Farmacologia

CARATTERISTICHE DEI FARMACI IPNOTICI

Il sonno è suddiviso in: sonno rem e sonno non rem.

Gli ipnotici prevedono:

• Riduzione del tempo di latenza per l'addormentamento.
• Durata dello stadio 2 non rem aumentato.
• Durata dello stadio rem diminuito.
• Durata del sonno a onde lente (quando compaiono sonnambulismo e incubi) diminuito.
• Tolleranza dopo 1-2 settimane (per cui andrebbe aumentata la dose).

IPNOTICI NON BENZODIAZEPINICI

Hanno un ottimo impiego in quanto riducono la fase dell'addormentamento e potenziano l'azione di GABA.

Farmacocinetica:

• Biodisponibilità del 70% dopo 30'.
• Metabolismo: CYP, con produzione di metaboliti inattivi.
• Emivita: breve.

Tolleranza: scarsa, quindi si possono ottenere effetti terapeutici con dosi ridotte.

Effetti amnestici: scarsi.

Tossicità: si verificano effetti collaterali in soggetti predisposti.

Recettore per la melatonina:

Sono presenti farmaci agonisti della melatonina, le cui caratteristiche principali sono:

Si ottiene un addormentamento rapido. - Ci sono poche situazioni in cui si è verificata crisi d'astinenza. - Non inducono tolleranza.

ANESTETICI GENERALI

Gli anestetici generali vengono suddivisi in:

• Anestetici generali inalatori.
• Anestetici generali per somministrazione endovenosa.

L'anestesia è caratterizzata da:

• Assenza di coscienza.
• Assenza di riflessi ad uno stimolo doloroso.
• Rilassamento muscolare (a seconda dell'intervento).

Livelli anestetici di sedazione:

Stadi dell'anestesia:

1. Analgesia.
2. Eccitazione: inibendo il SNC viene inibito anche il sistema GABAergico (sistema inibitorio), questo determina una fase eccitatoria prima di raggiungere lo step successivo.
3. Anestesia chirurgica: perdita di coscienza.
4. Depressione bulbare: stadio che non si vuole raggiungere, in quanto è caratterizzato dalla perdita della respirazione spontanea, depressione dei riflessi cardiovascolari, mancanza di movimenti oculari, ecc.

ANESTETICI GENERALI

INALATORI

Valutazione della potenza degli anestetici inalatori:

La potenza di un anestetico inalatore è valutata attraverso la MAC: minima concentrazione alveolare necessaria a ridurre una risposta ad uno stimolo nocicettivo o a far perdere coscienza.

La MAC è influenzata dalla funzionalità dell'organismo e da altri fattori (es. l'età).

Proprietà di un anestetico inalatore:

Meccanismo d'azione: È un meccanismo aspecifico.

La potenza anestetica è correlata alla liposolubilità dell'anestetico e non alla sua struttura chimica.

Il meccanismo non è ancora del tutto chiaro, sono presenti alcune teorie secondo le quali:

- Le prime teorie ipotizzano che l'anestetico interagisca con il doppio strato lipidico della membrana

- Studi più recenti indicano un'interazione con siti dei leganti proteici nei canali ionici.

Il meccanismo d'azione oggi definito afferma che gli anestetici:

A. Potenziano

l'attività inibitoria del GABAa, della glicina e dei canali al K+.

Inibiscono l'attività eccitatoria dei recettori glutammatergici, colinergici e serotoninergici.

FARMACOCINETICA

Assorbimento:

La velocità di assorbimento è determinata da una serie di fattori:

• Concentrazione (pressione parziale) dell'aria inspirata e ventilazione alveolare.
• Solubilità (coefficiente di ripartizione sangue/gas): più il coefficiente è basso e più è rapido l'assorbimento (questo permette di ottenere una rapida perdita di coscienza e un rapido risveglio).
• Gittata cardiaca.
• Gradiente alveo-venoso dell'anestetico (differenza tra pressione parziale dell'anestetico a livello alveolare e a livello ematico).

Distribuzione:

La distribuzione dell'anestetico nel sangue dipende da:

• Perfusione dei tessuti.
• Solubilità nei tessuti.
• Gradiente di pressione tra sangue e tessuti.

Metabolismo ed eliminazione:

Il

Il metabolismo è particolarmente scarso a livello epatico. I metaboliti di scarto vengono generalmente eliminati attraverso l'espirazione.

Caratteristiche farmacocinetiche dei principali anestetici inalatori:

INDUZIONE DELL'ANESTESIA CON PROTOSSIDO D'AZOTO RISPETTO ALL'ALLOTANO

L'allotano è un anestetico che viene generalmente considerato come punto di riferimento. Nell'immagine si nota la differenza tra i coefficienti di ripartizione sangue-gas:

• Protossido di azoto: il coefficiente è basso, per questo motivo c'è una elevata concentrazione a livello ematico; a livello delle vie respiratorie si raggiunge una certa pressione, che permette un rapido passaggio del farmaco a livello cerebrale.
• Allotano: il coefficiente è elevato. È necessario più tempo per raggiungere la stessa concentrazione e poi arrivare a livello centrale (tempi lunghi quindi).

Protossido di azoto (N2O):

- Utilizzo limitato.

