del NSA e quindi la FC; ↓ velocità

conduzione AV (dromo tropo -) (utile per le aritmie da rientro); sono indicati anche nelle tachiaritmie da alti livelli di

catecolamine (feocromocitoma, ansia, esercizio fisico) o da aumentata sensibilità miocardica alle catecolamine

(tireotossicosi) +

Classe III: Bloccanti del canale del K Amiodarone, Sotalolo

• Classe IV: Ca-antagonisti Diltiazem, Verapamil

• ro

Sono indicati spt nelle tachiaritmie sopraventricolari perché: ↓ ingresso di Ca ↓ innesco del PDA nelle

cellule nodali; ↓ cAMP ↓ insorgenza corren@ F ↓ automa@smo del NSA e quindi la FC; ↓ velocità conduzione

AV (dromo tropo -) (utile per le aritmie da rientro) cc

accumulo quali il Lupus (per formazione alternativa di

CHINIDINA Nitrossido di Procainamide)

Antiaritmico I A ab

È un cardiodepressore in grado di normalizzare il PDA e di PROCAINAMIDE

prevenire PDA patologici (es EAD e DAD) per ↓ Vmax di

depolarizzazione e allungamento PDA, ma che determina Antiaritmico I A

anche un lieve ↑ FC io

È un cardiodepressore in grado di normalizzare il PDA e di

Blocco dei canali del Na (azione principale) quindi la prevenire PDA patologici (es EAD e DAD) per ↓ Vmax di

depolarizzazione è rallentata e l’ampiezza del PDA ↓ depolarizzazione e allungamento PDA

Blocco dei canali del K delayed rectifer quindi ↓ Effetti simili alla Chinidina ma non ha attività vago litica né

ripolarizzazione ↑ durata PDA ↑ periodo antiadrenergica

refrattario Blocco dei canali del Na (azione principale) quindi la

Blocco R α vasodilatazione e ↑ FC riﬂesso depolarizzazione è rallentata e l’ampiezza del PDA ↓

Blocco R M diventa così prevalente la stimolazione Blocco dei canali del K delayed rectifer quindi ↓

simpatica ↑ FC ripolarizzazione ↑ durata PDA ↑ periodo

Ind: soppressione delle tachicardie sopraventricolari e refrattario ma

ventricolari per normalizzazione del PDA Ind: soppressione delle tachicardie sopraventricolari e

Int: è un potente inibitore del CYP2D6; Fenobarbital e ventricolari per normalizzazione del PDA (spt se dovute

Fenitoina ne ↑ il metabolismo all’instaurarsi di un circuito di rientro – es post infarto. Il

RA: Diarrea, Reaz. Immunologiche (trombocitopenia), farmaco sarebbe in grado di trasformare il blocco

Ipotensione, marcato ↑ dell’intervallo QT e torsioni di unidirezionale che interessa uno dei 2 bracci del circuito

punta, arcato rallentamento della conduzione fino al in un blocco bidirezionale interrompendo il rientro)

blocco AV .c

CI: epatopatie, Cuore polmonare, BPCO, insufficienza

CI: epatopatie, Cuore polmonare, BPCO, insufficienza cardiaca, acetilatori lenti possono avere RA da farmaco

cardiaca, acetilatori lenti possono avere RA da farmaco accumulo quali il Lupus (per formazione alternativa di

F

Nitrossido di Procainamide) FLECAINIDE

bi Antiaritmico I

RA: Diarrea, Reaz. Immunologiche (trombocitopenia), C

Ipotensione, marcato ↑ dell’intervallo QT e torsioni di Blocco canali del Na per circa 20-30 sec

punta, arcato rallentamento della conduzione fino al

o ↓ Vmax depolarizzazione

blocco AV ↑ durata PDA

↑ periodo refraPario

DISOPIRAMIDE

L ↓ V conduzione

Ind: tachiaritmie sopraventricolari e ventricolari

Antiaritmico I A a RA: effetto pro aritmico; aggravamento di una

È un cardiodepressore in grado di normalizzare il PDA e di

ro Insufficienza cardiaca fino al blocco dell’attività cardiaca

prevenire PDA patologici (es EAD e DAD) per ↓ Vmax di

depolarizzazione e allungamento PDA, ma che determina

anche un lieve ↑ FC METOPROLOLO, PROPRANOLOLO, ESMOLOLO,

Effetti simili alla Chinidina ma non ha attività

cc ATENOLOLO

antiadrenergica, ma è dotata di una notevole attività Antiaritmici II – β-bloccanti, vanno considerati come dei

anticolinergica Ca antagonisti indiretti

Blocco dei canali del Na (azione principale) quindi la ↓ ingresso di Ca ↓ innesco del PDA nelle cellule

depolarizzazione è rallentata e l’ampiezza del PDA ↓ nodali; ↓ cAMP ↓ insorgenza corren@ F ↓

Blocco dei canali del K delayed rectifer quindi ↓ automatismo del NSA e quindi la FC;

ripolarizzazione ↑ durata PDA ↑ periodo ↓ velocità conduzione AV (dromo tropo -) (utile per le

−

refrattario aritmie da rientro);

Blocco R M diventa così prevalente la stimolazione Ind: nelle tachiaritmie sopraventricolari; nelle

simpatica ↑ FC tachiaritmie da alti livelli di catecolamine

Ind: soppressione delle tachicardie sopraventricolari e (feocromocitoma, ansia, esercizio fisico) o da aumentata

ventricolari per normalizzazione del PDA sensibilità miocardica alle catecolamine (tireotossicosi)

RA: Glaucoma, stipsi, secchezza delle fauci, ritenzione RA: peggioramento ASMA e BPCO, fenomeno di Raynoud

urinaria SOTALOLO, AMIODARONE

LIDOCAINA +

Antiaritmici III - Bloccanti del canale del K

Anestetico locale utilizzato per via endovenosa nelle Farmaci che rallentano la ripolarizzazione e prolungano la

aritmie ventricolari specie dopo infarto miocardico - +

durata del PDA bloccando le correnti al K (spt la corrente

Antiaritmico I B ripolarizzante I ) e rendendo inagibile il circuito di rientro

af K

Blocco dei canali del Na, quindi la depolarizzazione è RA: terapia cronica con Amiodarone può dare fibrosi

rallentata e l’ampiezza del PDA ↓ (sincronizza i canali polmonare*, micro depositi corneali, ipo/ipertiroidismo,

perché annulla l’iperattività di alcuni di essi [es dopo fotosensibilizzazione

ischemia] e perché li blocca solo per il tempo di una

sistole e rilasciandoli tutti in diastole) VERAPAMIL, DILTIAZEM

La Lidocaina si accumula maggiormente nei tessuti

ischemici dove il pH è più basso Antiaritmici IV – Ca antagonisti

I I annullano i circuiti di rientro rimuovendo il blocco ↓ ingresso di Ca ↓ innesco del PDA nelle cellule

B

unidirezionale che interessa uno dei 2 bracci del circuito nodali; ↓ cAMP ↓ insorgenza corren@ F ↓

Ind: Aritmie ventricolari (specie dopo infarto miocardico) automatismo del NSA e quindi la FC;

RA: Buona tollerabilità (blocco breve e rapida ↓ velocità conduzioneAV (dromo tropo -) (utile per le

metabolizzazione); nel SNC ↓ liberazione di aritmie da rientro)

neurotrasmettitori (può dare convulsioni se prevalente Ind: nelle tachiaritmie sopraventricolari

depressione dei sistemi inibitori) ma

* per deposizione di collagene da:

Induzione di apoptosi nelle cellule parenchimali del polmone

• il

Accumulo di fosfolipidi nel tessuto polmonare

• .c

F

a TRATTAMENTO DELLE VASCULOPATIE

Per vascolopatia si intende una patologia dei vasi indotta dalla riduzione del flusso ematico per restringimento od occlusione

del lume dei vasi arteriosi e venosi da cause organiche, infiammatorie o funzionali. Alle terapie farmacologiche è bene

associare un trattamento igienico-dietetico che consiste nell’abolire il fumo, ridurre la dieta lipidica e assumere alimenti

α1 selettivi

antiossidanti.

α-ANTAGONISTI Fenossibenzamina, Prazosina, Terazosina, Doxazosina, Nicergolina, Diidroergotossina,

• L Diidroergotamina, Diidroergocristina,Diidroergocriptina

β -AGONISTI (hanno effetti vasodilatanti con minimi effetti cardiaci)

Bametano, Isossuprina

• 2

KATANSERINA

• ro

PAPAVERINA

• IL CARDINE E’ LA VASODILATAZIONE

(CRONICA, DI LUNGA DURATA)

PENTOSSIFILLINA

• ↓ viscosità ematica

VINCAMINA cc

• ANTITROMBOTICI (in vasculopatie periferiche e centrali)

ASA, Ticlopidina, Clopidogrel

• PROSTANOIDI , (prostaciclina)

PGE PGI

• 1 2

FENOSSIBENZAMINA KATANSERINA

Inibitore irreversibile non selettivo dei R α Inibitore dei R 5-HT (e anche α )

2A 1

−

Vasodilatazione periferica duratura ↓ PA per vasodilatazione, ↓ aggregabilità piastrinica

Ind: Vasculopatie Ind: Vasculopatie

RA: Ipotensione ortostatica, Tachicardia e aritmia

riflessa PAPAVERINA

Probabile inibitore delle fosfodiesterasi ↑ cAMP

PRAZOSINA, TERAZOSINA, DOXAZOSINA ↓ condu?anza al Ca

Inibitore reversibile selettivo dei R α Vasodilatatore

↓ restenze periferiche Ind: arteriopatie periferiche e centrali, disfunzione

Ind: Vasculopatie periferiche erettile

RA: Ipotensione ortostatica (non da tachicardia riflessa) Attenzione in pz con glaucoma; in pz trattati con L-

DOPA di cui può antagonizzare gli effetti terapeutici

FENOSSIBENZAMINA af

PENTOSSIFILLINA

Inibitore irreversibile non selettivo dei R α

Vasodilatazione periferica duratura Probabile riduzione della viscosità ematica per

riduzione della concentrazione del fibrinogeno e

Ind: Vasculopatie ab

miglior flessibilità degli eritrociti

RA: Ipotensione ortostatica, Tachicardia e aritmia Ind: nella claudicatio intermittens secondaria ad

riflessa arteriopatie occlusive

NICERGOLINA e derivati diidrogenati VINCAMINA

Sono alcaloidi della segale cornuta Meccanismo d’azione ignoto

La Nicergolina ha effetti agonisti/antagonisti per i R α, @h

DA e 5-HT. Nei derivati diidrogenati si ↓ la Azione selettiva sul distretto vascolare cerebrale

componente agonista e ↑ quella α -antagonista Vasodilatazione, ↓ viscosità ematica, ↑ ﬂessibilità

Ind: Vasculopatie periferiche e cerebrali eritrocita ria, ↓ aggregabilità piastrinica

RA: Ipotensione, vertigini, disturbi GI, senso di calore, Ind: Vasculopatie cerebrali

rossore cutaneo, sonnolenza, insonnia ma

Prostaglandina PGE e Prostaciclina PGI

1 2

ISOSSUPRINA , BAMETANO

(che è anche un tocolitico) Stimolazione R IP (accoppiato a G ) ↑ cAMP nella

Β -agonisti vascolari muscolatura liscia vascolare e nelle piastrine

2 il

Vasodilatazione Vasodilatazione; ↓ aggregabilità piastrinica; ↑

flessibilità eritrociti; ↓ aCvazione luecociD ( ↓ RO)

Ind: Vasculopatie periferiche Ind: arteriopatie occlusive degli arti inferiori

I β-agonisti aspecifici (isoprenalina) non vengono .c

utilizzati per i loro effetti cardiaci e per l’↑ di renina om

F

a FARMACI DELLO SHOCK

Lo shock è una forma acuta d’insufficienza circolatoria caratterizzata da un inadeguato flusso ematico agli organi vitali.

Distinguiamo 5 forme: Ipovolemico, Cardiogeno, Settico, Anafilattico e Neurogeno.

o SHOCK IPOVOLEMICO

•

È il tipo più comune ed è dovuto ad una rapida riduzione del volume sanguigno circolante ↓ GC. Ciò provoca una

increzione di catecolamine che consente di mantenere la pressione media attraverso la vasocostrizione arteriolare e

L

aumentare il ritorno venoso al cuore attraverso la venocostrizione. La terapia farmacologica consiste nella

somministrazione di liquidi per via parenterale però bisogna distinguere tra shock ipovolemico emorragico e non

emorragico. Nello shock ipovolemico non emorragico vengono somministrate soluzioni di cristalloidi e colloidi in

rapporto 3:1. Se invece ci troviamo di fronte ad uno shock ipovolemico emorragico iniziamo con soluzioni colloidi e poi

di sangue (di solito si tratta di globuli rossi concentrati) appena avuti i risultati delle prove di compatibilità cercando di

mantenere un Ht del 30%. Si associa anche una infusione di piastrine, plasma fresco congelato o albumina. La DA si

usa solo nell’emergenza quando la risposta catecolaminergica endogena non è sufficiente a mantenere una

perfusione coronarica e cerebrale compatibile con la sopravvivenza.

SHOCK CARDIOGENO

•

Incapacità della pompa cardiaca a per fondere in maniera adeguata i tessuti periferici. L’ipoperfusione provoca una

riduzione dell’apporto di O sistemico determinando acidosi metabolica che peggiora progressivamente sino a

2 −

provocare arresto cardiaco. La terapia prevede: ossigenoterapia, riequilibrio I pz con shock cardiogeno spesso si

elettrolitico, farmaci inotropi positivi (Dopamina, Dobutamina), vasodilatatori trovano in uno stato di ansia e accusano

(Nitroprussiato e Nitroglicerina; per ↓ precarico, ↓ postcarico, dilatazione del dolore retro sternale. In genere per i

distretto micro circolatorio), fibrinolitici e Ca-antagonisti (Streptochinasi, dolori intensi si usa Morfina

Urochinasi; per limitare l’ischemia e la necrosi miocardica).

SHOCK SETTICO

• ro

Insufficienza circolatoria acuta secondaria ad una grave infezione microbica che scatena vasodilatazione periferica (in

particolare l’NO costituisce il principale mediatore della vasodilatazione e dell’ipotensione). Il trattamento prevede da

un lato la somministrazione di fluidi, O , elettroliti, farmaci inotropi (DA, in alternativa NA), farmaci che aumentano la

PA e farmaci antiaritmici e dall’altro l’utilizzo di una terapia antibiotica (iniziale utilizzo di antibiotici a largo spettro).

SHOCK ANAFILATTICO

•

Insufficienza circolatoria secondaria a una liberazione improvvisa di IgE. Il meccanismo fisiopatologico consiste in una

dergranulazione dei mastociti con liberazione di mediatori quali l’istamina, il PAF, la serotonina, i leucotrieni C4, D4,

E4, le prostaglandine e la callicreina, che a sua volta induce il rilascio delle chinine. La rapida liberazione di tali

mediatori provoca vasodilatazione, riduzione della PA, riduzione della perfusione fino all’ipossia tessutale, aumento

della permeabilità capillare, edema delle mucose e broncospasmo, che possono portare fino allo shock e all’asfissia. Il

farmaco di prima scelta è l’Adrenalina, inoltre ossigenoterapia, β -agonisti per via inalatoria (Salbutamolo), cortisonici

2 io

(Metilprednisolone e Prednisolone, per evitare l’insorgenza di reazioni allergiche ritardate)

SHOCK NEUROGENO

•

Rara, quasi sempre dovuto ad un trauma del midollo spinale. Si instaura in seguito ad una diminuzione dei meccanismi

nervosi di controllo del circolo o a una dilatazione anormale dei vasi venosi di capacitanza. Trattamento con infusione

di cristalloidi e colloidi, vasocostrittori (DA o NA), corticosteroidi ad alte dosi. ot

CRISTALLOIDI (hanno minore tossicità)

Shock ipovolemico non emorragico Ringer lattato, Soluzione fisiologica

perdite GI (vomito, diarrea) ma

Hanno alto potere osmotico, però in poche ore ≈ 80% trasuda

Perdite renali (DM, D insipido) nell’interstizio (richio di edema interstiziale)

Diuretici (abuso) Perciò si aggiungono COLLOIDI quali soluzioni di albumina (con

Ustioni, Lesioni essudative effetto “plasma expander” richiamo di liquidi dall’interstizio

Ascite perché ↑ pressione oncoIca) e soluzioni di Destrano che possono

Sudorazione, Respiratio ecc dare tossicità renale

HT normale .c

Uomo tra il 42-52%

Donna tra il 37-52% om

F

a FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA DISFUNZIONE ERETTILE

Lo stato di flaccidità dell’organo è dovuto ad uno stato di semi-contrazione del muscolo lisco del corpo cavernoso (CC)

risultante dall’attività di fattori contratturanti locali (endoteline, prostaglandina F ) e dall’influenza della

2α

neurotrasmissione adrenergica.

