Esame obiettivo del torace, Assistenza infermieristica in medicina specialistica

Perrone

Introduzione

Gabbia toracica

Il tronco è formato dalla gabbia toracica anteriormente e dal rachide posteriormente. La gabbia toracica è formata da 12 paia di archetti ossei denominati costole. Le costole hanno origine dalle 12 vertebre dorsali che indirizzandosi verso l'avanti, creano l'involucro osseo del torace che protegge organi importantissimi quali il cuore, i polmoni e l'esofago. Le costole sono attaccate alle vertebre dorsali attraverso i punti di inserzione. Esse sono talmente elastiche da consentire allargamenti, restringimenti e modificazioni varie alla gabbia toracica (es. inspirazione ed espirazione). Le prime sette coppie di costole sono unite con delle cartilagini (cartilagini costali) allo sterno (osso piatto collocato a metà del petto); queste costole vengono definite "costole vere"; le tre coppie di costole rimanenti, attaccate indirettamente allo sterno attraverso la "cartilagine della coppia anteriore", sono definite "costole false". La lunghezza delle costole è progressivamente crescente dalla prima all'ottava, mentre diminuisce dall'ottava alla dodicesima. Le rimanenti due ultime coppie di costole non attaccate allo sterno si chiamano "costole libere" o "fluttuanti".

Respiro

La funzione respiratoria ha lo scopo di far giungere alle cellule l'O₂ necessario e di allontanare la CO₂. Essa comprende:

• Una fase polmonare: durante la quale l’aria atmosferica viene aspirata nell’albero respiratorio, raggiunge l’alveolo polmonare e l’O₂ in essa contenuto viene trasferito ai globuli rossi del sangue.
• Una fase ematica: durante la quale l’O₂ viene trasportato dai globuli rossi ai tessuti.
• Una fase tissutale: che inizia con gli scambi gassosi tra sangue e tessuti.

L’atto del respiro comprende due fasi:

• L’inspirazione, sostenuta dalla contrazione dei muscoli intercostali e dal diaframma che provoca un aumento del volume toracico, creando una pressione negativa che tende a richiamare aria dentro ai polmoni.
• L’espirazione, causato dal rilasciamento dei muscoli inspiratori con conseguente diminuzione di ampiezza del volume del torace e della pressione negativa, che tende quindi in modo passivo a rilasciarsi e quindi a far espellere l’aria verso l’esterno.

Dinamica del respiro

A riposo gli atti del respiro sono compresi tra 16 e 20 al minuto. La bradipnea è la diminuzione della frequenza respiratoria sotto i 16 atti respiratori al minuto. Si può verificare nei casi di meningiti, in alcune intossicazioni da barbiturici e da shock. La tachipnea invece, è l’aumento della frequenza respiratoria. Può essere correlata a povertà di O₂ nell’aria atmosferica, a fatica o a stati emozionali.

Tipologie di respiro

Il respiro di Cheyne-Stokes è caratterizzato da un primo momento da un aumento di ampiezza degli atti respiratori seguito successivamente da una progressiva diminuzione degli atti respiratori, e poi da un intervallo di apnea. Dopo il periodo di apnea l’accumulo di CO₂ nel sangue riesce a stimolare nuovamente il centro respiratorio.

Il respiro di Biot è caratterizzato dall’alternanza di periodi di respirazioni normali a periodi di apnea. Si verifica spesso nelle patologie cerebrali come meningiti, tumori cerebrali, edema cerebrale.

Il respiro dissociato è caratterizzato dal mancato sincronismo fra la contrazione del diaframma e dei muscoli della parete toracica.

Il respiro grosso di Kussmaul è caratterizzato da una profonda e rumorosa inspirazione, da una pausa inspiratoria, da una espirazione breve e da una pausa post-espiratoria assai prolungata.

Dispnea

La dispnea è una spiacevole sensazione della necessità di un certo impegno muscolare pur che la respirazione si compia.

• La dispnea inspiratoria, che richiede l’entrata in azione dei muscoli ausiliari della respirazione, si osserva nella paralisi dei muscoli dilatatori della glottide, nell’edema della glottide e quando un corpo estraneo ostruisce le vie aeree.
• La dispnea espiratoria, che richiede l’entrata in azione dei muscoli intercostali interni, può essere provocata da corpi estranei o tumori situati al di sotto delle corde vocali che durante l’espirazione vanno ad ostruire e quindi a bloccare le corde vocali impedendo il flusso d’aria.
• La dispnea mista inspiratoria ed espiratoria è quella di più frequente osservazione e può essere dovuta a molteplici cause polmonari o cardiache.

Cause della dispnea

Alterazioni dell’aria atmosferica

Una diminuzione della pressione parziale di O₂ nell’aria offre una insufficiente quantità di O₂ per gli scambi gassosi. La tachipnea è il primo meccanismo di emergenza, poi successivamente subentra la dispnea. Si verifica in alta montagna, o nel volo ad alta quota.

