Riassunto esame Assistenza infermieristica in medicina specialistica, prof. Maddalena

Assistenza infermieristica alla persona in situazione caratterizzata da patologia oncologica

Alopecia

Definizione

• Comparsa: dopo 1-2 settimane
• Può essere totale o parziale (interessamento di: capelli, ciglia, sopracciglia, viso, ascelle, pube)
• L'incidenza e la gravità dipendono dal tipo e dal dosaggio del farmaco
• È sempre reversibile dopo la sospensione del trattamento

Manifestazione: Alterazione dell'immagine corporea e alopecia

Interventi infermieristici

• Ridurre al minimo l'impatto psicologico
• Suggerire un taglio dei capelli, sottolineare se e quando cadranno e quando torneranno
• Evitare spazzole, phon, pettini a denti stretti
• Discutere la possibilità di procurarsi una parrucca (possibilmente prima della caduta per individuare il taglio di capelli più simile all'attuale)
• Proteggere il cuoio capelluto con cappelli, foulard, ecc.
• Valutare la possibilità di un supporto psicologico (gruppi di aiuto, psicologo)

Nausea e vomito

Definizione

• Può essere di tre tipi:
  • Anticipatorio: essenzialmente di tipo psicologico
  • Acuto: insorge entro 24 ore
  • Ritardato: insorge dopo le 24 ore (Platino)
• I farmaci attualmente a disposizione sono in grado di controllarlo nell'80-90% dei casi.
• Attività emetogena della chemioterapia determinata da:
  • Stimolazione diretta del centro del vomito
  • Stimolazione indiretta sui chemorecettori (del CZT: Chemoreceptor Trigger Zone) a livello della parete intestinale le cui vie afferenti giungono al centro del vomito
• Viene influenzata da: dosi, durata del trattamento, risposta emotiva, altre variabili psicologiche, alimentazione e sonno
• I farmaci antiemetici sono antagonisti dei recettori per il vomito (proclorperazina, aloperidolo, plasil, steroidi, benzodiazepine)

Manifestazione: Alterazione della nutrizione correlata a nausea e vomito

Interventi infermieristici durante la somministrazione

• Creare l'ambiente ideale: serenità, clima, musica o televisione, no forti odori o colori, assecondare (se possibile) il paziente sulle modalità di effettuazione delle cure.
• Individuare l'origine della nausea se precoce
• Somministrare correttamente la premedicazione e riferire al medico per modificare farmaci e/o dosi

Interventi infermieristici dopo la somministrazione

• Consigliare riposo e tranquillità a casa in quella giornata
• Consigliare un'alimentazione normale (se persiste la nausea, bere poco e mangiare asciutto e salato)
• Consigliare bevande gassate e diversificate in presenza di sapori metallici
• Informare e consigliare il paziente sulla corretta assunzione della terapia antiemetica anche in assenza di sintomi

Anoressia

Definizione

• Cause:
  • Tumore in sé
  • Chemioterapia

Manifestazione: Alterazione della nutrizione correlata ad anoressia

Interventi infermieristici

• Educare il paziente a piccoli accorgimenti:
  • Invitare il paziente e la famiglia a mangiare in compagnia, riconducendolo ad un rito gradevole
  • Porre piccole porzioni in piatti colorati e variare l'alimentazione (proteine e carboidrati)
  • Non forzare il paziente
  • Utilizzo di integratori dietetici e spuntini energetici
  • Bere un po' di vino prima e durante il pasto stimola l'appetito
• Utilizzare farmaci (steroidi)
• Sorvegliare lo stato psichico (depressione)
• Monitoraggio periodico del peso corporeo
• Eliminare fattori scatenanti (dolore, nausea, etc.)

Mucosite

Definizione

• Comparsa: dopo 5/7 giorni
• Persistenza: fino a 7/15 giorni
• Infiammazione delle mucose (viene persa la barriera protettiva superficiale):
  • Orale: stomatite (con dolore, emorragie, infezioni) per chemioterapia (5-7 giorni dopo) e sovrainfezione in fase di leucopenia (12-14 giorni dopo)
  • Esofagea: esofagite
  • Intestinale: enterite
  • Congiuntiva oculare
• Fattori concomitanti all'insorgenza: antibiotici, steroidi, scarsa igiene orale, alcool e tabacco, stato nutrizionale del paziente

