Esame obiettivo dell'addome, Assistenza infermieristica in medicina specialistica

SEMEIOTICA FISICA DELL’ADDOME

La semeiotica fisica dell’addome si avvale dell’ispezione, palpazione, percussione e della

ascoltazione.

In condizioni normali:

L’ispezione dimostra una parete addominale lievemente convessa, con cicatrice

• ombelicale introflessa. Possono essere osservate cicatrici operatorie: nel quadrante

inferiore destro per appendicectomia, mediana superiore per interventi allo stomaco,

mediana inferiore per interventi sulla vescica, all’ipocondrio destro per interventi sulla

colecisti o sul fegato e all’ipocondrio sinistro per interventi sulla milza.

La palpazione, eseguita usando le dita della mano a piatto, dapprima con mano leggera

• (palpazione superficiale) poi con maggior decisione (palpazione media e profonda) se

la parete non offre resistenza la mano può essere ben affondata, non verrà apprezzata

nessuna tumefazione e il bordo del fegato sarà a malapena avvertito sotto l’arco costale

destro.

La percussione eseguita con metodo digito-digitale lungo linee verticali parallele

• consente la delimitazione del fegato, della milza, dello stomaco. In condizioni normali

denota un suono timpanico uniformemente distribuito, come uniforme è la distribuzione

dei gas nei visceri cavi addominali.

L’ascoltazione a distanza può consentire l’apprezzamento di qualche borborigma,

• dovuto alla contrazione dell’intestino tenue e allo spostamento in esso di liquidi e gas. I

borborigmi diventano più frequenti e intensi dopo la somministrazione di un purgante.

IPERTENSIONE PORTALE

L’ispezione della parete addominale consente di apprezzare in determinate condizioni un

reticolo venoso.

Si possono verificare vari tipi di reticoli venosi superficiali:

reticolo venoso di tipo portale puro, localizzato in sede peri-ombellicale.

• Reticolo venoso di tipo porta-cava, localizzato in sede peri-ombellicale.

•

I reticoli venosi di tipo portale puro o di tipo porta-cava testimoniano l’esistenza di una

ipertensione portale da ostacolo.

Nell’ipertensione portale la pressione venosa portale può aumentare dai valori normali di

8-15 valori a 30-60 cm di acqua.

Lo scarico del sangue portale avviene in questi casi a livello delle seguenti comunicazioni

anastomotiche:

Regione gastro-esofagea: il sangue defluisce verso le vene esofagee inferiori che si

• dilatano provocando le varici esofagee, e da queste attraverso la vena azygos verso la

vena cava superiore.

Regione splenica: il sangue defluisce nelle vene del legamento gastro-splenico, verso

• le vene esofagee inferiori.

Regione rettale: il sangue portale defluisce dalle vene emorroidarie, nelle vene

• tributarie della vena cava inferiore che spesso si dilatano in grosse varici formando

l’emorroidi.

Regione retro-peritoneale: le vene mesenteriche tributarie della vena porta si

• anastomizzano con le radici della vena lombare tributaria della vena cava inferiore.

Queste anastomosi vengono denominate sistema di RETZIUS.

Vene porta accessorie: piccole vene che nella ipertensione portale invertono il senso

• della corrente, dilatandosi e scaricando il sangue nella vene cava superiore e inferiore.

Esse comprendono le vene del legamento gastro-epatico, le vene del legamento

falciforme del fegato, e le vene della regione ombelicale.

Il reticolo venoso di tipo cava inferiore da stasi è un reticolo venoso localizzato alla

porzione inferiore della parete addominale con corrente diretta dall’alto verso il basso,

segno che indica un ristagno nella vena cava inferiore. Si viene a realizzare nelle asciti e

qualche volta nella gravidanza agli ultimi mesi.

Il reticolo venoso di tipo cava-cava si realizza in seguito ad una ostruzione della vena

cava inferiore. Il sangue venoso proveniente dagli arti inferiori, tenta di farsi strada nelle

vene collaterali.

Di fronte a un reticolo venoso di tipo cava-cava possiamo pensare a una trombosi della

vena cava inferiore oppure a una compressione dall’esterno ad opera di un processo

neoplastico.

ADDOME ESPANSO

Si parla di addome espando quando la parete addominale tende a sporgersi in avanti

rispetto alle arcate costali e al pube.

Nei casi più severi le arcate costali possono essere spostate all’esterno per cui la gabbia

toracica viene ad assumere una forma svasata verso il basso.

L’addome espanso può riconoscere varie ragioni:

L’obesità

• Il meteorismo, cioè un normale aumento dei gas del tubo digestivo.

•

All’ispezione l’addome meteorico si presenta uniformemente espanso.

Con l’ispezione si possono apprezzare segni come:

Il disegno di alcune anse intestinali distese tra loro parallele (a canne d’organo).

• Il disegno di una sola ansa (segno di Von Wahl).

•

L’ascoltazione può dimostrare la presenza di borborigmi quando le anse intestinali

tendono di superare un ostacolo con una peristalsi vivace. I borborigmi mancano quando

le anse intestinali sono immobili.

Nel caso di un’ansa dilatata, afferrando il paziente per i fianchi e scuotendolo in senso

laterale, si potrà percepire un rumore a timbro metallico.

Con l’esame radiologico dell’addome si può evidenziare le anse intestinali distese da gas

ed eventuali occlusioni.

