Farmaci sistema cardiovascolare rene e sangue (Rossi)

ANTIARITMICI

L’attività elettrica cardiaca la possiamo dividere in 5 fasi:

0) Depolarizzazione dovuta al rapido flusso di ioni Na+ attraverso i canali sensibili a questo ione. Dura

1-2 ms e termina quando il potenziale di membrana raggiunge quello di equilibrio del Na. A questo

segue l’inattivazione. La conduttanza diminuisce ma rimane una piccola corrente che influenza la

durata della fase 2.

1,2,3) chiusura dei canai del Na e apertura dei canali del Ca2+ (ingresso) e K+ (in uscita) che riporano in

potenziale a livello di riposo. Il flusso del calcio determina la fase di plateau (fase 2). Non appena il

flusso netto si sposta verso l’esterno, la corrente di K delayer rectifier inizia la fase 3 di ripolarizzazione

finale.

4) il potenziale di membrana viene mantenuto sui -90 mV, dalla continua attività della Na/K ATPasi.

Nel NSA e NAV il potenziale di riposo è meno negativo (-50/-60 mV); la fase 0 è più lenta e la fase 4 è

chiamata fase di depolarizzazione diastolica e mostra appunto una depolarizzazione durante la quale il

potenziale di membrana ritorna spontaneamente verso valori meno negativi, fino alla soglia in cui si aprono

i canali del Ca generando un nuovo pda. Il periodo refrattario in queste cellule è più lungo. La propagazione

è più lenta e questo permette ai ventricoli di riempirsi prima di contrarsi.

Le aritmie sono la conseguenza di:

a) anomalie nella genesi dell’impulso elettrico

b) anomalie nella conduzione dell’impulso elettrico

-anomalie nella genesi dell’impulso cardiaco: [figura pag 416]



a) Aumentato automatismo è proprio di quelle strutture con depolarizzazione diastolica in fase 4

(NAV, NSA, fibre purkinje), in cui la pendenza della fase 4 cambia e queste cellule possono acquisire

un’attività automatica sfuggendo al controllo dell’attività fisiologica del NSA. Catecolamine,

ipokaliemia, stiramento meccanico sono fattori che possono portare a questo fenomeno. Può

avvenire anche nelle normali cellule a seguito di un’ischemia.



b) Triggered activity un pda normale può essere interrotto durante la sua ripolarizzazione (EAD

early after-depolarizations) oppure dopo la ripolarizzazione può essere seguito da un’oscillazione

del potenziale di membrana (DAD delayed after-depolarizations). Queste due anomale

depolarizzazioni col tempo possono dare luogo ad attività automatiche. Le DAD si verificano

quando c’è un sovraccarico di calcio e se viene raggiunta la soglia possono essere innescati battiti

triggered. Le aritmie riconducibili alle DAD sono quelle in cui la FC è alta. Le EAD si verificano

quando il potassio extracellulare è basso o in presenza di farmaci che prolungano il pda e si

manifestano quando la FC è bassa. Le EAD sono responsabili delle torsioni di punta.

-anomalie nella conduzione dell’impulso: generalmente il periodo refrattario impedisce che la cellula possa

andare incontro ad un nuovo pda prima che la ripolarizzazione sia completata, ma in alcune condizioni ci

può essere un rientro ovvero possono crearsi circuiti di rieccitazione, che può avere una base anatomica

(wolf-parkinson-white) o funzionale. Affinchè un rientro possa instaurarsi, sono necessarie delle condizioni:

blocco unidirezionale e velocità di conduzione rallentata.

CLASSIFICAZIONE FARMACI ANTIARITMICI



I classe deprime la fase 0 del pda



II classe esercitano un effetto simpaticolitico (beta-bloccanti)



III classe rallentano la ripolarizzazione e prolungano la durata del pda



IV classe bloccano i canali del calcio

Questa classificazione perché non tiene conto di molti fattori (l’azione di questi farmaci dipende dal tipo di

tessuto, dalla FC, dal potenziale di membrana, ecc.) quindi risulta essere troppo semplicistica. Un approccio

più preciso è quello di inquadrare il tipo di aritmia, determinare il parametro più vulnerabile, il bersaglio

che più efficacemente può modificare il parametro vulnerabile, e valutando anche farmacodinamica e

farmacocinetica scegliere il farmaco adatto. Le aritmie triggered possono essere eliminate eliminando le

EAD o le DAD. Per quelle da rientro è più complicato: il farmaco può abolire il rientro sia riducendo che

aumentando la velocità di conduzione. Se aumenta la velocità di conduzione il rientro non ci sarà. Se

diminuisce la velocità di conduzione in modo tale che il blocco da unidirezionale diviene bidirezionale idem.

Ma in questo caso un farmaco che diminuisce la velocità di conduzione deve necessariamente aumentare la

refrattarietà, altrimenti viene favorito il rientro. Effetto pro aritmico: vi è la possibilità che i farmaci

favoriscano o aggravino un aritmia preesistente, e questo rappresenta un importante problema clinico. Ciò

può essere favorito da un prolungamento della fase di ripolarizzazione, dallo sviluppo di EAD, dalla

modificazione delle proprietà del circuito di rientro. L’incidenza che questo accada è del 5-10% dei pz e nei

pz con insufficienza cardiaca il rischio aumenta ancora di più. Si manifestano ad alcuni giorni dall’inizio della

terapia o dall’aumento del dosaggio (ma anche dopo un po’ di tempo) con tachicardia ventricolare,

sindrome del Q-T lungo, torsioni di punta.

