Farmaci lassativi e antidiarroici

CONDIZIONI ASSOCIATE FUNZIONALMENTE ALLA STIPSI:

▪ Dieta povera di fibre

▪ Assunzione di farmaci

▪ Disturbi endocrini: ad esempio il diabete mellito

▪ Disordini metabolici

▪ Malattie neurogene/miogene: morbo di Parkinson o sclerosi multipla

La STIPSI può essere:

❖ FUNZIONALE/IDIOPATICA

❖ SECONDARIA ad altre patologie (disturbi endocrini e malattie metaboliche ad es. diabete mellito, ipotiroidismo, sclerosi multipla, morbo di Parkinson)

❖ IATROGENA (è causata da farmaci anticolinergici, oppioidi, antiacidi a base di alluminio, antidepressivi e antiipertensivi come Ca-antagonisti.

MECCANISMI ALLA BASE DELLA STIPSI:

Difficoltà nell'evacuazione o presenza di feci troppo dure, nonostante il transito delle feci nel colon e la frequenza di defecazione siano normali

Disturbi nell'evacuazione per disfunzioni del pavimento pelvico o dello sfintere anale → aumentare l'assunzione di fibre con la dieta (fino a 20-25 g al giorno), e solo successivamente

ricorrere a lassativi, partendo da quelli più blandi (osmotici).

Stipsi da transito rallentato (più comune nelle donne giovani) → sottoporsi a sedute di rieducazione della muscolatura volontaria coinvolta nella defecazione (nessun giovamento dall'assunzione di lassativi).

I lassativi sono tra le classi di farmaci più utilizzate e circa nel 60% dei casi sono assunti senza un consulto medico → si prestano ad eccessi di autoprescrizione con rischio di abuso: un uso cronico può portare a:

• Tolleranza
• Dipendenza dell'azione lassativa
• Squilibri elettrolitici
• Colon atonico

Provvedimenti regolatori volti a limitarne il rischio di abuso

Linee guida sulla pubblicità che impongono di raccomandare: un uso occasionale, di non alludere a poteri dietetici o all'innocuità dei lassativi per via dell'origine vegetale e di non includere consigli a bambini o a donne in gravidanza (che dovrebbero rivolgersi al medico prima di assumere).

Il colon è la parte finale dell'intestino crasso, deputato all'assorbimento dell'acqua e alla formazione delle feci. Quando il colon è completamente pieno di materiale fecale, si attiva il riflesso di evacuazione e solamente il tratto discendente e il colon vengono svuotati. Il tempo che intercorre tra due evacuazioni dipende dal tempo necessario a riempire nuovamente il colon.

Nel caso in cui venga assunto un lassativo, questo promuove lo svuotamento completo di tutto il colon e quindi il riflesso di evacuazione successivo verrà attivato con un tempo più lungo. Il soggetto, però, che aveva assunto un lassativo, potrebbe ritenere che questo intervallo tra le evacuazioni sia troppo lungo ed è portato ad assumere un altro lassativo (prima del tempo fisiologico). Quindi il soggetto è stimolato ad assumere più frequentemente lassativi.

Lo svuotamento del colon porta ad una perdita di potassio, sodio e acqua. Il nostro organismo risponde a questa perdita producendo, a livello delle surrenali, aldosterone. L'aldosterone agisce a livello renale aumentando

La ritenzione di sodio e acqua promuove inoltre l'escrezione di potassio. Quindi si ha una forte diminuzione della quantità di potassio che viene perso sia a livello intestinale sia a livello renale. Questo provoca iperkalemia (riduzione della concentrazione di potassio nel sangue) con conseguente riduzione della motilità intestinale che porta a stipsi. Si instaura, quindi, un circolo vizioso.

Spesso i termini lassativo e purgante vengono utilizzati in maniera interscambiabile; in realtà:

EFFETTO LASSATIVO: (di solito a basse dosi) evacuazione di feci formate (obiettivo del trattamento farmacologico della stipsi funzionale); tempo di latenza: 6-72 ore.

EFFETTO PURGANTE: (a dosi più elevate) evacuazione di feci non formate, liquide, con pulizia del colon: prima di interventi chirurgici e di procedure diagnostiche (ad es. per svuotare il canale alimentare in caso di colonscopia); tempo di latenza: 30 minuti - 3 ore.

Indicazioni terapeutiche: trattamento della stipsi.

Funzionalenei casi in cui sia richiesta la procedura di pulizia del canale alimentare prima di procedure chirurgiche ediagnostiche per immaginieliminazione dei parassiti dopo terapia anti-elmintica→ I lassativi sono da utilizzare sotto controllo medico in gravidanza e in età pediatrica

I LASSATIVI SONO FARMACI CHE PROMUOVONO LA DEFECAZIONE E COMBATTONO LA STIPSISi dividono in sei classi sulla base del meccanismo d’azione:

1. LASSATIVI OSMOTICI
2. LASSATIVI SALINI (anche detti osmotici salini)
3. LASSATIVI DI VOLUME (Formanti massa)
4. LASSATIVI EMOLLIENTI
5. Modificatori di motilità/secrezione/assorbimento
6. NUOVI LASSATIVI

In alcuni casi il meccanismo d’azione non è unico e si possono produrre effetti farmacologici multipli.

