Esame Neuropsicologia

Esame neuropsicologia

Prof. G. Curcio

Corso di laurea magistrale in Psicologia clinica

Università degli Studi dell’Aquila

Cristiana

Neuropsicologia: definizione, storia, neuropsicologia cognitiva

La neuropsicologia è una branca della psicologia che si occupa degli effetti del danno cerebrale sul comportamento, sul comportamento inteso nel senso più ampio possibile, può essere vista come un’evoluzione del corso di psicologia cognitiva perché di fatto la neuropsicologia si occupa di vedere come il danno, quindi la patologia del processo cognitivo normale e questa patologia può coinvolgere sia gli aspetti puramente cognitivi e questo è facile da immaginare, ma anche quelli di tipo emotivo, motivazionale, sociale, di interazione con gli altri, ed ha due scopi, uno che è di tipo euristico, cioè di spiegazione generale del fenomeno, quindi cercando anche di andare ad identificare i correlati neurali di quelle funzioni mentali siano esse cognitive o più psicologiche di tipo emotivo, motivazionale ecc. e dall’altro ha invece uno scopo di tipo clinico, nello specifico di diagnosi e soprattutto negli ultimi decenni di riabilitazione di questi deficit, perché sostanzialmente uno dei vantaggi della neuropsicologia è che quando noi ci troviamo di fronte a un ictus, un tumore, un trauma, una degenerazione qualsiasi del tessuto nervoso possiamo vedere queste alterazioni, ma tramite i test di tipo neuropsicologico possiamo far emergere un effetto che in realtà prima non si vedeva.

Anzi addirittura la neuropsicologia in passato, prima del neuroimaging, si occupava proprio di capire quale potesse essere la lesione sulla base del danno comportamentale o cognitivo, quindi se si perdeva il linguaggio si intuiva che il danno sarebbe potuto essere collocato più o meno nelle aree del linguaggio, se si perdeva la motilità di un arto superiore, o dell’emicorpo, si deduceva che il danno era invece a carico delle aree motorie ecc.

Ora invece il compito è prettamente di tipo clinico, ovvero di diagnosi e soprattutto di riabilitazione di questi deficit, perché il neuroimaging ci dice dove precisamente è il danno, quindi è importante ed è l’evoluzione della psicologia cognitiva proprio per quell’aspetto euristico perché ci permette di dare le basi neurali a quelle teorie che la psicologia cognitiva si sforza di sviluppare periodicamente.

Localizzazionismo e frenologia

La neuropsicologia è ovviamente anche figlia di un movimento di tipo culturale, scientifico che è il localizzazionismo, che nasce già tra il ‘700 e l’800 con i vari movimenti come ad esempio la frenologia di Gall, sostanzialmente la neuropsicologia dice: se io capisco che c’è un danno al comportamento o agli aspetti cognitivi ecc… in una persona che ha subito un trauma o che ha una degenerazione o un tumore in una certa zona posso cercare di capire che quella funzione mentale fa capo a quell’area che è stata coinvolta.

La frenologia, a suo modo, cercava di proporre una correlazione tra lo sviluppo di una facoltà cognitiva e il volume della corteccia cerebrale che era responsabile, che risultava responsabile di quella specifica funzione e poi la relazione tra queste cose anche con la struttura ossea sovrastante, e questo è il punto più discutibile, che non è stato supportato da un punto di vista scientifico che ha fatto poi crollare tutta la teoria, ricordando la psichiatria criminale, Lombroso ecc. sostanzialmente si cercava di identificare dalla forma del cranio le eventuali tendenze criminali e devianti delle persone, questo aspetto mutuato da una parte dalla psichiatria criminale dall’altra dalla frenologia fece crollare quella che era un’idea geniale proposta da Gall che puntava a spiegare il localizzazionismo.

Correlazione anatomo clinica

Il concetto di correlazione anatomo clinica è fondamentale perché esiste una associazione tra il disordine, il disturbo, il malfunzionamento comportamentale, quindi di una specifica funzione e una lesione specifica, circoscritta di una zona abbastanza limitata del cervello che ci permette quindi di dire che se io vedo quel danno e so che c’è quel danno a livello anatomo funzionale ho evidentemente identificato la base neurale di quella funzione in quella specifica area cerebrale.

Storicamente questa cosa ha una storia molto lunga, sostanzialmente nasce alla fine del 700, il primo è stato Bouillaud che agli inizi dell’800 ha cominciato a studiare pazienti cerebrolesi per vari motivi e cominciò a fare delle correlazioni di base, i pazienti che avevano un danno principalmente a livello frontale avevano disturbo del linguaggio importanti e quindi cominciò a condurre questa correlazione anatomo clinica dicendo il linguaggio è localizzato, è dominato da alcune zone frontali del cervello.

