Farmacologia

FARMACI E GRAVIDANZA

In questa fase si tende ad andare incontro a problematiche legate al fatto che nelle

donne gravide si instaurano delle convinzioni e in base a queste affermazioni bisogna

aver cura di rivolgersi sempre ad un medico/farmacista che indicherà se un farmaco è

esente da effetti sul feto o meno e ne saprà consigliare di altri. Nel secondo caso

invece bisogna convincersi del fatto che esistono farmaci studiati per essere assunti

anche durante la gravidanza. Durante la gravidanza, si formano i primi foglietti

embrionali e da qui l’organizzazione e l’organogenesi dei diversi organi e apparati ed

alcuni farmaci possono andare ad interferire con quello che è il normale sviluppo

dell’embrione. In questa fase le donne presentano: aumentata percentuale di acqua

corporea rispetto alla massa corporea, riduzione dei livelli di albumina, aumenta il

flusso renale e la velocità di filtrazione e c’è possibile tossicità di un farmaco per

l’embrione/feto. Bisogna fare attenzione anche al periodo di allattamento, perché

alcune quantità di farmaco possono riversarsi sul neonato

Dobbiamo distinguere tre fasi della gravidanza durante le quali la somministrazione di

un farmaco può avere effetti indesiderati sull’embrione/feto:

1) EMBRIOGENESI: dalla terza all’ottava settimana si possono avere effetti

irreversibili sullo sviluppo degli organi (siamo in organogenesi) e dello scheletro,

determinando anomalie morfologiche (EFFETTO TERATOGENO); irreversibili

perché strutturali e morfologiche poiché talvolta non ci si accorge perché la

madre non accusa nessun sintomo di ciò e si rileva con ECO.

2) FETOGENESI: alterazioni funzionali come basso peso alla nascita e poca

efficienza del SNC del bambino.

3) GESTAZIONE: in questa fase gli effetti sono legati al tipo di farmaco che la

madre assume (anticoagulanti, oppioidi) che causano alterazioni nel decorso del

parto o dopo; una soluzione è rappresentata dal fatto di assumere farmaci

esenti da rischi per il feto.

FARMACI E ALLATTAMENTO

In questo caso ci si riferisce al fatto che talvolta farmaci assunti dalla madre

(soprattutto in alti dosaggi) durante l’allattamento possono finire nel latte ed essere

assunti dal neonato (farmaci lipofili). Il problema non sussisterebbe se non fosse che il

bambino si alimenta durante le prime settimane esclusivamente con il latte materno,

quindi anche se è presente in basse percentuali il farmaco può essere assorbito dal

neonato. Gli effetti tossici dipendono dal tipo di farmaco come tetracicline che

riducono il calcio nel latte e quindi possono causare problemi di accrescimento. Tali

classi di farmaci sono antibiotici e possono essere sostituiti da altri farmaci esenti da

rischi, E’ importante curarsi e assumere farmaci in gravidanza, tenendo conto però

della nutrizione e salute del neonato.

Uno dei fattori fisiologici che influenzano la risposta al farmaco è il GENERE. E’ un

aspetto non sufficientemente approfondito che è venuto fuori prepotentemente

nell’ultimo decennio. Nel 70% dei casi le reazioni avverse si verificano nelle donne più

che negli uomini, ciò è dovuto prima ancora che a differenze fisiologiche tra i 2 generi,

al fatto che i farmaci si sono da sempre iniziati a sperimentare su una popolazione

prevalentemente maschile a causa di fattori etici, escludendo le donne in gravidanza

poiché assumono contraccetivi orali. Oltre a ciò è diversa la farmacocinetica: le

principali differenze nella risposta ai farmaci tra due generi sono di tipo metabolico e

dipendenti dalle differenze ormonali l’uomo ha maggior capacità farmacocinetica



mentre nella donna è più lenta, così come la filtrazione glomerulare, il peso corporeo e

la concentrazione d’acqua sono maggiori negli uomini, e la percentuale di tessuto

adiposo nelle donne.

STATI PATOLOGICI E RISPOSTA AI FARMACI

La malattia a carico degli organi deputati alla biotrasformazione (epatiche e renali)

aumentano il rischio di reazioni avverse ai farmaci: questi tendono ad accumularsi

perché sono eliminati più lentamente.

Nel fegato si hanno malattie croniche o acute che influenzano i livelli degli enzimi

deputati alla biotrasformazione, nel rene si ha insufficienza renale associata ad una

riduzione della filtrazione glomerulare che può ridurre l’eliminazione dei farmaci.

La conseguenza di ciò è quindi un accumulo ed effetti tossici dei farmaci:

- Nell’apparato gastro – intestinale, abbiamo alterazioni della velocità di

svuotamento gastrico e della motilità gastrointestinale dovute ad esempio da

infezioni che alterano l’assorbimento dei farmaci.

- Insufficienza cardiaca che può alterare i processi farmacocinetici anche se

incide in modo minore rispetto alle precedenti.

VARIAZIONE NELLA RISPOSTA AI FARMACI

Si tratta di effetti imprevedibili seguenti alla somministrazione di un farmaco diversi da

quelli tossici o da iperdosaggio: si verificano su un numero limitato di pazienti (bassa

incidenza 2%) e in questi casi la somministrazione è adeguata così come i tempi di

somministrazione. In queste reazioni avverse si possono distinguere due

macrocategorie: idiosincrasia (base genetica) e allergia/ipersensibilità (base del

sistema immunitario) e tolleranza.

