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IPERTENSIONE.”

Lo stato patologico di ipertensione può essere accertato dopo 3 misurazioni

attuate sia a livello ortostatico che clinostatico. L’ipertensione può essere di

carattere essenziale. Essa provoca esposizione a fattori di rischio relativi a

diverse patologie come: l’ictus, l’insufficienza cardiaca congestizia, malattia

coronarica ed insufficienza renale. L’insorgere di suddette patologie è spesso

correlato alla presenza di altre patologie concomitanti come

l’ipercolesterolemia, il diabete,ecc.

Possiamo distinguere tre forme di ipertensione essenziale:

- Leggera: In cui i valori, per quanto riguarda la pressione diastolica, sono

compresi tra 90 e 104 mm/mercurio

- Moderata: con valori di pressione diastolica compresi tra 105 e 115.

- Grave: con valori di pressione diastolica superiori a 115.

La pressione sistolica rappresenta la forza di pressione di spinta del cuore,

mentre quella diastolica rappresenta la pressione di periferia. Il primo battito

cardiaco è quello sistolico, mentre il secondo è quello diastolico.

13.1 - TERAPIA NON FARMACOLOGICA DELL’IPERTENSIONE.

Essa prevede il sostenimento di diverse misure di prevenzione come: la

riduzione del peso corporeo, la riduzione del sodio alimentare, riduzione

dell’assunzione di fumo ed alcol, svolgimento di attività fisica, terapia con

potassio e terapia di rilassamento.

Gli elementi coinvolti nella misurazione della pressione arteriosa sono

rappresentati dalla gittata cardiaca e dalle resistenze periferiche, per questo

motivo assumono grande importanza l’efficacia contrattile del miocardio, il

ritorno venoso e la volemia, per la gittata cardiaca, e il tono delle pareti delle

arteriole pre-capillari, l’elasticità delle grandi arterie e la viscosità del sangue

(tendenza a creare trombi), per le resistenze periferiche. Nei soggetti anziano,

ad esempio, la diminuzione dell’elasticità dei vasi sanguigni, provoca un

aumento della pressione diastolica.

I sistemi che interagiscono nella regolazione della pressione arteriosa sono

rappresentati dal sistema simpatico, dal sistema Renina-Angiotensina-

Aldosterone e dal Rene. Qui i barocettori possono avvertire i cambiamenti della

pressione arteriosa. Ad esempio, in caso di ipotensione, stimolando le cellule

iuxtaglomerulari a produrre renina e stimolando il simpatico nel rilascio di

adrenalina si può ottenere un aumento della pressione ristabilendo i valori

standard.

13.2 - TERAPIA FARMACOLOGICA.

Le linee guida relativamente al trattamento dell’ipertensione sono diverse.

Quella di stampo americano, prevede l’uso di Diuretici tiazidici

(idroclorotiazide), dell’ansa (furosemide) e risparmiatori di potassio (amiloride).

In seconda istanza avremo l’utilizzo di simpaticolitici, tra cu abbiamo agenti ad

azione centrale come la metildopa, la clonidina (usato anche come surrogato

del metadone), i farmaci ganglioplegici (trimetafano), alfa bloccanti (prazosina,

terazosina) o betabloccanti (propranololo), vasodilatatori arteriosi (minoxidil),

farmaci calcio antagonisti (verapamil, diltiazem) ed infine gli ACEinibitori

(enalapril, lisinopril). Quest’ultimi secondo la scuola italiana, sono i farmaci di

prima istanza, in quanto, non solo migliorano la qualità della vita ma anche la

quantità.