1. LASSATIVI OSMOTICI
   Ioni o molecole che vengono scarsamente assorbite dall’intestino e pertanto trattengono acqua nel lumeintestinale per mantenere l’isotonicità del plasmaLa dilatazione meccanica, provocata

dall'aumento del volume del contenuto intraluminale, causa una reazione riflessa dell'intestino con contrazioni a monte e rilassamenti a valle della distensione (riflesso peristaltico)

In questa classe sono compresi:

• A. Zuccheri: lattulosio, sorbitolo e mannitolo
• B. Polialcoli: glicerina e polietilenglicole (o macrogol)

Riassorbimento osmotico (ad esempio di NaCl e glucosio). Nel caso in cui sia possibile effettuare il riassorbimento della molecola attraverso il canale alimentare si avrà il riassorbimento in maniera isotonica con il plasma.

Nel caso dei lassativi osmotici ed anche dei lassativi salini il riassorbimento non è possibile. La molecola presente all'interno del canale alimentare non può essere assorbita e meccanismi osmotici promuovono un'ampia escrezione con promozione dello stimolo della peristalsi.

A. ZUCCHERI

LATTULOSIO: disaccaride sintetico formato da una molecola di galattosio e una di fruttosio. 10-20 g al giorno effetto lassativo blando

in 1-3 giorni [duphalac,laevolac]Subisce la fermentazione batterica nel colon, dove si formano acido lattico, formico e acetico → riduzionedel pH e richiamo di acqua nel lume per effetto osmotico → aumento del volume e riduzione della consistenzadelle feci.

Reazioni avverse: gonfiore addominale, flatulenza

Importante impiego terapeutico nell’encefalopatia porto-sistemica (patologia caratterizzata da insufficienzaepatica con conseguente accumulo di ammoniaca → danni neurologici). Grazie, alla fermentazione battericadel lattulosio si ha una riduzione del pH e quindi un’acidificazione che fa sì che l’ammoniaca venga convertitain ione ammonio che può essere escreto.

LATTITOLO : disaccaride costituito da galattosio e sorbitolo.

SORBITOLO e MANNITOLO : monosaccaridi, utilizzabili per via orale o rettale.

Esercitano la loro azione direttamente sul colon, senza subire passaggi metabolici.

Poco utilizzati come lassativi perché hanno un effetto blando.

POLIALCOLIGLICEROLO (glicerina): alcool tri-idrossilico con spiccate caratteristiche igroscopiche. Lassativo da utilizzare esclusivamente per via rettale (supposte o clismi). Promuove lo svuotamento del colon in 30 min. Agisce principalmente con meccanismo osmotico a livello del colon, richiamando acqua nel lume del colon grazie alle dimensioni ridotte della molecola. Inoltre, favorisce l'evacuazione sia per lubrificazione delle feci che per un'azione irritante che stimola le contrazioni rettali.

POLIETILENGLICOLE (magrocol): polimero inerte di glicole etilenico. La sua attività osmotica dipende dal numero di monomeri da cui è costituito. Soluzioni isotoniche orali per il lavaggio del colon, soprattutto nella preparazione di indagini strumentali (colonscopia). Agisce a livello dell'intestino tenue sequestrando molecole di acqua in soluzione nel lume intestinale e creando così una pressione osmotica verso il lume stesso: nel colon giunge così un

volume di liquido tale da saturare i meccanismi di assorbimento.

2. LASSATIVI SALINI- SALI DI MAGNESIO IDROSSIDO DI MAGNESIO FOSFATI,

La loro azione è legata al richiamo di liquidi nel lume intestinale: trattengono o attraggono liquidi verso il lume intestinale per forza osmotica. I lassativi salini agiscono anche con un meccanismo secondario attraverso il rilascio di colecistochinina che stimola la motilità intestinale e l'accumulo intra-luminale di elettroliti. Devono essere quindi ingeriti con adeguate quantità di acqua. Effetto rapido e intenso. Si comportano da lassativi o da purganti a seconda della dose utilizzata (ad es. 5 g magnesio solfato effetto lassativo; 30 g effetto purgante). Controindicati in soggetti affetti da insufficienza renale o disfunzioni cardiache, perché circa il 20% della dose viene assorbita, e in questi pazienti si possono avere elevati livelli plasmatici di magnesio → depressione del SNC, anomalie cardiovascolari e ipotonia muscolare.

3.

LASSATIVI DI VOLUME (FORMANTI MASSA)

Polimeri organici che non vengono digeriti o assorbiti nello stomaco e nell'intestino tenue.

A livello del lume intestinale interagiscono con l'acqua e determinano un aumento del peso delle feci e del volume intra-luminale, con conseguente aumento della peristalsi.

La loro efficacia dipende:

• dalla capacità di trattenere l'acqua,
• dal tempo di permanenza nel lume
• dall'entità della fermentazione che subiscono (formazione di gas, responsabile di gonfiore e flatulenza)

Dovrebbero essere utilizzati solo nei casi in cui non sia possibile aumentare l'introito giornaliero di fibre con l'alimentazione.

Indicati nei pazienti con transito e dinamica della defecazione normali.

Controindicati in caso di transito rallentato od ostruzione funzionale.

Ogni dose dovrebbe essere accompagnata da diversi bicchieri d'acqua per evitare che le fibre si aggreghino, al fine di evitare l'ostruzione.