Il principale mediatore implicato nella risposta erettile è invece rappresentato dal NO liberato dai terminali di tipo non

adrenergico-non colinergico e dalle cellule endoteliali (NO ↑ cGMP ↓ [Ca ] rilasciamento muscolo lisco del

L

CC ed una vasodilatazione arteriolare espansione sistema sinusoidale).

Farmaci per il trattamento:

a VIAGRA CIALIS

- Inibitori della fosfodiesterasi 5 Sildenafil, Vardenafil, Tedalafil

- Altro Alprostadil, Yohimbina, Apomorfina

SILDENAFIL,VARDENAFIL, TADALAFIL RA: sensazione di bruciore, erezione dolorosa,

cc priapismo, fibrosi nel punto di iniezione

Inibitori competitivi della PDE5 (che è specifica per la

degradazione del cGMP) ↑ cGMP rilasciamento

Potenziamento dell’effetto rilasciante del NO nel CC YOHIMBINA

Somministrazione orale; metabolizzato dal cyp450 (spt Antagonista competitivo sufficientemente specifico R

3A4) α

Ind: Disfunzione Erettile Azione simpaticolitica (blocco α e α ) e liberatoria di

− 2 1

RA: ben tollerati; cefalea, vampate di calore, NO

congestione nasale in linea con il loro potenziale RA: ansia, ipertensione, tachicardia, gastralgia

vasodilatante la

Int: farmaci che inibiscono il CYP3A4 ne aumentano la APOMORFINA

concentrazione; amplificazione risposta vascolare ai Non è un mantenitore dell’erezione ma induce l’erezione

nitroderivati Agonista D e D

1 2

CI: in pz trattati con nitroderivati Effetto centrale (n. paraventricoalre e sopraottico

attivazione neuroni ossitocinergici stimolo CC)

ALPROSTADIL RA: nausea, vomito (è un emetico), cefalea,

È la forma sintetica della prostaglandina PGE stordimento

Stimola il recettore delle prostaglandine EP ↑

cAMP nel CC rilasciamento af

Somministrazione intracavernosa ab

F

a FARMACI DELL’EMOSTASI

Antiaggreganti piastrinici (Ind: spt prevenzione secondaria dell’infarto miocardico e degli TIA)

• Composti tienopiridinici Ticlopidina, Clopidogrel

o Aspirina e derivati Aspirina, Nitroaspirine

Indobufene inibitore COX reversibile

Iloprost derivato PCI 2

L Antagonisti del R glicoproteico IIb/IIIa Abciximab, Eptifibatide

Coagulanti a

• Sistemici

o ro

Preparazioni per via parenterale dei (es II,VII, VIII, IX, X e il fibrinogeno)

fattori di coagulazione

(induce liberazione di fattori VIII e di von Willebrand e

Desmopressina – analogo della vasopressina

dell’attivatore del plasminogeno dai depositi endoteliali)

Vitamina K (o Fitanadione)

Fitomenadione

Antifibrinolitici (sono inibitori reversibili del plasminogeno)

Ac. ε-aminocaproico, Ac. Tranexamico

Locali a

o Colla di fibrina

Spugne di gelatina e collagene

−

Solfato ferrico

Cellulosa ossidata

Anticoagulanti

• la

Diretti

o Eparina (Enoxaparina, Dalteparina)

Eparine a basso peso molecolare

Eparan solfato

Irudina

Fondaparinux cc

Indiretti (detti anche anticoagulanti orali)

o Derivati dicumarolici Warfarin, Acenocumarolo

Derivati indandionici (non utilizzati più per RA allergiche)

Fibrinolitici (distinti in 3 generazioni secondo un criterio cronologico)

• a

1 generazione

o ab

Streptokinasi

Urokinasi

2 generazione

o io

Anisrtplasi

Alteplasi

3 generazione

o @h

Reteplasi

Tenecteplasi

Antifibrinolitici

• ot

Aprotinina

ε-Aminocaproico ma

Ac. Tranessamico

CLOPIDOGREL, TICLOPIDINA Ind: Arteriopatia periferica, Angina instabile, Bypass

Antiaggregante piastrinico (Derivato tienopiridinico) RA: problemi GI, Neutropenia (meno marcato con

Inibisce irreversibilmente il R P2Y interferendo scelta)

Clopidogrel 1

12 ad opera dell’ADP,

sull’attivazione del complesso IIb/Iia Int: sinergismo con Aspirina (associazione classica

sull’attivazione del R della trombina che determina il .c

ASA/Clopidogrel nella prevenzione in pz con stent

legame del fibrinogeno e sull’esposizione di P-selectina intravascolari); interazione con inibitori del R Iib/IIIa

sulla membrana piastrinica om

F

a ASPIRINA Ind: Farmaco di scelta nelle TVP, nella prevenzione

bi dell’EP e tromboembolie varie; durante CEC ed

Antiaggregante piastrinico (FANS) emodialisi

Inibisce in modo irreversibile la COX1 acetilandola RA: sanguinamento spontaneo, ipersensibilità locale o

Ind: prevenzione secondaria di eventi cardiovascolari

o generale, trombocitopenia (con tromboembolismo

RA: Dispepsia, Nausea, Pirosi gastrica, Stipsi, Emorragia paradosso), osteoporosi, epatotossicità

GI Int: non va messa in soluzione con farmaci basici

Int: con Anticoagulanti ↑ rischio emorragico; ↑ eﬀe;o

L precipitati; potenziamento con anticoagulanti indiretti e

dell’Insulina e degli Ipoglicemizzanti orali; interferisce antiaggreganti piastrinici.

con l’azione uricosurica del Probenecid; associata a CI: in malattie emorragiche e ulcerose, prima di

Metotrexato induce depressione midollare

ro interventi chirurgici su SNC e occhio, entro 24 dal parto,

nelle minacce d’aborto, negli ipertesi gravi, nella

NITROASPIRINE tubercolosi in fase attiva, nei carcinomi viscerali, nella

Antiaggregante piastrinico

cc puntura lombare.

Inibisce la COX1 e libera NO

Minori effetti dannosi a livello GI rispetto all’Aspirina EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE (LMWH)

(il rilascio di NO a livello GI controbilancia gli effetti

a Es. ENOXAPARINA, DALTEPARINA

negativi dovuti all’inibizione della biosintesi delle Anticoagulante diretto

prostaglandine citoprotettive) Inibizione del fattore Xa (↓ conversione protrombina in

Ind: prevenzione secondaria di eventi cardiovascolari trombina), sono meno sensibili all’azione del fattore

− piastrinico 4 (per questi 2 motivi sono più durature

INDOBUFENE rispetto l’eparina convenzionale)

Antiaggregante piastrinico PF4 è una piastrina contenuta nei granuli delle piastrine.

Inibizione reversibile COX (la capacità aggregante viene Fisiologicamente lega l’anticoagulante Eparina

recuperata entro 24 ore) mantenendo equilibrato il rapporto tra coagulazione e

Ind: profilassi in pz con ischemia miocardica e scoagulazione

cerebrovascolare, nella vascolopatia periferica Ind: per via sottocutanea nella profilassi del TEV

arterosclerotica, nella trombosi venosa, nella CEC, nel pz RA: fenomeni emorragici ma in minor misura

con bypass aortocoronarico e nella claudicatio cc

intermittens EPARANSOLFATO

RA: ben tollerato; raramente a livello GI Anticoagulante diretto

Attiva l’AT III

ILOPROST (derivato 2intetico della prostaciclina)

Antiaggregante piastrinico DERMATANSOLFATO

Inibitore dell’aggregazione piastrinica tramita ↑[cAMP] i Anticoagulante diretto

++ ab

Aumenti dei livelli di cAMP ↓[Ca ] ↓ aDvazione

i ↑ adesione del cofa;ore II dell’eparina (uno dei 3

piastrinica inibitori endogeni della trombina)

Ind: Malattie tromboemboliche, Vasculopatie

periferiche, Malattia di Raynaud, Angiopatia diabetica, io

IRUDINA (gh. salivari delle sanguisughe)

CEC Anticoagulante diretto

RA: Flushing, Emicrania Inibitore selettivo della trombina (quindi è indipendente

dall’AT II non determina trombocitopenia).

ANTAGONISTI DEL RECETTORE GLICOPROTEICO Iib/IIIa Attualmente è disponibile nella forma ricombinante

β ) es. ABCIXMAB (anticorpo monoclonale)

(Integrina α

Iib 3 LEPIRUDINA

Antiaggregante piastrinico ot

Inibisce il legame del fibrinogeno al GP Iib/IIIa FONDAPARINUX

Ind: Prevenzione di complicanze ischemiche su base Anticoagulante diretto

trombotica (in aggiunta ad Aspirina ed Eparina) ma

Inibitore selettivo del fattore Xa

RA: complicanze emorragiche e trombocitopeniche Ind: negli interventi di ch. ortopedica

EPARINA il

WARFARIN, ACENOCUMAROLO

Anticoagulante diretto sintetizzato dai mastociti Derivato dicumarolico - Anticoagulante indiretto

Potenzia AT III ↑ inibizione della trombina (e anche Inibiscono la produzione dei fattori della coagulazione

fatt. X, IX, XI, XII, VII e callicreina) .c

vitamina K-dipendenti impedendo il riciclo della vit K

Somministrazione parenterale (non muscolare (ciò spiega perche in caso di intossicazione da

ematomi) om

F

a anticoagulanti orali la somministrazione di vit K è in streptochinasi-plasminogeno che è il reale attivatore

grado di revertire l’emorragia da essi indotta. Per lo (per tale motivo l’effetto fibrinolitico non è

linearmente proporzionale alla dose somministrata)

stesso motivo non hanno alcun effetto su un trombo già

formato, poiché non hanno alcuna proprietà Ind: trombolisi in corso di infarto miocardico acuto

fibrinolitica, tuttavia, prevengono l’estensione del (impiego principale), trattamento mallattie

trombo stesso e la sua possibile embolizzazione)* tromboemboliche

Ind: prevenzione e terapia della TEV e dell’EP, e RA: essendo antigenici possono dare RA allergiche,

L

prevenzione dell’embolia in pz con fibrillazione atriale, emorragie

con protesi valvolari cardiache.

RA: emorragia (antidoto Fitonadione; mentre nei casi

di urgenza plasma) UROCHINASI

CI: gravidanza, in pz con diatesi emorragiche, ulcere o Fibrinolitico

emorragie varie, ipertesi, insufficienza epatica, Attiva direttamente il plasminogeno (il suo effetto è

policitemia vera, endocardite batterica proporzionale alla dose). Non è antigenico

Int: le più pericolose sono quelle che determinano un ↑ RA: emorragie

dell’effetto anticoagulante come: con Fenilbutazone e

Sulfinpirazone che lo spiazzano dal legame farmaco

proteico e ne inibiscono la metabolizzazione; con ANISTREPLASI (da esso derivano RETEPLASI e

Cimetidina, Amiodarone, Sulfamidici, Metroinidazolo, TENECTEPLASI)

Salicilati, Ciprofloxacina, Macrolidi che ne inibiscono la

− Fibrinolitico

metabolizzazione; inoltre salicilati e gli altri FANS È un complesso streptochinasi-plasminogeno che si

potenziano l’effetto anche per la loro azione idrolizza dopo la somministrazione endovenosa

antiaggregante. la

↓ l’eﬀe;o anNcoagulante i Barbiturici, la Rifampicina, la RA: essendo antigenici possono dare RA allergiche,

emorragie

Griseofulvina, la Carbamazepina che inducono gli enzimi

microsomiali epatici aumentandone il metabolismo

ro APROTININA, Ac. ε-AMINOCAPROICO, Ac.

IRUDINA (gh. salivari delle sanguisughe) TRANEXAMICO

Anticoagulante diretto cc

Inibitore selettivo della tombina (quindi è indipendente Antifibrinolitici

dall’AT II non determina trombocitopenia). Aprotinina inibisce la plasmina

Attualmente è disponibile nella forma ricominante Ac. ε-aminocaproico e Ac. Tranexamico

LEPIRUDINA ostacolano il legame tra plasminogeno e fibrina,

prevenendo la fibrinolisi

STREPTOCHINASI Ind: sindromi emorragiche caratterizzate da

Fibrinolitico iperfibrinolisi (es quelle associate a terapia con

Non è un attivatore diretto del plasminogeno, ma si fibrinolitici)

lega al pro-enzima formando un complesso RA: trombosi intravascolare

* I fattori della coagulazione per essere attivati, devono essere prima carbossilasi. Tale reazione di carbossilazione è catalizzata da una carbossilasi che

utilizza la vit K ridotta come cofattore. A seguito di questa reazione, la vit K viene ossidata a epossido. La rigenerazione di vit K ridotta avviene ad opera

di una specifica epossido-reduttasi la quale è il bersaglio degli anticoagulanti orali (INIBIZIONE). Tuttavia ci sono altre reduttasi insensibili agli

anticoagulanti orali ma che sono attive con alte [vit K] in caso di intossicazione da anticoagulanti orali la somministrazione di vit K è in grado di

revertire l’emorragia indotta om

F

a ASMA BRONCHIALE

L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree. Il principale obiettivo terapeutico nell’asma è l’identificazione e

la rimozione dei fattori scatenanti e il controllo dell’infiammazione ad essi associata mediante l’uso di farmaci. La terapia

farmacologica comprende

- farmaci di fondo, per ottenere e mantenere il controllo dell’asma persistente devono essere assunti quotidianamente e per

un lungo periodo di tempo Glucocorticoidi per via inalatoria e sistemici, Sodio cromoglicato, Nedocromile Sodico,

L

Teofillina a lento rilascio, β -agonisti a lunga durata d’azione per via inalatoria e orale, Antileucotrieni,Risparmiatori di

steroidi per via sitemica

- farmaci sintomatici, per alleviare la bronco costrizione e i sintomi acuti che l’accompagnano β -agonisti ad azione rapida

per via inalatoria ed orale, Glucocorticoidi sistemici, Anticolinergici per via inalatoria, Teofillina a breve durata d’azione

I farmaci maggiormente prescritti nella terapia dell’asma bronchiale sono i corticosteroidi e i β -stimolanti per via inalatoria.

GLUCOCORTICOIDI ( Budesonide, Ciclesonide)

Effetti a livello delle vie aeree: ↓produzione di citochine 0po Th2, di mediatori pro inﬁammatori; ↓ a3vazione dei neutrofili;

↓ permeabilità vascolare; ↓ rilascio metaboli0 a3vi dell’ac. arachidonico; ↑ sintesi enzimi an0nﬁammatori.

Ind: presidio terapeutico di elezione nel trattamento dell’asma (è vantaggioso iniziare con una dose alta)

RA: rare e l’incidenza è proporzionale alla dose. Riguardano: Asse ipotalamo-surrene con effetto inibitorio; Occhio (↓ visus;

−

peggiorano glaucoma primario; Effetti sulla crescita (↓ metabolismo del collagene I e III ↓ crescita); Osteoporosi con GC

sistemici (non con gli inalatori); RA locali (disfonia reversibile, candidiasi orofaringea).

Per limitare le RA sono stati sintetizzati nuovi GC ad azione mirata a livello polmonare quali il Ciclesonide.