La Scelta dei farmaci antipertensivi Dipende da:

• Caratteristiche del paziente

• Valori pressori

• Presenza o meno di danni d’organo

1° scelta: Diuretici (più consigliati per situazioni d’emergenza e non per cure

durature), Beta-bloccanti, Ace-inibitori, Calcio antagonisti, Antagonisti recettori

Angiotensina II (sartani)

2° scelta: Diuretici + beta bloccanti, Diuretici + Ace inibitori o antagonisti Ang

II, Calcio antagonisti + beta-bloccanti, Calcio antagonisti + Ace inibitori o

antagonisti Ang II, Calcio antagonisti + diuretici

13.3 - FARMACI SIMPATICOLITICI AGONISTI DEI RECETTORI α2

Utilizzati da tempo nel controllo dell’ipertensione arteriosa e talora delle

emergenze ipertensive (riduzione delle resistenze periferiche grazie alla

vasodilatazione, diminuzione della renina, diminuzione frequenza cardiaca).

Hanno anche altri usi terapeutici grazie ad i loro effetti a livello del SNC.

Questo perché Il loro gruppo

“imidazolico” permette anche il legame a recettori delle imidazoline I1, I2 ed I3

a livello centrale e/o periferico. Tra essi ricordiamo la Clonidina, la Guanfacina e

il Guanabenz.

13.4 - LA CLONIDINA.

Essa rappresenta un agonista del recettore alfa2. Esso è un autocettore

presente soprattutto a livello presinaptico, collegati ad una proteina G inibitoria

che, in condizioni fisiologiche viene stimolato dalle catecolammine quando vi è

una sovrastimolazione del simpatico. La sua azione è quella di inibire il rilascio

di catecolammine in modo da abbassare la pressione arteriosa. In questo caso,

quindi, l’agonista simpatico-mimetico, attua la stessa funzione delle

catecolammine, ovvero lega il recettore, permettendo a quest’ultimo

l’inibizione del rilascio di adrenalina e noroadrenalina. I recettori alfa2 a livello

del snc sono presenti nei nuclei del midollo allungato, mentre a livello periferico

sono presenti sia a livello presinaptico (dove provocano inibizione del rilascio di

noroadrenalina e quindi vasodilatazione) sia a livello postsinaptico (dove

causano vasocostrizione. E’ per la presenza di questi recettori che la

somministrazione rapida di clonidina, per via endovenosa o intramuscolare, in

primo luogo provoca un aumento della pressione per poi dare ipotensione).

Usi terapeutici

- Trattamento dell’ipertensione arteriosa (di lieve e moderata intensità)

con Somministrazione per via orale, via intramuscolare, via endovenosa

- Trattamento delle emergenze ipertensive con Somministrazione per via

endovenosa mediante infusione lenta

- Preanestesia

- Trattamento sindrome d’astinenza (oppiacei, alcool, nicotina) grazie all’

inibizione dei neuroni adrenergici del locus coeruleus , struttura

mesencefalica implicata nell’ansia, nello stress e nella regolazione del

tono neurovegetativo e dello stato affettivo.

Effetti indesiderati

Secchezza delle fauci e degli occhi, sonnolenza, sedazione, cefalea, rash

cutanei, ipotensione ortostatica, nausea, vomito e anoressia. C’è da dire,

inoltre, che la sospensione della somministrazione di questo farmaco, deve

essere attuata gradualmente in un periodo compreso tra i 4 e i 6 giorni. La

sospensione improvvisa, infatti, può causare una sovrastimolazione del

simpatico andando quindi ad accentuare quei sintomi per i quali la clonidina

era stata somministrata, ottenendo la cosiddetta ipertensione da rimbalzo.

13.5 - FARMACI ALFABLOCCANTI (ALFA1 ANTAGONISTI)

Tra essi ritroviamo i derivati chinazolinici (Terazosina, prazosina), i derivati della

4-aminopiridina ( (indoramina) e i derivati dell’uracile (urapidil). Essi

rappresentano degli antagonisti competitivi del recettore alfa1 (competono con

le catecolammine per il legame con il recettore) e provocano vasodilatazione

arteriosa e venosa con conseguente abbassamento della pressione.