IDIOSINCRASIA

Ci si riferisce ad un soggetto che presenta una particolare reazione ad un farmaco. I

segni si manifestano solo in alcuni pazienti (1 – 2% di coloro i quali usano il farmaco),

non si è di fronte ad un iperdosaggio o ad una reazione allergica. La reazione si

manifesta già alla prima somministrazione e i suoi effetti sono specifici, non

generalizzati e in generale essi dipendono dal tipo di farmaco. In ogni trattamento può

verificarsi che un gruppo di indicìvidui:

- Risponde correttamente al farmaco.

- Abbia una risposta scarsa o nulla al farmaco e in questo caso si procede

aumentando o cambiando il farmaco.

- Risponda con un aumento del rischio di tossicità e la soluzione è quella di

diminuire la dose o cambiare farmaco.

I soggetti appartenenti ai gruppi B e C destano preoccupazione poiché la malattia va

avanti e il farmaco non risulta efficace.

La causa di tale risposta anomala al farmaco è prevalentemente da ricercarsi in una

produzione alterata di enzimi o all’alterazione della loro struttura, a sua volta

dipendente da un polimorfismo genico, tale per cui la risposta enzima – farmaco si

presenterà alterata. Il polimorfismo genico fa sì che si creino enzimi con attività

variabile rispetto alla norma, che legandosi al farmaco inneschino risposte

indesiderate. Un classico esempio di ciò è rappresentato dalla SUCCINILCOLINA: tale

sostanza veniva usata durante gli interventi chirurgici in quanto modulava un effetto

mio – rilassante. Tale molecola difatti è un analogo dell’ACTH, principale

neurotrasmettitore delle giunzioni neuromuscolari, tuttavia a differenza di questo ha

un’emivita maggiore, resta legato ai recettori specifici per un tempo maggiore,

impedendo che i recettori leghino ACTH e di fatto limitando le contrazioni per cui

l’effetto finale sarà quello di un rilassamento muscolare. In alcuni individui però si

verificano degli effetti inattesi, legati al fatto che, a differenza di quanto avveniva di

solito, la succinilcolina prolungava i suoi effetti, estendendoli ben oltre i 10 minuti

dall’intervento, fino ad alcune ore, ma cosa più grave era il fatto che tale effetto

miorilassante si estendeva alla muscolatura respiratoria inducendo apnea nei soggetti.

Per concludere quindi l’idiosincrasia è una risposta imprevedibile al farmaco associata

ad un polimorfismo genico che causa un’alterazione nel metabolismo del farmaco

(alterata struttura enzima/recettore) con conseguenti effetti tossici sull’organismo. A

differenza delle allergie quindi: non richiede sensibilizzazioni ed è presente alla

nascita, è espressione delle caratteristiche geniche individuali e i farmaci che la

provocano non hanno caratteristiche di antigeni.

ALLERGIE

A differenza del caso precedente, per le allergie il sistema che innesca la reazione è

quello immunitario: il soggetto infatti sviluppa un’ipersensibilità al farmaco che si

manifesta in somministrazioni successive alla prima. Non è presenta una relazione

dose - effetto (riducendola gli effetti permangono) e inoltre le sue manifestazioni

cliniche sono le medesime indipendentemente dal farmaco (indipendenza dallo

xenobiotico). I principali sintomi sono: orticaria, rush cutanei, asma e anafilassi. Come

detto, in quanto reazione allergica, non si manifesta alla prima somministrazione,

infatti è presente una sensibilizzazione iniziale al farmaco. Possono essere distinte due

tipi di reazioni allergiche:

- ALLERGIA DI TIPO 1 (REAZIONI ANAFILATTICHE): in seguito alla prima

somministrazione, il soggetto risponde normalmente al farmaco, esso è efficace

e non ha effetto tossico manifesto. Parallelamente all’assorbimento e poi alla

biotrasformazione del farmaco, all’interno dell’organismo una quota di farmaco

si comporta come antigene, innescando una serie di reazioni che portano alla

produzione di Ig E (anticorpi) che si presentano legati alla membrana dei

mastociti, principali mediatori delle sostanze allergiche, di ipersensibilità e

anafilattiche. Quando si verifica una seconda esposizione allo stesso antigene

(farmaco) le Ig E presenti su un mastocita legano l’antigene a cui segue il

processo di degranulazione dello stesso mastocita inducendo flagosi acuta. Essi

in particolare secernono: istamina e ossido di azoto (Na) che sono potenti

vasodilatatori che causano un aumento della permeabilità dei vasi causando

orticaria e rossore, leucotrieni + istamina che inducono contrazioni della

muscolatura liscia a livello bronchiale (broncocostrizione) e shock anafilattico

caratterizzato da prurito, angioedema (gonfiore faccia e gola) e crollo

ipotensivo. Gli effetti con i quali si scatena tale reazione sono molto rapidi (2 –

10 minuti) per cui se non si interviene prontamente si può andare incontro a

morte.

- ALLERGIA DI TIPO 2 (CITOTOSSICITA’): si verificano piuttosto di rado e in

particolare con antibiotici. A differenza delle reazioni allergiche di tipo 1, il

farmaco presente nel torrente ematico si lega alla sua parte corpuscolata

(globuli rossi) modificandone la struttura. Il nuovo composto viene identificato

come corpo estraneo, motivo per cui il sistema immunitario è chiamato ad

intervenire: i linfociti T producono interleuchine, le quali attivano i linfociti B la

cui funzione è quella di produrre anticorpi ( Ig G e Ig M). durante le prime