Manifestazione: Alterazione della mucosa orale: stomatite

Interventi infermieristici

• Consigliare una corretta igiene orale:
  • Igiene orale (e della protesi se presente) post-prandiale con sciacqui a base di bicarbonato di sodio o collutori a base acquosa
  • Evitare traumi (spazzolini morbidi, no filo interdentale, no spazzolini elettrici, attenzione agli agganci delle protesi)
  • Evitare cibi troppo acidi, piccanti, secchi, duri, caldi e superalcolici
• Informare sulla possibile comparsa di afte o micosi e cosa fare di conseguenza (Sucralfato e antimicotici)
• Invitare a segnalare ogni variazione della mucosa; prima si interviene, meno è grave e prolungata la stomatite

Stipsi

Definizione

• Cause:
  • Farmaci chemioterapici (inibizione della peristalsi)
  • Analgesici maggiori
  • Anoressia e disidratazione
  • Postumi di interventi sull'addome

Manifestazione: Alterazione della motilità e della peristalsi intestinale: stipsi

Interventi infermieristici

• Rilevare modalità e tempi di evacuazione
• Riferire al medico i disturbi se di primo riscontro (sub-occlusione o controindicazione alla CT)
• Accertarsi che vengano assunti correttamente i lassativi se prescritti e nei tempi prestabiliti
• Consigliare una dieta (idratazione, fibre, frutta e verdura)

Diarrea

Definizione

• Comparsa: dopo 7/10 giorni
• Persistenza: dipende dal farmaco, il dosaggio e la durata della terapia
• Cause:
  • Infiammazione della mucosa
  • Attivazione del sistema colinergico
• Rischio: disidratazione con squilibrio idroelettrolitico (da arrestare con fleboterapia in caso di insuccesso terapeutico)
• Farmaci:
  • Fluorouracile (con o senza associazione all'acido folinico e alla radioterapia)
  • Irinotecan
  • Methotrexate

Manifestazione: Alterazioni dell'assorbimento: diarrea

Interventi infermieristici

• Spiegare cosa si intende per diarrea (n° delle scariche, quantità e qualità)
• Insegnare che, in presenza di dolore, si lascia a riposo l'intestino con digiuno ma idratazione abbondante (3L di acqua e integratori salini)
• Se dura più di un giorno, utile idratazione parenterale
• Monitoraggio: controllo scariche, profilo elettrolitico e PA (specie se si assumono farmaci antiipertensivi)
• Uso di antidiarroici ristretto ad alcuni farmaci o alla durata dei sintomi
• Riposo e igiene accurata, ripresa graduale dell'alimentazione

Disgeusia

Definizione

• Determinata da un appiattimento delle papille gustative e da sostanze cui vengono legati i farmaci CT
• È generalmente temporanea, ma può durare da alcuni giorni fino al completamento del ciclo di cure

Manifestazione: Alterazione della nutrizione correlata a disgeusia

Interventi infermieristici

• Informare sulle sensazioni e durata dei sintomi
• Informare su una dieta adeguata:
  • Interventi di tipo nutrizionale: uso di spezie, aromi, condimenti
  • Apporto proteico, specie nella prima parte della giornata
  • Bere prima e durante il pasto, meglio se bevande leggermente alcoliche
• Mettere in comunicazione il paziente con altri che hanno la stessa esperienza e se necessario con il dietologo (integratori con Zinco)

Fatigue

Definizione

• Sindrome che raccoglie disturbi che sono il risultato di:
  • Terapie (chemioterapici, ansiolitici, antidepressivi, antibiotici)
  • Tumore in sé (produzione di sostanze che inducono anoressia e cachessia)
  • Situazioni deficitarie in genere (anemia, leucopenia, ipopotassiemia, ipocalcemia)
  • Deficit nutrizionali e da interventi chirurgici
  • Fattori fisici, psichici e sociali vissuti dal paziente

Manifestazione: Compromissione delle normali attività di vita

Interventi infermieristici

• Valutare ed identificare insieme al paziente le caratteristiche dell'astenia (durata, abitudini di vita, mobilità, ritmo del sonno, etc.)
• Iniziare terapia con fattori di crescita dei GR con giusto anticipo (EPO)
• Informare ed educare il paziente:
  • Fornire informazioni e consigli all'inizio di una CT: può trattarsi di un momento temporaneo (NADIR), concomitante con le terapie (anemia).
  • Non trascurare piccole abitudini (passeggiate, anche brevi, cyclette senza carico) alternandole a momenti di riposo
  • Utilizzare integratori dietetici, farmaci steroidei, supporto psicologico se necessario (PDI)

