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Farmaci sistema cardiovascolare rene e sangue (Rossi)

Appunti di farmacologia del sistema CV, del rene e del sangue, rielaborati sulla base del libro consigliato Rossi basati su appunti personali del publisher presi alle lezioni della prof. Di Iorio dell’università degli Studi Gabriele D'Annunzio - Unich. Scarica il file in formato PDF!

Esame di Farmacologia docente Prof. P. Di Iorio

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CARDIOPATIA ISCHEMICA

Coronaropatia aterosclerotica, ipertrofia cardiaca, alterazioni del microcircolo, ecc. tutte situazioni che

producono una discrepanza tra le richieste metaboliche e l’apporto ematico di O2 da parte del circolo

coronarico. Per la prevenzione primaria la terapia di prima scelta è: antipertensivi (ACE-inibitori, antagonisti

recettori AT, calcio antagonisti e diuretici tiazinici); per i pz con cardiopatia ischemica sono consigliati beta-

bloccanti e ACE-inibitori.

-FARMACI ANTIANGINOSI

Riducono il consumo di ossigeno (per riduzione della FC, l’abbassamento della PA, diminuzione della forza

di contrattilità cardiaca) o inducono vasodilatazione.

Nome Farmacodinamica Farmacocinetica Indicazioni Reazioni Controindicaz

avverse ioni

Nitroder Rilasciano NO grazie alla Denitrazione epatica: Sindromi Tachicardia Controindicat

ivati glutatione-S- idrolisi riduttiva ischemiche riflessa, i nello shock e

transferasistimola sintesi dall’enzima glutatione- croniche, attacchi cefalea da collasso

cGMPattivazione nitrato-organico- anginosi, vasodilatazion cardiocircolat

PKGvasodilatazione su vene reduttasi, che converte prevenzione e, ipotensione orio,

e arterie medio calibro. Il gli esteri liposolubili in episodi ischemici. ortostatica, cardiomiopati

cGMP induce anche metaboliti denitrati più Sublinguale, con vertigini, a ipertrofica

defosforilazione della miosina idrofili e meno potenti orale, astenia, ostruttiva, nei

 vasodilatazione. La ed in nitriti inorganici. transcutanea, vasodilatazion pz che

venodilatazione riduce il Influenza la trans mucosa. e cutanea con assumono

ritorno venoso e perciò il biodisponibilità (che è Una limitazione è arrossamento. inibitori della

precarico riduce il consumo bassa) e la durata la comparsa di fosfodiesteras

d’O2. La vasodilatazione a d’azione, perciò la via di tachifilassi i 5.

livello coronarico riduce le somministrazione (deplezione pool Alternative ai

stenosi eccentriche, migliore è quella tiolico per nitrari:

l’ipertono, incrementa il flusso sublinguale, che evita la rimuovere NO, sidnonimine

collaterale, dilata le coronarie biotrasformazione down regulation che rilasciano

ostruite per aterosclerosi o epatica. Escrezione di guanilato ciclasi, NO senza

per disfunzione endoteliale; metaboliti per lo più per produzione l’ausilio di

forse ridistribuisce il flusso via renale. radicali O2), per enzimi

dall’epicardio all’endocardio cui nel

anche in assenza di un trattamento

aumento del flusso dell’angina stabile

coronarico; effetto bisogna adottare

antiaggregante, prevenzione uno schema

disfunzione endoteliale in discontinuo.

caso danno da riperfusione Nelle sindromi

post-ischemica; a dosaggi coronariche acute

elevati riduce le resistenze (angina instabile)

periferiche (controbilanciata le formulazioni

però da meccanismi riflessi, ev. l’uso di

annullati se aggiunti i beta- nitroderivati nella

bloccanti) . riduzione della

mortalità (post-

infarto o terapia

cronica) è

controverso.

Beta- Legame con i beta1-recettori La scelta del beta- Nell’angina Bradiaritmie Blocco primo

 

bloccant riduzione simpatico bloccante dipende dalla cronica stabile gravi in pz con grado, blocco

i riduzione contrattilità, FC, sua farmacocinetica, il (beta1-selettivi a difetti della AV di

velocità conduzione AV metabolismo dipende lunga durata conduzione AV secondo e

diminuzione lavoro e dalla struttura: alcuni d’azione); e dunque che terzo grado,

consumo O2; miglioramento vengono metabolizzati sindromi assumono asma,

diastole miglioramento dal fegato, altri quasi coronariche acute antiaritmici; disfunzione

perfusione. escreti immodificati con in assenza di fenomeno ventricolare

le urine. controindicazioni; Raynaud, sx acuta,

angina instabile peggiorament bradicardia,

(beta-bloccanti o vascolopatia ipotensione.

non ISA come periferica, Nei diabetici

atenololo, aumento con cautela

metoprololo, resistenze vie

propranololo; ). aeree in BPCO

La e asma,

somministrazione attività

di beta-bloccanti sessuale

per via ev in pz ridotta,

ad alto riscio cv affaticament,

riduce la disturbi sonno,

mortalità nella depressione,

fase acuta ipoglicemia.

dell’infarto

miocardico, le

aritmie

ventricolari, la

necrosi, rischio di

rottura e il

reinfarto. Terapia

parenterale

richiede

monitorizzazione

segni vitali e ecg;

poi quella orale

per raggiungere

50-60 battiti al

minuto

CCB Inibizione canali Ca2+ di tipo L Assorbimento orale Angina mista Cefalea, Verapamil e

 miorilassante; aumento completo, verapamil e flushing, diltiazem

flusso e apporto di O2, biodisponibilità ridotta diltiazem. Infarto ipotensione. controindicati

vasodilatazione a livello dei dal metabolismo di acuto solo se Edema in pz con

vasi di conduttanza e primo passaggio controindicati i periferico, funzione

resistenza, riduzione post epatico, ma con beta-bloccanti tosse, dispnea, miocardica

carico e quindi lavoro cardiaco somministrazioni (meglio edema depressa e

e consumo O2. Inotropo, ripetute si ha verapamil). polmonare, con disturbi

dromotropo, cronotropo saturazione e aumento Diltiazem nella bradicardia, della

negativo. Verapamil inotropo della biodisponibilità. Gli recidiva dei pz peggiorament formazione e

e dromo tropo negativo e effetti dopo 30-60 min con infarto non Q o funzione conduzione

lieve vasodilatazione dalla somministrazione (necrosi non trans ventricolare. dello stimolo.

periferica. Nifedipina potente orale. Si legano molto murale). Ischemia Aggravamento

vasodilatatore con tachicardia alle proteine ricorrente se ischemia

riflessa con modesto effetto plasmatiche; emivita di beta-bloccanti e miocardica,

inotropo negativo. Diltiazem 1,3-5h. nei pz con nitroderivati non per

caratteristiche intermedie. insufficienza epatica e funzionano a ipotensione

anziani aumenta dovere eccessiva con

emivita. Bisogna diminuzione

adeguare la dose se si della

somministrano perfusione

digossina, cimetidina, coronarica, o

chinidina, e altri inotropi per furto

negativi coronarico con

aumento di

fabbisogno di

O2 per

tachicardia

riflessa.

Verapamil e

diltiazem da

questo punto

di vista sono

meno

aggravanti

perché meno

vaso dilatanti.

Bradicardia,

asistolia

transitoria,

aggravamento

insufficienza

cardiata si

sono verificati

con verapamil

per ev in pz

con

disfunzione

ventricolare,

disturbi della

conduzione

nodale e AV e

in presenza di

blocco beta-

adrenergico.