L’aereofagia è una eccessiva ingestione di gas e porta al meteorismo gastrico.

Di fronte a un addome meteorico devono essere presi in considerazione:

Un meteorismo gastrico da aereofagia o da dilatazione acuta post-operatoria dello

• stomaco.

Un meteorismo intestinale da eccessiva produzione di gas

• Un meteorismo intestinale da difettoso assorbimento di gas

• Un meteorismo intestinale da difettosa eliminazione dei gas per occlusione (ileo

• paralitico).

Nell’ileo meccanico sono evidenti il disegno delle anse e il movimento della peristalsi a

monte dell’ostacolo con borborigmi.

Nell’ileo paralitico la parete intestinale viene distesa dai gas che ristagnano senza

progredire e l’ampolla del retto risulta dilatata alla esplorazione.

L’ileo paralitico si viene a creare frequentemente nei traumatizzati e negli operati.

Nelle peritoniti acute l’ileo paralitico è conseguenza riflessa della infiammazione

peritoneale.

PNEUMOPERITONEO

Il pneumoperitoneo si verifica solo in modo artificiale a scopo diagnostico o terapeutico.

L’addome si presenta espanso, bene trattabile alla palpazione e timpanico alla

percussione.

Si possono avere varie forme di pneumoperitoneo:

Pneumoperitoneo terapeutico o diagnostico

• Pneumoperitoneo da perforazione di un viscere cavo addominale.

• Pneumoperitoneo in peritonite acuta da germi

•

ASCITE

L’ascite è l’accumulo di liquidi nella cavità addominale che determina un aumento di

volume dell’addome è un aumento di peso. Il liquido ascitico può avere un aspetto sieroso,

limpido, oppure torbido per la presenza di essudato infiammatorio, oppure emorragico se

contiene sangue. Una delle cause più comuni è la cirrosi epatica, oppure la

compromissione delle funzioni epatiche causa una riduzione della sintesi di albumina, e

quindi anche un calo della pressione plasmatica che ha la funzione di trattenere la

componente liquida all’interno dei vasi sanguigni. Al contrario la pressione idrostatica, cioè

la pressione esercitata dal sangue, e che tende a far uscire i liquidi dai vasi, aumenta a

causa dell’ipertensione portale. Quindi si determina la rottura dell’equilibrio tra i due

opposti fattori e ciò causa la fuoriuscita di acqua e sali nel cavo addominale. La presenza

di ascite abbondante determina una serie di disturbi (difficoltà respiratorie,

disturbi digestivi, intestinali, urinari, gonfiore agli arti inferiori) dovuti alla compressione del

liquido sugli organi addominali e che richiede lo svuotamento della raccolta liquida.

Nel decubito supino il liquido per la legge di gravità tende ad accumularsi in basso e

determina un caratteristico svasamento laterale dell’addome detto addome batraciano.

Sarà bene apprezzabile la distensione della cute che si presenta liscia, talvolta lucente

con presenza di smagliature.

Alla palpazione la parete addominale è bene trattabile anche se tesa per l’aumento della

pressione interna è sarà percepito il segno del fiotto.

SEGNO DEL FIOTTO

L’osservatore si dispone alla destra del paziente supino, la mano sinistra poggia a piatto

sulla regione del fianco destro.

Una mano del paziente viene disposta lungo la linea mediana dove esercita una

compressione con il suo margine ulnare per impedire la trasmissione degli impulsi lungo la

parete addominale.

La mano destra dell’osservatore imprime piccoli urti alla parete addominale in

corrispondenza del fianco sinistro.

La mano sinistra dell’osservatore percepirà a ogni urto una sensazione di fiotto dovuta

all’onda prodotta dal liquido libero contenuto nella cavità peritoneale.

La percussione offre i migliori elementi per accertare l’esistenza di una ascite anche se

modesta.

Quando il paziente giace supino il liquido tende ad accumularsi in basso e a formare un

livello orizzontale in alto.

La ricerca della ottusità mobile è adatta per svelare quantità modeste di liquido.

S’invita il paziente a girarsi sul fianco sinistro e si esegue una la percussione dell’addome

lungo una linea trasversale da destra verso sinistra.

Se è presente liquido libero, la regione del fianco destro darà un suono timpanico, mentre

la regione del fianco sinistro darà un suono ottuso.

Si ripete la manovra facendo girare il paziente sul fianco destro. se è presente liquido

libero, questo si sposta al fianco destro, mentre al fianco sinistro ci sarà timpanismo.

PARACENTESI ADDOMINALE

La paracentesi addominale si prefigge di estrarre una certa quantità del liquido contenuto

nella cavità peritoneale.

Il paziente viene disposto in posizione semiseduta sul letto, piegato sul fianco sinistro.

E preferibile eseguire la puntura nel quadrante inferiore sinistro per due ragioni:

Perché il liquido tende ad accumularsi per gravità

• Perché la distanza del colon discendente dalla parete nella fossa iliaca sinistra è

• maggiore rispetto al cieco nella fossa iliaca destra.

La puntura viene effettuata con un robusto ago, e viene affondato con decisione, dovendo

superare uno spessore e una certa resistenza.

Penetrato l’ago nel cavo peritoneale, il liquido inizia a refluire e raccolto tramite un

recipiente, e successivamente viene portato il laboratorio per le analisi chimico-fisico.

L’ascite può essere di vario tipo:

L’ascite trasudatizia è caratterizzat