Farmaci antiaritmici

VELOCITÀ DI CONDUZIONE DELL'IMPULSO E POSSONO RIDURRE LA DURATA DEL POTENZIALE D'AZIONE.

Questi farmaci hanno un effetto minimo alle normali frequenze cardiache (si legano ai canali del Na che sono nella fase di inattivazione; si legano e si distaccano velocemente). In presenza di una tachicardia, secondo il principio di legame al canale del sodio uso-dipendente, tendono a legarsi al canale nella fase di inattivazione e si dissociano rapidamente così da ridurre la durata del potenziale d'azione e la fase di ripolarizzazione.

Impieghi clinici di lidocaina e mexiletina: si utilizzano per controllare le aritmie che si originano a seguito di un danno tissutale che genera scariche ad alta frequenza. La lidocaina si somministra per via endovenosa o intramuscolare ed è utilizzata per le aritmie ventricolari; non prolunga l'intervallo QT. La mexiletina è un analogo della lidocaina che si può somministrare per via orale. Sono controindicate.

In caso di blocco atrio-ventricolare.

Effetti indesiderati di lidocaina e mexiletina: convulsioni (per somministrazione endovenosa), asistole, bradicardia, arresto cardiaco, comparsa o peggioramento delle aritmie, depressione respiratoria.

I dosaggi vanno modificati se associati a farmaci che inibiscono il P450 (es: cimetidina) o lo inducono (es: barbiturici, fenitoina, rifampicina).

Impieghi clinici della fenitoina: aritmie ventricolari che non rispondono al trattamento con lidocaina o procainamide, aritmie indotte da glicosidi cardioattivi.

Effetti indesiderati della fenitoina: agranulocitosi, leucopenia, pancitopenia, trombocitopenia, epatite, sindrome di Stevens-Johnson, atassia, confusione, diplopia, ristagno, iperplasia gengivale, irsutismo, nausea, vomito.

Interazioni tra fenitoina ed altri farmaci: interagisce con numerosi farmaci metabolizzati a livello epatico dal sistema del P450 2C9/10 e 2C19. Altri farmaci metabolizzati da questi enzimi possono aumentare i livelli plasmatici di fenitoina.

quelle presenti, disfunzioni del ritmo sinusale, marcatariduzione della conduzione dell’impulso, mal di testa, sincope, disturbi visivi, mal di testa. Aumentano lamortalità e l’arresto cardiaco, usati con estrema cautela.

La FLECAINIDE, derivato fluorurato della procainamide, ha una potente azione bloccante dei canali del sodioe del potassio. Dal punto di vista farmacologico determina un prolungamento della durata del potenzialed’azione, soprattutto ad alte frequenze, a livello atriale. Nonostante blocchi i canali del potassio, nonprolunga generalmente l’intervallo QT, mentre è efficace nel sopprimere i battiti ectopici ventricolari(contrazioni ventricolari premature). Tuttavia, la flecainide può causare un aggravamento delle aritmie inpazienti con tachiaritmie ventricolari preesistenti o con pregresso infarto miocardico ed ectopie ventricolari,come dimostrato nello studio CAST, in cui il rischio di morte cardiaca improvvisa tra i pazienti.

post-infartuatitrattati con flecainide o encainide (farmaco ritirato dal mercato) per la prevenzione di contrazioni ventricolaripremature era aumentato di 2 volte rispetto a quelli trattati con placebo.

Il suo principale impiego è nel trattamento di aritmie sopra-ventricolari, quali la fibrillazione atriale, in cui non vi sia evidenza di patologia cardiaca strutturale, o nel trattamento di aritmia ventricolare parossisticapotenzialmente fatale che non ha risposto ad altre forme di terapia.

Effetti degli antiaritmici di classe IA, IB e IC sul potenziale d’azione dei ventricoli

Gli antiaritmici di classe I (bloccanti dei canali per il Na ) agiscono sul miocardio ventricolare riducendo il fenomeno del rientro. Tutte le sottoclassi di farmaci antiaritmici appartenenti alla classe I bloccano in qualche misura il canale per il Na : gli agenti di classe IA producono un blocco di grado moderato, gli agenti di classe IB si legano (blocco) e si dissociano (sblocco) rapidamente dai

canali per il Na e gli agenti di classe IC+determinano un blocco marcato dei canali per il Na. Gli agenti di classe IA, IB e IC differiscono anche nel modo in cui influiscono sulla durata del potenziale d'azione dei ventricoli.