Antagon Meno efficaci rispetto agli ACE-inibitori

isti AT

Inibitori Inibisce attivazione SRA. Biodisponibilità molto Antipertensivo, Lievi e

della Valida alternativa agli ACE- bassa (2-3%), lunga soprattutto se transitori

renina inibirori. Aliskiren riduce emivita (23-26h). Picco associato a (diarrea), non

l’attività della renina raggiunto dopo 1-3h. idroclorotiazide, portano alla

plasmatica a differenza di altri eliminato per lo più amlodopina, sospensione

farmaci. immodificato con le feci, irbesartan, della terapia.

solo l’1,4% è ramipril.

metabolizzato da

CYP3A4. Per ev la

clearance plasmatica è

di 9l/h.

Ivabradi Inibitore selettivo e specifico Metabolismo da Antischemico e Fosfeni per

na CYP3A4, è un inibitore antianginoso. stimolazione

della corrente I o corrente

f molto debole di questo Trattamento della corrente

pacemaker riduzione FC per cui non influenza il sintomatico I nella retina.

(ma non inibizione perché vi h

metabolismo dei dell’angina

sono altre correnti implicate farmaci metabolizzati da cronica stabile in

nella genesi del battito) esso. gli inibitori e gli pz con

riduzione lavoro cardiaco e induttori di CYP3A4 coronaropatia e

consumo di O . Il blocco è

2 possono invece normale ritmo

frequenza dipendente, quindi influenzare il sinusale. Nei pz

maggiore nelle frequenze più metabolismo con

elevate. Può interagire anche dell’ivabradina. controindicazioni

con la corrente I , nella retina.

h a beta-bloccanti,

nei pz che

assumono beta-

bloccanti ma

hanno una

frequenza >60

battiti/min.

in combinazione

con 50 mg

atenololo

aumenta la

potenza

antianginosa. Non

si hanno

fenomeni di

tolleranza o

rebound

(contrariamente

ai beta)

Ranolazi Blocco corrente sodio tardiva o Trattamento

na angina stabile

late I . In caso di ischemia:

Na cronica in pz

questa corrente contribuisce sintomatici in

all’aumento di sono

 trattamento anche

intracellulare attivazione

 con altri farmaci.

scambiatore Na+/Ca2+ Na+

estruso, Ca2+ entra

aumenta [Ca2+] intracellulare

 aumento instabilità

elettrica, tensione diastolica

( riduzione flusso coronarico

e di O2), diminuzione tensione

sistolica.

ACE- Nell’infarto miocardico acuto: Riducono la pressione di riempimento ventricolare, inducono bradicardia,

inibitori riduzione vasocostrizione coronarica mediata dall’angiotensina II, limitazione danno da riperfusione, riduzione

area infartuata, riduzione aritmie da riperfusione. Nelle prime 24h se non sono presenti controindicazioni. Anche

nel trattamento dell’angina cronica stabile, specie se iperteso. Protezione endotelio, effetto antipiastrinico,

prevenzione danno da riperfusione post-ischemica.

Altri farmaci: farmaci che agiscono sui canali del potassio; trimetazina (inibitore 3-keto-acyl-coenzima-A-

tiolase sposta il metabolismo del cuore dalla beta-ossidazione all’ossidazione del glucosio risparmiando

ossigeno, in condizioni di ipossia transitoria. 

-TRATTAMENTO SINDROMI CORONARICHE ACUTE diversi quadri di ischemia miocardica che

sono accumunati da una simile fisiopatologia caratterizzata da erosione, fessurazione e rottura

della placca, che può portare a trombosi intravascolare e a ridotta riserva coronarica. 2 categorie di

pz:

a) pz con dolore toracico e sopraslivellamento ST di almeno 2 mm in almeno 2 derivazioni contigue

occlusione 

o con comparsa di blocco di branca sx. totale di un vaso infarto miocardico acuto

 TROMBOLISI O ANGIOPLASTICA PERCUTANEA.

b)pz con dolore toracico, senza sopraslivellamento del tratto ST che si presenza anzi sottoslivellato

in modo permanente o transitorio, con inversione o appiattimento o pseudo-normalizzazione delle

onde T o comunque con modificazioni ecg aspecifiche. In questo caso i quadri potrebbero essere

due e bisogna monitorare il pz attraverso ecg e marker. In caso di angina instabile ASA

in caso di infarto del miocardio senza sopraslivellamento ASA, LMW eparina, clopidogrel, beta-

bloccanti, nitrati.

-ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI

Nome Farmacodinamica Farmacocinetica Indicazioni Reazioni Controindicazioni

avverse

ASA Inibizione irreversibile COX-1 IMA (160-325 Sintomi GI, Allergie al farmaco,

nelle piastrine inibizione mg/die) raramente emorragie in atto,

 riduce la emorragie emofilia, emorragia

formazione TXA

2 mortalità del GI, aumento retinica,

diminuzione aggregazione 24% tempo di ipertensione severa

piastrinica (irreversibile somministrat sanguiname non trattata, ulcera

perché le piastrine non hanno a subito. nto, rare le peptica attiva,

nucleo). Effetto emorragie sanguinamenti

sinergico con intra ed tratto GI e

non da tolleranza né rebound. la trombo lisi. extracranich genitourinario.

Anche e

nell’angina

instabile (dosi

160-356

mg/die, ma si

è visto anche

a dosi 75 mg).

Nell’angina

stabile come

trattamento

cronico

Ticlopidina Blocco del recettore per l’ADP Effetto dopo 48h, Angina Neutropenia

sulla m. piastrinica blocco quindi non è utile in instabile, , porpora

attivazione complesso GP caso di necessità di riduce trombotica

IIb/IIIa inibizione effetti immediati mortalità e trombocitop

aggregazione. infarto; enica,

prevenzione reazioni

infarto e re allergiche

occlusione cutanee.

nei soggetti che non tollerano stent e Scarsamente

ASA impianti tollerata a

artero-venosi. livello

gastrico

Clopidogrel Deriva dalla tienopiridina, Effetto 75 mg/die. minore

analogo della ticlopidina. antipiastrinico è più Lievemente incidenza di

Stesso meccanismo della rapido. superiore reazioni

ticlopidina. all’ASA nella avverse

prevenzione gravi.

dell’infarto e

ictus. Nelle

sindromi

coronariche

acute senza

sopraslivella

menti ST in

associazione

con ASA,

sospendendol

o 5 gg prima

del bypass.

Inibitori del Inibizione del recettore GP tutti breve emivita. Nell’angina Emorragie In presenza di

recettore IIb/IIIa inibizione fase finale Le azioni sono tutte instabile e (non insufficienza renale

piastrinico dell’aggregazione piastrinica e reversibili nel giro di nell’infarto intracranich ridurre il dosaggio

GP IIb/IIIa effetto antitrombotico. qualche ora non Q. e), dei farmaci non

(eccezione per diminuisce la acbiximab anticorpali

abciximab abciximab: capostipite. abciximab:l’aggrega mortalità e il provoca

eptifibatid Anticorpo monoclonale zione è ripristinata reinfart non reazioni

e chimerico (umano e murino) dopo 24-48h perché fatale a 30 gg allergiche e

tirofiban che ha forte affinità per il ha una forte affinità nei pz con trombocitop

lamifiban recettore (rimane legato per per il recettore) sindromi enia.

alcune settimane) ma è poco coronariche

specifico (lega anche MAC-1 e acute senza

il recettore per la slivellamento

vitronectina). ST trattati con

eptifibatide, tirofiban, ASA, eparina

lamifiban mimano la sequenza e uno di

RGD o KGD della catena alfa questi

del fibrinogeno, sequenze farmaci

riconosciute dal recettore. (l’effetto è

più visibile in

pz sottoporti

arivascolarizz

azione

percutanea

precoce ). I pz

con troponina

elevata sono

quelli a trarre

maggior

vantaggio da

questi

farmaci.

