Evidenze I - patologia specialistica della mammella

PTOSI MAMMARIA

È una condizione di abbassamento del cono mammario. Il grado di ptosi viene calcolato in base all'ampiezza dell'angolo sottomammario, formato dal piano della parete toracica con la tangente al punto più basso dell'emisfero mammario inferiore. Detto angolo, nella donna giovane è intorno ai 90°, tende a ridursi con l'età e con l'aumento di dimensioni della mammella, fino ad annullarsi completamente nelle ptosi più marcate.

C'è una ptosi ghiandolare ed una cutanea. La ptosi cutanea è caratterizzata dall'abbassamento di tutto il cono mammario che appare pendente verso il basso con l'allungamento della distanza tra giugulo ed areola, in quanto il capezzolo che permane all'apice del cono, è spostato e rivolto verso il basso. Questa forma si ha nei casi di ipermastia ed è connessa ad un rilasciamento della cute e delle strutture di sostegno della ghiandola. Di norma la...

La distanza giugulo-capezzolo è tra i 15 e i 22 cm. Ptosi ghiandolare: è caratterizzata da un'atrofia della componente ghiandolare ed adiposa, per cui i tegumenti appaiono rilassati, in particolare nell'emisfero superiore che si presenta incavato e svuotato nel suo contenuto. Peraltro la distanza giugulo-capezzolo rimane pressoché invariata. È questa la tipica ptosi che si presenta anche in età giovanile a seguito di notevoli dimagrimenti e nei casi di atrofia mammaria post-gravidica. Trattamento: la mammella ptosica viene trattata chirurgicamente ed è basato il trattamento sull'innalzamento delle strutture ptosiche (cute, areola, ghiandola, tessuto adiposo) con restituzione di un MASTOPESSI angolo sottomammario di ampiezza normale. L'intervento viene definito e può richiedere a seconda dei casi, una contemporanea riduzione del volume mammario o al contrario un aumento di questo per mezzo di protesi allo-plastiche. AMASTIA è

L'assenza di sviluppo della ghiandola mammaria può essere mono o bilaterale. Può essere congenita o acquisita, ad esempio a causa della distruzione post-natale della matrice ghiandolare. Nella forma congenita è spesso associata all'assenza del capezzolo (atelia) a causa dell'aplasia del muscolo pettorale o dell'agenesia costale o delle malformazioni costo-sternali. Le amastie acquisite possono essere di origine infettiva, traumatica o più frequentemente iatrogena a seguito di interventi chirurgici o terapie radianti effettuate in età infantile. Si manifestano anche in età puberale con un insufficiente sviluppo dell'eminenza mammaria.

Trattamento: il trattamento è esclusivamente palliativo in quanto non è possibile ricostruire una ghiandola funzionalmente valida, ma solo un cono esteticamente e palpatoriamente simile alla mammella normale mediante l'introduzione di protesi in materiale allo-plastico in sede sottocutanea o preferibilmente al di sotto del muscolo pettorale.

muscolo grande pettorale.

ATELIA

In caso di atelia la ricostruzione del capezzolo e dell'areola può essere eseguita con l'utilizzo di lembo locali per il capezzolo, di cute pigmentata prelevati dall'areola contro laterale o dalla radice della coscia per l'areola.

POLIMASTIA-POLITELIA

È lo sviluppo su base malformativa di mammelle soprannumerarie. Più frequente è la politelia, l'aumento del numero dei capezzoli privi però di strutture ghiandolari. Nella polimastia la ghiandola può essere funzionante e partecipare alle modificazioni del ciclo mestruale e della gravidanza.

SINDROME DI POLAND

È una patologia congenita probabilmente dovuta all'ipoplasia dell'arteria sottoclaveare a causa di una sua torsione intorno alla sesta settimana di gestazione. Questo provoca una serie di anomalie sull'emitorace che possono presentarsi da sole o in associazione tra loro e possono essere così schematizzate:

assenza del capo sternale del muscolo grande pettorale

2) ipoplasia della mammella o del capezzolo

3) deficienza del tessuto sottocutaneo e dei peli ascellari

4) anomalie ossee della parete toracica

5) aplasia del muscolo piccolo pettorale

6) sindattilia o ipoplasia dell' arto superiore

7) ipoplasia dell' avambraccio

Terapia: il trattamento è indicato ai fini estetici, e si fa a partire dai 18-19 anni, in attesa di un completo sviluppo della mammella contro laterale. Esso consiste nella ricostruzione del volume mammario che può essere fatta a mezzo di protesi o di tessuto autologo, questo necessiterà comunque di una ulteriore copertura, data l' assenza del muscolo grande pettorale, che può essere effettuata con il prelievo del muscolo dorsale. Residue deformità della parete toracica possono essere ricostruite con ulteriori impianti per la parete toracica o con osteotomie costali.

