Farmaci antiemetici

FARMACI ANTIEMETICI

È importante ricordare che l’emesi, e quindi il vomito, di per sé rappresenta un meccanismo di difesa. Il vomito o emesi è un evento riflesso tramite il quale sostanze presenti nel lume gastrico possono essere espulse forzatamente attraverso il cavo orale, quindi in una condizione non fisiologica. L’emesi è preceduta da una serie di sintomi che derivano da una serie di alterazioni che comprendono il rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore, una certa perdita del tono gastrico, la comparsa di una peristalsi inversa (verso il cavo orale). Si ha, inoltre, nausea, una sensazione sgradevole associata alla necessità di vomitare o alla sensazione che il vomito stia per manifestarsi = fase prodromica. Questo è importante che avvenga attraverso tutto un sistema di vie che monitorano l’eventuale presenza di stimoli che possono essere sorgenti di danno. Ci sono centri che integrano queste informazioni e vie.

effettriciche vengono attivate per indurre i sistemi motori che portano all'emesi. In tutta una serie di condizioni cliniche può diventare un elemento patologico (ad esempio come il dolore), in quanto di per sé è un fattore protettivo (come per espellere un elemento tossico). Si può inoltre, avere un'emesi indotta da farmaci, soprattutto dai chemioterapici tumorali citotossici, o da procedure chirurgiche soprattutto quelle a carico dell'addome innescano tutta una serie di stimoli che portano all'emesi post-operatoria. L'atto del vomito è composto da due fasi consecutive: - FASE PRODROMICA (detta anche pre-eiettiva), caratterizzata dall'insorgenza di nausea, associata a sudorazione fredda, pallore, midriasi e tachicardia, che indicano uno stato di attivazione del sistema simpatico; - FASE DI EIEZIONE, caratterizzata dalla comparsa dei conati e del vomito vero e proprio, ovvero dall'espulsione forzata del contenuto gastrico.

contenuto gastrico attraverso il cavo orale.

Sistemi di regolazione

CTZ = zona grilletto chemocettrice o chemosensibile. È preposta a monitorare la presenza di eventuali agenti chimici pro-emetici che innesca una risposta e riceve anche altre afferenze correlate. È posta nella zona postrema alla base del 4° ventricolo che è immediatamente fuori la barriera ematoencefalica (quindi controlla tutte le sostanze, anche quelle che non attraversano la barriera ematoencefalica).

La CTZ è correlata al centro del vomito, area cerebrale preposta all'integrazione dei vari stimoli per poi elaborare le risposte dell'emesi. I centri superiori elaborano la risposta. La CTZ non solo effettua un monitoraggio continuo delle sostanze pro-emetiche, ma è anche punto di raccolta di altri stimoli per esempio che provengono dal tratto gastrointestinale. Gli agenti infatti possono ledere la parete intestinale inducendo afferenze vagali.

La corteccia cerebrale e i centri

superiori possono indurre nausea perché queste informazioni provenienti da un'elaborazione di centri superiori possono indurre il vomito (per innesco di un arco riflesso). L'apparato vestibolare, localizzato nella regione retro-auricolare, è una struttura utile all'equilibrio e per gestire il movimento. Qualora ci sia una sovra-stimolazione, queste comunicano direttamente con il centro del vomito (ad esempio in caso di mare mosso o di mal d'auto = cinetosi). Una volta ricevute le varie afferenze, il centro del vomito può elaborare la risposta neuromotoria per trasmettere all'apparato gastrointestinale una peristalsi inversa con distensione dell'esofageo superiore per un'espulsione forzata. A livello dello stomaco lo stimolo pro-emetico può essere dato da farmaci. Vie di regolazione e recettori coinvolti La stimolazione a livello del cavo orale profondo può indurre emesi perché si va a stimolare il trigemino ed

Il nervo glosso-faringeo. Il principale stimolo pro-emetico. I recettori principalmente coinvolti sono H per istamina e i recettori muscarinici che vengono attivati in queste vie. Per trattare l'emesi derivante da cinetosi, vertigini ecc. si utilizzano antagonisti di questi recettori per prevenire l'emesi che ne deriverebbe.

I recettori principalmente coinvolti a livello della CTZ sono H istamina, D dopamina e HT per la serotonina. L'attivazione a livello della CTZ è un potente pro-emetico. Si può prevenire l'attivazione di questi recettori attraverso l'uso di antagonisti di questi specifici recettori.

Attivazione di centri superiori: D dopamina, 5-HT per la serotonina, H istamina. Stimolazione delle fauci: stimoli mediati da tutti e quattro i recettori. Stimolazione a livello gastrointestinale: è principalmente correlato all'azione della serotonina sui recettori 5-HT. Tra i farmaci anti-emetici più impiegati per prevenire.

l'emesi correlata a chemioterapia si utilizzano 3 antagonisti serotoninergici. In caso di avvelenamento o intossicazione, soprattutto nelle fasi in cui il veleno è ancora a livello gastrico o nel tratto iniziale dell'intestino tenue, si cerca di indurre volontariamente l'emesi. Ci sono solamente due FARMACI PRO-EMETICI che vanno a stimolare alcune vie.

