farmacologia, prof Micheli

IV. depressione midollare, con conseguente depressione respiratoria, cardiovascolare, quindi morte.

Tutti questi sono farmaci da utilizzare con piena coscienza, come detto nell'introduzione, ad esempio il protossido d'azoto è un gas anestetico facile da utilizzare, ma che se dosato in modo non corretto può portare un soggetto in ultimo stadio. Questo vale per tutti i farmaci, quindi una perfetta conoscenza del farmaco permette, con un uso corretto, di ricavare dei benefici. Invece la superficialità o la mancata conoscenza possono implicare problematiche serie, dei rischi per il paziente, e nel caso del protossido d'azoto persino la morte.

Breve riepilogo dei farmaci generalmente impiegati nel campo dell'anestesia generale. Per la cosiddetta preanalgesia, quindi per iniziare il trattamento, quasi sempre si utilizzano i barbiturici, farmaci di cui si parla poco perché si utilizzano specificatamente in questo contesto. I barbiturici, come il fenobarbitale,

Possono essere usati come antiepilettici, ed in passato sono stati utilizzati anche come ipnoinduttori. In realtà oggi sono poco usati e sono utilizzati fondamentalmente nel contesto dell'anestesia generale, proprio perché, benché molto efficaci, sono molto rischiosi. Di questi farmaci si conosce benissimo il meccanismo d'azione, agiscono sul recettore del gaba, sono quindi gaba-mimetici. Poi ci sono altre molecole, come ad esempio le benzodiazepine, definite anestetici non barbiturici, con meccanismo d'azione sul sistema del gaba. Altri farmaci molto utilizzati sono gli anestetici gassosi, definiti anche anestetici per inalazione, tra questi il protossido d'azoto, l'alotano, e l'isoflurano, che è uno dei più utilizzati. Poi ci sono i "farmaci della preanestesia", che in realtà hanno un ruolo importante durante tutta la terapia dell'anestesia, alcuni sono ansiolitici, altri sono oppioidi, fondamentali.

in particolare per l'eliminazione dolore, altri sono farmaci anticolinergici, che contrastano l'azione dell'acetilcolina, altri sono antistaminici, oppure antiemetici. I farmaci anestetici di per sé possono indurre il vomito, quindi l'uso di un antiemetico è strategico, serve ad evitare che il paziente addormentato abbia questa sintomatologia. Anche l'oppioide può indurre vomito, ma in particolare i gas anestetici possono causare conati di vomito già all'inizio del trattamento. Per questo si dice al paziente di non mangiare prima di sottoporsi ad anestesia o subito dopo, perché il fatto di vomitare può complicare le cose, il paziente può soffocare, quindi è fondamentale che sia veramente digiuno. In ospedale sono rigorosi in questo, già il giorno prima dell'intervento servono una cena leggera. Anche bere poco è importante, perché una quantità elevata di liquido nello

stomaco può facilitare il vomito. Per la sedazione possono essere impiegate benzodiazepine, ma anche farmaci neurolettici, come l'aloperidolo, di cui non si parlerà molto. Spesso al posto dei sedativi vengono utilizzati frequentemente gli oppiacei, che verranno trattati in seguito, in particolare la morfina, perché può essere utilizzata nel trattamento del dolore orofacciale che non risponde a nessuna terapia. Quindi in questa preanestesia si possono utilizzare benzodiazepine associate a oppiacei, oppure questo neurolettico, l'aloperidpolo, associato ad anti-istaminici o oppiacei. È difficile che si utilizzi una monoterapia, vi è quasi sempre un'associazione, è l'anestesista che decide, a seconda dell'età paziente e del tipo intervento. L'anestesista fa l'anamnesi e le indagini del caso quando il paziente è ricoverato, al momento dell'arrivo in sala operatoria ha già

tuttochiaro e ha predisposto di utilizzare nella preanestesia un barbiturico, e successivamente magari un neurolettico. Questo viene utilizzato perché spesso i farmaci anestetici danno il cosiddetto delirio, anche al risveglio dall'intervento, specie nell'anziano, che si sveglia e ha delle visioni, può togliersi i farmaci endovena, cateteri, può alzarsi, ed il neurolettico serve a diminuire o eliminare questo delirio. A volte si possono utilizzare farmaci come l'atropina, che riduce la secrezione salivare, perché se il paziente è intubato per un intervento l'eccessiva salivazione può causare soffocamento. Questi farmaci possono essere somministrati inizialmente anche per via sub-linguale, per esempio a volte le benzodiazepine in preanalgesia vengono date come goccioline, se il paziente è ancora in camera e deve essere preparato per la sala operatoria gli si danno queste goccioline così riesce ad essere.