Fibrinolitici streptochinasi. non è un Uomini e Emorragie, Nei pz con sindrome

attivatore diretto del donne di talvolta coronarica acuta

plasminogeno in plasmina qualsiasi età intracranich senza livellamento

(l’effetto non è esattamente con dolore e (sono più a ST. stroke nei

proporzionale alla dose), deve toracico da rischio gli precedenti 6 mesi,

prima formare il complesso non più di 12 anziani con patologie SNC,

streptochinasi-plasminogeno ore e segni ipertensione interventi chirurgici

che è l’attivatore. ECG al momento o traumi nelle

L’anistreplasi è il il complesso compatibili del precedenti 3

streptochinasi-plasminogeno. con IMA con ricovero). settimane, diatesi

Essendo antigenici possono sopraslivella emorragica nota,

produrre reazioni avverse. mento ST. dissezione aortica,

L’urochinasi attiva Perché dopo emorragia GI

direttamente il plasminogeno 12h gli effetti nell’ultimo mese.

e non è antigenico. L’alteplasi nei confronti

(t-PA umano integrale) lisa della

direttamente la fibrina. La mortalità

reteplasi è t-PA umano con diminuiscono.

alcuni aa modificati con devono l’azione può essere

maggiore potenza trombo essere interrotta dagli

litica, maggiore emivita e associati a inibitori della

minore affinità con la fibrina. ASA + plasmina.

Tenecteplasi è più fibrino- infusione

specifico, più resistente eparina.

all’inattivazione, emivita

maggiore.

Anticoagula Eparina: potenza l’azione Durata d’azione ed Nell’angina Emorragie,

nti inibitoria dell’antitrombina emivita breve (60- instabile per più

conferendole maggiore 90min). prevenire la raramente

affinità per i fattori progressione piastrinopen

II,IX,X,XI,XII. Perciò è un Le eparine a basso del trombo e ia. Effetto

inibitore indiretto peso molecolare l’occlusione rebound

fungono da coronarica.

cofattore Nell’IMA

dell’antitrombina III insieme a t-

per neutralizzare il PA e ASA

fattore Xa; hanno migliora la

più lunga emivita, si pervietà

legano meno alle coronarica e

proteine previene la

plasmatiche, riocclusione.

l’efficacia è dose- Prima bolo

dipendente, iniziale poi

causano meno infusione

piastrinopenia, continua

stessa efficacia. mantenendo

la

tromboplastin

a parziale a

valori 1,5-2,5

maggiori del

normale.

Irudina: inibitore diretto della Breve emivita 36 Pz con angina Più

trombina, legandosi al sito di min, solo 20% instabile o emorragica

riconoscimento del substrato escreto infarto non-Q dell’eparina,

e al sito catalico. Riesce a immodificato per che ma che

legare, a differenza via renale. assumono necessitano

dell’eparina, anche la ASA hanno trasfusioni e

trombina legata al trombo. meno non che

mortalità o mettono a

incidenza di rischio di

infarto morte il pz.

rispetto ai pz

che

assumono

eparina non

frazionata

Dicumarolici: inibizione Profilassi

riattivazione Vitamina K- tromboembol

epossido, bloccano la gamma- ica nei pz con

carbossilazione dei fattori II, fibrillazione

VII, IX, X, proteine C e S atriale, con

inattivazione. protesi

valvolare o

con sacca

aneurismatica

che ha

portato alla

formazione di

un trombo

endocavitario

Le statine riducono il colesterolo, il rischio di mortalità globale e cardiovascolare, migliore l’outcome di pz da sottoporre a

rivascolarizzazione. Riducono la risposta infiammatoria e inibiscono la proliferazione intimale.

- STENT MEDICATI angioplastica PTCA una tecnica di rivascolarizzazione che consente la dilatazione di

stenosi a livello coronarico attraverso un catetere a palloncino mediante una puntura di un’arteria,

generalmente femorale comune. Una raggiunta la sede di occlusione il palloncino viene gonfiato.

Solitamente la procedura si conclude con uno stent, che è una protesi di metallo costituita da una fitta rete

che da sostegno alla parete del vaso, impedendone il collasso e il rischio di ristenosi. Il problema è proprio

la ristenosi e quindi la recidiva, che dipende dal pz e dal tipo di stent utilizzato. Negli ultimi anni sono stati

introdotti gli stent a rilascio di farmaco che hanno la solita struttura metallica ricoperta però da un

polimero, che consente l’eluizione del farmaco; ha una minor percentuale di ristenosi, che si manifesta tra il

secondo e il sesto mese dopo l’intervento con un’iperplasia dell’intima a livello dello stent.

- stent medicati di I generazione: sirolimus (rapamicina, è un antibiotico; blocca l’attivazione e la

proliferazione delle cellule T e B indotta da antigeni e citochine e la differenziazione dei linfociti B lL-2 e 6-

dipendente; inibisce inoltre i fattori di crescita di cellule non appartenenti al sistema immunitario, per

fibroblasti e c. tessuto muscolare liscio) e paclitaxel (taxolo, antiproliferativo).

- stent medicati di II generazione: zotarolimus e everolimus (entrambi immunosoprressori derivanti dalla

rapamicina)

ANTIARITMICI

L’attività elettrica cardiaca la possiamo dividere in 5 fasi:

0) Depolarizzazione dovuta al rapido flusso di ioni Na+ attraverso i canali sensibili a questo ione. Dura

1-2 ms e termina quando il potenziale di membrana raggiunge quello di equilibrio del Na. A questo

segue l’inattivazione. La conduttanza diminuisce ma rimane una piccola corrente che influenza la

durata della fase 2.

1,2,3) chiusura dei canai del Na e apertura dei canali del Ca2+ (ingresso) e K+ (in uscita) che riporano in

potenziale a livello di riposo. Il flusso del calcio determina la fase di plateau (fase 2). Non appena il

flusso netto si sposta verso l’esterno, la corrente di K delayer rectifier inizia la fase 3 di ripolarizzazione

finale.

4) il potenziale di membrana viene mantenuto sui -90 mV, dalla continua attività della Na/K ATPasi.

Nel NSA e NAV il potenziale di riposo è meno negativo (-50/-60 mV); la fase 0 è più lenta e la fase 4 è

chiamata fase di depolarizzazione diastolica e mostra appunto una depolarizzazione durante la quale il

potenziale di membrana ritorna spontaneamente verso valori meno negativi, fino alla soglia in cui si aprono

i canali del Ca generando un nuovo pda. Il periodo refrattario in queste cellule è più lungo. La propagazione

è più lenta e questo permette ai ventricoli di riempirsi prima di contrarsi.

Le aritmie sono la conseguenza di:

a) anomalie nella genesi dell’impulso elettrico

b) anomalie nella conduzione dell’impulso elettrico

-anomalie nella genesi dell’impulso cardiaco: [figura pag 416]

a) Aumentato automatismo è proprio di quelle strutture con depolarizzazione diastolica in fase 4

(NAV, NSA, fibre purkinje), in cui la pendenza della fase 4 cambia e queste cellule possono acquisire

un’attività automatica sfuggendo al controllo dell’attività fisiologica del NSA. Catecolamine,

ipokaliemia, stiramento meccanico sono fattori che possono portare a questo fenomeno. Può

avvenire anche nelle normali cellule a seguito di un’ischemia.

b) Triggered activity un pda normale può essere interrotto durante la sua ripolarizzazione (EAD

early after-depolarizations) oppure dopo la ripolarizzazione può essere seguito da un’oscillazione

del potenziale di membrana (DAD delayed after-depolarizations). Queste due anomale

depolarizzazioni col tempo possono dare luogo ad attività automatiche. Le DAD si verificano

quando c’è un sovraccarico di calcio e se viene raggiunta la soglia possono essere innescati battiti

triggered. Le aritmie riconducibili alle DAD sono quelle in cui la FC è alta. Le EAD si verificano

quando il potassio extracellulare è basso o in presenza di farmaci che prolungano il pda e si

manifestano quando la FC è bassa. Le EAD sono responsabili delle torsioni di punta.

