Farmaci lassativi e antidiarroici

Farmaci lassativi e antidiarroici

In condizioni normali, tra cibo ingerito e secrezioni endogene transitano quotidianamente nel tratto gastrointestinale circa 10 litri di liquidi (di questi circa l'80% viene assorbito dall'intestino tenue, mentre la quota restante raggiunge il colon). Solamente una piccola percentuale viene eliminata attraverso le feci e la maggior componente è rappresentata da acqua (circa il 70%).

Equilibrio tra assorbimento e secrezione

Qualunque alterazione dell'equilibrio che si instaura tra assorbimento e secrezione può portare a stipsi, dove si ha aumento del riassorbimento di acqua e quindi disidratazione delle feci, o diarrea, dove si ha ristagno di liquidi nel lume intestinale.

Motilità del tratto gastrointestinale

La motilità del tratto gastrointestinale è regolata sia da meccanismi intrinseci, che appartengono al sistema nervoso enterico localizzato nella parete del tubo digerente, e da meccanismi estrinseci, ad opera del sistema nervoso simpatico, parasimpatico ed endocrino.

Sistema nervoso enterico

Il sistema nervoso enterico è costituito da neuroni i cui corpi cellulari sono localizzati nei gangli posti nella parete del tubo digerente. I neuroni estrinseci svolgono prevalentemente un ruolo di influenza modulatoria dell'attività dei neuroni intrinseci anche se l'informazione sensoriale può essere analizzata dal SNE indipendentemente dal SNC. Il sistema nervoso enterico è organizzato in due plessi: mioenterico e sottomucoso.

È avvolto da una membrana chiamata sierosa, mentre più internamente si ha una mucosa esterna dove sono presenti uno strato longitudinale ed uno circolare della muscolatura liscia. Poi si ha la sottomucosa ed infine la mucosa costituita da muscolaris mucosae, lamina propria ed epitelio. I plessi nervosi si trovano tra i due strati della muscolatura esterna (plesso mioenterico) e nella sottomucosa (plesso sottomucoso).

Plesso mioenterico e plesso sottomucoso

Il plesso mioenterico agisce modulando e controllando la motilità del tratto gastrointestinale, mentre il plesso sottomucoso regola il flusso sanguigno e le funzioni delle cellule epiteliali del tratto gastrointestinale monitorando il contenuto del lume.

Stipsi

È una condizione la cui definizione non trova sempre un accordo in quanto medici e pazienti darebbero una definizione differente. Condizione in cui si ha una frequenza di evacuazione inferiore a tre alla settimana. Condizione in cui la frequenza delle evacuazioni è inferiore a quella normale per ciascun individuo.

L'ampia disponibilità di lassativi da banco che possono essere utilizzati senza controllo medico ed il fatto che molte persone ritengano che non diano problemi porta all'utilizzo dei lassativi in maniera impropria e spesso ad abuso.

• Frequenza di defecazione inferiore a tre volte alla settimana
• Elevata consistenza della massa fecale
• Sforzo eccessivo nell'espulsione
• Sensazione di svuotamento parziale

Condizioni associate funzionalmente alla stipsi

• Dieta povera di fibre
• Assunzione di farmaci
• Disturbi endocrini: ad esempio il diabete mellito
• Disordini metabolici
• Malattie neurogene/miogene: morbo di Parkinson o sclerosi multipla

La stipsi può essere:

• Funzionale/idiopatica
• Secondaria ad altre patologie (disturbi endocrini e malattie metaboliche ad esempio diabete mellito, ipotiroidismo, sclerosi multipla, morbo di Parkinson)
• Iatrogena (è causata da farmaci anticolinergici, oppioidi, antiacidi a base di alluminio, antidepressivi e antiipertensivi come Ca-antagonisti)

Meccanismi alla base della stipsi

Difficoltà nell'evacuazione o presenza di feci troppo dure, nonostante il transito delle feci nel colon e la frequenza di defecazione siano normali. Disturbi nell'evacuazione per disfunzioni del pavimento pelvico o dello sfintere anale → aumentare l'assunzione di fibre con la dieta (fino a 20-25 g al giorno), e solo successivamente ricorrere al lassativi, partendo da quelli più blandi (osmotici).

Stipsi da transito rallentato (più comune nelle donne giovani) → sottoporsi a sedute di rieducazione della muscolatura volontaria coinvolta nella defecazione (nessun giovamento dall'assunzione di lassativi).