più tranquillo e magari non ricorderà neanche il viaggio verso la sala operatoria. oppure possono essere somministrati per via intravenosa, raramente per via intramuscolare, mentre nei bambini all’inizio si preferisce la via rettale perché l’assorbimento è ottimale. il plasil può essere utilizzato come antiemetico. induzione i più usati barbiturici sono il tiopental sodico, o pentothal, oppure il propofol, entrambi utilizzati per via endovenosa. poi ci sono dei farmaci come l’etomidato, riservato a chi soffre di ipotensione. in alcuni casi, specie in bambini asmatici, si può utilizzare la ketamina. le benzodiazepine, sempre in dipendenza dal paziente e dal tipo di intervento, sono abbastanza utilizzate. oppure si può partire con un oppiaceo, per esempio per endovena con infusione continua. il miorilassante, come la succinilcolina, dipende dal tipo di intervento, perché nel caso di intervento ad una gamba magari il

bloccante neuromuscolare non serve. Per quanto riguarda lo stadio di narcosi, dove c'è perdita di coscienza, spesso gli ipnotici più utilizzati sono il propofol o il midazolam, mentre per quelli gassosi, come si diceva prima, l'alotano e il sevoflurano. C'è una scheda sul propofol perché è uno dei farmaci più utilizzati, si lega ai canali del GABA A, il recettore canale per il cloro, ed ha azione inibitoria che riesce ad indurre anestesia. Inoltre, il propofol ha azione inibitoria per i recettori NMDA, recettori eccitatori per l'N-metil-D-aspartato, ed ha anche azione inibitoria sui recettori del glutammato, anch'essi di tipo eccitatorio. Ha anche un'attività antidopaminergica, quindi tutte queste multiple azioni fanno sì che abbia un effetto veloce, circa in 30 secondi. Il mantenimento dell'anestesia può essere fatto con farmaci gassosi anestetici, così chiamati perché contengono

sempre un alogeno, l'isoflurano contiene il fluoro, oppure il protossido d'azoto. quindi praticamente può essere fatto con sevoflurano o alotano, che vengono somministrati per via respiratoria, con una mascherina.

classificazione anestetici gassosi (inalanti):

• inorganici: protossido d'azoto (no2) è l'unico
• organici: idrocarburi eteri organici possono contenere o meno alogenati, l'alotano non li contiene, in passato si usavano il cloroformio o l'etere etilico, che oggi non sono più utilizzati a causa della loro tossicità. oggi sono molto utilizzati questi eteri di tipo alogenato, i più usati sono l'alotano, l'isoflurano, il sevoflurano, l'enflurano e il desflurano.

la valutazione del rischio viene fatta perché possono esserci complicanze correlate all'anestesia, sia durante il trattamento che dopo l'intervento chirurgico, per esempio possono esserci difficoltà a recuperare la capacità ventilatoria.

quindi a volte può essere necessario somministrare degli altri farmaci per evitare o minimizzare queste complicanze. Il recupero viene tenuto sotto controllo in sala operatoria, viene monitorato, cioè viene controllata la ripresa della respirazione, del battito cardiaco, finché il paziente non si sveglia. A quel punto, a seconda del tipo di intervento e dell'età, il paziente può essere messo anche un giorno in terapia intensiva oppure essere riportato in camera. Sedazione in odontoiatria In odontoiatria vengono prevalentemente utilizzati gli anestetici locali, anche perché il tipo di intervento di routine in ambulatorio odontoiatrico richiede anestesia locale, che è ideale, meno rischiosa, meno tossica, e dà possibilità di avere il paziente collaborante, che non sente male ma può spostarsi secondo le indicazioni dell'operatore. Tuttavia ci possono essere dei casi in cui vi è la necessità di una.

“preanalgesia” o “leggera sedazione”, ma non di addormentare il paziente come in un’anestesia generale vera e propria. Ci sono vari casi in cui si stima che sia importante eseguire una sedazione anche in campo odontoiatrico, ad esempio quando l’intervento è molto lungo, e se magari il paziente è agitato non farla sarebbe un problema. La sedazione spesso è utilizzata di routine in pazienti portatori di handicap, che non sono molto collaboranti e non hanno la possibilità di tenere a lungo la bocca aperta, così come si può fare con molta cautela in pazienti affetti da psicosi, da problemi psichiatrici. Viene utilizzata molto anche in alcuni bambini, perché è preferibile fare bene una sedazione piuttosto che un’anestesia generale, ed è utilizzata in particolar modo negli odontofobici, persone estremamente ansiose, che non riescono ad affrontare l’odontoiatra.

protossido d’azoto (no2)

odontoiatria la sostanza più utilizzata è il protossido d'azoto, somministrato per inalazione. Ovviamente odontoiatri che si specializzeranno in chirurgia maxillofacciale faranno un percorso diverso ed andranno ad operare in sale operatorie dove avranno a disposizione più farmaci. Il protossido d'azoto può essere tranquillamente utilizzato anche in uno studio odontoiatrico, dove ci sono delle bombole, sono presenti più di una bombola perché generalmente viene somministrato in miscela con ossigeno, non viene dato puro. Si stima che in America approssimativamente il 50% degli studi odontoiatrici lo utilizzi, mentre in Italia questo non avviene. Ci sono dei sistemi che controllano il flusso e la percentuale di gas, che permettono una somministrazione corretta, in genere si dà una miscela al 50% ossigeno e 50% no2, così si possono ottenere diversi livelli di sedazione. Bisogna sempre tener presente che la variabilità.