PRAZOSINA

Oltre ad essere un inibitore selettivo dei recettori α1-adrenergici, interferisce

con i flussi di calcio ed inibisce le fosfodiesterasi, ciò permette all’AMPc di non

essere denaturato in 5’-AMP e di prolungare il suo legame con le catene

leggere della miosina impedendo la vasococtrizione, e quindi l’aumento della

pressisone.

Gli alfabloccanti, in gerenale Provocano vasodilatazione sia a livello delle

arterie che delle vene, diminuendo così anche il precarico cardiaco con

conseguente riduzione del lavoro e del consumo di ossigeno da parte del cuore.

Possibili azioni centrali con riduzione delle scariche efferenti simpatiche.

Essi sono Meglio tollerati rispetto ad altri vasodilatatori. Hanno, infatti, Minori

effetti cardiaci indesiderati (tachicardia riflessa ed aritmie) , Scarso effetto sui

livelli di renina circolanti. Indicati in tutte le forme di ipertensione, buona

biodisponibiltà per os, emivite differenti.

Effetti indesiderati: Ipotensione ortostatica (fenomeno di prima dose) : iniziare

il trattamento con piccole dosi da assumere la sera prima di coricarsi.

13.6 - BETABLOCCANTI.

Possono essere divisi in aselettivi (agiscono sia sui recettori beta1 che 2) e

selettivi.

- Aselettivi: Propranololo, Atenololo, Timololo

- Selettivi: Metoprololo, Acebutololo

Gli antagonisti aselettivi interagendo sia con i recettori beta1 che beta2

provano diversi effetti.

- interagendo con i recettori beta1 presenti a livello cardiaco, renale e

oculare provocano: Diminuzione della frequenza e della contrazione

cardiaca, diminuzione della produzione di renina, diminuzione della

secrezione di humor acqueo.

- Interagendo con i recettori beta2 presenti a livello bronchiale, vasale ed

epatico possono causare: Broncocostrizione (gli aselettivi quindi

sconsigliati per i soggeti ipertesi che soffrono anche di attacchi asmatici)

vasocostrizione (possono quindi causare come effetto collaterale

un’ipertensione di rimbalzo) e inibizione della glicogenolisi (causando

minore capacità di compensare l’ipoglicemia)

INDICAZIONI TERAPEUTICHE

● Ipertensione arteriosa

● Aritmie cardiache

● Angina pectoris

● Prevenzione secondaria dell’infarto miocardico

● Cardiomiopatia ipertrofica

● Insufficienza cardiaca

La scelta del β-bloccante è determinata in funzione delle sue PROPRIETA’

ANCILLARI:

- Selettività recettoriale (cardioselettività)

- Agonismo parziale o attività simpaticomimetica intrinseca (ISA)

- Proprietà vasodilatanti accessorie

- Liposolubilità

Beta bloccanti con più: tipo di betabloccante Effetto specifico

Attività Pindololo Carteololo Minore rischio asma

simpaticomimetica (collirio) Oxprenololo Minore depressione

intrinseca (ISA) Acebutololo ( funzione cardiaca

Liposolubilità Propranololo Timololo Maggiori effetti SNC:

Pindololo Metoprololo (s) ridurre o abolire i

Acebutololo tremori legati

all’attivazione

simpatergica

Azione su altri recettori α e β1 bloccanti Maggiore

Labetalolo Carvedilolo vasodilatazione Uso:

Agonismo parziale β2 antiipertensivi e

Celiprololo antianginosi

Azione anesteticolocale Propranololo Potenziamento azione

Oxprenololo Acebutolol antiaritmica ??

Il meccanismo ipotensivo indotto dai betabloccanti è il risultato dell’interazione

con più sistemi.

- A livello cardiaco: (blocco recettori β1) Riduzione della gittata e

frequenza cardiaca, rallentamento della conduzione atrio-ventricolare.

- A livello renale (blocco recettori β1): Inibizione del rilascio di renina