-anomalie nella conduzione dell’impulso: generalmente il periodo refrattario impedisce che la cellula possa

andare incontro ad un nuovo pda prima che la ripolarizzazione sia completata, ma in alcune condizioni ci

può essere un rientro ovvero possono crearsi circuiti di rieccitazione, che può avere una base anatomica

(wolf-parkinson-white) o funzionale. Affinchè un rientro possa instaurarsi, sono necessarie delle condizioni:

blocco unidirezionale e velocità di conduzione rallentata.

CLASSIFICAZIONE FARMACI ANTIARITMICI

I classe deprime la fase 0 del pda

II classe esercitano un effetto simpaticolitico (beta-bloccanti)

III classe rallentano la ripolarizzazione e prolungano la durata del pda

IV classe bloccano i canali del calcio

Questa classificazione perché non tiene conto di molti fattori (l’azione di questi farmaci dipende dal tipo di

tessuto, dalla FC, dal potenziale di membrana, ecc.) quindi risulta essere troppo semplicistica. Un approccio

più preciso è quello di inquadrare il tipo di aritmia, determinare il parametro più vulnerabile, il bersaglio

che più efficacemente può modificare il parametro vulnerabile, e valutando anche farmacodinamica e

farmacocinetica scegliere il farmaco adatto. Le aritmie triggered possono essere eliminate eliminando le

EAD o le DAD. Per quelle da rientro è più complicato: il farmaco può abolire il rientro sia riducendo che

aumentando la velocità di conduzione. Se aumenta la velocità di conduzione il rientro non ci sarà. Se

diminuisce la velocità di conduzione in modo tale che il blocco da unidirezionale diviene bidirezionale idem.

Ma in questo caso un farmaco che diminuisce la velocità di conduzione deve necessariamente aumentare la

refrattarietà, altrimenti viene favorito il rientro. Effetto pro aritmico: vi è la possibilità che i farmaci

favoriscano o aggravino un aritmia preesistente, e questo rappresenta un importante problema clinico. Ciò

può essere favorito da un prolungamento della fase di ripolarizzazione, dallo sviluppo di EAD, dalla

modificazione delle proprietà del circuito di rientro. L’incidenza che questo accada è del 5-10% dei pz e nei

pz con insufficienza cardiaca il rischio aumenta ancora di più. Si manifestano ad alcuni giorni dall’inizio della

terapia o dall’aumento del dosaggio (ma anche dopo un po’ di tempo) con tachicardia ventricolare,

sindrome del Q-T lungo, torsioni di punta.

Nome Farmacodinamica Farmacocinetica Reazioni avverse

Lidocaina Anestetico locale utilizzato ev per le Meglio ev : le concentrazioni Convulsioni, nistagmo

emergenze di aritmia ventricolare in diminuiscono in modo bi (segno di tossicità),

particolar modo quelle che possono seguire esponenziale; iniziale emivita tremori, disartria, capogiri,

l’infarto del miocardio. Non molto nella di 8 minuti, in cui si distribuisce alterazioni coscienza.

profilassi della fibrillazione ventricolare. perifericamente, e poi di 100-

Blocca i canali del Na+ sia nello stato 120 min in cui viene eliminata

attivato che inattivato. Il recupero dal dal fegato Dose da carico +

blocco è molto rapido. infusione 1-4 mg/min per

mantenere le concentrazioni

plasmatiche stabili.

Mexiletina e Analoghi della lidocaina, stesso utilizzabili per os, dato che è Tremori e nausea, ridotti

tocanide meccanismo. Uso cronico aritmie stato ridotto il metabolismo di dall’associazione con

ventricolari primo passaggio epatico che chinidina.

non ne rendeva buono l’uso

per os.

Moricizina Trattamento cronico aritmie ventricolari, Elevato metabolismo epatico di Ben tollerato. Reazioni a

per blocco della corrente di Na+ allo stato primo passaggio. carico del SNC.

inattivo. Biodisponibilità assoluta 40%.

Procainamide Derivato della procaina che è un anestetico. Emivita di 3-4h, metabolizzata Ipotensione, rallentamento

Simile alla chinidina. Blocca i canali del Na+ a livello epatico ed escreta con della velocità di

e può bloccare anche la componente rapida le urine. Il principale conduzione, torsioni punta,

dei canali del K. metabolita mantiene attività aplasia, sviluppo di una

sui canali del K+ e ha emivita sindrome simile al lupus.

più lunga.

Disopiramide Simile alla chinidina. Blocca i canali del Na+, Ben assorbita, elimata per Glaucoma, stipsi,

del K+, ma soprattutto i recettori metabolismo epatico e secchezza delle fauci,

muscarinici M2 e dunque azione escrezione urinaria ritenzione urinaria,

anticolinergica. immodificata depressione della funzione

ventricolare, scompenso

cardiaco, torsioni di punta.

Chinidina Utilizzata nel flutter, nella fibrillazione Alto legame farmaco proteico, Diarrea e conseguente

atriale e nella prevenzione di tachicardia e metabolizzato a livello epatico ipokaliemia, che può

fibrillazione ventricolare. Blocca i canali del e in parte escreto a livello innescare aritmie,

Na+ allo stato aperto, quelli del K+ renale immodificato. Potente trombocitopenia, epatite,

(componente rapida), a concentrazioni più inibitore di CYP2D6, che depressione midollare,

alte la componente lenta e le correnti di metabolizza il propafenone, e sindrome lupica. A livello

Ca2+. Ha anche azione vagolitica (blocca può anche influenzare la cardiaco: prolungamento

M2) e blocca i recettori alfa adrenergici. clearance della digossina. Q-T torsioni punta.

Depressione funzione

ventricolare, ma

solitamente ben tollerata.

Propafenone Blocca i canali del Na+ ed è un beta- Ben assorbito, viene eliminato Aumento frequenza

bloccante. Viene utilizzato nel sia per via renale che epatica. ventricolare, flutter atriale,

mantenimento del ritmo sinusale nel pz con Va incontro a intenso aumento incidenza

aritmie sopraventricolari e fibrillazione metabolismo di primo tachicardia ventricolare,

atriale passaggio (dipende aggravamento insufficienza

dall’isoforma di CYP 2D6) che cardiaca, bradicardia

porta alla formazione di 5- sinusale e broncospasmo.

idrossi-propafenone, che è

attivo nei confronti dei canali

del Na+ e meno nei beta.

Flecainide Derivato della procainamide, utilizzata solo Ben assorbita, emivita 10-18h, Pro aritmico,

nel mantenimento del ritmo sinusale in pz eliminata immodificata per via aggravamento insufficienza

con aritmie sopraventricolari, fibrillazione renale e metabolizzata a livello cardiaca, blocco

atriale compresa. Blocca canali del Na+ e K+ epatico in metaboliti inattivi. conduzione in chi ha dei

del delayed rectifier. riduce la durata del disturbi.

pda nelle fibre del purkinje e aumenta la

durata del pda nelle cellule ventricolari,

soprattutto ad alte frequenze.

Verapamile e Sono CCB, e come tali bloccano i canali del

diltiazem Ca2+; riducono la FC, la velocità di

conduzione AV, aumentando l’intervallo PR.