BRONCODILATATORI

Inducono un miglioramento per gli effetti sulla muscolatura liscia respiratoria e per l’attività su altre cellule delle vie aeree (

come la ↓ del rilascio di mediatori della bronco costrizione da parte delle cellule infiammatorie). Si riconoscono 3 classi di

broncodilatatori: cc

- β -agonisti: sia mediante azione diretta (stimolazione recettori β ) sia indiretta (↓ rilascio di mediatori della bronco

2 2

costrizione). Sono anche in grado di ↑ la secrezione di muco e di favorire la clearence muco-ciliare che è alterata nell’asma. I

farmaci β -agonisti sono divisi in: af

2 -agonisti come farmaci di fondo

- β

2 - β -agonisti per via inalatoria a lunga durata d’azione (devono essere sempre associati con GC per via

2 ab

inalatoria dato che non sembrano avere attività antiinfiammatoria) Formoterolo, Salmoterolo

- β -agonisti orali a lunga durata d’azione Salbutamolo a lento rilascio, Terbutalina a lento rilascio,

2 Bambuterolo io

- β -agonisti come farmaci sintomatici

2 - β -agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione Bitolterolo, Salbutamolo, Terbutalina

- β -agonisti orali a breve durata d’azione Salbutamolo, Terbutalina

2 @h

extrabronchiali – tachicardia, extrasistoli, tremori muscolari, ipoK, tolleranza)

(RA: spt per stimolazione di R β

- Teofillinici (Metilxantine) Teofillina, Aminofillina, Caffeina, Teobromina ot

Il meccanismo d’azione non è chiaro ma si ipotizzano meccanismi bronco dilatanti (Inibizione delle fosfodiesterasi [↑ AMPc e

GMPc]; Antagonismo del recettore per l’adenosina A ; ↓ trasporto intracellulare del Ca) e meccanismi non broncodilatatori

(↑ secrezione di IL-10 [potente inibitore dell’infiammazione]; immunomodulazione [↓ n° di linfoci0 T a3vati delle vie aeree

mediante il blocco del loro passaggio dal circolo sanguigno]). a scelta) Cefalea, Nausea, Vomito, Tachicardia, Agitazione,

RA: (a causa delle RA la Teofillina è considerata un farmaco di 2 il

Pirosi, Dolore epigastrico, Crisi convulsive, Aritmie, Exitus

- Anticolinergici: classificati in .c

- Alcaloidi Naturali Atropina, Scopolamina

- Derivati semisintetici di questi alcaloidi

- Congeneri sintetici (composti ammonici quaternari) Ipratropio bromuro, Ossitropio bromuro, Tiotropio om

F

a Bromuro

Si legano non selettivamente a tutti i sottotipi di recettori muscarinici bloccandoli (ez blocco M rallentamento

neurotrasmissione colinergica gangliare; blocco M azione bronco dilatante e antisecretiva). I farmaci antimuscarinici

offrono protezione verso vai insulti ma non sono in grado di inibire le reazione allergiche e i processi infiammatori delle vie

aeree.

Ind: alternativa ai β -agonisti

L

RA: Secchezza della bocca, Stipsi, Difficoltà minzione, Tachicardia, Midriasi, Confusione, Agitazione, Allucinazioni, Delirio

CROMONI Sodio cromoglicato, Nedocromil sodico STABILIZZATORI MASTOCITARI

stabilizzano i mastociti e inibiscono la risposta postsinaptica alle neuro chinine del sistema NANC (ma non riducono il

broncospasmo acuto ne hanno effetto sul tono della muscolatura liscia bronchiale).

Ind: nella terapia dell’asma bronchiale tramite turbo inalatore e per applicazione topica su mucose nasali e congiuntivali nel

trattamento di rinite e congiuntivite allergica

RA: rare e lievi. Irritazione gola, tosse, secchezza fauci, senso di costrizione toracica, respiro sibilante

CI: nei casi di ipersensibilità a

ANTILEUCOTRIENI Zileuton, Zarfilukast, Montelukast, Pranlukast

−

Hanno effetto bronco dilatante, antinfiammatorio ed immunoregolatore.

Zileuton blocca selettivamente la 5-lipossigenasi

Zarfilukast, Montelukast, Pranlukast sono antagonisti selettivi competitivi dei recettori cys-LT .

Ind: profilassi della terapia antiasmatica ed antiallergica

RA: Cefalea, Nausea, Diarrea, Reazioni cutanee di ipersensibilità

Int: Zafirlukast inibisce CYP2C9 (Warfarin, Fenitoina e Carbamazepina) e CYP3D (Ciclosporina e Cisapride. Montelukast è

metabolizzato dal CYP3A4

ANTIALLERGICI (antistaminici anti H , cromoni e corticosteroidei)

1 cc

Ketotifene (antagonista non competitivo dei recettori H che è in grado di prevenire la liberazione

Gli antistaminici anti H 1 1

di istamina dai mastociti: è pertanto una molecola intermedia tra gli antistaminici anti-H e gli stabilizzatori mastocitari quali i

cromoni. af

Sono efficaci nella fase precoce della reazione allergica e devono essere assunti prima del contatto con l’antigene. Hanno una

limitata utilità nell’asma bronchiale . ab

Ind: profilassi dell’asma bronchiale, della bronchite allergica e del raffreddore da fieno; per la congiuntivite allergica, per la

dermatosi allergica ed atopica.

RA: sonnolenza, ↑ ponderale, ↑ appe0to, secchezza delle fauci io

Int: può potenziare gli effetti di alcol, antistaminici, sedativo-ipnotici. l’uso concomitante con Metformina può indurre

trombocitemia

CI: nei casi di ipersensibilità @h

ALTRO:

- Citochine e chemochine IL-5, IL-4, IL-13 ot

- DNA immunostimolante

- Recettori per l’adenosina ma

F

a FARMACI PER LA TOSSE

La tosse può essere sedata (con sintomatici o bechici) oppure essere ridotta da sostanze che agiscono sulle cause

dell’irritazione dei recettori (con antibiotici, farmaci attivi sul muco e broncodilatatori).

Gli antitussigeni vengono distinti in:

- centrali: innalzano la soglia di stimolazione del centro bulbare della tosse. Sono ulteriormente suddivisi in:

- Stupefacenti Codeina (ha attività antitussigena, è assorbito bene per via orale, ha blando effetto psichico

L ed euforizzante, provoca blanda induzione di dipendenza; RA: nausea, vomito,

costipazione, sedazione, palpitazione)

a Idrocodone (derivato della codeina, più efficace ma induce più facilmente dipendenza)

- Non stupefacenti Destrometorfano (meccanismo d’azione di tipo centrale + effetto anestetico locale.

Inibisce le capacità del centro della tosse di ricevere impulsi afferenti. È un oppiaceo che se assunto a dosi elevate può

indurre effetti simili alla Ketamina. Metabolismo prettamente epatico. RA: cefalea, nausea, vomito, secchezza delle

fauci, tremori, rash cutanei, vertigini)

- periferici: riducono l’irritazione locale nel tratto respiratorio. Sono classificati in:

- Demulcenti Acacia, Liquirizia, Glicerina, Miele, Sciroppi di ciliegie selvatiche

Utili nella tosse che si genera dalle prime vie aeree, al di sopra del laringe, sottoforma di sciroppi o

pastiglie. Formano uno strato protettivo che riveste la mucosa faringea irritata.

- Anestetici locali Lidocaina, Benzocaina

−

Utilizzati per inibire il riflesso della tosse in particolari circostanze (es broncoscopia o broncografia)

- Aerosol fludificanti e inalazioni di vapore

Agiscono come demulcenti e riducono la viscosità delle secrezioni bronchiali

- misti: il più diffuso è la Cloperastina

A livello centrale: deprime il centro bulbare della tosse

A livello periferico: ha azione antispasmo bronchiale (per la sua azione papaverino-simile ed antistaminica)

FARMACI DELLA SECREZIONE E DELL’ESSUDAZIONE TRACHEOBRONCHIALE

Si distinguono in:

- Mucolitici (ad azione diretta): rompono i polimeri del muco facilitandone la rimozione. Si dividono in :

- Tiolici Cisteina, Acetilcisteina, Metilcisteina af

Rompono i ponti disolfuro della mucina e delle IgA

- Enzimi Tripsina, α-chimotripsina, Streptochinasi (nel muco purulento scinde il DNA)

- Altre sostanze Urea, Ac. Ascorbico, soluzioni saline ipertoniche ecc

- Mucoregolatori (ad azione indiretta): ripristino della composizione fisiologica (favoriscono la diffusione di antibiotici

nella mucosa bronchiale e nel muco, riduzione degli stimoli tussigeni, miglioramento dell’areazione alveolare). Sono

distinti in relazione alla maggiore selettività

- per lo strato gel Abroxol (aumenta le secrezioni del tratto respiratorio e stimola l’attività ciliare

migliorando la clearence mucociliare), Bromexina, Carbossimetilcisteina @h

- per lo strato sol Sali di Na e K

- Espettoranti Guaifenesina, Ipecacuana

aiutano ad espellere le secrezioni bronchiali riducendone la viscosità e facilitandone la rimozione; aumentano la

quantità di fluido nelle vie aeree, esercitando un’azione demulcente sul rivestimento mucoso (la maggior parte degli

espettoranti aumenta le secrezioni bronchiali tramite un’irritazione riflessa della mucosa bronchiale)

L’Ipecacuana a dosi subemetizzanti determina irritazione riflessa

irritazione dei recettori vagali della mucosa gastrica lo stimolo

giunge al plesso polmonare e stimola l’attività delle gh. bronchiali Boncorrea

FARMACI CHE RIDUCONO L’ACIDITA’, PROTETTIVI DELLA MUCOSA GASTRICA E ANTI-ULCERA

F

Stimoli nervosi (fase cefalica) o chimici (fase digestiva) attivano i neuroni enterici, inducono la liberazione di gastrina dalle cellule G

antrali e di istamina dalle cellule enterocromaffini-simili (ECL) del fondo gastrico, agendo sulle cellule parietali localizzate nelle

ghiandole ossintiche del fondo e del corpo gastrico

I 3 principali mediatori in grado di promuovere la secrezione gastrica tramite la stimolazione della membrana basolaterale della

cellula parietale sono: Istamina (H ), Gastrina (CCK ) e Acetilcolina (M ). L’attivazione dei loro recettori induce un ↑ intracellulare

2 2 3

di AMPc e di Ca , cui segue l’attivazione di protein-chinasi specifiche e, come ultima tappa, la traslocazione e l’inserzione

+ +

/K -ATPasi nella membrana apicale della cellula parietale.

dell’enzima H EFFETTI GI DEGLI ANTIACIDI

- Neutralizzazione di HCl

Farmaci che riducono l’acidità gastrica:

L - Inattivazione della pepsina e mancata

Antiacidi Idrossido di magnesio, Idrossido di allumino

• conversione del pepsinogeno in pepsina

Ind: come sintomatici per lenire il dolore e la pirosi causati da ipersecrezione acida. - ↑ della secrezione di muco e bicarbonaF

- Induzione della sintesi di PGE

Utile è l’associazione tra i 2 per bilanciare gli effetti opposti sulla motilità intestinale. 2

RA: stipsi con antiacidi a base di Al; diarrea con antiacidi a base di Mg (il NaHCO è poco utilizzato per la sua elevata

solubilità e il facile assorbimento che può portare a alcalosi metabolica, nefrolitiasi in ttm protratti. Inoltre liberando

CO , quest’ultima può reagire con HCl distensione gastrica, eruttazioni aggravare un reflusso gastroesofageo)

Int: l’alterazione del pH e della motilità può interferire con l’assorbimento di vari farmaci

MECCANISMO FARMACI

↓ dell’assorbimento Tetracicline, Ferro, Chinoloni, Rifampicina

Chelazione Salicilati, Indometacina, Fenotiazine, Glucocorticoidi, Rifampicina

Assorbimento −

Propranololo, Atenololo, ACEI, Fenitoina, Rifampicina, Fenitoina, Cimetidina, Ranitidina, Ticlopidina

Ridotta solubilità

↑ dell’assorbimento Levo-DOPA, Sulfamidici, Ac. Valproico, Metoprololo, Glibenclamide

↓ dell’eliminazione renale Digossina, Chinidina, Procainamide, Amfetamine

↑ dell’eliminazione renale Salicilati, Fenobarbital

Antisecretori

• Antagonisti dei recettori istaminici H > > = >

Famotidina Roxatidina Ranitidina Nizatidina Cimetidina

o 2 a

Ind: ulcera gastrica e duodenale, reflusso GE, S. di Zollinger-Ellison, ulcere da FANS (considerati come 2 scelta rispetto agli

inibitori di pompa protonica) cc

Si sviluppa una certa tolleranza in trattamento prolungati per un ↑ del n° e/o della sensibilità dei R H (e un ↑ della

concentrazione di istamina a livello del recettore causato dagli effetti trofici delle gastrina sulle ECL). Ciò è responsabile

anche dei fenomeni di rimbalzo alla sospensione del ttm af

RA: nausea, diarrea, cefalea, astenia (di scarso rielievo perche l’istamina svogle un ruolo fisiologico solo a livello gastrico.

Int: l’↑ del pH può alterare la biodisponibilità di altri farmaci. La Cimetidina inibisce le isoforme 1A2, 2C9, 2D6 e 3A4 e ↓ il

flusso ematico epatico. ab

Cimetidina è dotata di effetti antiandrogeni; Ranitidina e Nizatidina esercitano effetti di tipo colinergico spt per inibizione

delle AChE

Inibitori della pompa protonica Omeprazolo, Lansoprazolo, Pantoprazolo, Rabeprazolo, Esomeprazolo

o io

(si trasformano in Sulfenamide Ciclica in ambiente acido, la forma attiva, all’interno dei canalicoli secretori, la quale lega

irreversibilmente le pompe protoniche delle cellule parietali più attive dov’è presente un microambiente molto acido)

Ind: reflusso GE, S. di Zollinger-Ellison @h

RA: ben tollerati. Cefalea, nausea, diarrea, dolore addominale, ↑ gastrinemia

Int: l’↑ del pH può alterare la biodisponibilità di altri farmaci. L’Omeprazolo inibisce 2C9 e 2C19 (Diazepam, Fenitoina,

Warfarin, Carbamazepina)

Antagonisti muscarinici (antagonista selettivo M (relativo) <RA correlate al blocco M e M )

Pirenzepina

o 1 2 3

Antagonisti dei R della gastrina (ind: in stati ipergastrinemici della S. di Zollinger-Ellison o all0iperplasia delle cellule G antrali)

o ma

Somatostatina e analogo sintetico Octreotide

Farmaci protettivi della mucosa gastrica il

Analoghi delle prostaglandine (RA delle PG naturali: nausea, vomito, diarrea, crampi intestinali,

Misoprostolo

o flautulenza, cefalea)

Altri gastroprotettivi (è un polisaccaride con Al(OH) che forma un gel viscoso sul cratere ulceroso),

Sucralfato

o 3 .c

(che precipita in ambiente acido proteggendo la parete lesa)

Composti del Bismuto PROTEZIONE GASTRICA capacità di fattori endogeni o di

farmaci di proteggere la mucosa gastrica da azioni lesive

necrotizzanti ed emorragiche tramite meccanismi

indipendenti dall’inibizione della secrezione acida

F FARMACI PER L’ERADICAZIONE DI HELICOBATER PYLORI

Farmaci antiulcera

a inibitori di pompa protonica gastrica Omeprazolo, Lansoprazolo, Pantoprazolo, Rabeprazolo, Esomeprazolo

•

antagonisti dei R istaminici H Ranitidina

• 2

composti del bismuto

•

Farmaci antibatterici

antibiotici β-lattamici Amoxicillina

• antibiotici macrolidi Claritromicina

• Nitroimidazoli Metronidazolo

L

• Tetracicline

• a

a − la

FARMACI EMETICI ED ANTIEMETICI

F

Nell’organizzazione anatomo-funzionale del vomito sono riconoscibili 3 componenti:

- I sistemi di rilevamento nervo vago; sistema vestibolare; area postrema (posta alla base del 4° ventricolo, esternamente alla

BEE, e che contiene la CTZ) Sembra che gli antineoplastici inducano il vomito tramite

bi liberazione di serotonina e conseguente attivazione di fibre

- I sistemi di integrazione centro del vomito (midollo allungato) vagali afferenti

