Esame obiettivo del torace, Assistenza infermieristica in medicina specialistica

POLMONITI BATTERICHE

La forma più nota di polmonite batterica è quella che deriva dal Pneumococco, in grado di

provocare infezioni gravi e spesso anche invasive. Il batterio, attraverso l’apparato

respiratorio, va a posizionarsi nei bronchi, raggiungendo i bronchioli e qui si diffonde

dando vita al processo infiammatorio.

POLMONITI VIRALI

Le polmoniti virali, come dice la parola stessa, sono dovute a virus contenuti Rna (virus

parainfluenzale, il virus dell'influenza A e B) che vanno ad infettare il tratto inferiore

dell’apparato respiratorio. Quando l’infezione colpisce le basse vie respiratorie, i sintomi

sono principalmente i seguenti: febbre, mal di testa, astenia e tosse con notevole quantità

di muco. ESAME OBIETTIVO DEL TORACE

ESAME OBIETTIVO

L’esame obiettivo (generalmente abbreviato nelle cartelle cliniche come "e.o.") e’ l'insieme

di manovre diagnostiche effettuate dal medico per verificare la presenza o assenza, nel

paziente, dei segni (o sintomi obiettivi) indicativi di una deviazione dalla condizione di

normalità fisiologica.

ISPEZIONE

il torace è delimitato:

in alto dalla linea cervico-toracica che sfiora il bordo superiore della clavicola e si porta

• posteriormente a raggiungere l’apofisi spinosa della VII vertebra cervicale.

In basso dalla linea toraco-addominale che segue il bordo inferiore costale e si porta

• all’indietro fino a raggiungere l’apofisi spinosa della XII vertebra toracica.

Lateralmente dalle due linee omo-brachiali che parte dalla radice delle braccia in

• corrispondenza dell’attacco omerale , verso il gran dorsale , delimitando il torace dagli

arti superiori.

Per indicare con sufficiente precisione un punto qualsiasi sul torace sono state immaginate

delle linee di repere verticali e orizzontali.

Le linee di repere verticali sono:

1. linea mediosternale

2. linea parasternale

3. linea emiclaveare

4. linea ascellare anteriore

5. linea ascellare media

6. linea ascellare posteriore

7. linea angolo-scapolare

8. linea spondiloidea

le linee di repere orizzontali sono date da:

le coste e gli spazi intercostali. Per l’identificazione delle coste e degli spazi intercostali

• si trova l’angolo di Louis, che corrisponde alla inserzione sternale della II costa, e si

procede verso il basso contando gli spazi intercostali.

Posteriormente possono servire come punti di repere le apofisi spinose, specificamente la

apofisi spinosa della VII vertebra cervicale.

Quando ci sono 3 evidenti apofisi spinose la VII vertebra cervicale è quella di mezzo.

• Quando ci sono 2 apofisi spinose sporgenti, la VII vertebra cervicale è quella inferiore.

•

Altro punto di lepere è l’angolo della scapola, che corrisponde al VII spazio intercostale o

all’ VIII costa.

Le regioni toraciche si dividono in anteriori e posteriori.

Quelle anteriori si dividono in:

1. regione sopraclavicolare

2. regione sottoclavicolare

3. regione mammaria

4. regione ipocondriaca

quelle posteriori si dividono in:

1. regione soprascapolare

2. regione scapolare

3. regione interscapolo-vertebrale

4. regione dorsale

i toraci che rientrano nei limiti della norma sono:

il torace allungato che fa apprezzare una maggiore evidenza delle fossette di Morhen-

• Heim e un decorso delle coste più obliquo verso il basso.

Il torace picnico, che presenta un restringimento degli spazi intercostali e le coste hanno

• un andamento orizzontale

Il torace atletico che è ampio e molto sviluppato nei suoi quadranti alti.

• Il torace paralitico che presenta le caratteristiche del torace allungato con un maggior

• appiattimento antero-posteriore.

Il torace enfisematoso che presenta accentuate le caratteristiche del torace picnico,

• assumendo il tipico aspetto di torace a botte.

DEFORMITA’ TORACICHE

Spinali

Le deviazioni della colonna possono essere la cifosi e la scoliosi.

Per quanto riguarda le cifosi, si riconoscono cifosi a grande arco in genere nelle

osteoporosi, e cifosi angolari.

Assai frequente invece e la cifoscoliosi in cui si vengono a formare alterazioni e deviazioni

delle coste e dello sterno.

Sternali

Come deformità sternali troviamo il torace carenato e il torace imbutiforme.

Il torace carenato presenta lo sterno sporgente in avanti.

Il torace imbutiforme o torace da calzolaio è dovuto a un evidente rientramento del corpo

sternale. Si tratta di una malformazione congenita.

Clavicolari

Come deformità clavicolari esiste la disostosi cleidocranica in cui le clavicole mancano, e il

paziente muove le spalle in modo abnorme. La malattia può essere familiare e si può

associare ad altre deformità craniche.

Scapolari

La scapola alata si presenta distaccata dalla parete toracica. Questo si può verificare nei

bambini ma con il tempo in seguito allo sviluppo muscolare il difetto di corregge

automaticamente.

La scapola alata può essere bilaterale è unilaterale.

Costali

Il rosario rachitico consiste nella presenza di noduli rilevati, in corrispondenza del punto di

unione delle coste.

ISPEZIONE COMPARATIVA DEI DUE EMITORACI

In condizioni normali i due emitoraci sono simmetrici e ugualmente espansibili negli atti

respiratori.