Sono utili nelle aritmie da rientro il cui

circuito comprenda il nodo AV. Anche nel

controllo della frequenza ventricolare in pz

con fibrillazione o flutter atriale. Vedi CCB

Sotatolo Beta-bloccante non selettivo, dotato di Prolunga l’intervallo QT e

proprietà elettrofisiologiche peculiari: può causare torsioni di

blocca la corrente K+ ripolarizzante e forse punta, soprattutto se le

anche altre correnti del K+, prolungando concentrazioni di K+ non

così la durata del pda. sono alte. Vedi beta

bloccanti

Amiodarone Analogo dell’ormone tiroideo. Blocca i canali È altamente lipofilo e si Nella terapia cronica, per

del Na+, Ca2+, K+, e quelli adrenergici. concentra nel tessuto accumulo tissutale: fibrosi

Prolunga generalmente la durata del pda. cardicaco maggiormente che polmonare (rapidamente

Prolunga la refrattarietà in tutti i tessuti. rispetto al plasma. il potere di fatale ma a dosi alte),

Prolungamento tratto P-R, QRS, Q-T, aumentare la refrattarietà è un disfunzioni epatiche,

bradicardia sinusale. marker della sua azione che tiroidee, sintomi

richiede alcune settimane neuromuscolari. Non ha

affinchè si manifesti. effetti pro aritmici e la

Metabolismo a livello epatico comparsa di torsioni di

principalmente in desetil- punta è molto rara.

amiodarone. Emivita molto

lunga a seguito di sospensione

di terapia cronica.

Alinidina, Bloccanti dei canali f (pacemaker),

ivabradina importanti nell’automatismo. Ivabradina è

considerato un bradicardizzante selettivo

perché non influenza la conduzione AV e

intracardiaca. È indicato nell’angina stabile

perché permette vasodilatazione dei vasi

coronarici, a differenza dei beta-bloccanti.

Riduce il rischio di ospedalizzazioni per

insufficienza cardiaca

Propanololo e Vedi sezione beta-bloccanti

altri beta-

bloccanri

Digossina Induce riduzione della corrente di Ca2+ a

livello NAV aumentando così la refrattarietà;

È agonista di M2 attivazione corrente K+

 iperpolarizzazione e accorcia il pda. Viene

utilizzata nel controllo della frequenza

ventricolare in fibrillazione atriale.

Adenosina Recettori accoppiati a proteine G Eliminata molto rapidamente, Anch’essi di breve durata:

attivazione corrente K+ sensibile all’ACh, attraverso un sistema di asistolia di 5 secondi. C.ca,

causando accorciamento della durata del ricaptazione, che può essere senso di ripienezza toracica

pda, iperpolarizzazione e rallentamento del rallentato nei pz che assumono e dispnea, fibrillazione

normale automatismo. Ha un’azione anche dipiridamolo. atriale. Controindicata nel

antiadrenergica, riduce dunque il Ca2+, wolf-parkinson-white.

aumenta la refrattarietà del nodo AV, e può

antagonizzare DAD.

Azilimide Classe III, blocca Ikr e Iks e prolunga il Ben assorbita per os, non Cefalea, neutropenia

periodo refrattario e la durata del pda. richiede aggiustamenti di dose reversibile, torsioni punta.

è stato interrotto nella sperimentazione. in pz con insufficienza epatica o

renale, può essere

somministrata 1 volta al giorno

e ha emivita di 4 gg.

Dronedarone Derivato dell’amiodarone. Antiadrenergico, Emivita più breve (30 h), Controindicato nei pz con

blocca K+ delayed rectifier rapida e lenta e metabolizzato quasi insufficienza cardiaca

ultrarapida, e correnti Ca2+ di tipo L. Riduce esclusivamente da CYP3A4. classe IV e II-III o che

il rischio di ospedalizzazione per cause hanno avuto un

vascolari in pz con fibrillazione o flutter peggioramento della

atriale. sintomatologia

Tedisamil, Prolungano la durata del pda bloccando Ikr.

trecetilide, Ognuno di essi ha poi effetto su altri canali

ersentilide,

ambosilide,

almokalant,…

Ranolazina Trattamento angina stabile cronica in pz Potrebbe favorire la

sintomatici nonostante il trattamento con fibrillazione atriale perché

altri farmaci. Riduce la corrente di sodio Na blocca preferenzialmente il

late che viene solitamente aumentata in canale a livello atriale.

diverse situazioni patologiche come un

episodio ischemico; in questa situazione

interferisce con lo scambiatore Na/Ca e ciò

può essere alla base di instabilità elettriche,

EAD, DAD, aritmie, riduzione della

contrattilità, ecc.

Farmaci del Rallentano o prevengono il rimodellamento ventricolare che può essere alla base della comparsa delle

SRAA aritmie. Prevengono l’insorgenza della fibrillazione atriale.

Beta-bloccanti Il carvedilolo, il metoprololo e il disoprololo riducono il rischio di morte improvvisa nel post-infarto e

nell’insufficienza cardiaca congestizia, grazie al controllo dell’eccitabilità del miocardio.

Acidi grassi Contenuti soprattutto nel pesce. Queste molecole hanno diverse proprietà: antinfiammatorie, sul

polinsaturi metabolismo lipidico, emodinamiche e effetti elettrofisiologici sui cardiomiociti. In uno studio è stata

evidenziata la diminuzione dell’incidenza di fibrillazione atriale in rapporto al consumo di pesce.

Statine Prevenzione fibrillazione atriale in pz affetti da malattia coronarica cronica. Essendo antinfiammatorio

agisce in questo senso.

Glucocorticoidi Gli eventi di fibrillazione atriale sono correlati ad alti livelli di proteina C reattiva. Probabilmente i

glucocorticoidi essendo antinfiammatori riducono la PCR e citochine antinfiammatorie riducendo gli eventi

di fibrillazione atriale.

SCOMPENSO CARDIACO

Cause: cardiopatia congenita, ipertensione, cardiomiopatia, insufficienza coronarica, insufficienza valvolare.

Cause precipitanti: aumento della domanda (anemia, febbre, infezioni, sovraccarico di liquidi, aumento

dell’apporto dietetico di NaCl, insufficienza renale/epatica, tireotossicosi, shunt artero-venosi, insufficienza

respiratoria, stress, obesità, gravidanza), aritmie, embolia polmonare, aumento consumo alcol,

ipertensione arteriosa non trattata, scarsa adesione alla terapia, assunzione farmaci con proprietà sodio-

ritentive come steroidi e FANS.

a)perdita anatomica e funzionale del tessuto contrattile

b) danno diffuso del muscolo cardiaco

c) ostacolo al riempimento ventricolare

d) sovraccarico emodinamico cronico

e) sovraccarico acuto di volume o di pressione.

RIMODELLAMENTO cellulare, che causa una serie di cambiamenti a livello proteico

(strutturali, recettoriali, ecc.), a carico di peptidi (natriuretico atriale, angiotensina,

insulina,ecc), geni (pro-infiammatori e pro-apoptotici,ecc.),

entrano in gioco i meccanismi compensatori : nonostante la tolleranza allo sforzo sia

diminuita, la perfusione è assicurata da meccanismi di regolazione, aumentano la pressione

sistemica per attivazione del sistema renina angiotensina aldosterone, per l'ADH, per

l'attivazione simpatica

tutto ciò non fa altro che peggiorare il quadro, che cronicizza , aumentano sia il precarico

che il postcarico --> INSUFFICIENZA CARDIACA

-DIGITALICI composti glicosidici, costituiti da un aglicone + 1-4 molecole di zucchero (pentosi o esosi).

Ha il nucleo ciclopentanoperidrofenantrenico (come colesterolo, a. biliari, ecc.), che è responsabile del

legame col recettore e a cui è legato un anello lattonico insaturo in posizione C17 (l’insaturazione è

indispensabile per l’azione inotropa positiva). Le molecole di zucchero influenzano la liposolubilità e quindi

la farmacocinetica; mentre il numero di ossidrili influenza il legame farmaco-proteico, il metabolismo e

l’emivita. La digossina è il farmaco più utilizzato, più raramente la beta-metildigossina, e a seguire la

strofantina (solo ev).