- Le vie efferenti responsabili dell’attuazione del vomito

L’attivazione del centro del vomito dà luogo alla risposta emetica costituita da 2 fasi consecutive:

1) Nausea, sudorazione fredda, pallore, midriasi e tachicardia. Si rilassa il fondo gastrico e si manifesta una contrazione anti-

peristaltica

L

2) Comparsa di conati e vomito

EMETICI ro

Sciroppo di ipecacuana

• Apomorfina

• cc

SCIROPPO DI IPECACUANA APOMORFINA

Emetico Emetico

Preparazione galenica contenente gli alcaloidi Emetina e Derivato della Morfina

Cefaelina a Stimolazione R D della CTZ

Irritazione diretta sulla mucosa gastrica e stimolazione sulla Ind: allontanamento di agenti tossici

CTZ (coinvolgimento dei R 5-HT e 5-HT RA: sedazione, ipersalivazione, sudorazione, ipotensione

3 4 ortostatica ed episodi sincopali, bradicardia, coma e morte

Ind: allontanamento di agenti tossici −

RA: diarrea, sonnolenza, letargia, cardiotossicità (dell’Emetina) CI: in pz intossicati con farmaci deprimenti il SNC, ingestione

di agenti corrosivi, pz incoscienti, intossicazione con

CI: ingestione di agenti corrosivi, pz incoscienti, intossicazione psicostimolanti, ingestione di idrocarburi aromatici

con psicostimolanti (potrebbe stimolare ulteriormente il SNC

crisi convulsive), ingestione di idrocarburi aromatici

ANTIEMETICI ro

Antimuscarinici Atropina, Scopolamina (Scopolamina butilbromuro = Ioscina)

• Blocco dei R muscarinici nei nuclei vestibolari e nell’area postrema. Ind: cinetosi (es Scopolamina in cerotto retroauricolare)

Antistaminici anti-H1 Prometazina, Difenidramina, Ciclizina, Meclozina

• cc

L’istamina potenzia l’attività di fibre afferenti provenienti dall’orecchio interno e quest’effetto è bloccato. Ind: cinetosi. RA: sedazione

Antidopaminici Tietilperazina, Proclorperazina, Perfenazina (fenotiazine); Aloperidolo, Droperidolo,

• Domperidone (butirrofenoni); Metoclopramide (benzamidi)

Blocco recettori D nella CTZ. Le fenotiazine hanno anche attività antistaminica e anticolinergica. I butirrofenoni a basse dosi bloccani i D , mentre ad alte

2 2

dosi bloccano anche 5-HT . Ind: vomito post-operatorio, da chemioterapia, nelle m. menieriformi. RA:disturbi extrapiramidali, disfunzioni del SNV(le

fenotiazine spt tachicardia, ipotensione e ritenzione urinaria), alterazioni ormonali (↑prola:nemia) e reazioni allergiche

Antiserotoninici Ondansetron, Tropisetron, Dolasetron, Granisetron

• Antagonisti 5-HT . RA: cefalea, stipsi. Le concentrazioni ematiche di 5-HT e ac. 5OH3indoloacetico ↑ negli episodi emetici indotti da antineoplastici

Benzodiazepine Diazepam, Lorazepam

• Per i loro effetti sedativi ed ansiolitici. Inoltre la proprietà amnesica puà ridurre l’incidenza di nausea e vomito anticipati. Ind: vomito da chemioterapici

Vitamine Piridossina (vit B )

• 6

È il cofattore dell’GAD ↑sintesi di GABA ↓ eccitabilità del SNC. Ind: vomito da radioterapia, in s. di Meniere, in gravidanza

Glucocorticoidi Desametasone, Prednisone, Metilprednisolone

• @h

Possibile inibizione della sintesi di mediatori prostanoidi (es le PGE e PGF sono capaci di indurre vomito

2 2α

Cannabinoidi Δ -tetraidrocannabinolo; Nabilone e Levonantradolo (cannabinoidi sintetici senza attività psicotrope)

• Il THC inibisce l’attività del centro del vomito a livello del midollo allungato. Ind: nell’emesi associata a infezioni batteriche in pz con AIDS.

RA:incoordinazione motoria, sedazione, confusione, xerostomia, disturbi visivi, ipotensione e vertigini

Antagonisti NK Aprepitant

• 1 ma

F DISPEPSIA difficoltà nel digerire. Esistono 3 tipi:

per carenza di enzimi

Organica

a dovuta a disturbi emotivi

Isterica

riguarda problemi meccanici GI (ulcere, RGE ecc)

Funzionale

bi PROCINETICI

Sono utilizzati per il trattamento di alterazioni motorie di tipo propulsivo del tratto gastrointestinale (dispepsia funzionale,

stasi gastrica, pseudo-ostruzione intestinale, stati adinamici del colon, emesi).

1 generazione Domperidone, Levosulpiride, Metoclopramide

•

Bloccano i recettori dopaminergici D localizzati nell’area postrema (mentre Levosulpiride e Metoclopramide che passano la

BBE bloccano anche i recettori dopaminergici presenti nel centro del vomito agendo quindi sia a livello centrale che

L agonisti e 5-HT antagonisti rispettivamente.

periferico). Levosulpiride e Metoclopramide si comportano anche da 5-HT

4 3

2 generazione Cisapride (ritirato perché cardiotossico), Renzapride, Zacopride

•

Agonisti dei R 5-HT (potenziano il riflesso peristaltico) sprovvisti di attività antidopaminergica.

3 generazione Prucalopride, Tegaserod

•

Agonisti dei R 5-HT sprovvisti di attività antidopaminergica e antagonista su 5-HT . Estendono l’effetto pro cinetico ai tratti

4 3

inferiori del tubo digerente.

Anche l’Eritromicina e altri macrolidi hanno effetti pro cinetici (sono agonisti dei recettori della motilina)

a −

DOMPERIDONE

Antagonista competitivo R D RENZAPRIDE

Procinetico di 1 gen Agonista 5-HT , Antagonista 5-HT

4 3

la a

Attiva la motilità gastro-duodenale ↓il tono pilorico e ↑la Procinetico di 2 gen

pressione a livello dello sfintere esofageo RA: emicrania, sonnolenza, vertigini, diarrea

RA: Iperprolattinemia, Effetti Extrapiramidali

Int: la Cimetidina (e altri antagonisti del R H ) ↑il pH ro ZACOPRIDE

gastrico ↓ assorbimento Domperidone Agonista 5-HT , Antagonista 5-HT

4 3

CI: in pz cardiopatici a

Procinetico di 2 gen

RA: emicrania, sonnolenza, vertigini, diarrea

LEVOSULPIRIDE

Antagonista competitivo R D , agonista R 5-HT ( effetti

2 4 PRUCALOPRIDE

pro colinergici) af

Agonista selettivo 5-HT

Procinetico di 1 gen, attraversa la BBE a

Procinetico di 3 gen

Attiva la motilità gastro-duodenale ↓il tono pilorico e ↑la Accelera il transito oro-cecale ↑ la frequenza e ↓ la

pressione a livello dello sfintere esofageo; ha proprietà ab

consistenza delle feci

antipsicotiche e antidepressive RA: Diarrea, Flautulenza, Dolori addominali, Nausea,

RA: Iperprolattinemia, Effetti Extrapiramidali Cefalea

CI: in pz cardiopatici, in gravide, in parkinsoniani io

TEGASEROD

METOCLOPRAMIDE Agonista selettivo 5-HT

Antagonista competitivo R D e D postgiunzionali, a

2 1 @h

Procinetico di 3 gen

agonista 5-HT

4 Accelera il transito oro-cecale ↑ la frequenza e ↓ la

Procinetico di 1 gen, attraversa la BBE consistenza delle feci

Attiva la motilità gastro-duodenale ↓il tono pilorico e ↑la RA: Diarrea, Flautulenza, Dolori addominali, Nausea,

pressione a livello dello sfintere esofageo; Cefalea

RA: Iperprolattinemia, Effetti Extrapiramidali ma

F

a FARMACI LASSATIVI E PURGANTI

Numerosi ormoni e neurotrasmettitori stimolano l’assorbimento o inibiscono la secrezione (somatostatina, oppioidi

endogeni, ormone antidiuretico, mediatori adrenergici), altri invece favoriscono la secrezione (serotonina, VIP,

prostaglandine, acetilcolina).

La stipsi può essere:

1) con normale transito delle feci nel colon e una frequenza di defecazione normale, ma da una difficoltà del paziente

L

nell’evacuare o nella presenza di feci troppo consistenti

2) da distirubi nell’evacuazione per disfunzioni del pavimento pelvico o dello sfintere anale (emorroidi ecc)

3) da transito rallentato

I pz con dovrebbero sottoporsi a sedute di rieducazione muscolare; i pz con e dovrebbero aumentare l’assunzione di

2 1 3

fibre e nel caso non rispondessero positivamente ricorrere all’uso di lassativi partendo da quelli più blandi (lassativi osmotici).

Solo nei casi di stipsi grave è opportuno iniziare con lassativi più potenti (Bisacolide o derivati antrachinonici)

I lassativi sono quindi indicati nei casi di stipsi funzionale o talvolta prima di interventi chirurgici o indagini strumentali

intestinali. Rischio di abuso.

CI: in caso di occlusione intestinale

Lassativi osmotici: sono ioni o molecole scarsamente assorbiti dall’intestino e pertanto trattengono acqua. La dilatazione

• meccanica, provocata dall’aumento del volume del contenuto intraluminale, causa il riflesso peristaltico

−

Purganti salini (effetto dopo 6-8 h) (solfato di magnesio) [CI in pz con insufficienza renale o

Sali di magnesio

o disfunzioni cardiache]

Zuccheri e polialcoli (effetto dopo 1-3 gg) (resistente alle lattasi dell’intestino tenue, mentre subisce la

Lattulosio

o la

fermentazione batterica nel colon formando ac. lattico, formico e acetico ↓ pH e richiamo di acqua nel lume; RA

gonfiore addominale, flatulenza, diarrea grave), (solo per via rettale e promuove svuotamento in 30 minuti)

Glicerina

Lassativi formanti massa: polimeri organici che non vengono digeriti o assorbiti determinando aumento del peso delle feci

• ro

e del volume intraluminale, con conseguente stimolazione della peristalsi. È necessaria l’ingestione contemporanea di

abbondante acqua per evitare l’ostruzione intestinale

Fibre/colloidi idrofili e

Cereali integrali, Crusca, Frutta Verduda; Psyllium

o Resine poliacriliche Calcio policarbofilico

Lubrificanti/emollienti: oli di origine minerale o vegetale che creano un’emulsione con le feci nell’intestino

• af

ammorbidendone la massa e ricoprono la parete interna del retto facilitando la fuoriuscita di feci.

Oli minerali/vegetali (RA: irritazione se fuoriesce dallo sfintere anale; riduce assorbimento di vit

Olio di vaselina

o liposolubili; può dare reazione da corpo estraneo se assorbita a livello intestinale)

ab + +

Modificatori di motilità/secrezione/assorbimento: probabilmente mediante un’inibizione dell’attività della pompa Na -K -

• ATPasi (che riduce i processi di assorbimento) e un aumento dei livelli di AMPc, della permeabilità della mucosa, della

sintesi e della liberazione di mediatori quali prostaglandine, istamina, serotonina, chinine, NO (che stimolano i processi di

secrezione)

Derivati del Difenilmetano (che da poco ha sostituito la Fenolftaleina che si è scoperta cancerogena) [RA:

Bisacolide

o crampi edolori addominali; diarrea; deplezione di elettroliti) @h

(RA: crampi e dolori addominali; l’uso cronico può dare erosione della mucosa)

Olio di ricino

o Derivati antrachinonici (sono tutti pro farmaci)

o Surfattanti ot

Docusato sodico attivati dalle glicosidasi batteriche

o ma

F

a ANTIDIARROICI ED ANTISPASTICI

Il cardine della terapia della diarrea (spt acquosa) è il ripristino delle perdite idriche ed elettrolitiche. In questo modo non si riduce la

durata della malattia ma si limita la disidratazione, si evita l’acidosi e spt si evita che la deplezione di fluidi corporei provochi una

diminuzione della perfusione renale.

Terapia reidratante orale: impiegando soluzioni reidratanti orali (ORS) anche artigianali

L

Farmaci antidiarroici

Oppioidi intestinali Codeina, Difenossilato idrossicloruro, Loperamide

• Sembra che la s#molazione dei R µ, δ, κ ↓ il tono della muscolatura liscia e che la s#molazione di δ por# un ↑

dell’assorbimento di elettroliti

DIFENOSSILATO LOPERAMIDE

Oppioide intestinale Oppioide intestinale

Farmaco antidiarroico Farmaco antidiarroico

RA (analoghe a quelle degli oppioidi): anoressia, nausea, È privo di effetti centrali

vomito, distensione addominale, ileo paralitico, megacolon RA: dolore addominale, nausea, costipazione, secchezza delle

tossico, pancreatite, cefalea, sonnolenza, vertigini, agitazione, fauci, vertigini, astenia

euforia, depressione, intorpidimento degli arti; può indurre ↓ mo#lità

dipendenza in generale ↓ secrezione

− ↑ assorbimento

Agonisti α -adrenergici Clonidina

• 2

Sono potenti stimolanti dell’assorbimento intestinale perché stimolano l’assorbimento di Na e Cl e inibiscono la secrezione

di Cl e Bicarbonati sia a livello del colon che del tenue, e perché riducono la motilità intestinale prolungando il tempo di

transito. Uso limitato per i loro effetti centrali (spt ipotensione arteriosa)

e analoghi

Somatostatina

• ro

Effetto antisecretorio e inibitorio sulla motilità intestinale dovuto all’inibizione dell’adenilato ciclasi enterocitaria. Data

l’emivita di 3 minuti è sostituito da analoghi quali l’ Octreotide

Inibitori dell’encefalinasi Racecadotril cc

• Attività antidiarroica per rallentato catabolismo degli oppioidi endigeni a livello dei tessuti periferici

Farmaci in grado di interferire con la disponibilità di ioni Ca (antagonista della calmodulina)

Zaldaride maleato

• af

Antagonisti selettivi dei R 5-HT Ondansetron

• 3

Probiotici Lactobacillus casei

• Miglioramento dell’equilibrio batterico e nutrizionale dell’intestino ed una stimolazione dell’immunità mucosale e sistemica

Chemioterapici (in alcune diarree infettive come Shigella, Vibrio colera, del viaggiatore, da protozoi ecc)

•

Farmaci antispastici io

Sono indicati spt per via orale e parenterale nel trattamento della colica addominale e per ridurre la motilità digestiva durante

indagini radiologiche o endoscopiche dell’apparato GI. Sono classificati in base al meccanismo d’azione:

Antimuscarinici @h

• Derivati ammonici quaternari (più gastroselettivi perché incapaci di attraversare la BEE) Joscina-N-butil bromuro, Prifinio

o bromuro, Cimetropio Bromuro ot

Antagonisti M specifici (gastroselettivi) Zamifenacina, Darifenacina

o 3

Miolitici Papaverina (capostipite ormai poco utilizzato), Mebeverina, Tiropramide

• Hanno effetto antispastico indipendentemente dal tipo di stimolo (colinergico o non colinergico) agendo direttamente sulle

proprietà contrattili della mio cellula (Inibiscono la fosfodiesterasi ↑AMPc ↓Ca Rilassamento)

Calcioantagonisti Pinaverio bromuro

• Agiscono con un meccanismo esclusivamente intraluminale quindi sono privi di effetti sistemici il

Antispastici misti Rociverina

• Si comporta come antagonista dell’Ach avendo un doppio meccanismo d’azione (neurotropo e miotropo)

Farmaci che interferiscono con la sensibilità viscerale Alosetron, Tegaserod .c

• Riducono la sensibilità viscerale nei pz con disturbi GI om

F

a Ac. Chenodesossicolico, Ac. Ursodesossicolico

ACIDI BILIARI

Modificano le concentrazioni relative dei singoli acidi biliari nella bile, riducono la secrezione biliare di sostanze lipidiche,

diminuiscono la concentrazione biliare di colesterolo abbassando il rischio che questo componente precipiti dando luogo alla

formazione di calcoli.

