Farmaci del sangue

Farmaci del sangue

La coagulazione

La coagulazione ha due vie:

Via estrinseca

• È più rapida per il minor numero di fattori che vi prendono parte.
• Viene attivata quando una lesione di un vaso sanguigno produce la liberazione, dalle cellule danneggiate, di fosfolipidi e di un complesso proteico detto fattore tissutale o tromboplastina tissutale.
• I fattori attivati, oltre il fattore tissutale, sono i fattori plasmatici VII, X, e V.

Via intrinseca

• È più lenta perché comprende, oltre i tre fattori dell'altra via, anche i fattori XII, XI, IX e VIII, tutti fattori plasmatici.
• Questa via è innescata dall'attivazione del fattore XII (fattore di Hageman) la quale si verifica quando il sangue bagna una superficie diversa dall'endotelio vasale (es. vetro, metallo).

Meccanismi anticoagulanti naturali

• Prostaciclina (prostaglandina I2, PGI2)
  • Sintetizzata dalle cellule endoteliali sane.
  • Impedisce l’aggregazione e la secrezione piastrinica.
• Antitrombina
  • Proteina plasmatica sintetizzata a livello epatico.
  • Inibisce fattori coagulativi della via intrinseca e comune.
• Proteina C
  • Attivata dalla trombina in presenza della trombomodulina (proteina integrale di membrana della cellule endoteliali).

Eparina

È un glicosaminoglicano naturalmente presente nei mastociti.

Meccanismo d'azione

Inibisce fattori coagulativi delle vie intrinseca e comune catalizzando l’attività proteolitica dell’antitrombina nei confronti ad es. della trombina e dei fattori Xa e IXa. L'eparina aumenta di almeno 1000 volte la velocità della reazione trombina-antitrombina fungendo da supporto catalitico per poi liberarsi dal complesso. Il sito di legame per l'antitrombina è una sequenza pentasaccaridica specifica contenente un residuo di glucosammina 3-O-solfata. Per legare simultaneamente trombina e antitrombina sono necessarie molecole di eparina contenenti almeno 18 unità di monosaccaridi quindi le preparazioni a basso PM non sono in grado di legare trombina e antitrombina; la loro azione anticoagulante si svolge tramite l'effetto catalitico sulla reazione antitrombina-fattore Xa.

Le preparazioni di eparina sono eterogenee. L'effetto anticoagulante delle varie eparine viene misurato in unità USP. 1 USP = quantità di eparina necessaria ad impedire la coagulazione di 1 mL di plasma citrato di pecora per 1 h dopo l'aggiunta di 0.2 mL di CaCl al 1%.

Farmacocinetica

Non è assorbita dalla mucosa intestinale. Somministrata per via parenterale:

• Infusione endovenosa continua
• Iniezione sottocutanea

In seguito a somministrazione sottocutanea vi è una notevole variazione nella biodisponibilità, con inizio dell'effetto differito da 1 a 2 ore. Le eparine a basso PM sono assorbite più uniformemente.

Impieghi

• Terapia iniziale delle trombosi venose e dell'embolia polmonare
• Trattamento iniziale concomitante a anticoagulanti orali
• Controllo di angina instabile o infarto acuto del miocardio
• Pazienti affetti da coagulazione intravascolare disseminata
• Terapia anticoagulante durante e dopo:
  • Angioplastica coronarica
  • Posizionamento di stent
  • Bypass cardiopolmonare
  • Interventi di chirurgia ortopedica
• Terapia anticoagulante in gravidanza → l'eparina non attraversa la placenta

Eparine a basso PM

• Enoxaparina
• Dalteparina
• Tinzaparina
• Ardeparina
• Nadroparina
• Reviparina

Indicate nel trattamento di:

• Trombosi venose
• Embolia polmonare
• Angina instabile

Il principale vantaggio rispetto all'eparina standard è la prevedibilità del profilo farmacologico che permette la somministrazione sottocutanea in dose fissa o in base al peso corporeo del paziente, senza monitoraggio clinico, consentendo un più facile uso extraospedaliero. Altri vantaggi sono una minore incidenza di trombocitopenia e un probabile minor rischio di emorragie e osteopenia.

Derivati sintetici dell'eparina

• Fondaparinux

È un pentasaccaride sintetico basato sulla regione di legame per l'antitrombina dell’eparina. Come le eparine a basso PM, catalizza la reazione antitrombina-fattore Xa, ma a causa del basso PM non catalizza la reazione antitrombina-trombina.

Vantaggi:

• Prevedibilità del profilo farmacologico