Effetto Meccanismo Farmacodinamico  

Inotropo Inibizione della pompa Na-K (sito di legame sulla sub unità alfa) aumenta il Na+ intracellulare

 

positivo scambiatoreNa+-Ca2+ alterato aumenta [Ca2+] maggiore interazione della troponina C con il calcio

maggiore affinità tra actina e miosina aumento di contrattilità del cuore e della gittata sistolica.

È dose-dipendente, porta alla diminuzione della durata della sistole, diminuzione del volume telesistolico e

quindi riduzione volume e pressione telediastolica; ciò porta a una diminuzione della pressione venosa,

diminuzione della dilatazione cardiaca, diminuzione ipertono simpatico riflesso.

Cronotropo e L’aumento della gittata sistolica porta ad una stimolazione dei barocettori carotidei e chemocettori, nuclei

 

dromotropo centrali del vago e ganglio nodoso diminuzione riflessa tono simpatico e aumento vago diminuzione

negativo della velocità di conduzione al livello dell'apparato elettrico del cuore e diminuzione FC (effetto dromotropo e

cronotropo negativo). Il tempo di conduzione seno-atriale è allungato, la velocità è ridotta a livello della

giunzione AV, aumenta il periodo refrattario relativo e funzionale del nodo AV.

Modificazioni Allungamento intervallo PR, accorciamento intervallo QT, livellamento tratto ST (cupola digitalica) concavo

ECG verso l’alto soprattutto nelle derivazioni precordiali sx.

Sui vasi Vasodilatazione nel soggetto scompensato, soprattutto per la riduzione del tono simpatico e per il

miglioramento della gittata cardiaca  

Sul rene Aumenta la perfusione renale e inibizione pompa Na-K riduzione riassorbimento tubulare di Na+ diuresi

- Farmacocinetica

-Digitossina biodisponibilità 90-100%, influenzata da cibo, malassorbimento o velocità di svuotamento

gastrico. L’Eubacterium lentum (nel 10% popolazione nel tratto GI) può premetabolizzare il farmaco

(azione può essere antagonizzata con antibiotici). Il legame farmaco proteico è alto 86-94%. Si distribuisce

lentamente in tutti i tessuti, in particolar modo nel cardiaco (15-30 volte maggiore che nel plasma).

 

Metabolismo epatico genina escrezione biliare (solo 5% renale). Lunga emivita (7 gg) probabilmente

perché una quota nella frazione biliare rientra in circolo. Non supera la barriera ematoencefalica, ma

supera la barriera placentare

- Digossina biodisponibilità 70-85%, influenzata da cibo, malassorbimento o velocità di svuotamento

gastrico. L’Eubacterium lentum può premetabolizzare il farmaco. Il legame farmaco proteico è 25-30%. Si

distribuisce rapidamente tutti i tessuti, in particolar modo rene, a seguire cuore, diaframma, pancreas,

midollare surrene, fegato. Nel muscolo si concentra la dose somministrata. Metabolismo epatico scarso,

eliminata per lo più immodificata attraverso i reni per filtrazione (stretto rapporto tra clearance creatinina e

quella della digossina) ma anche secrezione. Emivita di 1,5 gg.

- Beta-metildigossina simile alla digossina (escrezione 50 e 50)

- G-strofantina scarsamente assorbita per via orale, emivita più breve, escrezione principalmente per via

renale, effetto rapido e non duraturo perché via ev.

-Posologia: possiamo distinguere digitalici a breve durata d’azione (derivati della Scilla e dello Strophantus,

in caso di insufficienza cardiaca acuta), a media durata d’azione (digossina, beta-metildigossina, nell

scompenso cardiaco, nelle aritmie atriali, nella malattia del nodo del seno), e a lunga durata d’azione

(fibrillazione atriale e scompenso cardiaco.

Non esiste una posologia standardizzata; se non sono strettamente necessari effetti immediati si può

somministrare per os la dose di mantenimento e l’effetto terapeutico sarà raggiunto dopo 4 emivite. Se è

necessario raggiungere l’effetto terapeutico in tempi più brevi si somministra la dose di carico o

digitalizzazione che può essere ottenuta in due modi: rapido o lento.

+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

+++

-Fattori che modificano la farmacocinetica e la farmacodinamica:

a) insufficienza renale la dose di carico della digossina dev’essere ridotta almeno del 50%;

b)insufficienza epatica bisogna ridurre la digitossina;

c) ipertiroidismo resistenza alla terapia digitalica;

d) mixedema ipersensibilità allla terapia digitalica;

e) età oltre i 65 anni aumenta il rischio di intossicazione da digitali (per riduzione massa muscolare che

porta ad un aumento delle concentrazioni plasmatiche, riduzione clearance creatinina, ipokaliemia che

esalta la farmacodinamica; 

f) nei lattanti e nei bambini rapportando ai kg di peso corporeo o ai m2 di superficie hanno bisogno di

una dose maggiore rispetto all’adulto perché il volume apparente di distribuzione è circa il doppio e perché

i recettori miocardici sono meno sensibili.

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+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++

- Intossicazione digitalica e reazioni avverse: a volte diagnosticare un’intossicazione digitalica non è facile

dati alcuni segni che possono sovrapporsi a la cardiopatia di base. I bambini sono meno suscettibili.

L’intossicazione è dovuta a dosi troppo elevate, ipossiemia arteriosa marcata (perché l’abbassamento del

pH deprime ancora di più la pompa Na/K e perché si riduce la perfusione renale); ipokaliemia aumenta la

capacità del mio cardio di fissare i digitalici; per contro, anche l’iperkaliemia può portare a blocco AV;

ipercalcemia idem può contribuire agli effetti tossici.

Alterazioni ECG Alterazioni tratto ST, onde T e P appiattite o invertite

Cuore Disturbi della conduzione a livello del nodo SA e AV, alterazioni del ritmo, aritmie ectopiche atriali e

ventricolari, bradicardia sinusale, blocchi AV, ritmi di fuga, tachicardie parossistiche AV, fibrillazione

ventricolare. 

Effetti GI Attivazione CTZ nausea e vomito; diarrea; anoressia

Effetti neurologici Cefalea, malessere, affaticamento, debolezza muscolare, dolori nevralgici al trigemino o lombari,

disorientamento, afasia, confusione, allucinazioni, convulsioni (in pz negli anziani con aterosclerosi)

Effetti funzione Visione offuscata, visione bianca, disturbo visione colori, acromatopsia

visiva

Altro Nei maschi ginecomastia

trattamento nell’intossicazione sospensione trattamento con digitalici e diuretici depletori di potassio,

somministrazione lidocaina, difenildanotina, atropina, Sali di potassio, chelanti del calcio, colestiramina,

anticorpi antidigitale.

-Controindicazioni: nella stenosi aortica ipertrofica, cardiomiopatia idiopatica ostruttiva, sindrome wolff-

parkinson-white, stenosi mitralica pura, pericardite ostruttiva, tamponamento cardiaco.

allo

-INOTROPI NON DIGITALICI stato attuale nessuno trova impiego nel trattamento cronico

dell’insufficienza cardiaca, ma sono utili nelle fasi di aggravamento della sintomatologia per periodi limitati

di tempo, come nello shock cariogeno e non cariogeno, nello scompenso refrattario.