Alterazioni del centro respiratorio

La dispnea da alterazione del centro respiratorio si può verificare per due cause fondamentali:

• Una anormale sollecitazione meccanica del centro respiratorio in seguito a traumi cranici e tumori cerebrali.
• Una anormale sollecitazione chimica del centro respiratorio causata da:
  • Ipercapnia, ovvero un aumento di CO₂ nel sangue, che stimola il centro del respiro provocando prima tachipnea e poi dispnea nel tentativo di eliminare la CO₂ in eccesso.
  • Ipossia, ovvero da una diminuzione della concentrazione di O₂ nel sangue, che stimola il centro respiratorio attraverso la sollecitazione dei recettori aortici e carotidei, nel tentativo di aumentare la concentrazione di ossigeno nel sangue.

Origine muscolare

Una dispnea può essere osservata come conseguenza di una compromissione dei muscoli respiratori, come la paralisi del diaframma per lesione del nervo. Le distensioni diaframmatiche che accompagnano ascite, tumori o cisti, possono provocare dispnee miste, inspiratorie ed espiratorie.

Alterazioni dell’apparato respiratorio

Qualsiasi condizione che renda incompleta la ventilazione polmonare riduce la concentrazione di O₂ alveolare e determina dispnea.

• Dispnea da ostacolo nelle vie aeree superiori, può essere causato da corpi estranei, ostruzioni laringee o edema della glottide. Il paziente con un volto pallido ha una sensazione di non poter introdurre aria nei polmoni contraendo violentemente tutti i muscoli respiratori.
• Dispnea da ostacolo bronchiale, è il quadro più caratteristico dato dall’attacco di asma bronchiale che si caratterizza per la dispnea espiratoria.
• La Dispnea di origine polmonare avviene quando la riduzione della superficie alveolare compromette la funzione respiratoria, quindi quando non viene ben tollerata, interviene l’insufficienza respiratoria e compare la dispnea. Mal tollerata invece è quando si viene a creare improvvisamente la compromissione di estese zone polmonari, come accade nel pneumotorace, nell’enfisema polmonare, nei processi neoplastici e nelle atelettasie.

Alterazioni dell’apparato cardiovascolare

L’insufficienza cardiaca si ripercuote sugli scambi respiratori polmonari se il cuore sinistro non è in grado di far progredire adeguatamente il sangue che a lui giunge dalle vene polmonari.

• La dispnea da sforzo si manifesta all’esordio dell’insufficienza ventricolare sinistra e si realizza per l’insufficiente apporto di O₂ ai tessuti.
• La dispnea a riposo che segue successivamente ben presto alla dispnea da sforzo. Questi due tipi di dispnea non sono esclusivi dell’insufficienza cardiaca ma si possono trovare anche nell’insufficienza respiratoria.

Alterazione del sangue

Nelle anemie l’Hb può essere diminuita, e quindi la concentrazione di O₂ nel sangue arterioso non è più sufficiente per ossigenare i tessuti a tal punto da formare una anossia anemica.

Patologie polmonari

Pneumotorace

S’intende per pneumotorace l’accumulo d’aria nel cavo pleurico. Uno pneumotorace si viene a verificare quando la pleura parietale o viscerale vengono lesionate e lo spazio pleurico viene esposto alla pressione positiva atmosferica, consentendo quindi, l’entrata d’aria nello spazio pleurico. L’aria formata, non riesce più ad uscire, si accumula e schiaccia il polmone, determinando il collasso di una parte o di tutto il polmone. Questa situazione clinica viene chiamata pneumotorace iperteso.

In un soggetto sano, la pressione nel cavo pleurico è inferiore alla pressione atmosferica per consentire la ventilazione polmonare. Invece si ha pneumotorace quando, a causa dell'ingresso di aria, la pressione presente nello spazio pleurico è uguale o superiore alla pressione atmosferica.

Il pneumotorace differisce in vari tipi tra cui maggiormente in pneumotorace primitivo o primario e pneumotorace secondario.

• Si parla di pneumotorace primitivo quando si ha un'entrata di aria nello spazio pleurico per variazione di pressione ambientale, come tuffi in acqua, voli ad alta quota, oppure si può avere la rottura di piccole bolle in seguito a violenti colpi di tosse. Questo tipo di pneumotorace colpisce principalmente soggetti sani.
• Si parla invece di pneumotorace secondario quando esso si verifica in soggetti con presenza di patologie polmonari diffuse sottostanti. Nella maggior parte dei casi il pneumotorace secondario si viene a formare a causa della rottura di una o più bolle in soggetti affetti da enfisema polmonare generalizzato, l'asma, l'ascesso polmonare, la fibrosi cistica, tumore al polmone ecc.

Enfisema polmonare

L’enfisema polmonare è una malattia delle vie aeree che colpisce gli alveoli polmonari, danneggiando la parete alveolari, compromettendo i scambi gassosi di ossigeno e anidride carbonica, tra l’alveolo e i capillari polmonari. Con la distruzione delle pareti alveolari, l’area della superficie alveolo-capillare diminuisce continuamente, determinando un aumento dello spazio morto, cioè l’area dove non si verificano gli scambi gassosi, e la compromissione della diffusione dell’ossigeno, che provoca ipossiemia. Oltre l’ossigeno, l’enfisema polmonare compromette anche l’eliminazione dell’anidride carbonica, causando un aumento dell’anidride carbonica nel sangue arterioso (ipercapnia), e l’acidosi respiratoria.