Farmacognosia - modulo III

FARMACOGNOSIA

Modulo III (Angelini)

Farmacogenetica: risposta al farmaco in base al nostro DNA, è ovvio che sia diverso per ognuno di noi. Vi sono persone che hanno geni che codificano per certi ENZIMI responsabili del metabolismo dei farmaci. È ovvio che questo cambi la risposta biologica al farmaco dettata appunto dalla genetica, il che rende risposte più o meno ottimali ad un farmaco, anche avverse (ADR).

L'iperico interferisce con molti farmaci, quindi quando arriva un anziano che lo vuole è necessario approfondire. È un farmaco che non richiede una ricetta medica, è un fitoterapico.

FARMACOLOGIA, FARMACOTERAPIA ed Età DI SVILUPPO

POPOLAZIONE PEDIATRICA

L'approvazione alla terapia di un farmaco nell’uomo richiede prove di efficacia e tolleranza stabiliti mediante trials clinici controllati. Il labeling comprende:

• Indicazioni e controindicazioni
• Precauzioni d’uso
• Reazioni avverse
• Dosaggio raccomandato

I trial clinici sono quelli (fase I, II, III) tramite i quali viene studiato un farmaco, indicazioni e controindicazioni, reazioni avverse, precauzioni d’uso e dosaggio raccomandato, corretto, giusto per il giovane adulto. Normalmente, infatti, sono effettuati su soggetti dal peso medio di 70 kg, di solito uomini sulla quarantina. Le donne e i bambini, di solito, sono esclusi dai trials. I farmaci per i bambini spesso sono off label, vengono dati senza che siano stati fatti dei trials clinici su di essi.

Si dice OFF LABEL il farmaco senza foglietto illustrativo (posologia e quant’altro) per il bambino o per altri soggetti. Solamente una piccola percentuale di tutti i farmaci attualmente in uso nella pratica pediatrica ha seguito un trial clinico. Di tutti i farmaci in commercio in Italia il 50-90% sono utilizzati off label.

RAGIONI DELLA SCARSA DISPONIBILITA’ DI FARMACI PEDIATRICI (fino a 13 anni)

Non sappiamo che tipo di ADR aspettarci (reazioni avverse), inoltre i bambini non si sanno spiegare bene sui sintomi, quindi la pericolosità esiste anche per questo. Non si sa quindi se il malessere del bambino è dato dal farmaco che ha effetto avverso o se sia la sintomatologia della malattia. Un altro problema è che, in questi casi, non si può nemmeno comunicare al Ministero della Salute le reazioni avverse provocate dal farmaco.

Eccessive letalgie, sonno, potrebbero essere interpretate diversamente, molti farmaci la danno ma nel caso dei bambini non si è sicuri. Tempi indietro non vi erano trials clinici sui bambini per motivi etici e per il fatto che era necessario il consenso dei genitori che per la vulnerabilità del soggetto.

L’età pediatrica è fino ai 13 anni. Il genitore vede la sperimentazione spesso come qualcosa di pericoloso per il proprio figlio. Inoltre, il bambino è vulnerabile, organismi delicati che sono ancora in crescita, ovvero in cambiamento. Può capitare che si somministrano per un farmaco ed il soggetto non puoi metabolizzare il farmaco in modo diverso poco tempo dopo perché sta cambiando. Se si vedono reazioni avverse il farmaco avrà una restrizione d’uso!

Bambini e adulti ad esempio, hanno reazioni diverse all’esposizione al piombo. Nell’adulto dà una grave demielinizzazione, nel bambino, invece, indeggorenza ematopoietica (differenza fonia) e alterazione della mielina in formazione (mielina in formazione).

Si ha anche la mancanza di convenienza economica per le case farmaceutiche. I trials clinici costano davvero molto. Spesso in alcuni paesi chi partecipa non viene pagato, altrimenti non si troverebbero soggetti disposti a fare la terapia. E tutto un problema, dato che il guadagno nella pediatria è più che dimezzato. Già dai 12-13 anni, dai 9 anni in poi le case farmaceutiche si sono sottoposte alla ricerca

significa una fase ristretta di popolazione, che costa molto e si sottopongono solo in fase di cambiamento.

I vaccini non vengono studiati per fare soldi, per loro converrebbe che ci ammalassimo, è l'introito minore che hanno rispetto ad altri farmaci.