Nome Farmacodinamica Farmacocinetica Indicazioni Reazioni avverse Controindicazioni

Dopamina Shock cariogeno Ipertensione, Bassa portata,

e scompenso tachicardia, ipotensione per

cardiaco aritmie ipovolemia,

refrattario ipercinetiche, aritmie,

angina (deve alterazioni

associazione essere equilibrio acido-

favorevole con monitorato il pz); base,

nitro prussiato e nausea, vomito. ipertiroidismo.

trinitroglicerina Può dare

tolleranza

Dobutamina Simpatico azione rapida e breve Solo ev 2,5-16 Ipertensione Pz con

mimetico durata, perché mg/kg/min arteriosa, aritmie cardiopatia

beta1,beta2,lieve rapidamente eliminato cardiache, ipertrofica

su alfa1; inotropo per via renale. cefalea, ambascia ostruttiva,

e cronotropo respiratoria, stenosi aortica

positivo; anche nausea, severa,

vasodilatazione. ipokaliemia. feocromocitoma,

Favorisce la aritmie

perfusione ipercinetiche

coronarica

aumentando il

gradiente tra

pressione

diastolica e

riempimento

ventricolare sx

senza aumentare

la frequenza

sinusale e senza

ridurre il tempo

diastolico totale.

Ibopamina Estere Buon assorbimento GI. Insufficienza Pirosi gastrica,

diisobutirrico Picco dopo 30-60 cardiaca lieve extrasistoli

della DA. Pro minuti, metabolismo con diuretici in ventricolari

farmaco epatico ed escrezione pz in cui sono

epinina. Stimola i renale. controindicati

recettori D1 gli ACE-inibitori.

postsinaptici Per via orale

vasodilatazione, (300-400

stimola mg/die).

contrazione Associato a

cardiaca, IMAO gli effetti

natriuresi e possono

diuresi. Stimola potenziarsi.

D2 presinaptici e

inibisce

secrezione NA e

aldosterone.

Amrinone Aumento cAMP Eliminato Per ev 0,75 Trombocitopenia,

per inibizione immodificato per via mg/kg solo a ipotensione,

della renale, emivita 2-7h, breve termine angina, disturbi

fosfodiesterasi o biodisponibilità per via nello GI, aritmie

modulazione orale buona, ma causa scompenso ipercinetiche,

flussi Ca2+ trombocitopenia nel cardiaco e in mortalità

inotropo positivo 10%. particolare in

e vasodilatatore. previsione del

trapianto

cardiaco.

Milrinone 10-20 più potente Simile all’amrinone, Solo per brevi Reazioni avverse

dell’amrinone. ma è più tollerato per periodi nello più gravi,

via orale compenso aumenta la

cardiaco mortalità

soprattutto

improvvisa

Enoximone Aumento cAMP Solo per brevi Mortalità

per inibizione periodi maggiore

della nell’insufficienza

fosfodiesterasi III cardiaca

 inotropismo congestizia

positivo e grave refrattaria

vasodilatazione alle terapie

standard e

insufficienza

cardiaca acuta

dopo chirurgia

cardiaca

Vesnarinone Aumento cAMP Insufficienza Il trattamento a

per inibizione cardiaca lungo termine

della congestizia 60 alla dose di 120

fosfodiesterasi III mg/die. mg/die aumenta

+ effetto inotropo la mortalità.

diretto

inotropo positivo

e leggermente

cronotropo

negativo. Effetti

anche sui canali

di Ca2+ e Na+.

Inibisce

produzione

TNFalfa (che

potrebbe avere

un ruolo

nell’insorgenza

dell’insuff

cardiaca)

Levosimendan Aumento cAMP Farmacocinetica lineare alla dose tra Cefalea, nausea, Usare con

per inibizione 0,005-0,2 microgrammi/kg/min; picco di vomito, cautela

della concentrazione dopo circa 15 minuti dopo ipotensione, nell’insufficienza

fosfodiesterasi III l’infusione di carico (4 h con infusione disturbi del ritmo epatica o renale,

+ azione sulla continua). Legame alle proteine e della FC, ipotensione

troponina C plasmatiche per il 97-98%. Il 5% ipokaliemia. grave e

inotropo positivo. metabolizzato nell’intestino in Diminuzione Hb e tachicardia.

Non induce un aminofenilpiridazinone (OR-1855), che ischemia

sovraccarico dopo il riassorbimento è metabolizzato in miocardica.

diastolico di OR-1896. Lieve effetto inibitorio su

calcio e quindi CYP2D6. Clearance di 3 ml/min/kg.

non rischia di Emivita 1h. 54%escreto con le urine, 44%

aumentare il nelle feci. I due metaboliti sono formati

consumo ed eliminati lentamente. La

energetico. concentrazione di picco plasmatico è

apertura canali raggiunto 2 gg dopo il termine

ATP-dipendenti dell’infusione (???) l’emivita del

nel muscolo liscio metaboliti è di 75-80h.

 Scompenso cardiaco cronico grave, in

vasodilatazione fase di instabilità acuta, quando cioè la

terapia con ACE-inibitori diuretici e

riduce la digitale non è adeguata.

mortalità acuta e

a 6 mesi

Nesiritide Peptide natriuretico di tipo b umano, ottenuto con la terapia ricombinante. Utilizzato nell scompenso,

induce aumento della concentrazione di cGMP legandosi al dominio extracellulare della guanilato

ciclasi nelle c. muscolari lisce ed endoteliali vasodilatazione arterie e vene. Riduce la pressione di

riempimento riducendo perciò la pressione atriale dx, PA polmonare e resistenze periferiche

- Nell’insufficienza cardiaca acuta: morfina e analoghi, diuretici ansa, antagonisti vasopressina,

vasodilatatori, dobutamina, dopamina, milrinone, enoximone, levosimendan, glicosidi cardioattivi,

noradrenalina.

FARMACI EMOSTASI ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI

COAGULANTI E ANTICOAGULANTI

FIBRINOLITICI E ANTIFIBRINOLITICI

-ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI

in monoterapia: prevenzione secondaria IM e TIA; in associazione ad altri farmaci nelle sindromi

coronariche acute in presenza o meno di rivascolarizzazione.

Nome Farmacodinamica Farmacocinetica Incidazioni* Reazioni Interazioni

avverse

Tienopir Ticlopidina, clopidogrel (gr. Sono profarmaci. Ticlopidina Malattie Sanguinamento Tioclopidina

idinici carbossimetilico in più) e dose standard 250 mg bid cerebrovascolari come l’aspirina. aumenta la

plasugrel inibiscono il per os. Rapidamente (ictus, TIA), IMA, Ticlopidina tossicità da

assorbita, li lega per il 98% angina instabile, diarrea, rash, fenitoina e

recettore per l’ADP P2Y 12

 alle protein plasmatiche, arteropatia neutropenia, aumenta i

inibiscono raggiunge il picco dopo 1-3h periferica e anche severa (si livelli

l’aggregazione piastrinica dopo1 somministrazione, ma bypass verifica dopo 3 plasmatici di

indotta da ADP come aumentano ci c.ca 3 volte aortocoronarico mesi di terapia); teofillina e

l’attivazione di GP IIb/IIIa e dopo somministrazione x 3 e degli arti clopidogrel dà carbamazepi

l’attivazione del recettore settimane. Clopidogrel 375- inferiori. Più meno reazioni na. La

della trombina che causa il 400 mg per os causa efficace avverse. capacità

legame del fibrinogeno e un’inibizione del 40-50% dell’aspirina Prasugrel ha antiaggregan

l’esposizione della P- dopo 2-6h, e l’inibizione nell’incidenza di maggior rischio te di

selectina sulla m. permane anche dopo 48h. ictus in pz con emorragico clopidogrel

piastrinica dopo 7 gg dall’interruzione TIA; pari efficacia invece. diminuisce il

del trattamento la funzione nell’IMA. presenza di

piastrinica è ripristinata. Clopidogrel PPI, CCB,

Assorbito rapidamente per il meglio tollerato ketoconazolo

50% dal GI, l’assorbimento della ticlopidina,. .

non è influenzato dal cibo, Plasugrel ha un

biotrasformato nell’arco di effetto

due ore dalla CYP1A ed antiaggregante

escreto in metabolita attivo più costante.

per via renale. Emivita di 8h.

dopo 8 gg raggiunta una

situazione di equilibrio.