Mielodepressione

Definizione

• Riduzione più o meno prolungata di tutte le componenti midollari progenitrici (globuli rossi, bianchi, piastrine)
  • Granulocitopenia: neutropenia (elevato rischio di infezioni, soprattutto nelle basse vie respiratorie: oro-faringe, cavità paranasali, poi tratto genito-urinario, cute e SNC)
  • Piastrinopenia: conta delle piastrine inferiore a 50.000/mmc (epistassi, ecchimosi, emorragie dell'apparato digerente oppure del SNC)
  • Anemia: cicli di terapia che inducono un danno a livello midollare

Manifestazione: Alterazioni della risposta immunitaria e della funzionalità del midollo

Interventi infermieristici

• Identificare sintomi di infezione, anemia, emorragia
• Monitoraggio: crasi ematica, temperatura corporea
• Prevenire le infezioni:
  • Alzare il livello di sterilità nelle pratiche invasive
  • Isolare il paziente da fattori di rischio (parenti ammalati, maggiore riposo a casa, stanza di isolamento se ricoverato)
• Limitare terapia parenterale allo stretto necessario
• Ridurre il rischio di traumi

Polineuropatia periferica

Definizione

• Danno più o meno permanente dei nervi periferici con conseguenti disturbi sulla deambulazione e/o sulla sensibilità delle dita di mani e piedi

Manifestazione: Alterazioni della sensibilità

Interventi infermieristici

• Limitare l'utilizzo di determinati farmaci (derivati del platino, taxani, alcaloidi della vinca)
• Informare il paziente sull'evoluzione della manifestazione e l'utilizzo dei farmaci sintomatici

Altre manifestazioni

• Flebiti chimiche arti superiori (legate ai farmaci alla metodologia di somministrazione e/o a difficoltà nell'accesso venoso)
• Flebotrombosi (alta la percentuale nei portatori di tumore, ancor di più in corso di CT)
• Infezioni ungueali (da farmaci)
• Follicolite (anticorpi monoclonali)
• La soglia di percezione, la tolleranza e la risposta al dolore sono influenzati da: ansia, attenzione, motivazione, ricordo, depressione, ipocondria, reattività

Interventi

• Valutare:
  • Localizzazione: sede e irradiazione
  • Intensità: scala analogica graduata
  • Caratteristiche: bruciore, peso
  • Comparsa: improvviso, notturno
  • Durata/frequenza/intervalli
  • Implicazioni e fattori che alleviano o aggravano il dolore: posizioni antalgiche
• Fornire informazioni/istruzioni al paziente e alla famiglia
• Controllo della somministrazione (compliance)
• Influenzare il medico su dosi e vie di somministrazione
• Controllo di: effetti collaterali, terapeutici, interazioni, disturbo del sonno
• Valutare gli effetti analgesici

Terapia del dolore (Modalità di somministrazione: os, sc, im, ev, transdermica, ripetuta, continua, al bisogno)

• Non oppioidi (paracetamolo, FANS: ASA, toradol,)
• Oppioidi deboli (codeina, sola o in associazione)
• Analgesici maggiori (contramal, fortradol)
• Oppioidi forti (metadone, morfina, oramorph, fentanil)

Effetti collaterali della terapia del dolore: stipsi, nausea/vomito, sedazione, prurito e altri (confusione/allucinazione, ritenzione urinaria, vertigini)

Esige attenzioni e cautele per non aggiungere rischi di tossicità al paziente

Corretta identificazione

• Identificazione del paziente, del farmaco e del dosaggio da infondere
• Attenzione soprattutto alla trascrizione a mano dei piani terapeutici o delle etichette
• Protocolli condivisi ed attuati dal personale
• Sorveglianza da parte di chi ha responsabilità di coordinamento sui processi e sulla formazione del personale

Corretta diluizione dei farmaci

• Corretto uso dei liquidi e dei tempi per la diluizione
• Rispetto delle norme di buona preparazione
• Rispetto di tempi e di modalità di infusione (stabilità del farmaco, effetti collaterali)
• Supporto del laureato di farmacia per il miglioramento della catena della preparazione