I lassativi sono tra le classi di farmaci più utilizzate e circa nel 60% dei casi sono assunti senza un consulto medico → si prestano ad eccessi di autoprescrizione con rischio di abuso: un uso cronico può portare a:

• Tolleranza
• Dipendenza dell'azione lassativa
• Squilibri elettrolitici
• Colon atonico

Provvedimenti regolatori volti a limitarne il rischio di abuso. Linee guida sulla pubblicità che impongono di raccomandare: un uso occasionale, di non alludere a poteri dietetici o all'innocuità dei lassativi per via dell'origine vegetale e di non includere consigli a bambini o a donne in gravidanza (che dovrebbero rivolgersi al medico prima di assumere lassativi).

Quando il colon è completamente pieno di materiale fecale si attiva il riflesso di evacuazione e solamente il tratto discendente e il colon vengono svuotati. Il tempo che intercorre tra due evacuazioni dipende dal tempo necessario a riempire nuovamente il colon. Nel caso in cui venga assunto un lassativo, questo promuove lo svuotamento completo di tutto il colon e quindi il riflesso di evacuazione successiva verrà attivato con un tempo più lungo.

Il soggetto, però, che aveva assunto un lassativo, potrebbe ritenere che questo intervallo tra le evacuazioni sia troppo lungo ed è portata ad assumere un altro lassativo (prima del tempo fisiologico). Quindi il soggetto è stimolato ad assumere più frequentemente lassativi. Lo svuotamento del colon porta ad una perdita di potassio, sodio e acqua. Il nostro organismo risponde a questa perdita producendo, a livello delle surrenali, aldosterone.

L'aldosterone agisce a livello renale aumentando la ritenzione di sodio e acqua; promuove inoltre l'escrezione di potassio. Quindi si ha una forte diminuzione della quantità di potassio che viene persa sia a livello intestinale sia a livello renale. Questo provoca iperkalemia (riduzione della concentrazione di potassio nel sangue) con conseguente riduzione della motilità intestinale che porta a stipsi. Si instaura, quindi, un circolo vizioso.

Effetti e utilizzo dei lassativi

Spesso i termini lassativo e purgante vengono utilizzati in maniera interscambiabile; in realtà:

Effetto lassativo: (di solito a basse dosi) evacuazione di feci formate (obiettivo del trattamento farmacologico della stipsi funzionale); tempo di latenza: 6-72 ore.

Effetto purgante: (a dosi più elevate) evacuazione di feci non formate, liquide, con pulizia del colon: prima di interventi chirurgici e di procedure diagnostiche (ad es. per svuotare il canale alimentare in caso di colonscopia); tempo di latenza: 30 minuti - 3 ore.

Indicazioni terapeutiche

• Trattamento della stipsi funzionale
• Nei casi in cui sia richiesta la procedura di pulizia del canale alimentare prima di procedure chirurgiche e diagnostiche per immagini
• Eliminazione dei parassiti dopo terapia anti-elmintica

I lassativi sono da utilizzare sotto controllo medico in gravidanza e in età pediatrica.

Classificazione dei lassativi

I lassativi sono farmaci che promuovono la defecazione e combattono la stipsi. Si dividono in sei classi sulla base del meccanismo d'azione:

1. Lassativi osmotici
2. Lassativi salini (anche detti osmotici salini)
3. Lassativi di volume (Formanti massa)
4. Lassativi emollienti
5. Modificatori di motilità/secrezione/assorbimento
6. Nuovi lassativi

In alcuni casi il meccanismo d'azione non è unico e si possono produrre effetti farmacologici multipli.

Lassativi osmotici

Ioni o molecole che vengono scarsamente assorbite dall'intestino e pertanto trattengono acqua nel lume intestinale per mantenere l'isotonicità del plasma. La dilatazione meccanica, provocata dall'aumento del volume del contenuto intraluminale, causa una reazione riflessa dell'intestino con contrazioni a monte e rilassamenti a valle della distensione (riflesso peristaltico).

In questa classe sono compresi:

• Zuccheri: lattulosio, sorbitolo e mannitolo
• Polialcoli: glicerina e polietilenglicole (o macrogol)

Riassorbimento osmotico (ad esempio di NaCl e glucosio). Nel caso in cui sia possibile effettuare il riassorbimento della molecola attraverso il canale alimentare si avrà il riassorbimento in maniera isotonica con il plasma.