Plasugrel è di III generazione,

induce effetto

antiaggregante più

omogeneo perché il

metabolismo è meno

dipendente da CYP. Anche in

questo caso però per

ottenere una in breve tempo

si somministra una dose da

carico (60 mg) deguita da una

dose di mantenimento. Nei

soggetti <60 kg o negli

anziani 5 mg/die.

*nelle sindromi coronariche acute, sia che c’è bisogno di rivascolarizzazione percutanea che non, è richiesta una

buona terapia antiaggregante in grado di interferire con più vie di aggregazione piastrinica doppia terapia

Clopidogrel 75 mg + aspirina 100-325 mg (o plasugrel 60 mg o ticagrelor 90 mg bid). La doppia terapia si è

mostrata vantaggiosa nei pz con IMA riducendo la mortalità e gli eventi vascolari; al contrario, in pazienti con ictus

o TIA o eventi trombotici non si è rivelata così efficace.

essendo pro farmaci richiedono un certo lasso di tempo prima che sia visibile l’effetto terapeutico, perciò viene

impiegata una dose carico che è di 300-600 mg per il clopidogrel, per il plasugrel è 60 e il ticagrelor 180 mg.

nuovi farmaci: cangrelor e ticagrelor non sono pro farmaci, e presentano reversibilità d’azione. Ticagrelor a pz

sottoposti a PTCA primaria con una dose da carico di 180 mg che porta alla max concentrazione in 1-3h; è più

efficace del clopidogrel con meno eventi emorragici, ma induce dispnee che possono richiederne la sospensione.

Aspirina Acetilazione irreversibile di Rapidamente Riduce 25% del Sanguinamento Aumenta il

Ser 529 in vicinanza del sito assorbita a livello rischio di morte su (non grave se non rischio

catalitico della COX-1 (ciò gastrico, picco in 30- base vascolare, vi sono difetti emorragico

differenzia ASA dagli altri 40 min, effetti di IMA, stroke. nell’emostasi), nei pz in TAO

FANS che sono competitivi inibizione piastrinica Andrebbe estesa a gastrolesivo: e interferisce

reversibili) inibizione sintesi già dopo 1h (3-4h gruppi di dispepsia, con l’azione

TXA2 e aggregazione. Processo nella formula popolazione a nausea, pirosi uricosurica

saturabile che non richiede rivestita). rischio (diabete, gastrica, per del

alte dosi (antiaggregante a 75- Biodisponibilità del 40- arteriopatia inibizione della probenecid.

325 mg/die); l’enzima può 50%. Metabolismo: de periferica, stenosi COX a livello Associata a

venire acetilato nel circolo acetilazione a livello carotidea, pz gastrico e metotrexato

portale. Non viene però inibita epatico, plasmatico e dializzati con duodenale, induce

l’adesione e l’aggregazione polmonare. Emivita danno renale ipersensibilità. depressione

potrebbe avvenire secondo breve di 20 min ma avanzato) midollare.

altre vie che non dipendono sufficiente a bloccare

da TXA2. irreversibilmente

l’aggregazione

piastrinica per tutta la

durata della sua vita

(8-10gg). Dose di 50-

75 mg nella terapia

cronica, 100-300 mg

nella dose di attacco.

Indobuf Inibizione reversibile (persiste Rapidamente e Profilassi trombo Ben tollerato. A

ene per 12 h ma decade in 24h) completamente embolia in pz con livello GI e non

della COX-1 riduzione assorbito per os, ischemia richiedono

formazione TXA2 . raggiunge il picco in miocardica e sospensione

diminuzione dell’adesione 2h; emivita di 7h. il cerebrovascolare,

piastrinica, miglioramento volume di vascolopatia

deformabilità del globuli rossi, distribuzione è basso periferica su base

minor aumento del tempo di 1,5 L, dovuto all’alto aterosclerotica,

sanguinamento rispetto ad legame con le trombosi venosa,

aspirina e ticlopidina. proteine plasmatiche malattie

>99%. Escreto per via dismetaboliche e

renale per lo più circolazione

coniugato ad acido extracorporea. Alle

glucuronico. dosi di 200-400

mg/die in 2

somministrazioni

previene trombo

embolie in pz con

fibrillazione atriale,

previene

riocclusione bypass

coronarici, e nella

claudicatio

intermittens (più

efficace di aspirina

in questo caso).

L’efficacia, è

minore di

ticlopidina.

Equiefficace a

warwarin per

prevenzione di

trombo embolie e

stroke e ad

aspirina-

dipiridamolo nelle

occlusioni da

innesto della vena

safena in seguito a

bypass.

Dipirida Aumenta cAMP inibizione Bassa biodisponibilità. La nuova Cefalea che può

molo aggregazione piastrinica, Nuova formulazione a formulazione con portare alla

dovuto a inibizione di lento rilascio con aspirina a basso sospensione

fosfodiesterasi e per blocco aspirina a basso dosaggio (200 mg

della captazione di adenosina. dosaggio. bid + 25 mg bid)

vasodilatante Coniugazione con a- viene impiegata in

glucuronico, eliminato pz che hanno

per via biliare; il subito ictus

prodotto può cerebrale o TIA.

ricircolare. Emivita di

10h.

Antagon Inibiscono il recettore IIb/IIIa Via sistemica, Abciximab in pz Sanguinamento. PAR-1

isti per cui sono inibiti gli effetti l’inibizione è quasi con sindrome Abciximab: antagonisti

GP del legame col fibrinogeno completa. Abciximab coronarica acuta trombocitopenia sono in

IIb/IIIa (che porterebbe ad una ha un’emivita di 30 sottoposti ad severa, anticorpi grado di

modificazione min e con un dosaggio angioplastica contro abciximab. inibire

conformazionale che di 0,25 mg/kg gli coronatica (PTCI) eptifibatide l’aggregazion

permetterebbe a sua volta effetti si sono insieme a simile. e indotta

l’interazione con vWF, riscontrati entro due clopidogrel (600 dalla

fibronectina,ecc., che a sua ore a livello di mg), riducendo la trombina,

volta produce l’esposizione di aggregazione e mortalità del 25%. può avere

LIBS-1 che si accompagna alla sanguinamento; Eptifibatide e azione

secrezione di granuli l’anticorpo rimane tirofiban idem nella sinergica in

intrapiastrinici) legato per 2 settimane sindrome quanto

antiaggregante. ma la funzione coronarica acuta agisce su un

anticorpi monoclonali piastrinica torna nella con o senza PCI. meccanismo

(abciximab, Reopro), norma in 24-48h. gli che non è

eptifibatide (Integrilin), effetti possono essere inibito da

tirofiban (Aggrastat). mantenuti per 12h con altri

Abciximab potrebbe inibire infusione continua a antipiastrinic

l’aggregazione anche 10 microg/min. i.

diminuendo [trombina]. eptifibatide 2 boli da

180 microg/kg seguiti

dopo 10 min da

un’infusione

2microg/kg/min.


PAGINE

49

PESO

1.97 MB

AUTORE

scleb

PUBBLICATO

4 mesi fa


DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (ordinamento U.E. - 6 anni)
SSD:
A.A.: 2018-2019

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher scleb di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Farmacologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Gabriele D'Annunzio - Unich o del prof Di Iorio Patrizia.

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