Ind: prevenzione della litiasi biliare e nella dissoluzione di calcoli di colesterolo preesistenti (A causa delle sue proprietà

citoprotettive sugli epatociti e delle azioni immunomodulatrici, l’Ac. Ursodesossicolico viene utilizzato anche nella terapia della

L

cirrosi biliare primaria)

RA: diarrea, ↑ transaminasi, ↑ concentrazione ema$ca di colesterolo (l’Ac. Ursodesossicolico è più tollerabile)

sono preparazioni di origine suina o bovina contenenti enzimi pancreatici quali e

Lipasi, Tripsina Amilasi

ENZIMI PANCREATICI

Ind: Steatorrea e Malassorbimento lipidico associati all’insufficienza pancreatica; Dolore addominale di origine pancreatica

ripristinando un meccanismo di controllo a feedback negativo (Tripsina degrada un peptide che stimola il rilascio di

colecistochinina ↓ s$molo alla secrezione pancrea$ca ↓ pressione intradu-ale ↓ dolore)

a − la

F

a FANS

o L

a − la

Alcuni FANS Ibuprofene, Indometacina, Coxib, Ac. Acetilsalicilico, Ac. Mefenamico, Flurbiprofene, Diclofenac, Ketorolac,

Nimesulide, Paracetamolo, Piroxicam, Meloxicam

I FANS bloccano la biosintesi dei prostanoidi perché occupano il canale idrofobico della COX-1 e della COX-2. L’inibizione della COX-2

è responsabile degli effetti terapeutici di questi farmaci, mentre l’inibizione della COX-1 determina le reazioni avverse, in particolare

a livello del tratto GI. Infatti, la COX-1 è la principale isoforma espressa nelle piastrine e nella mucosa gastrica in soggetti sani. La

tossicità dei FANS a livello della mucosa GI, che porta ad ulcerazione, sanguinamento, perforazione e ostruzione, è il risultato

dell’inibizione dell’attività della COX-1 sia nelle piastrine, determinando una aumentata tendenza al sanguinamento, che nella

mucosa gastrica, dove i prostanoidi svolgono un importante ruolo nella protezione dello stomaco dall’erosione e dall’ulcerazione.

Gli inibitori delle ciclo-ossigenasi hanno effetti: Anti-infiammatori, Analgesici, Antipiretici.

I FANS possono essere divisi in 3 classi:

Classe 1 Ibuprofene

• ab

Meccanismo competitivo semplice reversibile: inibiscono equipotentemente COX-1 e COX-2 competendo con l’AA per il legame al

comune sito di ancoraggio all’interno del canale idrofobico delle ciclo-ossigenasi. Sono inibitori reversibili perche il complesso EI

enzima-inibitore (COX-FANS) è facilmente dissociabile. io

Classe 2 Indometacina, Furbiprofene, Diclofenac, Coxib o inibitori selettivi della COX-2 (Rofecoxib, ecc)

Celecoxib, Etoricoxib

•

Meccanismo competitivo tempo-dipendente, lentamente reversibile: formano complessi EI che se resistono per un tempo

sufficiente, diventano relativamente stabili che si dissociano solo molto lentamente. I Coxib risultano inibitori reversibili tempo-

dipendenti solo di COX-2, mentre sono degli inibitori competitivi semplici della COX-1.

Classe 3 Ac. Acetilsalicilico modifica irreversibilmente la COX acetilandola

•

Meccanismo competitivo tempo-dipendente, irreversibile: ha effetto Analgesico, Antipiretico ed Antiflogistico di alcune ore in

funzione della risintesi di COX-2, ed effetto Antiaggregante piastrinico di alcuni giorni in funzione del turnover piastrinico.

Indicazioni ma

- trattamento del dolore: episodi dolorosi acuti in corso di affezioni infiammatorie dell’apparato muscolo scheletrico, nevralgie,

cefalle ed emicranie, mal di denti, affezioni neoplastiche, sindromi dolorose post-traumatiche e postoperatorie, nella sindrome

influenzale, dismenorrea

- terapia antinfiammatoria

- trattamento dell’ipercalcemia associata a tumori: in pz con metastasi osteolitiche vi è un ↑ di PGE che a loro volta sono induttrici

2 .c

degli osteoclasti om

F

Reazioni avverse

- Tossicità GI: ulcerazione, perforazione, ostruzione e sanguinamento. I salicilati sono i più gastrolesivi mentre i coxib sono sicuri (la

biosintesi dei prostanoidi, spt PGE e PGI , è coinvolta nell’inibizione della sercrezione acida gastrica, nell’↑ del flusso ematico della

2 2

mucosa e nella secrezione di muco protettivo a livello intestinale. L’inibizione della loro sintesi può rendere lo stomaco più

suscettibile al danno)

L

- Tossicità renale: anche i coxib sono nefrotossici. COX-1 e COX-2 sono coinvolte nella biosintesi renale di PGI e PGE, capaci di

contrastare l’azione vasocostrittrice dell’angiotensina o delle catecolamine. Quindi la loro inibizione si associa ad una ↓ del flusso

ematico renale e della filtrazione glomerulare, che può portare fino all’insufficienza renale acuta)

- Altro: epatotossici spt il Paracetamolo (↑ transaminasi, epatomegalia, nausea, anoressia, i:ero); neurotossici (cefalea, vertigini,

sonnolenza, confusione mentale, insonnia, nervosismo, anoressia, allucinazioni, parestesie, alterazioni vista e ipoacusie); l’ASA può

provocare emolisi intravascolare, spt in pz con deficit della glucosio-6-fosfato deidrogenasi

Interazioni

FANS e Coxib possono antagonizzare gli effetti antipertensivi di β-bloccanti e ACEI; possono aumentare gli effetti anticoagulanti del

Warfarin −

Contro indicazioni

In pz con precedente storia di ulcera peptica e/o sanguinamento GI; gravide; pz con ipersensibilità ai FANS

ASPIRINA a

FANS di 3 classe

Antipiretico, Analgesico, Antiflogistico, Antiaggregante ro

Rapidamente assorbito nello stomaco e nell’intestino tenue

Max concentrazione plasmatica in 30-40min (l’inibizione piastrinica è evidente dopo 1 ora)

Biodisponibilità del 40-50% (ma diversamente da altri FANS, l’effetto antipiastrinico è indipendente dalla biodisponibilità sistemica

poiché la COX-1 piastrinica viene acetilata nel sangue portale prima dell’effetto di primo passaggio epatico)

Emivita di 15-20 min, inibizione piastrinica di 10 gg crica (vita media piastrine)

F

a GR = Recettore Glucocorticoide

che nello stato inattivo si trovano nel citoplasma sotto forma

FAS

bi di complesso macromolecolare (recettosoma)

Alcuni FAS Cortisolo, Prednisone, Prednisolone, Metilprednisolone, Betametasone, Desametasone, Triamcinolone

I glucocorticoidi interagiscono con specifici recettori citosolici (GR). I complessi glucocorticoide-recettore traslocano nel nucleo dove

interagendo con specifiche sequenze di DNA (GRE) modulano sia positivamente che negativamente la sintesi di proteina nelle cellule

bersaglio. Esistono 2 isoforme di GR: GRα che è capace di legare il glucocorticoide e di interagire con i GRE modulando l’espressione

L

genica, e GRβ che non è in grado di interagire con il ligando, ma si lega ai GRE pur essendo inattivo sulla trascrizione, contribuendo

così al fenomeno della resistenza tissutale ai glucocorticoidi.

Il GRα attivato può interagire con vari fattori di trascrizione importanti nell’infiammazione, ad esempio:

- inibendo l’espressione di geni responsivi al fattore di trascrizione AP-1 (come quello per la collagenasi)

- inducendo la sintesi della proteina inibitrice IκB che mantiene in forma non attiva nel citoplasma il fattore di trascrizione NFκB

(tale fattore viene attivato da vari stimoli infiammatori e codifica per i geni di varie citochine pro infiammatorie come IL-1, IL-6, IL-8,

TNF-α)

Questi meccanismi di repressione genica dei glucocorticoidi sono alla base del più potente effetto immunosoppressivo ed

antinfiammatorio attualmente disponibile. D’altra parte l’inibizione dei processi infiammatori ed immunitari può avere anche effetti

negativi come: ↓ difese organiche, ↓ processi ripara8vi 8ssutali e soppressione di eventuali sintomi necessari alla valutazione

diagnostica e terapeutica. −

EFFETTI

L’inibizione di IL-1 e TNFα riduce l’induzione di enzimi come fosfolipasi A , COX e Nitrossidosintasi inducibili riduzione di

mediatori come prostaglandine e NO vasocostrizione e riduzione della permeabilità capillare.

I glucocorticoidi inibiscono fortemente la migrazione leucocitaria bloccando la formazione di sostanze chemio tattiche come

leucotrieni, PAF, chemochine e una serie di molecole di adesione.

I glucocorticoidi esercitano azione antinfiammatoria e immunosoppressiva anche stimolando la sintesi proteica, es inducendo la

sintesi e il rilascio di annessina-1 che stimola l’apoptosi di cellule infiammatorie come neutrofili e monociti. Tuttavia i glucocorticoidi

causano neutrofilia perché ne stimolano il rilascio dal midollo osseo; mentre causano monocitopenia perché ne bloccano anche la

maturazione midollare, probabilmente mediante riduzione della sintesi di fattori stimolanti le colonie CSFs. Inoltre anche il numero

di eosinofili, basofili e linfociti è ridotto.

I glucocorticoidi inibiscono la proliferazione dell’endotelio e dei fibroblasti riducendo così alcuni fenomeni tipici dell’infiammazione

cronica, ma ritardando anche i meccanismi riparativi post-infiammatori.

I glucocorticoidi stimolano la gliconeo genesi e l’accumulo di glicogeno epatico ed inibiscono l’utilizzazione periferica di glucosio

(effetto antinsulinico).

I glucocorticoidi causano una ridistribuzione del grasso corporeo (es sindrome di Cushing).

Il cortisolo provoca ritenzione di Na ed escrezione di K e H io

I glucocorticoidi inibiscono l’assorbimento intestinale di Ca mediante antagonismo dell’azione della vit D (ipocalcemia e

iperparatiroidismo) @h

INDICAZIONI

Terapia sostitutiva in patologie surrenaliche Insufficienza surrenalica cronica (morbo di Addison), Insufficienza

• surrenalica acuta, Iperplasia surrenalica congenita (caratterizzata dal deficit di uno dei numerosi enzimi necessari per la

sintesi di corticosteroidi)

Trattamento di malattie a patogenesi immunoinfiammatoria (a scopo palliativo)

• Pz con trapianto d’organo (immunosoppressione) ma

•

REAZIONI AVVERSE il

Direttamente correlate alla dose e alla durata del trattamento

• Soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene IIS(può causare una grave sindrome da insufficienza surrenalica acuta in

o seguito all’interruzione del trattamento che include: anoressia, mialgia, artralgia, febbre, perdita di peso,ipotensione

posturale)

Effetto diabetogeno iperglicemia e resistenza all’insulina (↓ captazione del Glucosio e ↑ Gluconeogenesi)

o om

F

a Ritenzione idrosalina ritenzione di Na ed ↑ escrezione di K (i glucocor8coidi di sintesi [Prednisolone, Me8lprednisolone,

o Betametasone, Desametasone] hanno trascurabile attività mineralcorticoide, ma conservano l’azione di inibizione sull’asse IIS

Osteoporosi ↓ assorbimento intes8nale di Ca ↑ produzione ormone para8roideo ↑ aHvità osteoclastica

o o

Aumentata sensibilità alle infezioni ↓ difese organiche

o Reazioni cutanee l’inibizione della sintesi di collageno porta a fragilità cutanea e assottigliamento del sottocutaneo

o Arresto crescita corporea probabilmente per l’inibizione della trascrizione e sintesi proteica

o L

Reazioni oculari cataratta, galucoma

o a

Non direttamente correlate alla dose o alla durata del trattamento (si possono verificare in un numero ristretto di pz predisposti)

• ro

Miopatia a causa degli effetti catabolici dei glucocorticoidi sul tessuto muscolare

o Disturbi neuropsichici varie alterazioni dell’umore e del comportamento fino a episodi schizofrenici

o Ulcera GI aggravare un’ulcera preesistente

o cc

Necrosi asettica dell’osso

INTERAZIONI a

Gli antiacidi riducono l’assorbimento

Potenziano gli effetti broncodilatatori dei β -agonisti perché inducono un ↑ del numero dei R β a livello broncopolmonare

2 2

−

CONTRO INDICATI (o comunque da usare con cautela) in pz con:

Ulcera peptica, Cardiopatie, Insufficienza renale, Immunodeficienza, Infezioni batteriche o Herpes simplex, Psicosi, Diabete,

Osteoporosi, Glaucoma ro

F

a FARMACI DI FONDO

La terapia delle patologie reumatiche prevede da un lato l’uso di Glucocorticoidi e FANS, che sebbene riducano

l’infiammazione e il dolore, non sono in grado di influenzare i danni articolari e modificare il decorso della malattia,

dall’altro l’uso di farmaci di fondo o DMARDs che interferiscono con la patogenesi della malattia rallentandone il

decorso, migliorano e conservano la capacità funzionale e prevengono o riducono la velocità di progressione delle

lesioni cartilaginee.

L

Sali d’oro Auranofin

•

Inibiscono l’attività dei macrofagi e dei linfociti, riducono i linfociti circolanti, inibiscono il rilascio di prostaglandine

dalle cellule sinoviali e di leucotrieni dai polimorfo nucleati, inibiscono il rilascio e l’attività degli enzimi lisosomi ali e

l’attivazione del complemento.

RA: tossicità cutanea, mucosa ed ematologica (trombocitopenia, leucopenia, pan citopenia.

CI: in pz con disfunzioni epatiche e renali, con discrasie ematiche e che siano stati sottoposti a terapia radiante

Ormai la crisoterapia è stata sostituita dal Metotrexato.

Penicillamina

•

- Possiede attività superossidodismutasica induce produzione di perossido di H inibizione della proliferazione e

−

della funzionalità dei linfociti T e della produzione di TNFα

- Possiede attività chelante nei confronti di diversi metalli inibizione di alcune metallo-proteinasi (es collagenasi)

- È in grado di indurre la dissociazione dei ponti disolfuro contribuisce alla depolimerizzazione del fattore

reumatoide

È indicata anche nelle intossicazioni da arsenico, mercurio e piombo.

RA: tossicità cutanea e mucosa (per interferenza nella sintesi di elastina e collageno causa friabilità della cute e

processi involutivi che costituiscono la dermopatia da penicillamina), tossicità ematologica (trombocitopenia,

leucopenia), danni renali, patologie autoimmunitarie (lupus eritematoso, miastenia, anemia emolitica)

Int: gli antiacidi interferiscono con l’assorbimento cc

CI: gravidanza, insufficienza renale, alterazioni ematologiche

Antimalarici di sintesi af

Clorochina, Idrossiclorochina

•

↓ inﬁammazione ar3colare ed il 3tolo del fa4ore reumatoide. Hanno anche eﬀe4o an3aggregante

Sopprimono la risposta dei linfociti T ai mitogeni, inibiscono la chemiotassi leucocitaria, inibiscono la sintesi di DNA e

RNA, inibiscono la produzione di IL-1 e TNFα, inibiscono la fosfolipasi A .

Poco indicati per la lunga latenza (>12 sett) e dalla scarsa efficienza

RA: tossicità cutanea, ematologica, oculare, ototossicità, neuropatia periferica, cardiomiopatia, disturbi GI

Int: potenziamento di farmaci anticoagulanti; potenziano l’effetto dei bloccanti neuromuscolari; la Cimetidina riduce il

metabolismo della Clorochina

CI: gravidanza, pz con retinopatie, disfunzioni epatiche, neurologiche ed ematologiche. Possono causare emolisi in pz

con deficit di G6PD. (derivato dell’acido salicilico)

Sulfasalazina

• ot

Effetti di inibizione sulle cellule immunitarie come conseguenza dell’inibizione della fosfolipasi C e della ridotta

produzione di prostaglandine e si manifestano principalmente come inibizione della chemiotassi dei PMN e della

trasduzione del segnale nei linfociti. ma

Farmaco di prima scelta

RA: al GI (nausea, vomito, crampi addominali, dispepsie), al SNC (cefalea, vertigini), al sangue (leucopenia), eruzioni

cutanee, tossicità epatica, oligospermia.