Il terzo mondo, altro problema. Il problema è che i trials clinici ora sono obbligatori, anche se non conviene e se le case farmaceutiche non vogliono. Nei nostri paesi non abbiamo difficoltà etiche ancora, molti genitori preferiscono dare al figlio dei farmaci off label piuttosto che sottoporlo a trials clinico, anche se il pericolo a cui viene esposto è lo stesso. Spesso quindi le case farmaceutiche vanno in paesi poveri, come l'India in cui ci sono bambini per strada, figli di nessuno, presi dalle strade per fare trials, la famiglia viene pagata e quindi le famiglie danno i loro bambini anche per pochi soldi - e la mancanza di leggi aveva fatto nascere una sorta di colonialismo. Questo conviene alle case farmaceutiche ed è addirittura più pericoloso dare un farmaco free label al bambino perchè, se sottoposto a trials viene tenuto in ospedale sotto controllo invece, dando un farmaco free label e se avesse una reazione avversa bisogna correre al Pronto Soccorso ed in alcuni casi non si fa in tempo ad intervenire.

In età pediatrica vi sono grosse limitazioni sia per differenze farmacocinetiche sia per differenze farmacodinamiche rispetto all'adulto, sul quale il farmaco è studiato e dato. Inoltre, vi è il problema di essere in ambito empirico, non sappiamo infatti esattamente e con certezza cosa accade nel bambino, lo possiamo solamente immaginare e non sappiamo neanche l'efficacia della tossicità in età pediatrica del farmaco.

Pensiamo che se funziona sull'adulto con dosi diverse dovrebbe funzionare anche sul bambino; in realtà non è sempre così, lo possiamo immaginare, ma nel bambino non ne possiamo avere la certezza finché non sperimentiamo. Errore comune è quello di considerare il bambino come un giovane adulto, in realtà non è così anche se ha testa, braccia e gambe e sembra esternamente un piccolo uomo, è un organismo molto diverso, gli organi sono in crescita e molto più piccoli, le stesse ossa sono in allungamento, vi sono continui cambiamento metabolici, cambiano gli enzimi e le proporzioni corporee: acqua, massa magra e grassa, si dice infatti che il bambino sia di gomma, perché son molto ricchi di acqua rispetto agli organi adulti, agli adulti e agli anziani.

Cosa fanno per definire la posologia? Il dosaggio? Spesso nei fitoterapici i dosaggi sono indicati solo per gli adulti. Quindi il farmacista deve cercare un farmaco adattato ai bambini. Spesso troveranno la fonte bibliografica. Abituiamoci all'inglese spesso fine per vedere se notizie sono vere dato controllo la fonte bibliografica.

Cosa possiamo fare noi per stabilire la dose? Se un farmaco è off label:

• Si valuta il peso del bambino, ma non basta
• Si utilizza la superficie corporea, che forse è più corretta
• Età, meno corretta ed indicata

Definire il dosaggio da somministrare ad un bambino può essere pericoloso quindi estremamente importante dare il dosaggio corretto. Sbagliare dose per un bambino è negli USA la principale fonte che porta i pazienti ai centri antiveleni, soprattutto bambini con età inferiore a sei anni. Anche la sottostima del farmaco è pericolosa. Vomito e diarrea portano disidratazione e il bambino nei primi anni è ricchi di acqua quindi un farmaco con sovradosaggio porta vomito diarrea come tossicità e quindi è estremamente pericoloso. Se non si sa la dose si manda la mamma dal pediatra, noi non possiamo prescrivere farmaci ma suggerire o possiamo consigliare sia meno sicuri. I medici della dos e locale pediatrica semplicemente come una quantità proporzionata basata su: mg/kg di peso corporeo o mg/m² di superficie corporea. Per il fitoterapico bisogna informarsi bene sul paziente: alimentazione, altri farmaci, allergie etc.

Fasi di sviluppo del bambino:

• Cambiamenti metabolici, dovuti al cambiamento degli enzimi nel corso degli anni, UGT non c'è quasi mai fino ai 10 anni, è un enzima della fase 2 che porta alla detossificazione del farmaco e a successiva eliminazione. É ovvio che considerando che l'età del bambino e per essere sicuro nello sviluppo da all'organismo tendono che considera l'età che sviluppo da 7 anni e aumenta fino ai 10 prima i successivi sono sotto dosaggi aumentano e in un farmaco si somministra ma si solo minimo
• Possono rendere le informazioni aperte interrelate ai vari farmaci, è quindi necessaria verificare la funzione renale e in generale il funzionale epatica per il riconoscimento del farmaco.
• I bambini non son né come gli adulti né nell'ecografia la frequenza cardiaca elevata.
• Il bambino non ha ancora tutte capacità tipiche dell'adulto.