1. IPECACUANA (sciroppo): preparato somministrato per via orale e derivato da alcune piante che contiene come principi attivi l'emetina e la cefelina. Sono irritanti per la mucosa gastrointestinale stimolando i riflessi pro-emetici e, inoltre, promuovono un'attivazione serotoninergica ed inducendo emesi. Agisce entro 20-30 min dalla somministrazione.
2. APOMORFINA: è un derivato della morfina con attività di agonista dopaminergico che si somministra per via parenterale. In circa 3-5 min induce emesi.

Può essere opportuno somministrare il farmaco pro-emetico, ma se non dà la risposta desiderata...

Desiderata (importante conoscere il tempo di azione) è sconsigliato somministrarlo nuovamente poiché sono tutte sostanze eccitatorie. La scelta tra i due farmaci pro-emetici dipende dal tipo di gravità dell'intossicazione. Infatti, l'apomorfina, essendo un agonista dopaminergico, può indurre tutta una serie di altri effetti che vanno tenuti in considerazione.

In quattro casi non si deve somministrare il pro-emetico anche in presenza di intossicazione (in quanto si farebbero più danni):

1. Ingestione di sostanze altamente irritanti e reattive che, se fatte ri-transitare nuovamente, si esponel'esofago ancora a queste sostanze
2. Paziente incosciente
3. Intossicazione da sostanze eccitatorie del SNC: il pro-emetico, a sua volta, è un eccitatorio del SNC
4. Intossicazione da composti fortemente aromatici e volatili. L'emesi li porta lungo le vie aeree superiori e si va ad indurre una polmonite chimica (in quanto inalati)

inavvertitamente o ri-inalati)
Principali cause di vomito:
- Ipertensione endocranica
- Patologie del sistema labirintico-vestibolare
- Cinetosi
- Alterazioni metaboliche e/o endocrine
- Periodo post-operatorio
- Chemioterapia antineoplastica
- Radioterapia
- Stati infettivi acuti febbrili (età pediatrica)
- Stati infettivi/infiammatori/ostruttivi dell'apparato digerente
- Gestosi gravidica → Gravidanza: qualora molto marcata porta a disidratazione e sbilancio elettrolitico
Il vomito può complicare il decorso della gravidanza, soprattutto durante i primi mesi. Nel 2% dei casi il vomito si manifesta in forma grave, con possibile sbilanciamento dell'equilibrio idroelettrolitico, caloponderale e crisi convulsive.
La comparsa di vomito complica di frequente il decorso postoperatorio di vari tipi di interventi chirurgici. La maggiore incidenza di vomito si registra in seguito ad interventi chirurgici in sede intra-addominale, probabilmente a causa della stimolazione meccanica.Anoressia- Emorragia/rottura esofagea- Erniazione gastrica- Strappi muscolari- Rottura di vasi cutanei Il recettore CB dei cannabinoidi lo si vuole attivare attraverso in agonista. 1L’antagonista più recente è l’APREPITANT. PRINCIPALI FARMACI ANTIEMETICI ANTIMUSCARINICI - ATROPINA e SCOPOLAMINA Attraversano agevolmente la barriera ematoencefalica Antiemetici efficaci soprattutto nel trattamento della cinetosi Antagonisti dei recettori muscarinici presenti nel nucleo vestibolare nell’area postrema Somministrati per via orale: latenza d’azione di 30/60 minuti; effetto di circa 4/6 ore Somministrazione transdermica nella regione retro-auricolare: utile nella prevenzione delle sindromicinetosiche; azione prolungata. Effetti avversi: Xerostomia (= secchezza delle fauci), sonnolenza e disturbi visivi (midriasi, ciclopegia),ritenzione urinaria, stipsi (meno frequenti) Precauzioni: non somministrare a soggetti che necessitano di mantenere un buono stato di

vigilanzaANTISTAMINICI

Antagonisti dei recettori H1 presenti nel nucleo vestibolare, nel nucleo del tratto solitario, nel nucleoambiguo e nel nucleo motore dorsale.

Somministrati per via orale: latenza d'azione di 1/2 ore; effetto di circa 8 ore

DIMENIDRINATO DIFENIDRAMINA CICLIZINA, => sindromi cinetosiche

CINNARIZINA DIMENIDRINATO PROMETAZINA, => sindromi menieriformi (patologie che portano ad una sovra-stimolazione dell'apparato vestibolare)

Effetti avversi: sedazione, xerostomia, ritenzione urinaria, stipsi (solo per i composti a debole azione antimuscarinica)

Nota Bene: non sono efficaci nel trattamento dell'emesi indotta da radioterapia e chemioterapia.

ANTIDOPAMINICI

La dopamina evoca il vomito agendo sui recettori D2 presenti nella CTZ

Antagonisti dopaminici:

TIETILPERAZINA PROCLORPERAZINA

1. Fenotiazine ( , )

ALOPERIDOLO DROPERIDOLO DOMPERIDONE

2. Butirrofenoni ( , , )

METOCLOPRAMIDE LEVOSULPRIDE