Int: riduce l’assorbimento di Digossina e Ac. Folico .c

Immunosoppressori Leflunomide, Metotrexato

• Leflunomide

o om

F

a Inibisce la neosintesi delle pirimidine (inibendo la diidroorotato-deidrogenasi) ↓ produzione di

bi citochine e fattori di crescita indispensabili per la risposta proliferativa dei linfociti T e la produzione

di Ig da parte dei linfociti B

RA: diarrea, ↑ transaminasi, nausea, vomito, coliche addominali, lieve ipertensione, ipopotassemia,

o lieve dislipidemia, alopecia e reazioni allergiche

Int: inibendo il CYP2C9 ↑ DIclofenac e Ibuprofene

L CI: insufficienza epatica, discrasie ematiche, infezioni gravi, gravidanza e allattamento

Inibitori biologici delle citochine

• ro

Antagonisti del TNFα Infliximab anticorpo monoclonale diretto contro TNFα

o Antagonisti della IL-1 Anakinra molecola che compete con il recettore di IL-1

o cc

a − la

F

La classificazione dei chemioterapici antimicrobici si basa sia sulla struttura chimica che sul meccanismo d’azione dei vari farmaci:

1. Inibitori della sintesi della parete batterica β-lattamine, Glicopeptidi

2. Farmaci che agiscono a livello della membrana cellulare Antifungini polienici

3. Inibitori della sintesi proteica Macrolidi, Aminoglucosidi, Cloramfenicolo, Tetracicline

4. Farmaci che agiscono a livello degli acidi nucleici Rifamicine, Fluorochinoloni, Antivirali quali Zidovudina, Aciclovir e

Famciclovir L

5. Antimetaboliti Diaminopirimidine, Sulfamidici

Antibiotici che agiscono su DNA, RNA o sulla sintesi proteica hanno batteriocidia concentrazione dipendente

Antibiotici attivi sulla parete batterica hanno efficacia essenzialmente tempo dipendente (comunque > MIC)

ro ↑seleDvità = ↓tossicità

Β-LATTAMINE

Sono antibiotici dotati di una azione battericida tempo-dipendente e di

un elevato indice terapeutico. La loro spiccata selettività

farmacodinamica sostiene in pratica l’assenza di una tossicità primaria La transpeptidasi enzima che catalizza la

classe di antibiotici più impiegata nel mondo.

a formazione dei legami peptidici che rafforzano,

Bloccano irreversibilmente le transpeptidasi (che rappresentano gli come legami crociati, la struttura del

specifici recettori [Pennicillin La citolisi indotta

Binding Proteins, PBPs]). peptidoglicano (detto anche mureina), molecola

dalle β-lattamine è sia diretta per la compromissione dell’integrità

− presente nella parete cellulare dei batteri (in

strutturale della cellula batterica, si indiretta perché secondaria alla particolare di quelle dei batteri gram-positivi,

depressione genomica delle idrolasi mureiniche dovuta all’inattivazione mentre lo è in minima parte in quelle dei batteri

β-lattamica delle transpeptidasi. la gram-negativi)

Il nucleo funzionale principale di questa classe di antibiotici è il beta-

lattame, ovvero un anello a 4 atomi che forma un'ammideciclica

(lattame). Questo anello può trovasi come unico costituente della

molecola nei monobattamici, oppure associato ad un anello a 5 atomi (penicilline - gruppo penam) o a 6 atomi monoinsaturo (

cefalosporine - cefem) in presenza o meno di un eteroatomo (carbapenemici, oxapenem etc). Le due strutture principali usate nei

farmaci sono l'acido 6-amminopenicillanico e 7-amminocefalosporanico a cui poi si aggiungono gruppi funzionali caratteristici. I

derivati cefam e gli oxacefem sono resistenti alla idrolisi β-lattamasica, contrariamente ai penam e cefem; questi ultimi possono

essere protetti dalla associazione con gli inibitori delle β-lattamasi come l’Ac. Clavulanico o i sulfoni dell’Ac. Penicillanico (Sulbactam

e Tazobactam).

Gli antibiotici β-lattamici possono essere raggruppati in quattro categorie, a seconda di come l'anello lattamico si lega al resto della

molecola e a seconda dell'origine della molecola: ab

Penicilline

Cefalosporine

Monobattami Aztreonam io

Carbapenemi Meropenem, Imipenem, Ertapenem

Per le penicilline vale la classificazione in Naturali (β-lattamasi sensibili) e Semisintetiche @h

Naturali

• (Benzilpenicillina)

Penicillina G

o ot

(Fenossimetilpenicillina)

Pennicillina V

Semisintetiche (alcune delle quali: ) + Fucloxacillina + Ac. Clavulanico

• Aminopenicilline Ampicillina, Amoxicillina

o ma

Carbossipenicilline Carbenicillina, Ticarcillina

o Ureidopenicilline Azlocillina, Mezlocillina, Piperacillina

o Penicilline β-lattamasi-resistenti Oxacillina, Cloxacillina, Dicloxacillina, Fucloxacillina

o il

Gen attività su attività su

Per le cefalosporine vale la classificazione generazionale G+ G-

1 generazione ecc .c

Cefalexina, Cefalotina, Cefazolina a

• ++++ +

1 a

Spiccata attività sui batteri G+ 2 +++ ++

a + +++

2 generazione ecc

Cefacloro, Cefamandolo, Cefmatezolo

• a

4 ++ ++++ om

inoltre crescente β-lattamasi resistenza

passando dalla 1 alle generazioni successive

F

a Ampliamento dello spettro verso i G-

3 generazione ecc

Ceftriaxone, Cefixima, Cefotaxima

• Comprende anche G- difficili come Enterobacter e Pseudomonas, ma riducendo l’attività sui cocchi G+

4 generazione Cefepima

• a

Azione meno ridotta sui G+ e ancora più potente contro i G- 5 generazione Ceftobiprole

L

Resistenze batteriche attraverso 3 diversi meccanismi:

- Idrolisi enzimatica (β-lattamasi)

È utile associare l’antibiotico a Inibitori della β-lattamasi Ac. Clavulanico, Sulbactam, Tazobactam; che hanno una struttura

chimica simile all'antibiotico, essendo dotato di un anello β-lattamico, ma sono privi o quasi di attività terapeutica; il meccanismo

d'azione è quindi suicida in quanto formano legami di covalenza con l’enzima, che per conseguenza è inattivato irreversibilmente.

- Modificazione degli specifici recettori di membrana citoplasmatica (PBPs)

- Riduzione della permeabilità (specie G-)

Interazioni a

Il Probenecid ha proprietà di ridurre con meccanismo competitivo lì escrezione tubulare renale delle β-lattamine ↑ livelli emaJci

−

Reazioni avverse

REAZIONI ALLERGICHE ANAFILATTOIDI la

Indicazioni

- per via orale: ttm di patologie lievi o moderate ed in genere limitate ad emuntori (urinario, biliare, GI, cute, tessuti molli, infezioni

respiratorie alte ecc) ro

- per via parenterale: infezioni sistemiche (od anche localizzate), sostenute da agenti patogeni difficili (polmonite, setticemia,

meningiti batteriche, febbre in neutropenico, endocardite, infezioni ortopediche, intra-addominali, urinarie complicate ecc). Tra le

β-lattamine con queste indicazioni dobbiamo comprendere anche l’Aztreonam (di solito usato come agente alternativo alle

cefalosporine anti-Pseudomonas ed agli amino glucosidi nel ttm delle infezioni da G-) ed i 3 carbapenemici (indicati solo nei casi di

infezioni miste, da aerobi ed anaerobi, non sensibili alle cefalosporine[spt Pseudomonas e Acinetobacter])

Le β-lattamine hanno anche un impiego profilattico: af

- per via orale nella malattia reumatica per l’attività antistreptococcica, profilassi endocardite batterica (prima di interventi

odontoiatrici) ab

- per via endovenosa per le complicanze infettive secondarie alla chirurgia invasiva intra-addominale, ostetrico-ginecologica,

toracica ed endocranica. io

Controindicazioni

Nella somministrazione endovenosa lenta è opportuno diluire molto l’antibiotico β-lattamico e non utilizzare sempre la stessa vena

onde evitare reazione locale trombo flebitica. @h

F

I Macrolidi sono lattoni macrociclici utilizzati come antibiotici. I lattoni sono una tipologia di composti chimici la cui

struttura è costituita da un estere ciclico

bi MACROLIDI

Sono antibatterici orali frequentemente utilizzati per il ttm delle infezioni respiratorie acquisite in comunità. Oltre a coprire uno

spettro antibatterico che comprende streptococchi, stafilococchi ed emofili (che rientrano anche nello spettro delle penicilline e

delle cefalosporine) sono attivi pure nei confronti di micoplasmi, clamidie e legionelle (Di norma si preferisce l' uso dei β-lattamici

ma si possono usare anche i macrolidi come validi sostituti soprattutto nel caso in cui il paziente sia allergico o insensibile alle

L

penicilline). Tuttavia dimostrano instabilità in ambiente acido e tossicità GI (Roxitromicina, Claritromicina e Azitromicina che sono

più recenti hanno maggiore tollerabilità)

I macrolidi si legano in maniera irreversibile alla subunita 50S del ribosoma batterico bloccando la sintesi proteica. Generalmente i

macrolidi sono batteriostatici ma, ad alte dosi, divengono anche battericidi, esercitando quindi la loro azione soprattutto contro i

microrganismi in moltiplicazione.

Le enterobatter iacee (es Escherichia coli, Shigella, Salmonella) e Pseudomonas sono solitamente resistenti, come lo sono virus e

funghi.

I meccanismi di resistenza ai macrolidi sono:

- meccanismi di efflusso attivo

- inattivazione enzimatica del farmaco (produzione di esterasi che aprono il lattone inattivando il farmaco)

- modificazioni del sito bersaglio IND anche per Helicobacter

−

Tra i macrolidi troviamo (capostipite),

Eritromicina Oleandomicina, Roxitromicina, Claritromicina, Fluritromicina, Azitromicina,

Spiramicina, Josamicina, Miocamicina, Rokitamicina

ERITROMICINA

Macrolide a 14 atomi

Base debole altamente suscettibile di inattivazione acida gastrica ( le compresse sono ricoperte da rivestimenti acido resistenti ;

il farmaco viene somministrato sotto forma di estolato di E [ propanoato di E E] che ha maggiore stabilità acida)

Ind: infezioni respiratorie superiori ed inferiori, cute, tessuti molli da germi sensibili

Profilassi a breve termine dell’endocardite batterica (es prima di interventi odontoiatrici ecc)

Ttm sostitutivo in pz allergici a penicilline (es ttm sifilide primaria)

Ttm di Bordetella pertossi, Chlamydia trachomatis

RA: GI (crampi addominali, nausea, vomito, diarrea), epatiche (↑transaminasi, epa=te, i>ero)

CI: disfunzioni epatiche

Int: assunzione concomitante con Cisapride (di cui ne ↑ la concentrazione) può dare aritmie. I macrolidi sono metabolizzati dal

p450, spt dal CYP3A4 di cui sono substrati ed inibitori. ab

Alcuni farmaci metabolizzati dal CYP3A4 sono: Carbamazepina, Cisapride, Ciclosporina, Disopiramide, Alcaloidi della segale,

Midazolam, Omeprazolo, Pimozide, Rifabutina, Sildenafil, Terfenadina, Warfarin io

CLARITROMICINA

Macrolide a 14 atomi (derivato semisintetico dell’Eritromicina)

Ind: infezioni respiratorie superiori ed inferiori, cute, tessuti molli da germi sensibili

Profilassi a breve termine dell’endocardite batterica (es prima di interventi odontoiatrici ecc)

Ttm sostitutivo in pz allergici a penicilline (es ttm sifilide primaria)

Ttm di Bordetella pertossi, Chlamydia trachomatis

RA: GI (crampi addominali, nausea, vomito, diarrea), epatiche (↑transaminasi, epa=te, i>ero) [rispe>o all’Eritromicina sono meno

frequenti]

CI: disfunzioni epatiche, in gravidanza e allattamento, in pz con ipersensibilità

Int: assunzione concomitante con Cisapride (di cui ne ↑ la concentrazione) può dare aritmie. I macrolidi sono metabolizzati dal

p450, spt dal CYP3A4 di cui sono substrati ed inibitori.

Alcuni farmaci metabolizzati dal CYP3A4 sono: Carbamazepina, Cisapride, Ciclosporina, Disopiramide, Alcaloidi della segale,

Midazolam, Omeprazolo, Pimozide, Rifabutina, Sildenafil, Terfenadina, Warfarin il

AZITROMICINA

Macrolide a 15 atomi (derivato semisintetico dell’Eritromicina) .c

Spettro antibatterico sovrapponibile a quello dell’eritromicina e in più mostra maggiore attività verso G-

È più gastro resistente rispetto l’eritromicina om

F

Ind: infezioni respiratorie superiori ed inferiori, cute, tessuti molli da germi sensibili

Profilassi a breve termine dell’endocardite batterica (es prima di interventi odontoiatrici ecc)

Ttm sostitutivo in pz allergici a penicilline (es ttm sifilide primaria)

Ttm di Bordetella pertossi, Chlamydia trachomatis

RA: GI (crampi addominali, nausea, vomito, diarrea), epatiche (↑transaminasi, epa=te, i>ero) [rispe>o all’Eritromicina sono meno

frequenti]

CI: disfunzioni epatiche

ROXITROMICINA

Macrolide a 14 atomi

L

Ind: infezioni respiratorie superiori ed inferiori, cute, tessuti molli da germi sensibili

Profilassi a breve termine dell’endocardite batterica (es prima di interventi odontoiatrici ecc)

Ttm sostitutivo in pz allergici a penicilline (es ttm sifilide primaria)

Ttm di Bordetella pertossi, Chlamydia trachomatis

RA: GI (crampi addominali, nausea, vomito, diarrea), epatiche (↑transaminasi, epa=te, i>ero) [rispe>o all’Eritromicina sono meno

frequenti] cc

CI: disfunzioni epatiche, in gravidanza e allattamento, in pz con ipersensibilità

FLURITROMICINA a

Macrolide a 14 atomi (derivato semisintetico dell’Eritromicina)

Ind: infezioni respiratorie superiori ed inferiori, cute, tessuti molli da germi sensibili

Profilassi a breve termine dell’endocardite batterica (es prima di interventi odontoiatrici ecc)

−

Ttm sostitutivo in pz allergici a penicilline (es ttm sifilide primaria)

Ttm di Bordetella pertossi, Chlamydia trachomatis

RA: GI (crampi addominali, nausea, vomito, diarrea), epatiche (↑transaminasi, epa=te, i>ero) [rispe>o all’Eritromicina sono meno

frequenti]

CI: disfunzioni epatiche, in gravidanza e allattamento, in pz con ipersensibilità

Int: assunzione concomitante con Cisapride (di cui ne ↑ la concentrazione) può dare aritmie. I macrolidi sono metabolizzati dal

p450, spt dal CYP3A4 di cui sono substrati ed inibitori.

