Farmacologia - dislipidemie, colesterolo, statine

Malattie cardiovascolari

Le malattie cardiovascolari sono un gruppo di patologie che colpiscono il cuore e/o i vasi sanguigni. Nel linguaggio comune, si fa spesso riferimento alle varie patologie correlate all'aterosclerosi. Il restringimento, l'ostruzione o l'eccessivo allargamento (aneurisma) dei vasi sanguigni possono accompagnare questa malattia e sono responsabili di patologie molto diffuse, come quelle coronariche, cerebrovascolari e vascolari periferiche. In tali malattie vengono inclusi anche tutti i difetti congeniti del cuore, le malattie reumatiche che interessano il miocardio, le varie forme di aritmia, le patologie che interessano le valvole cardiache e l'insufficienza cardiaca.

A livello mondiale, e in particolare nei paesi con uno stile di vita tipicamente occidentale, le malattie cardiovascolari rappresentano la principale causa di morte. In Italia, nel 2010, hanno rappresentato le patologie per cui si è speso di più.

Ischemia miocardica

L'ischemia miocardica è uno squilibrio tra la richiesta e l'apporto di ossigeno in un organo. In particolare, per il cuore, la contrattilità, la frequenza e lo stress della parete richiedono un apporto di ossigeno che deve essere uguale all'offerta di ossigeno data dal flusso coronarico. Quando l'apporto di ossigeno è insufficiente, si rischia un'ischemia cardiaca che può essere:

• Sindrome coronarica acuta: infarto miocardico oppure angina instabile;
• Angina stabile: si risolve autonomamente.

Le coronarie partono dall'aorta e sono due: la coronaria destra e la sinistra, che si diramano in vari casi e hanno il compito di apportare l'ossigeno al cuore. Per diagnosticare un infarto, si compiono le analisi del sangue e l'elettrocardiogramma. Nel sangue, deve essere presente un enzima chiamato creatinchinasi CK.

Nelle sindromi acute, nelle coronarie, si può formare un trombo che ricorda un vero e proprio coagulo. È formato da piastrine e fibrina e andrà ad occludere una coronaria. La formazione del trombo può essere improvvisa e imprevedibile, sviluppandosi in pochi secondi. Può derivare da una placca ateromatica:

• Vaso normale: endotelio.
• Stria lipidica: endotelio con monociti adesi ad esso. Migrano nello spazio subendoteliale. Il monocita si ingolfa di lipidi e diventa un macrofago.
• La placca si formerà solo se c'è colesterolo: lesione intermedia, ateroma, placca fibrosa, che può degenerare in una lesione complicata che può dare origine a una rottura e quindi un trombo.

La formazione della placca può durare anche decine di anni mentre la rottura è questione di secondi. La coronarografia consente di vedere i vasi e le stenosi (ovvero i restringimenti del lume del vaso) che possono essere non significative e significative (per la maggior parte). Le placche che si rompono sono quelle definite instabili, sono ricche in lipidi, macrofagi e hanno un cappuccio fibroso sottile.

Con le ecografie alle carotidi, si misura quantitativamente lo spessore medio-intimale carotideo. Con l'ultrasonografia (IVUS), possiamo vedere il vaso dall'interno e quantizzare lo spessore di esso. In Europa, la mortalità per ischemia cardiaca è andata negli anni diminuendo grazie all'opportuno trattamento.

Possiamo agire sulla malattia cronica, ovvero l'aterosclerosi, oppure sulla malattia acuta, ovvero l'infarto.

• Cronica: agiamo sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari (prevenzione sia primaria che secondaria). Si prevengono quindi i fattori di rischio in pazienti che non hanno mai avuto un evento o che hanno già avuto un evento.
• Acuta: riperfusione mediante farmaci oppure con la protezione dell'organo.

I fattori di rischio sono fattori misurabili che aumentano la probabilità di andare incontro a un evento, anche se non sono una garanzia sul manifestarsi dell'evento stesso: forte associazione, effetto dose-risposta, plausibilità biologica, temporalità, sperimentazione, evidenza. Metodologia: studi retrospettivi, interventivi, preventivi.

In particolare, per le malattie cardiovascolari, i fattori si distinguono in:

• Non modificabili: età, sesso, storia familiare e personale delle malattie cardiovascolari (in particolare è un importante rischio);
• Modificabili: obesità, fumo, incremento della pressione arteriosa, diabete, dislipidemie.

Dislipidemie

Le dislipidemie sono alterazioni dei lipidi nel sangue: aumento o diminuzione di concentrazioni plasmatiche di trigliceridi, colesterolo, fosfolipidi. I lipidi in circolo sono legati alle lipoproteine. Il colesterolo in particolare viene trasportato dalle VLDL e dalle LDL dal fegato alla placca aterosclerotica grazie all'alterazione del subendotelio. Oltre alla placca, viene portato ai vari tessuti del corpo. Le HDL, invece, rimuovono il colesterolo dalla placca e trasportano altro colesterolo dai tessuti al fegato. Le LDL sono quindi aterogene mentre le HDL sono anti-aterogene. Il colesterolo totale è dato dalla somma di quello LDL (e VLDL) con quello HDL ed ha una relazione cardiovascolare opposta:

• VLDL e LDL è correlato positivamente al rischio;
• HDL è correlato in maniera invece negativa al rischio.

Quindi, come fattore di rischio, abbiamo un'elevata concentrazione di LDL e una bassa concentrazione di HDL. La gran parte dei farmaci disponibili vanno a ridurre il processo di LDL, VLDL. Le VLDL nascono dal fegato e trasportano i trigliceridi di sintesi con la proteina APO B100, che è indispensabile per mantenere la struttura della lipoproteina. Le VLDL sono attaccate dalla lipoprotein lipasi, che fa liberare i trigliceridi idrolizzandoli, cedendo quindi acidi grassi ai vari tessuti, soprattutto al muscolo. Così facendo, le VLDL si trasformano in LDL. Esse contengono il colesterolo in forma esterificata (circa 2/3 del totale) e hanno ancora l'apoproteina. Essa poi può avere tre destini diversi:

• Interazione con il recettore dell'LDL sugli epatociti o cellule periferiche;
• Può essere recepito anche dai recettori scavenger del macrofago, che è responsabile dell'accumulo nella placca ateromasica.

Ricordando il metabolismo del colesterolo

Essendo un lipide, il colesterolo è insolubile in ambiente acquoso, quindi non può circolare libero nel sangue. Per questo motivo, viene impacchettato con altri lipidi all'interno di molecole note come lipoproteine, così chiamate perché costituite da un cuore lipidico circondato da un guscio proteico detto apoproteina. Il colesterolo assorbito dall'intestino viene riversato nel circolo linfatico sotto forma di chilomicroni; si tratta di aggregati lipoproteici formati da un cuore ricco di trigliceridi, fosfolipidi, colesterolo e vitamine liposolubili, circondato da un guscio proteico. A livello delle vene succlavie, i chilomicroni si riversano nel torrente circolatorio in una forma ancora incompleta (chilomicroni nascenti); solo a seguito di ulteriori modifiche possono distribuire i lipidi nei tessuti.