Nome Farmacodinamica Farmacocinetica Reazioni avverse

Lidocaina Anestetico locale utilizzato ev per le Meglio ev : le concentrazioni Convulsioni, nistagmo

emergenze di aritmia ventricolare in diminuiscono in modo bi (segno di tossicità),

particolar modo quelle che possono seguire esponenziale; iniziale emivita tremori, disartria, capogiri,

l’infarto del miocardio. Non molto nella di 8 minuti, in cui si distribuisce alterazioni coscienza.

profilassi della fibrillazione ventricolare. perifericamente, e poi di 100-

Blocca i canali del Na+ sia nello stato 120 min in cui viene eliminata

attivato che inattivato. Il recupero dal dal fegato Dose da carico +

blocco è molto rapido. infusione 1-4 mg/min per

mantenere le concentrazioni

plasmatiche stabili.

Mexiletina e Analoghi della lidocaina, stesso utilizzabili per os, dato che è Tremori e nausea, ridotti

tocanide meccanismo. Uso cronico aritmie stato ridotto il metabolismo di dall’associazione con

ventricolari primo passaggio epatico che chinidina.

non ne rendeva buono l’uso

per os.

Moricizina Trattamento cronico aritmie ventricolari, Elevato metabolismo epatico di Ben tollerato. Reazioni a

per blocco della corrente di Na+ allo stato primo passaggio. carico del SNC.

inattivo. Biodisponibilità assoluta 40%.

Procainamide Derivato della procaina che è un anestetico. Emivita di 3-4h, metabolizzata Ipotensione, rallentamento

Simile alla chinidina. Blocca i canali del Na+ a livello epatico ed escreta con della velocità di

e può bloccare anche la componente rapida le urine. Il principale conduzione, torsioni punta,

dei canali del K. metabolita mantiene attività aplasia, sviluppo di una

sui canali del K+ e ha emivita sindrome simile al lupus.

più lunga.

Disopiramide Simile alla chinidina. Blocca i canali del Na+, Ben assorbita, elimata per Glaucoma, stipsi,

del K+, ma soprattutto i recettori metabolismo epatico e secchezza delle fauci,

muscarinici M2 e dunque azione escrezione urinaria ritenzione urinaria,

anticolinergica. immodificata depressione della funzione

ventricolare, scompenso

cardiaco, torsioni di punta.

Chinidina Utilizzata nel flutter, nella fibrillazione Alto legame farmaco proteico, Diarrea e conseguente

atriale e nella prevenzione di tachicardia e metabolizzato a livello epatico ipokaliemia, che può

fibrillazione ventricolare. Blocca i canali del e in parte escreto a livello innescare aritmie,

Na+ allo stato aperto, quelli del K+ renale immodificato. Potente trombocitopenia, epatite,

(componente rapida), a concentrazioni più inibitore di CYP2D6, che depressione midollare,

alte la componente lenta e le correnti di metabolizza il propafenone, e sindrome lupica. A livello

Ca2+. Ha anche azione vagolitica (blocca può anche influenzare la cardiaco: prolungamento

M2) e blocca i recettori alfa adrenergici. clearance della digossina. Q-T torsioni punta.

Depressione funzione

ventricolare, ma

solitamente ben tollerata.

Propafenone Blocca i canali del Na+ ed è un beta- Ben assorbito, viene eliminato Aumento frequenza

bloccante. Viene utilizzato nel sia per via renale che epatica. ventricolare, flutter atriale,

mantenimento del ritmo sinusale nel pz con Va incontro a intenso aumento incidenza

aritmie sopraventricolari e fibrillazione metabolismo di primo tachicardia ventricolare,

atriale passaggio (dipende aggravamento insufficienza

dall’isoforma di CYP 2D6) che cardiaca, bradicardia

porta alla formazione di 5- sinusale e broncospasmo.

idrossi-propafenone, che è

attivo nei confronti dei canali

del Na+ e meno nei beta.

Flecainide Derivato della procainamide, utilizzata solo Ben assorbita, emivita 10-18h, Pro aritmico,

nel mantenimento del ritmo sinusale in pz eliminata immodificata per via aggravamento insufficienza

con aritmie sopraventricolari, fibrillazione renale e metabolizzata a livello cardiaca, blocco

atriale compresa. Blocca canali del Na+ e K+ epatico in metaboliti inattivi. conduzione in chi ha dei



del delayed rectifier. riduce la durata del disturbi.

pda nelle fibre del purkinje e aumenta la

durata del pda nelle cellule ventricolari,

soprattutto ad alte frequenze.

Verapamile e Sono CCB, e come tali bloccano i canali del

diltiazem Ca2+; riducono la FC, la velocità di

conduzione AV, aumentando l’intervallo PR.

Sono utili nelle aritmie da rientro il cui

circuito comprenda il nodo AV. Anche nel

controllo della frequenza ventricolare in pz

con fibrillazione o flutter atriale. Vedi CCB

Sotatolo Beta-bloccante non selettivo, dotato di Prolunga l’intervallo QT e

proprietà elettrofisiologiche peculiari: può causare torsioni di

blocca la corrente K+ ripolarizzante e forse punta, soprattutto se le

anche altre correnti del K+, prolungando concentrazioni di K+ non

così la durata del pda. sono alte. Vedi beta

bloccanti

Amiodarone Analogo dell’ormone tiroideo. Blocca i canali È altamente lipofilo e si Nella terapia cronica, per

del Na+, Ca2+, K+, e quelli adrenergici. concentra nel tessuto accumulo tissutale: fibrosi

Prolunga generalmente la durata del pda. cardicaco maggiormente che polmonare (rapidamente

Prolunga la refrattarietà in tutti i tessuti. rispetto al plasma. il potere di fatale ma a dosi alte),

Prolungamento tratto P-R, QRS, Q-T, aumentare la refrattarietà è un disfunzioni epatiche,

bradicardia sinusale. marker della sua azione che tiroidee, sintomi

richiede alcune settimane neuromuscolari. Non ha

affinchè si