Alcuni farmaci metabolizzati dal CYP3A4 sono: Carbamazepina, Cisapride, Ciclosporina, Disopiramide, Alcaloidi della segale,

Midazolam, Omeprazolo, Pimozide, Rifabutina, Sildenafil, Terfenadina, Warfarin

SPIRAMICINA, JOSAMICINA, MIOCAMICINA, ROKITAMICINA

Macrolide a 16 atomi (presentano attività globalmente minore rispetto a quelli a 14 o 15 atomi)

Ind: infezioni respiratorie superiori ed inferiori, cute, tessuti molli da germi sensibili

Profilassi a breve termine dell’endocardite batterica (es prima di interventi odontoiatrici ecc)

Ttm sostitutivo in pz allergici a penicilline (es ttm sifilide primaria)

Ttm di Bordetella pertossi, Chlamydia trachomatis ab

La Spiramicina trova impiergo elettivo nella toxoplasmosi in gravidanza

RA: GI (crampi addominali, nausea, vomito, diarrea), epatiche (↑transaminasi, epa=te, i>ero) [rispe>o all’Eritromicina sono meno

frequenti] io

CI: disfunzioni epatiche, in gravidanza e allattamento, in pz con ipersensibilità

Int: assunzione concomitante con Cisapride (di cui ne ↑ la concentrazione) può dare aritmie. I macrolidi sono metabolizzati dal

p450, spt dal CYP3A4 di cui sono substrati ed inibitori. @h

Alcuni farmaci metabolizzati dal CYP3A4 sono: Carbamazepina, Cisapride, Ciclosporina, Disopiramide, Alcaloidi della segale,

Midazolam, Omeprazolo, Pimozide, Rifabutina, Sildenafil, Terfenadina, Warfarin ot

KETOLIDI

Sono derivati dei macrolidi utilizzati nelle infezioni respiratorie. ma

Capostipite Telitromicina

Si lega in maniera irreversibile alla subunita 50s del ribosoma batterico bloccando la sintesi proteica. Indicato nella polmonite

contratta in comunità. il

RA: GI (crampi addominali, nausea, vomito, diarrea), epatiche (↑transaminasi, epa=te, i>ero) [rispe>o all’Eritromicina sono meno

frequenti]

Int: è un inibitore del CYP3A4 (può ↑ i livelli plasma=ci di ciclosporina, cisapride, pimozide, terfenadina. La somministrazione

insieme a derivati alcaloidi può dare grave vasocostrizione (Ergotismo)

CI: ipersensibilità a telitromicina, cardiopatici om

F LINCOSAMIDI

Rappresentati da (derivato semisintetico della lincomicina più efficace)

Lincomicina, Clindamicina

Hanno attività antibatterica di tipo batteriostatico.

Meccanismo d’azione e spettro batterico simile ai macrolidi ma strutturalmente diversi. Non sono efficaci contro gli streptococchi di

gruppo D. Sono particolarmente efficaci contro il genere Clostridium e i G- anaerobi

Ind: setticemie da anaerobi, malaria da Plasmodium falciparum pluriresistente, polmonite da Pneumocystis carinii nel malato di

AIDS, nelle affezioni ginecologiche da Chlamydia trachomatis

RA (ne limitano l’uso): Diarrea, Tromboflebiti, Rash cutanei

L

CI: epatopatici a

Int: in soluzione sono incompatibili con Penicillina G e Sulfamidici

a − la

F

a AMINOGLUCOSIDI

Principali aminoglucosidi Streptomicina, Gentamicina, Amikacina, Netilmicina, Diidrostreptomicina, Neomicina

Tossicità selettiva legame a subunità ribosomiale 30S inibizione sintesi proteica e traduzione incorretta del mRNA.

Azione battericida ad alte concentrazioni, batteriostatici a basse.

Gli aminoglucosidi penetrano attraverso i canali porinici nello spazio periplasmatico dei batteri G- e successivamente attraversano la

membrana interna o citoplasmatica per trasporto attivo, O -dipentende (ciò spiega la resistenza delle specie anaerobie).

L

L’associazione con β-lattamine comporta sinergismo, tuttavia quando si impiegano alte dosi di β-lattamine, gli AG possono essere

inattivati per la formazione di un legame covalente tra i due.

a Interazione farmacologica

SPETTRO D’AZIONE Bacilli G- aerobi e facoltativi, Stafilococchi (gli altri cocchi G+ sono poco sensibili)

Anche le specie Neisseria gonorrhoeae ed Haemophilus influenzae, compresi i ceppi produttori di β-lattamasi, sono sensibili.

Possono risultare modestamente sensibili ed anche resistenti: bacilli G- (come Serratia sp, Providencia sp, Acinetobacter sp,

Presudomonas aeruginosa) e stafilococchi meticillino-resistenti.

cc La lesione dei propriocettori del nervo acustico è in

RESISTENZE BATTERICHE prevalenza secondaria alla alterazione nella

composizione elettrolitica della endolinfa per

L’uso sempre più esteso porta alla selezione di ceppi microbici resistenti, attraverso: danneggiamento diretto delle cellule della stria

- modificazioni del recettore batterico 30S

a vascolare, che perdono la capacità di mantenere un

+ +

- modificazione della permeabilità cellulare (↓ № canali porinici) rapporto Na /K inverso a quello della perilinfa e del

sangue. La tossicità sul labirinto posteriore si manifesta

- produzione di enzimi inattivanti l’antibiotico (fosfotransferasi e acetiltransferasi) con lesioni delle cellule sensoriali della cupola e della

−

REAZIONI AVVERSE macula, che si presentano dello stesso tipo di quelle

messe in evidenza per i trasduttori sonori cocleari

Nefrotossicità, tossicità delle cellule sensoriali uditive e vestibolari dell’8°NC, blocco

neuromuscolare (per la capacità degli AG di ↓ l’internalizzazione del Ca nella regione presinap<ca neuronale ↓ liberazione di

ACh; in caso di necessità si può ricorrere alla somministrazione di soluzioni di Ca), ↓ inotropismo e contra>lità vascolare

INDICAZIONI infatti potenziano l’effetto dei bloccanti neuromuscolari (es Succinilcolina)

Molte forme di infezioni gravi sostenute da batteri G-, spt se Pseudomonas Aeruginosa, quali: infezioni urinarie complicate

(pielonefrite), del torrente circolatorio (setticemia), endocarditi, osteoarticolari (osteomielite cronica), della cute e dei tessuti molli,

del tratto respiratorio, del SNC (meningite), del tratto GI,(peste,) sostenute da stipiti sensibili. Utile l’associazione a β-lattamine in

caso di infezione polimicrobica. cc NB: sia i Glicopeptidi che gli Aminoglicosidi danno

nefrotossicità e ototossicità

STREPTOMICINA

Aminoglucoside naturale AMIKACINA

G+, G- (compreso Mycobacterium tubercolosis) Aminoglucoside semisintetico

Inibizione della sintesi proteica per legame alla subunità G+, G-

ribosomale 30S Inibizione della sintesi proteica per legame alla subunità

Ind: Peste, Tularemia, Endocardite da S. viridans, farmaco di II ribosomale 30S

linea nella tubercolosi Ind: largo spettro e maggiore efficacia (perché non subisce le

RA: tossicità dell’8°NC, nefrotossicità azioni modificanti batteriche quale l’acetilazione)

RA: tossicità dell’8°NC, nefrotossicità

GENTAMICINA

Aminoglucoside naturale NETILMICINA @h

Stafilococchi, Streptococchi α e β-emolitici di gruppo A, G- Aminoglucoside semisintetico

Inibizione della sintesi proteica per legame alla subunità G+, G-

ribosomale 30S Inibizione della sintesi proteica per legame alla subunità

Ind: infezioni gravi da G- non sensibili ad antibiotici meno ribosomale 30S

tossici; come crema in varie forme infiammatorie cutanee Ind: largo spettro e maggiore efficacia (perché è meno

batteriche sensibile alle azioni modificanti batteriche quale

RA: tossicità dell’8°NC, nefrotossicità l’acetilazione)

RA: tossicità dell’8°NC e nefrotossicità (ma di grado minore)

F

a FLUOROCHINOLONI

CLASSIFICAZIONE da antisettici urinari a farmaci sistemici con crescente spettro d’azione

a a a a a

1 generazione 2 generazione 3 generazione 4 generazione 5 generazione

Ac. Nalidixico Ciprofloxacina Levofloxacina Moxifloxacina Gemifloxacina

Ac. Oxolinico Ofloxacina Sparfloxacina (nuovi antibiotici intro

Ac. Pipemidico Pefloxacina dotti solo nel 2006)

L

Cinoxacina Norfloxacina

Rivolti esclusivamente verso Rivolti prevalentemente verso Rivolti sia verso i G- che verso Rivolti verso G+, G-, atipici, Rivolti verso G+, G-,

i G- i G- i G+; penetrano nei fagociti anaerobi, intracellulari atipici, anaerobi

a a ro

Quelli di 4 e 5 generazione sono da riservare a quelle che sono le cosidette infezioni severe o gravi

Agiscono interagendo reversibilmente con i complessi DNA-topoisomerasi II (o DNA-girasi) e DNA-topoisomerasi IV inibizione

della duplicazione del DNA, blocco della crescita ed induzione della risposta SOS lisi cellulare

a a

I chinoloni di 1 g risultano attivi soltanto su una parte delle enterobatteriacee e sono impiegati come antisettici urinari; quelli di 2 a

ha attività su tutti gli enterobatteri, su alcuni cocchi aerobi G+ (ma NON su streptococchi) e su Pseudomonas aeruginosa; quelli di 3

e 4 sono attivi anche su streptococchi, anaerobi, atipici ed intracellulari (clamidie, legionelle e micoplasmi) e sui micobatteri, ma

sono meno efficaci nei confronti di Pseudomonas aeruginosa.

Sono farmaci ad attività concentrazione-dipendente quindi si deve tendere a raggiungere le massime concentrazioni di picco e

−

inoltre possiedono un prolungato effetto post-antibiotico

INDICAZIONI

1 solo nelle infezioni urinarie da G- sensibili (enterobatteri)

2 infezioni urinarie, GI (compresa la febbre tifoide), sessualmente-trasmesse, ostetriche e ginecologiche, respiratorie da G-, nella

fibrosi cistica, nell’otite necrotizzante (P. aeruginosa), nelle ulcere da decubito, nelle osteomieliti croniche.

a a ro

3 e 4 infezioni respiratorie, cutanee e da batteri intracellulari

RESISTENZE BATTERICHE

- mutazione della DNA-girasi o della topo isomerasi IV batteriche

- alterazione della permeabilità per perdità di porine della membrana esterna o per sistemi di efflusso attivo del farmaco porta

ad una resistenza crociata con altri antibiotici che utilizzano i canali porinici (β-lattamine, Aminoglucosidi).

INTERAZIONI af

I cationi bivalenti e trivalenti ne riducono l’assorbimento e la biodisponibilità per formazione di complessi chelati antiacidi

++ +++ ++ ++ ++

contenenti Mg o Al , preparati per os contententi Ca , Fe o Zn , latte e derivati

Gli H2-antagonisti possono ridurne la biodisponibilità sia aumentando il pH gastrico (Ranitidina), sia inibendo i CYP (Cimetidina), o

interferendo con la secrezione renale di cationi (Cimetidina).

I FC sono potenti inibitori del CYP, spt CYP1A2 ( ↑ me?lxan?ne)

REAZIONI AVVERSE generalmente ben tollerati io

GI nausea, vomito, diarrea, dolori addominali, dispepsia

SNC cefalea, vertigini, insonnia, confusione, alterazioni psichiche, allucinazioni e convulsioni (forse per interazione inibitoria sui

recettori GABA ed eccitatoria sugli NMDA).

A

Cute fototossicità ++

Altro aritmie (per interferenza con il Mg ), ↑ transaminasi, tendiniti e rottura tendindea spontanea

CONTROINDICAZIONI

Gravidanza ed età pediatrica per la condrotossicità ma

AC. NALIDIXICO a

Fluorochinolone di 1 gen CIPROFLOXACINA a

Attivo su una parte delle enterobatteriacee (spt gli Fluorochinolone di 2 gen il

uropatogeni) Ampio spettro su G+ aerobi e G-

Inibizione topoisomerasi II e IV Inibizione topoisomerasi II e IV

Ind: infezioni urinarie Ind: infezioni da farmaci sensibili e nel ttm di gonorrea,

RA: disturbi della vista, fotosensibilizzazione lebbra e tularemia

CI: ipersensibilità al farmaco, gravidanza, epilessia, Int: ↓ metabolismo epa?co di Caﬀeina, Teoﬁllina, Warfarin

arterosclerosi, Parkinson, insufficienza epatica e renale ecc om

F

LEVOFLOXACINA MOXIFLOXACINA

a a

Fluorochinolone di 3 gen Fluorochinolone di 4 gen

Ampio spettro su G+ aerobi e G-, alcuni anaerobi, atipici ed Ampio spettro su G+ aerobi e G-, alcuni anaerobi, atipici ed

intracellulari (meno efficaci contro P. aeruginosa) intracellulari (meno efficaci contro P. aeruginosa)

Inibizione topoisomerasi II e IV Inibizione topoisomerasi II e IV

Ind: infezioni da farmaci sensibili Ind: infezioni da farmaci sensibili

L

a − la

F

a GLICOPEPTIDI per via ev e solo per G+

La struttura è determinata dal nucleo eptapeptidico denominato Aglicone che costituisce la parte attiva dal punto di vista biologico.

Lo spettro d’azione dei GP è limitato alle specie G+ (perché dato il volume non passa attraverso la membrana lipidica esterna dei G-).

Agiscono inibendo la sintesi del polimero mureinico (peptidoglicano) della parete cellulare procariotica legando i pentapeptidi

glicanici neoformati e impedendogli così di subire la reazione di transglicosilazione e transpeptidazione che le incorporerebbero alla

parete cellulare batteriolisi per shock osmotico NO RESISTENZA CROCIATA CON LE β-LATTAMINE

L

In uso clinico in Italia Vancomicina, Teicoplanina

Gli enterococchi possono dare resistenza per un’alterazione del bersaglio. Vi sono diversi fenotipi di resistenza:

- resistenza sia alla Vancomicina che alla Teicoplanina

Van A ro

- minor grado di resistenza

Van B

- resistenza soltanto alla Vancomicina

Van C cc

VANCOMICINA

Glicopeptide

Attivo sui G+ (azione battericida per i microrganismi in fase di crescita)

La possibile resistenza degli enterococchi è dovuta ad un’alterazione del bersaglio minore affinità di legame

Ind: infezioni gravi da G+ aerobi ed anaerobi sensibili (spt da Staphylococcus aureus, stafilococchi coagulasi negativi insensibili alla

meticillina, alle penicilline e alle cefalosporine o in pz allergici alle β-lattamine); infezioni da stafilococchi quali: endocardite,

−

osteomielite, polmonite, setticemia, peritonite e dei tessuti molli

Infezioni pneumococciche penicillino-resistenti

Profilassi delle endocarditi batteriche in pz allergici alla penicillina

Associazione ad un aminoglucoside nelle endocarditi da enterococchi

Associazione a Rifampicina e/o un aminoglucoside nelle endocarditi difteriche

RA: sordità, nefrotossicità, Sindrome dell’uomo rosso (da liberazione non immunomediata di istamina), tromboflebite in sede di

infusione; rare: neutropenia, eosinofilia e reazioni cutanee

Int: cosomministrazione con anestetici ↑ frequenza di reazioni anaﬁla9oidi istamino-mediate

CI: ipersensibilità al farmaco, gravidanza e prima infanzia, compromissione renale, anziano

TEICOPLANINA

Glicopeptide af

Attivo sui G+ (azione battericida per i microrganismi in fase di crescita)

La possibile resistenza degli enterococchi è dovuta ad un’alterazione del bersaglio minore affinità di legame

Ind: infezioni gravi da G+ aerobi ed anaerobi sensibili (spt da Staphylococcus aureus, stafilococchi coagulasi negativi insensibili alla

meticillina, alle penicilline e alle cefalosporine o in pz allergici alle β-lattamine); infezioni da stafilococchi quali: endocardite,

osteomielite, polmonite, setticemia, peritonite e dei tessuti molli

Infezioni pneumococciche penicillino-resistenti

Profilassi delle endocarditi batteriche in pz allergici alla penicillina io

Associazione ad un aminoglucoside nelle endocarditi da enterococchi

Associazione a Rifampicina e/o un aminoglucoside nelle endocarditi difteriche

RA: sordità e nefrotossicità ma molto inferiori; non da reazioni anafilattoidi @h

CI: ipersensibilità al farmaco, gravidanza e prima infanzia, compromissione renale, anziano ot

F

a AMFENICOLI

2 farmaci (CAF), (TAF)

Cloramfenicolo Tiamfenicolo

Hanno attività batteriostatica dato dal legame reversibile con la subunità ribosomiale 50S inibizione attività peptidil-transferasica

Il CAF ha severe proprietà ematotossiche che ne limitano l’uso (mentre il TAF è sprovvisto di epatotossicità irreversibile). Tuttavia

per il basso costo e l’efficacia è molto utilizzato nel 3° mondo.