Corretto posizionamento della via d’infusione e sorveglianza

• Vene della mano e della fascia brachiale
• Partire dal punto più distale possibile (accesso al di sotto di una recente venipuntura è poco funzionante)
• Calibro del vaso deve essere idoneo alla scelta dell'ago e al flusso richiesto
• Evitare sedi vicine a (soprattutto in caso di farmaci vescicanti):
  • Fasci nervosi
  • Fasci vascolari
  • Articolazioni: mani, polsi, piega del gomito
• Evitare vene:
  • Infiammate o sclerotiche
  • Degli arti inferiori
  • Usate per chemioterapia nelle 24h precedenti
  • Dell'arto omolaterale in caso di svuotamento ascellare o mastectomia
• Sdraiare paziente con difficoltà nell'individuazione della vena
• Pungere con attenzione la vena ed assicurarsi del reflusso del sangue
• Preferire ago-cannule, per ridurre il trauma e consentire una infusione prolungata
• Utilizzare cannule in poliuretano: maggiore scorrevolezza, resistenza all'ostacolo e durata
• Preferire, quando possibile, aghi cannula di dimensioni maggiori (lunghezza maggiore)
• Fissare adeguatamente per permettere il movimento al paziente
• Utilizzare presidi con dispositivi L-Lock
• Lavaggio con fisiologica: prima (priming), durante e dopo l'infusione per evitare flebiti chimiche
• Infusioni in bolo:
  • Con farmaci vescicanti per evitare il danno endoteliale (mai in fleboclisi)
  • Devono essere eseguite lentamente
  • Devono essere accompagnate ad un'accurata osservazione del punto di infusione
  • Infondere 10-20 ml di soluzione fisiologica prima del farmaco
• Infusione in fleboclisi:
  • Controllo diretto e periodico
  • Istruire il paziente di segnalare ogni minimo disturbo: prurito, bruciore, arrossamento, comparsa di vesciche
  • Accertarsi del ritorno venoso durante tutta la procedura
  • Rispetto dei tempi di infusione (effetti collaterali a breve termine e a lungo termine)
  • Modificare il sito di infusione se c'è presenza di disturbi anche in presenza di reflusso
• Ispezione:
  • Rossore, cute a chiazze, rigonfiamento al tatto, aumento della temperatura locale, indurimento zona e desquamazione
  • Differente pressione d’infusione, aumento della resistenza e assenza reflusso ematico
• Prestare attenzione a pazienti: precedentemente sottoposti a chemioterapia, obesi o portatori di linfedema
• In caso di CVC, ispezionare con frequenza sia la tasca che il decorso sottocutaneo del catetere

Prevenzione e cura degli stravasi

Definizione: fuoriuscita dalla sede intravasale di un farmaco citotossico iniettato in un vaso con conseguente infiltrazione nei tessuti circostanti (sottocute)

La gravità dello stravaso dipende da:

• Dalle proprietà del farmaco:
  • Vescicanti: grave danno con necrosi dei tessuti e dei vasi, nervi e tendini
  • Irritanti: danno lieve con infiammazione e dolore (raramente necrosi)
  • Non vescicanti e non irritanti: minima irritazione (flare reaction: rossore, prurito, bruciore)
• Dalla quantità stravasata e dalla diluizione
• Dalla sede dell'infiltrazione
• Dal tempo trascorso tra lo stravaso e l'inizio della terapia

Cause:

• Erronea puntura della vena
• Rottura della vena
• Dislocazione dell'ago-cannula

Tipi di danno:

• Danno immediato seguito da riparazione dei tessuti
• Danno immediato con successiva persistenza del danno ed ulcerazione

Prevenzione

• Conoscere bene il tipo di farmaco che si sta iniettando
• Rispettare le norme generali del corretto posizionamento della via d’infusione e la sorveglianza
• Utilizzare un CVC se sono previste terapie ripetute e prolungate con farmaci vescicanti.
• In caso di CVC, ispezionare con frequenza sia la tasca che il decorso sottocutaneo del catetere

Trattamento

• Interrompere immediatamente il flusso del farmaco, senza rimuovere l’ago.
• Segnare la sede dello stravaso con una matita dermografica
• Far defluire quanto più farmaco possibile aspirando dall'ago-cannula o premendo dalla periferia verso il foro di ingresso (se necessario ci si può aiutare iniettando sottocute soluzione fisiologica o 1500U di ialuronidasi diluita opportunamente)
• Somministrare l’antidoto specifico se esistente o pomate di corticosteroide
• Solo a questo punto rimuovere l’ago
• Applicare borsa del ghiaccio (alcaloidi della vinca: borsa dell’acqua calda)
• Far elevare l’arto per favorire il deflusso venoso e linfatico
• Segnalare il caso al medico perché venga annotato in cartella clinica e per le prescrizioni del caso: consulto chirurgico nel caso
• Consultare le linee guida del reparto

Materiale:

• Trocar, guida metallica, dilatatore, introduttore, catetere
• Circuito infusione – pompa
• Disinfettante, garze, bisturi, filo di sutura
• Materiale campo sterile

Procedura:

• Puntura Ago TROCAR (16-18 G)
• Inserimento guida metallica
• Rimozione ago
• Posizionamento esterno del dilatatore
• Inserimento Esterno Dell’introduttore
• Estrazione guida metallica
• Catetere in situ