Paul Broca e il caso Tan Tan

Più o meno nello stesso periodo troviamo Paul Broca, considerato uno dei padri, se non il padre della neuropsicologia che parte anche lui da un caso di un paziente noto come “Tan Tan” perché erano le uniche parole che riusciva a pronunciare e Broca studiò questo paziente lo descrisse in maniera abbastanza accurata anche da un punto di vista neurale con un’analisi post-mortem e notò che questa persona che aveva perso tutte le capacità di produzione del linguaggio, tanto che non riusciva a dire altro che “Tan”, aveva una lesione ben specifica in una zona ben circoscritta del cervello, questa zona era il piede, quindi la parte più ventrale, più bassa, della terza circonvoluzione frontale dell’emisfero sinistro.

Quindi quella che era un’affermazione di Bouillaud molto ampia e generica Broca la circoscrive ad una area ben precisa.

Periodo classico della neuropsicologia

Nel periodo a cavallo tra fine ‘800 e inizi ‘900 c’è invece un periodo meno pioneristico della neuropsicologia che è quello invece in cui vengono sviluppati un po’ i modelli dell’attività mentale ed è anche quel periodo in cui la neuropsicologia non sapendolo si lega alla psicologia cognitiva, quella branca della psicologia che studia le teorie e i modelli.

Sostanzialmente la psicologia cognitiva ci dice qual è la normalità del processo cognitivo, cosa faccio io quando recupero la parola da una lista di parole, quando mi trovo per strada e devo fare più cose, il famoso multitasking, e quali sono le funzioni che metto in campo in quel momento.

La neuropsicologia mi dice invece quale di queste procedure io sbaglio a fare a causa di un danno permanente o temporaneo di quella specifica area cerebrale che coordina quell’attività, che sia memoria, attenzione, ragionamento o pianificazione delle attività ecc.

In questo periodo più classico della neuropsicologia tutte le funzioni mentali vengono rappresentate facendo capo a dei modelli che sono di tipo centro connessioni, ovvero c’è un centro, un pallino connesso a un altro pallino connesso a un altro pallino e fa capire come quella funzione mentale è articolata da un punto di vista modellistico, ma sempre strizzando l’occhio all’aspetto neurologico, ovvero sempre dicendo: qui c’è il linguaggio che si collega al lessico, ma evidentemente queste due aree stanno più o meno nell’area frontale piuttosto che nell’area destra, sinistra e così via, la volontà era sempre quindi quella di unire la psico con la neuro.

Modelli centro connessioni

Per centro e connessioni si intende che di fatto il centro è la rappresentazione localizzata in certe regioni specifiche della corteccia cerebrale, le connessioni sono la linea che collega le due funzioni che di fatto sono dei fasci che si ipotizza essere di sostanza bianca, quindi se i centri sono corticali sono di sostanza grigia, le connessioni sono sottocorticali e quindi di sostanza bianca che servirebbero a collegare i centri con le connessioni consentendo il fatto che queste informazioni passano da una parte all’altra in maniera mutua, in modo che si scambiano informazioni da una parte all’altra e ovviamente permettono che queste informazioni possano essere ricodificate da un formato ad un altro.

Immaginiamo ad esempio che l’area di Broca può scambiare informazioni con le aree posteriori per esempio relativamente non solo a come si pronuncia quell’oggetto, ma a come quell’oggetto è in natura, il colore, la forma, le dimensioni ecc.

Questi modelli di attività mentale, sempre nel periodo classico, fine ‘800 inizio ‘900, sono di diversi tipi, alcuni sono basati sul cervello, la maggior parte di questi, si strizzava l’occhio un po’ alla neurologia perché si cercava il più possibile di trovare un supporto alle idee prettamente psicologiche o cliniche e quindi ogni centro connessione viene localizzato in una struttura cerebrale ben specifica, alcuni in realtà erano non basati sul cervello, perché in realtà venivano da delle osservazioni puramente cliniche e non si sapeva quella funzione da cosa dipendesse.

Quindi molti modelli che partivano dall’osservazione clinica non facevano riferimento alle strutture cerebrali perché non erano note, c’erano poi i modelli misti che cercavano di mettere insieme le poche informazioni che c’erano su alcuni aspetti e cercavano di elaborare modelli in cui alcuni centri venivano localizzati in determinate strutture mentre altri venivano solo disegnati ma non si sapeva dove stessero fisicamente all’interno del cervello.

Il modello di Wernicke

Uno dei primi modelli che sono stati proposti basato sul cervello è stato quello proposto da Wernicke (1874), che faceva vedere sostanzialmente come delle zone chiaramente localizzate all’interno del cervello venivano rimandate a delle funzioni specifiche, quello era il periodo in cui si studiava principalmente il linguaggio, le altre funzioni erano meno studiate, soprattutto perché il linguaggio era subito evidente la localizzazione del danno oppure era possibile dimostrare da un punto di vista clinico delle curiosità, stranezze, espressive o di comprensione.

Sostanzialmente quello che si vede è che collocava all’interno del cervello principalmente tra lobo temporale e il piede della terza circonvoluzione alcuni centri, uno era il centro delle immagini acustiche verbali, perché si era notato che quando c’erano difficoltà di comprensione si trovava sempre un danno da queste parti e Wernicke lo chiamava centro delle immagini acustiche verbali, è quindi come se le immagini acustiche che arrivano dall’orecchio vengono rappresentate in un punto e se in quel punto è presente un danno si perde la capacità di rappresentare queste cose udite e quindi non c’è comprensione di ciò che viene detto.