La differente ampiezza dei due emitoraci può essere dovuta a una maggiore dilatazione

oppure alla retrazione di uno di essi.

DILATAZIONI TORACICHE

La espansione uniforme di un emitorace può riconoscere le seguenti cause principali:

Versamento pleurico: gli spazi intercostali sono allargati, la dinamica respiratoria è

• diminuita con il quadro del respiro asimmetrico che alla diminuita espansione associa

un ritardo nel movimento all’emitorace controlaterale.

Pneumotorace spontaneo esteso a tutta la cavità pleurica.

• Enfisema vicariante di un polmone in corso di atelettasie del polmone controlaterale.

• Masse intratoraciche.

• Epatomeglia e splenomegalia.

• Aumento del volume del cuore.

•

RETRAZIONI TORACICHE

Le retrazioni uniformi di un emitorace si possono verificare in seguito a una delle seguenti

cause:

Interventi sulla parete toracica

• Fibrotorace: conseguente da una pleurite,dalla evoluzione fibrosa di una polmonite, da

• una tubercolosi, o di una silicosi polmonare.

Atelectasia polmonare dovuta da neoplasia. In questa forma sono caratteristici i

• restringimenti degli spazi intercostali in seguito all’aumento della pressione negativa

intratoracica durante l’inspirazione.

PALPAZIONE

Nell’enfisema sottocutaneo la palpazione della parte toracica fa apprezzare una

sensazione di crepitio come di neve asciutta. Un enfisema sottocutaneo può essere

dovuto a traumi (ferite, fratture costali), a passaggio di aria dal mediastino.

La palpazione lungo il decorso delle coste ci permetterà di evidenziare processi come

fratture o infiammazioni costali.

FREMITO VOCALE TATTILE

Il fremito vocale tattile è quella sensazione vibratoria che si apprezza con la mano sulla

parte toracica quando il malato pronuncia delle parole ricche di consonanti come trentatrè.

Le vibrazioni delle corde vocali si trasmettono agli alveoli polmonari e alla parete toracica

lungo la colonna aerea contenuta nella trachea e nei bronchi. Il fremito vocale tattile è

particolarmente bene apprezzabile nelle regioni sottoclaveari e in quelle interscapolo-

vertebrali per la maggiore vicinanza con la biforcazione della trachea.

Le voci degli uomini emanano un fremito vocale tattile più intenso mentre nelle donne è di

minore intensità.

Modificazioni patologiche del fremito vocale tattile

Il f.v.t. può essere modificato per alterazioni che riguardano:

Le corde vocali: una paralisi delle corde vocali, una laringite cronica, una neoplasia

• della laringe.

La colonna aerea tracheo-bronchiale: una occlusione bronchiale (corpi estranei, muco,

• neoplasie)

Il parenchima polmonare: un addensamento del parenchima polmonare condiziona una

• miglior trasmissione delle vibrazioni se i bronchi corrispondenti alla zona addensata

restano pervii. Osserveremo quindi un rinforzo del f.v.t. nella polmonite, nelle infiltrazioni

polmonari turbecolari, nell’infarto polmonare, mentre nella atelettasia da occlusione

bronchiale il f.v.t. sarà abolito. Una diminuzione della elasticità del parenchima

polmonare provoca una diminuzione o scomparsa del f.v.t. come nell’enfisema

polmonare e nell’edema polmonare a causa delle ridotta elasticità del parenchima

provocata dall’edema.

Le pleure: se si forma un versamento pleurico ( idrotorace, pleurite essudativa,

• emotorace) la trasmissione delle vibrazioni tra parenchima polmonare e parete toracica

viene ostacolata.

Quando il versamento occupa tutta la cavità pleurica l’abolizione del f.v.t è estesa su tutto

l’emitorace.

Nel pneumotorace, il f.v.t. è abolito o ridotto.

•

PERCUSSIONE

Il suono chiaro polmonare è il rumore evocato con la percussione di un torace normale.

L’intensità del suono chiaro polmonare è correlata all’ampiezza delle vibrazioni che noi

evochiamo con la percussione: sarà maggiore se la percussione è forte, sarà minore se la

percussione e debole.

A parità di energia di percussione l’intensità del suono dipende dalle caratteristiche fisiche

delle strutture vibranti.

Si parla di suono ipofonetico o ottuso quando è ridotta l’ampiezza delle vibrazioni.

• Si parla di suono iperfonetico quando l’ampiezza delle vibrazioni è superiore alla norma.

•

L’altezza del suono chiaro polmonare dipende dalla frequenza delle vibrazioni evocate,

cioè dal numero delle vibrazioni evocate nell’unità di tempo.

Il suono timpanico è un rumore percussorio dotato di un certo carattere musicale. Il più

tipico si ottiene percuotendo sullo stomaco o sull’intestino contenenti aria, o particolari

condizioni come il pneumotorace, possono conferire anche al suono percussorio toracico

un carattere timpanico.

TECNICA DELLA PERCUSSIONE

La percussione immediata viene esercitata direttamente senza l’interposizione di un dito

che funga da plessimetro.

Esso viene utilizzata:

Sulla clavicola: il polpastrello del dito medio della mano destra posizionato a martelletto

• percuoterà direttamente la clavicola per evidenziare eventuali alterazioni degli apici

polmonari.

Sul torace: con le dita semiflesse sul metacarpo articolando con scioltezza il movimento

• del carpo vengono ottenuti dati grossolani ma significativi.

La percussione mediata viene eseguita con metodo digit