RICOSTRUZIONE POST-MASTECTOMIA

Tutte le donne che hanno affrontato o

il seno controlaterale per ottenere un risultato estetico armonioso. La scelta della tecnica di ricostruzione dipende da diversi fattori, come la forma del seno originale, la quantità di tessuto disponibile e le preferenze personali della paziente. Le opzioni includono l'utilizzo di protesi mammarie, il prelievo di tessuto da altre parti del corpo (come l'addome o i glutei) o una combinazione di entrambi. È importante consultare un chirurgo plastico specializzato in ricostruzione mammaria per valutare le diverse opzioni e prendere una decisione informata. La ricostruzione mammaria può contribuire a ripristinare l'autostima e la fiducia delle donne che hanno subito una mastectomia, aiutandole a sentirsi complete e a superare i disagi emotivi associati alla perdita del seno.

Quest'ultimo alla neo-mammella, pur con lo svantaggio di presentare nuove cicatrici. La ricostruzione può essere effettuata contestualmente alla mastectomia oppure in un secondo tempo (differita). La ricostruzione mammaria può essere suddivisa in due grosse categorie:

1. ricostruzione con materiale alloplastico.
2. ricostruzione con materiale autologo.

La scelta ricostruttiva è legata a diversi fattori, primi fra tutti le sequele della mastectomia: infatti, i limiti dell'exeresi chirurgica sono imposti dalla posizione del tumore, dall'estensione e dal tipo istologico, anche se le tecniche mutilanti, quali la mastectomia secondo Halsted, con l'asportazione del muscolo grande pettorale, sono ormai obsolete. Altro fattore importante è rappresentato dalle sequele della radioterapia, che spesso compromette il buon trofismo dei tessuti molli, orientando verso scelte ricostruttive obbligate. Inoltre le condizioni generali della paziente, le sue abitudini.

medio-piccole e in tutti i casi di controindicazione alla ricostruzione con tessuto autologo; talvolta, per mammelle molto piccole è possibile posizionare direttamente una protesi definitiva a volume fisso ma la maggior parte delle volte è necessario riempire progressivamente l'espansore, fino al raggiungimento del volume definitivo: a questo punto alcuni tipi di espansore possono essere lasciati in situ, e fungere anche da protesi in questo modo, altri vengono sostituiti con una protesi definitiva a volume fisso. Questo intervento può essere fatto contestualmente o in un secondo tempo alla mastectomia, ha il vantaggio di essere di breve durata, fornisce un volume mammario molto simile a quello controlaterale, con una cute di identico colore e tessitura; nella maggior parte dei casi evita di fare cicatrici aggiuntive, tranne nelle pazienti che hanno subito radioterapia, nelle quali sarà necessario prelevare un lembo mio-cutaneo da una sede donatrice, sulla quale.

residueranno degli esiti cicatriziali. Tuttociò a discapito di frequenti controllo ambulatoriali nei mesi successivi all'intervento, con il rischio di una maggiore asimmetria con la mammella contro laterale, che quindi potrà necessitare di un successivo adeguamento chirurgico. Il posizionamento di protesi o di espansori può però portare allo sviluppo di alcune complicanze, che sono quelle tipiche del posizionamento di un dispositivo allo plastico, quali la rottura o l'estrusione dello stesso, la sua dislocazione o una contrattura della capsula peri-protesica, con conseguenti deformità della regione ricostruita, o processi infettivi.

RICOSTRUZIONE CON TESSUTO AUTOLOGO

Nei casi in cui la paziente non possa o non voglia effettuare una ricostruzione con materiale alloplastico, è possibile utilizzare del tessuto autologo, prelevato da diverse regioni corporee. Si tratta di grossi lembi che possono essere trasferiti rimanendo però connessi alla

sede di prelievo (lembipeduncolati) oppure staccati dalla sede di prelievo insieme allo specifico peduncolo vascolare, per essere poi posizionati in sede mammaria attraverso un’ anastomosi vascolare microchirurgica. Le sedi più utilizzate nella ricostruzione mammaria sono la regione dorsale, addominale e glutea, i cui peduncoli sono veicolati rispettivamente dal muscolo grande dorsale, dal muscolo retto dell’ addome e dal grande gluteo. Vantaggi: È oggi possibile effettuare grossi prelievi riducendo al limite i deficit funzionali dell’ area donatrice: questo grazie alla micro-chirurgia. Inoltre il programma ricostruttivo è più breve della ricostruzione con protesi, in quanto vengono saltate le fasi ambulatoriali del riempimento protesico. Svantaggi: oltre all’ indebolimento dell’ area donatrice, abbiamo anche la creazione di cicatrici aggiuntive alla stessa, aspetto non sempre ben accettato dalle pazienti. Inoltre questo intervento non è

scevro da rischi: esiste la possibilità che il lembo vada incontro a necrosi parziale o totale, a causa di disturbi di circolo