Scarso

potere anestetico.- Ottimo potere analgesico, produce amnesia.- Non altera la pressione arteriosa.- Non causa effetti a livello respiratorio.

Alcuni problemi riscontrati con il protossido di azoto sono i seguenti:- Aumenta le resistenze vascolari polmonari (controindicato in pazienti con ipertensione polmonare).- Provoca espansione delle cavità chiuse contenenti aria, con importante aumento della pressione interna(timpano, seni paranasali, peggiormanto di uno pneumotorace, ecc.).- Causa ipossia da diffusione (è necessario infatti ventilare il paziente con O2 al 100% per alcuni minuti).- Presenta diversi effetti neurotossici e mielodepressivi per il personale di sala operatoria.

ALTRI ANESTETICI INALATORI

Sevoflurano:- Induzione rapida e di facile monitoraggio.- Buon profilo di sicurezza e di efficacia.- Consigliato in anestesia pediatrica.- Broncodilata.- Molto tollerato.

Altri:EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANESTETICI INALATORI- Sistema nervoso centrale:- Vasodilatazione.-

Aumento del flusso ematico cerebrale.

Riduzione del metabolismo cerebrale.

Aumento della pressione intracranica.

Sistema cardiocircolatorio:

• Riduzione della pressione arteriosa.
• Riduzione della contrattilità miocardica.
• Tachicardia dose-dipendente.
• Aritmie.

Sistema respiratorio:

• Depressione dose-dipendente.
• Broncocostrizione.

Fegato-renali.

Muscolatura striata.

ANESTETIGI GENERALI A SOMMINISTRAZIONE ENDOVENOSA

Gli anestetici generali endovenosi hanno i seguenti impieghi clinici:

• Induzione dell'anestesia generale.
• Sedazione durante una anestesia loco-generale.
• Sedazione nei pazienti critici nelle unità di terapia intensiva.

Anestetico endovenoso ideale: 74

Ideally, an endovenous anesthetic should not cause pain at the injection site, but often substances are irritating as they promote the release of histamine.

If the subject is taking other medications, important interactions may occur.

Il vantaggio nell'utilizzo degli

anestetici endovenosi è la rapidità dell'effetto, la facilità nella monitorazione e la facilità nella somministrazione.

Fattori che ne influenzano la farmacocinetica:

• Elevato grado di liposolubilità.
• Il pH extracellulare e la pKa del farmaco.
• Flusso ematico cerebrale (quando elevato).
• Tessuto cerebrale altamente lipofilo.
• Legame con le proteine plasmatiche.
• Ridistribuzione del farmaco (quando elevata).
• Metabolismo epatico.
• Escrezione urinaria.
• Età del paziente.
• Presenza di patologie concomitanti.

N.B. A differenza degli anestetici inalatori, in questo caso il risveglio è dovuto alla ridistribuzione.

Classificazione degli anestetici endovenosi:

• Anestetici barbiturici: tiopental, pentobarbital, metoesital.
• Anestetici non barbiturici: propofol, benzodiazepine, etomidato, ketamina.

Anestetici barbiturici:

Presentano un metabolismo particolarmente lento.

Sono farmaci induttori del metabolismo e possono influenzare il dosaggio.

di altre terapie concomitanti. Perdurano all'interno dell'organismo anche per 3-4 giorni dopo l'intervento.

Azione farmacodinamica: stimolano i recettori GABAergici a livello di siti differenti rispetto alle bdz.

TIOPENTAL (barbiturico)

Effetti collaterali:

• Depressione respiratoria.
• Ipotensione.
• Tachicardia.
• Reazioni allergiche (rush cutaneo, laringospasmi, broncospasmi).
• Istolesività (lesione dei tessuti).

PROPOFOL (non barbiturico)

È un derivato fenolico. Utilizzato per induzione e mantenimento, molto usato in day surgery.

Meccanismo: lega le subunità β2 e β3 del recettore GABAa.

Caratteristiche farmacocinetiche:

• Metabolizzato a livello epatico.
• Eliminato attraverso le urine.
• Emivita di 3-5 ore.
• Elevata liposolubilità.
• Rapida ridistribuzione (quindi rapido risveglio del paziente dopo la sospensione).

Indicazioni per l'utilizzo:

• Sedazione senza perdita di coscienza.
• Induzione dell'anestesia.
• Mantenimento di anestesia generale.

dell'anestesia.- Sedazione in terapia intensiva.

Effetti collaterali: sono poco marcati, si può verificare depressione cardiaca e vascolare.

ETOMIDATO (non barbiturico)

Imidazolo carbossilato.

Presenta una cinetica molto simile al propofol.

Caratteristiche generali:

• Rapida induzione dell'anestesia.
• Non ha attività analgesica.
• Non è impiegato per il mantenimento dell'anestesia.
• Scarsa depressione a carico dei sistemi respiratorio e cardiaco.
• Agisce sui recettori GABAa.
• Inibisce la trasmissione sinaptica e la conduttanza neuronale.

KETAMINA (non barbiturico)

Dal punto di vista della struttura chimica è correlata alla fenilciclina.

È una sostanza allucinogena.

Presenta una componente eccitatoria; l'anestesia provocata viene definita dissociativa: al risveglio il paziente presenta sensazioni differenti rispetto a quelle provate con un anestetico classico.

Meccanismo d'azione: agisce antagonizzando l'azione