Classe II BETA-BLOCCANTI. PROPRANOLOLO (NON SELETTIVO). ATENOLOLO, METOPROLOLO,.ACEBUTOLOLO E BISOPROLOLO (β1 SELETTIVI). LABETALOLO E CARVEDILOLO. Questi farmaci diminuiscono l'inclinazione della curva di depolarizzazione nella fase 4 e prolungano la fase di ripolarizzazione. Viene così antagonizzato l'aumento dell'automatismo cardiaco mediato dai recettori beta-adrenergici. Questi recettori - quando attivati - riducono il periodo refrattario, aumentano la depolarizzazione di fase 4, aumentano la velocità di conduzione, aumentano i post-potenziali ritardati. I beta-bloccanti sono utilizzati per il controllo delle aritmie precipitate dall'attivazione del sistema simpatico. Causano vasodilatazione. Si rimanda

Effetti degli antiaritmici di classe II sul potenziale d'azione delle cellule pacemaker

Gli antiaritmici di classe II (β-bloccanti) inibiscono la stimolazione tonica dei recettori cardiaci β -adrenergici da parte del sistema simpatico. Bloccando gli effetti della stimolazione adrenergica sui potenziali d'azione nei nodi senoatriale e atrioventricolare, questi farmaci diminuiscono la pendenza della fase 4 di depolarizzazione (particolarmente importante nel nodo senoatriale) e prolungano la ripolarizzazione (molto importante nel nodo senoatriale). Questi farmaci sono utili nel trattamento di aritmie sopra-ventricolari e ventricolari causate dalla stimolazione simpatica.

Effetti collaterali dei β-bloccanti

Tra gli effetti collaterali più comuni dei β-bloccanti vanno considerati il peggioramento del broncospasmo nei pazienti con asma (soprattutto con i farmaci non selettivi), l'effetto

ionotropo negativo con propensione all'affaticamento e la bradicardia. I farmaci più idrosolubili, come atenololo e nadololo, danno meno effetti collaterali a livello del sistema nervoso centrale (insonnia, incubi) perché non attraversano facilmente la barriera ematoencefalica. Per quanto concerne il sotalolo, la sua specificità d'azione, simile a quella dell'amiodarone, può causare torsione di punta, soprattutto ad alti dosaggi e in presenza di ipokalemia; per tale motivo si raccomanda il monitoraggio delle concentrazioni seriche di K durante il suo utilizzo. Il sotalolo non è metabolizzato a livello epatico ed è escreto per via renale in maniera immodificata, con emivita di circa 12 h. in pazienti con insufficienza renale cronica il suo dosaggio va attentamente modificato a causa del rischio pro-aritmico dose-dipendente.

Classe III. AMIODARONE, IBUTILIDE, DOFETILIDE E SOTALOLO. PROLUNGANO LA DURATA DEL POTENZIALE D'AZIONE E

NON HANNO EFFETTI SULLA CONDUZIONE DELL'IMPULSO. Questi farmaci bloccano i canali del potassio prolungando la fase di ripolarizzazione, la durata del potenziale d'azione ed il periodo refrattario. Si prolunga così la durata dell'intervallo QT che può però scatenare aritmie ventricolari a torsione di punta. Il sotalolo è anche un beta-bloccante (l'isomero l). L'amiodarone blocca anche i canali del sodio. L'ibutilide può causare un prolungamento dell'intervallo QT in conseguenza del blocco dei canali del potassio nella fase di ripolarizzazione.

Impieghi clinici dell'IBUTILIDE e della DOFETILIDE. Utili nelle aritmie da rientro a livello atriale, in quanto riportano al ritmo normale in caso di fibrillazione o di flutter atriali. L'ibutilide è utilizzata per via e.v. nel flutter atriale e nella fibrillazione atriale (urgenze). Rischio di aumento dell'intervallo QT. La dofetilide si somministra

per via orale. Effetti indesiderati di ibutilide e dofetilide: blocco atrio-ventricolare, bradicardia, tachicardia ventricolare marcata = se si ritarda la conduzione ventricolare, ritardando l'innesco della depolarizzazione ventricolare, alcune cellule ventricolari si depolarizzano in maniera autonoma causando una tachicardia ventricolare. Questa poi, può causare il rischio di torsioni di punta (2% di pazienti).

Interazioni tra ibutilide ed altri farmaci: evitare la somministrazione di farmaci che prolungano l'intervallo QT o di altri antiaritmici di classe I e III che prolungano il periodo refrattario per il rischio di aritmie.

Impieghi clinici del SOTALOLO. L'isomero "l" è un beta-bloccante e quello "d" un bloccante dei canali del K, il racemo ha un effetto come antiaritmico di classe II e classe III, a differenza del beta-bloccanti puri prolunga la durata del potenziale d'azione (blocco dei canali del K). È utilizzato

frequentemente in pazienti che non tollerano l'amiodarone. Usato con cautela in pazienti con alterata funzione renale o con diabete mellito. Evitare di co-somministrarlo con ziprasidone e sparfloxacina, poiché prolungato l'intervallo QT.

Effetti indesiderati del sotalolo: bradicardia, torsioni di punta, depolarizzazioni ventricolari premature, fibrillazione ventricolare, tachicardia ventricolare, blocco atrioventricolare, infarto, broncospasmo, dispnea, dolore toracico, stanchezza.

L'AMIODARONE ha un'azione complessa sull'attività dei canali ionici in conseguenza dell'affinità per i lipidi della membrana cellulare che vengono alterati da un accumulo di amiodarone. L'amiodarone è un analogo dell'ormone tiroideo. È utilizzato per la profilassi delle aritmie ventricolari (va bene come farmaco da somministrare cronicamente) e del flutter e delle aritmie parossistiche atriali ricorrenti.

Effetti indesiderati