SPETTRO L

Hanno ampio spettro d’azione G+, G-, ma anche rickettsie, clamidie e micoplasmi

RESISTENZA a

- produzione di acetil-transferasi (o CAT)

- produzione di nitro reduttasi

- ridotto trasporto attraverso la membrana batterica

- alterazione della subunità 50S

INDICAZIONI Infezioni sistemiche da enterobatteriacee

• Meningiti (attraversano bene la BEE)

Limitato alle infezioni gravi sostenute da germi sensibili, quali: • Rickettsie

•

- infezioni sistemiche da Salmonella typhi

- meningiti batteriche da Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumonieae (buona diffusione del CAF

attraverso la BBE) −

- infezioni localizzate da anaerobi (spt il TAF per la minor ematotossicità)

- infezioni da rickettsie

REAZIONI AVVERSE La PANCITOPENIA DA CAF è contraddistinta da:

Funzione emopoietica. Distinguiamo 2 sindromi: Imprevedibilità

•

1. Meno grave, reversibile, comune sia a CAF che a TAF Anemia ipocromica Rarità

•

2. Più grave Pancitopenia da CAF (o anemia aplastica o aplasia midollare) Indipendenza dalla dose

•

ro Decorso irreversibile, mortale, quando non

•

Altra complicanza grave è la “sindrome grigia” da accumulo di CAF nel sangue ed si intervenga con trapianti midollari

Inibizione della sintesi proteica a livello dei mitocondri.

Le reazioni di ipersensibilità sono rare. cc

INTERAZIONI

Il CAF è un inibitore del cit P450 (anticoagulanti dicumarolici, ipoglicemizzanti orali, anticonvulsivanti ecc)

Essendo metabolizzato dalla glicuronil-transferasi, risente dell’effetto induttorio di Fenobarbital e Rifamicine

CONTRO INDICATO

Ipersensibilità al farmaco, insufficienza midollare, insufficienza epatica e renale, neonati

Sono indicati nelle intossicazioni da Amfenicoli? NO, le farmaco

induzioni necessitano generalmente 2-3 settimane di tempo

F

a TETRACICLINE

1 generazione Tetraciclina, Clortetraciclina, Ossitetraciclina

2 generazione Metaciclina, Demeclociclina

a o

generazione

3 Doxiciclina, Minociclina

Legano reversibilmente la subunità ribosomiale 30S inibendo la sintesi proteica. Frequente la resistenza crociata

Sono attive su G+ e G-, ma anche rickettsie, clamidie, micoplasmi e spirochete (es Treponema, Leptospira, Borrelia)

L ++ +++ ++

Sono in grado di formare complessi insolubili con Ca , Al , Mg

INDICAZIONI a

Ulcera gastrica da Helicobacter pilori, malattia di Lyme, leptospirosi, infezioni micobatteriche non tubercolari, infezioni da rickettsie

(febbre Q), infezioni da micoplasmi e clamidie, brucellosi, colera, infezioni da Legionella, nel ttm anche profilattico della peste,

nell’acne

REAZIONI AVVERSE Generalmente ben tollerati

Si accumulano nei tessuti in corso di calcificazione, nella dentina e nello smalto in formazione

Ipersensibilizzazione e fotosensibilizzazione; leucopenia, nefrotossicità e epatotossicità a dose elevate

Per via orale: nausea, vomito, diarrea, dolori addominali, difficoltà digestive

Per EV: tromboflebiti

INTERAZIONI −

Antiacidi, lassativi che contengono Al o Mg alimenti ricchi di Ca, Fe Zn e Mg ne riducono l’assorbimento

Potenziano l’attività antiprotrombinica degli anticoagulanti orali (spt la Doxiciclina)

CONTROINDICAZIONI la

Gravidanza, allattamento, età < 8 anni, epatopatici, nefropatici e diabetici

F

a RIFAMICINE

Le 3 rifamicine di maggior interesse sono Rifampicina, Rifabutina, Rifapentina

Altre Rifamicina SV, Rifaximina

Inibiscono la sintesi di RNA batterico e quindi l’inizio della trascriizione legando la RNA-polimerasi.

Data la loro liposolubilità penetrano molto bene nelle cellule (es. Fagociti)

L

RIFAMPICINA

Rifamicina a

Ampio spettro che comprende G+ e G-, sia aerobi che anaerobi. Attività elevata verso M. tubercolosis (ha alta

liposolubilità penetra bene nelle cellule eucariote azione battericida sui microrganismi intracellulari)

La resistenza si sviluppa molto rapidamente se usato in monoterapia a

Ind: principalmente in tubercolosi (associato a Isoniazide, Pirazinamide e/o un altro antitubercolare di 1 scelta) e

lebbra (associato a Dapsone e Clofazimina); endocarditi e osteomieliti da stafilococco multi-resistente, infezioni

urinarie complicate, legionellosi, brucellosi sempre in associazione; in monoterapia nella prevenzione della malattia

meningococcica

RA: ben tollerata; cutanee, GI, SNC, epatite, sindr. simil-influenzale, immunologiche, neutropenia

Int: è un potente induttore di CYP3A4 (contraccettivi orali, metadone ecc). Non è substrato di questo isoenzima

CI: deve sempre essere usato in terapia di combinazione

−

RIFABUTINA

Rifamicina

Ampio spettro che comprende G+ e G-, sia aerobi che anaerobi. Attività elevata verso M.avium, M. tubercolosis

(anche alcuni ceppi Rifampicino-resistenti; ha alta liposolubilità penetra bene nelle cellule eucariote azione

battericida sui microrganismi intracellulari)

Ind: principalmente in tubercolosi (come sostituto alla Rifampicina); nella profilassi da M. avium in HIV+ (associato a

Claritromicina, CLofazimina (anti-lepromatoso) e/o chinolone; nell’eradicazione di Helicobacter pilori

RA: ben tollerata; cutanee, GI, SNC, epatite, sindr. simil-influenzale, immunologiche, neutropenia

Int: è un potente induttore di CYP3A4 (contraccettivi orali, metadone ecc). Macrolidi e inibitori della proteasi di HIV

risentono della induzione del CYP, ma a loro volta alterano il metabolismo della Rifabutina ↑ rischio di RA

CI: epatopatici, gravidanza af

RIFAPENTINA

Rifamicina

Ampio spettro che comprende G+ e G-, sia aerobi che anaerobi. Attività elevata verso M.avium, M. scrofulaceum, M.

tubercolosis (anche alcuni ceppi Rifampicino-resistenti; ha alta liposolubilità penetra bene nelle cellule eucariote

azione battericida sui microrganismi intracellulari)

Ind: principalmente in tubercolosi (associato a Isoniazide in unica somministrazione settimanale nella fase di

mantenimento in pz HIV-)

RA: ben tollerata; epatite, neutropenia, iperuricemia

Int: è un potente induttore di CYP3A4 e CYP2C8 ( ↓ signiﬁca>va di Indinavir) @h

CI: bambini ot

Dapsone inibisce la sintesi batterica dei folati

Clofazimina inibisce la sintesi di DNA del

Mycobacterium Leprae il

F

a SULFAMIDICI E DIAMINOPIRIMIDINE

bi Viene inibita la produzione di fattori

I sulfamidici sono farmaci batteriostatici strutturalmente analoghi al PABA (ac. para- derivati dal folato utili per la sintesi

aminobenzoico) che costituisce il substrato essenziale con il quale i microorganismi di purine, primidine e aminoacidi

sintetizzano l’ac. folico. In questo modo i sulfamidici competono col PABA a livello

dell’enzima Diidropteroato-sintetasi, bloccando la sintesi di ac. folico (diidrofolico)

batterico (le cellule umane e alcuni batteri insensibili sono in grado di usare ac. folico

L

preformato). IL BATTERIO NON PUO’ REPLICARSI

Le diaminopirimidine agiscono nella fase successiva: inibiscono l’enzima diidrofolato

reduttasi che riduce l’ac. diidrofolico in ac.tetraidrofolico (forma attiva del folato)

Sulfamidici e Diaminopirimidine hanno un’azione ad ampio spettro e sinergica e questa associazione si basa sul principio di ottenere

il blocco sequenziale delle due tappe enzimatiche fondamentali per la sintesi e l’attivazione dell’ac. folico.

I sulfamidici più attivi Sulfadiazina, Sulfametossazolo, Sulfisossazolo

Alcune diaminopirimidine Trimetoprim, Pirimetamina

SULFAMIDICI a

G+ e G-

I sulfamidici possono dividersi tra quelli per uso sistemico, ad azione urinaria, per uso topico ed ad azione intestinale (che

presentano un gruppo legato che li rende inattivi ed inassorbibili; questi sono idrolizzati dalla flora batterica intestinale che li attiva;

−

vengono utilizzati, in associazione con altri antibatterici inassorbibili, nelle infezioni GI, quali diarrea del viaggiatore e colera)

RESISTENZA la

per mutazioni casuali o per trasferimento della resistenza per mezzo di plasmidi, possiamo avere:

Diminuzione dell’affinità dell’enzima diidropteroato-sintetasi verso il sulfamidico

• Aumento dell’inattivazione del farmaco

• ro

Sintesi alternativa di ac. folico

• Aumento della sintesi di PABA

•

REAZIONI AVVERSE cc

Danni renali cristalluria, danno renale; spesso dovuti più a reazioni di ipersensibilità che a blocco tubulare

Ipersensibilità tutte le manifestazioni di tipo allergico (febbre, rash cutanei ecc)

Febbre da farmaco af

Danni emopoietici anemia emolitica acuta, agranulocitosi, anemia aplastica

INTERAZIONI ab

Può dare fenomeni di spiazzamento (spt ad anticoagulanti orali e antidiabetici orali)

INDICAZIONI

Soprattutto associati a Diaminopirimidine, nelle infezioni urinarie, infezioni respiratorie, infezioni da Chlamydia; per uso topico in

infezioni dell’occhio e nella vaginosi batterica

TRIMETOPRIM @h

Diaminopirimidina

Cocchi G+ aerobi (ma non l’enterococco) e G-. E’ inattivo verso P. aeruginosa

RA: ben tollerato. Eruzioni cutanee e mielotossicità ot

Ind: infezioni urinarie, prostatiti e infezioni delle vie respiratorie ma

COTRIMOSSAZOLO

È l’associazione Trimetoprim-Sulfametossazolo (1:5) il

F ANTITUBERCOLARI

Sono suddivisi in farmaci di prima e di seconda scelta:

1 scelta Isoniazide, Rifampicina, Rifabutina, Rifapentina, Etambutolo e Pirazinamide

•

Questi farmaci vengono opportunamente combinati in vari schemi di “trattamento breve”. La Streptomicina non è più annoverata

tra i farmaci antitubercolari a causa della diffusione di ceppi resistenti.

2 scelta Ac. Para-aminosalicilico (PAS), Amikacina/Kanamicina, Cicloserina, Capreomicina, Etionamide, Fluorochinoloni

• (Levofloxacina)

Questi farmaci trovano impiego solo nel ttm della tubercolosi sostenuta da ceppi con resistenza multipla ai farmaci di prima scelta,

L a

quali i ceppi MDR (resistenti a Isoniazide e Rifampicina ± ad altri farmaci), o in pz che non tollerano gli antitubercolari di 1 scelta.

TRATTAMENTO TUBERCOLOSI: Multifarmacologico, Prolungato, Fase di attacco, Fase di mantenimento

ro (somministrazione terapeutica osservata direttamente), cioè un ttm sotto stretto controllo

Il trattamento per la MDR è il DOTS

medico. Si esegue il pz ambulatorialmente e poi torna a casa. Il ttm DOTS è della durata di 6 mesi e prevede l’impiego simultaneo di

3 farmaci cc

Fase di attacco per i primi 2 mesi Isoniazide, Rifampicina, Pirazinamide ± Etambutolo

o Fase di mantenimento per i restanti 4 mesi Isoniazide, RIfampicina

ETAMBUTOLO intracellulare al di sotto dei limiti di tolleranza di M.

a tubercolosis

Antitubercolare di 1 scelta La resistenza si sviluppa rapidamente (mutazioni bersagli)

Spettro ristretto ai micobatteri RA: disturbi GI, dolori articolari, rash cutanei, danno epatico

Principale meccanismo d’azione è l’alterazione della sintesi

− Int: l’Allopurinolo può determinare un ↑ di ac. pirazinoico

della parete cellulare (inibizone della polimerizzazione

dell’arabinano in arabinogalattano e lipoarabinomannano; CI: epatopatici

può anche alterare la sintesi di ac. nucleici e proteine, per

interferenza con poliamine e cationi bivalenti e interferire PAS (Ac. para-aminosalicilico)

con i meccanismi di fosforilazione di alcuni metaboliti, a

Antitubercolare di 2 scelta

coinvolti nel processo di replicazione dei micobatteri Attivo su bacilli in moltiplicazione (non è attivo sui

La resistenza è un evento raro ro micobatteri intracellulari)

RA: neurite ottica retro-bulbare (dose dipendente e Interferisce nella sintesi di ac. folico

reversibile), rash cutanei, febbre, prurito, disturbi GI, dolori RA: disturbi GI, ipotiroidismo (può dare gozzo)

articolari, cefalea, vertigini, confusione, allucinazioni cc

Int: ↑ rischio di ipoIroidismo se associato a EIonamide

CI: pz < 5 anni, controllare l’acuità visiva CI: insufficienza renale. Cautela nei epatopatici

ISONIAZIDE af

CICLOSERINA

Antitubercolare di 1 scelta a

Antitubercolare di 2 scelta

Spettro selettivo per M. tubercolosis Ampio spettro comprendente M. tubercolosis

l’Isoniazide è con la Rifampicina il più importante farmaco per ab

RA: al SNC (cefalea, sonnolenza, tremore, vertigini,

il ttm di tutti i tipi di tubercolosi. Deve, comunque, sempre confusione; sindr. psicotiche con tendenze suicide,

essere usata in associazione con almeno un altro convulsioni, assenze). Utile la somministrazione di vit. B6

antitubercolare per prevenire la selezione di ceppi resistenti. Int: alcol ↑ rischio di convulsioni

In ionoterapia è unicamente usata nella profilassi CI: gravidanza

Inibizione della via metabolica della sintesi degli ac. micolici

La resistenza si sviluppa rapidamente (mutazioni bersagli) ETIONAMIDE (analogie strutturali con Isoniazide e

RA: eruzioni cutanee, febbre, danni epatici* (specie se usato Pirazinamide)

con Rifampicina), disturbi neurologici (neuriti periferiche**, a

Antitubercolare di 1 scelta

convulsioni, vertigini, atassia). Tali effetti possono essere Spettro selettivo per M. tubercolosis

prevenuti con un adeguato apporto di vit B6 Inibizione della via metabolica della sintesi degli ac. micolici

Int: è un inibitore del P450, delle MAO (accumulo di La resistenza si sviluppa rapidamente per mutazioni nei

Tiramina), delle istaminasi bersagli

CI: gravidanza, epatopatici ma

RA: al GI, epatotossicità, al SNC, eruzioni cutanee, disturbi

endocrini

PIRAZINAMIDE Int: è metabolizzata dal CYP3A4

a il

Antitubercolare di 1 scelta CI: è teratogena

Spettro selettivo per M. tubercolosis

Nei micobatteri è trasformata in ac. pirazinoico che ↓ il pH .c

* acetilatori rapidi

** acetilatori lenti

Un esempio di competizione terapeutica è rappresentato dall’associazione di Isoniazide e PAS nella terapia della tubercolosi. Infatti i 2 farmaci subiscono acetilazione

a livello epatico ed il PAS, che ha minore efficacia tra i 2 ed è somministrato in dosi molto superiori all’Isoniazide, subisce l’azione enzimatica in misura maggiore

rallentando perciò il catabolismo dell’Isoniazide e prolungandone l’efficacia terapeutica

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DETTAGLI

Esame: Farmacologia

Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - durata 6 anni) (CASERTA, NAPOLI)

SSD:

Docente: Rossi Francesco

Università: Seconda Università di Napoli SUN - Unina2

A.A.: 2013-2014

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Phabius85 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Farmacologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Seconda Università di Napoli SUN - Unina2 o del prof Rossi Francesco.