Dall’altra parte c’è una localizzazione del centro delle immagini motorie e verbali quando io devo pronunciare, dire, produrre delle parole.

Questi due centri venivano collegati da una serie di vie motorie, c’erano delle vie acustiche afferenti, quindi dall’orecchio arrivavano al centro delle immagini acustiche verbali e poi quelle motorie efferenti, se io devo produrre la parola evidentemente dovrò attivare tutto il mio apparato fonoarticolatorio e lo faccio grazie alle vie efferenti che mi innervano fino all’apparato fonatorio.

Questo è un modello storicamente importante, era la base di quello che oggi noi sappiamo dell’afasia, Wernicke era riuscito a dare un’immagine che era molto importante per la comprensione del linguaggio.

Il modello misto di Lichtheim

Sempre riguardo al linguaggio e ai disturbi del linguaggio, quindi all’afasia, una decina di anni dopo è stato fatto un modello misto, quello di Lichtheim, perché alcune funzioni erano note e si sapevano localizzare, altre non era ben chiaro dove si trovassero, quindi si metteva il pallino, il centro in un punto di cui non si conosceva la sede ma sicuramente si riconosceva l’esistenza della funzione.

Lichtheim diceva che c’è un centro delle immagini acustiche, localizzato nel lobo temporale a cui arrivano le afferenze di tipo uditivo che scambia le sue informazioni in maniera ricorsiva con il punto M che è il centro delle immagini motorie che anche esso è localizzato, ma esiste anche un centro dei concetti che mi permetterebbe di collegare quello che sento con il significato di quella parola, che loro non sapevano localizzare e sostenevano fosse diffuso in tutta la corteccia, e questa cosa qui permette poi a livello motorio di far fuoriuscire l’atto motorio.

Tutto questo tramite dei processi, che sono dei processi di elaborazione a livello motorio o a livello uditivo che stanno però qua e là, è un modello meno chiaro, meno localizzato, è misto perché mostra delle cose che si conoscono e che si conosce dove stanno e propone dei processi che sappiamo che ci sono ma non sappiamo dove sono localizzati.

Studi su singolo paziente

Sempre nel periodo classico tra fine ‘800 e il primo ventennio del ‘900 vengono essenzialmente condotti degli studi su singolo paziente, oggi è una delle cose più strane, oggi quando si presenta il dato sul singolo paziente di solito storciamo il naso, perché siamo abituati ad aspetti di tipo statistico, a grossi numeri, alla validazione di uno studio che sia basato su numeri grossi che ci dia anche un’immagine della complessità del fenomeno, ma allo stesso tempo della generalizzabilità del fenomeno a più persone, allora si vedevano pochi casi anche perché non è che ci fossero tutti questi pazienti che avevano la possibilità di essere ricoverati e osservati all’interno di ospedali, oggi è molto più frequente esistono molte unità di neurologia, neuropsichiatria, neuropsicologia, quindi molti traumatizzati o con ictus o con tumori ecc. si rivolgono a queste strutture e vengono attentamente esaminati, quindi sappiamo tanto e tanto di tanti.

La neuropsicologia classica studiava il caso singolo perché di solito si veniva colpiti dalla peculiarità, dalla specificità e anche dalla selettività del sintomo, nel senso che si andava a vedere proprio i casi positivi, ovvero è presente un danno in quel punto e c’è un effetto, senza tener conto del fatto che c’erano molte persone che avevano subito uno stesso danno ma che magari non avevano manifestato nessun effetto a livello cognitivo, comportamentale o psicologico.

Questi casi positivi, eclatanti tipo “tan tan” venivano descritti clinicamente mediante osservazione, sostanzialmente mi metto di fronte al paziente, lo osservo e dico quello che vedo e tiro fuori delle idee sulla base di quello che vedo, in realtà non utilizzando alcun test, è quindi il mio punto di vista, la mia capacità di estrarre informazioni da quello che vedo, ma non è qualcosa che io posso condividere con gli altri, non c’era alcuna volontà né interesse ad utilizzare soggetti di controllo, quindi vedere come un normale faceva quella prova rispetto a quel caso che stava studiando e non si teneva conto dei casi negativi, cioè di quelli che avevano lo stesso danno nello stesso punto ma non manifestavano quell’effetto, oggi sappiamo che la maggior parte della popolazione ultrasessantenne ha una quantità di danni vascolari ed ischemici silenti che a quel tempo nessuno poteva immaginare.

Molte delle persone normali che vivono nelle nostre case hanno dei danni, piccoli, circoscritti, di tipo di solito vascolare o ischemico che sono però assolutamente negativi, ovvero che non comportano nessun effetto a livello comportamentale o cognitivo.

Per studiare questi casi singoli il supporto gli veniva offerto dal fatto che all’epoca la medicina non era particolarmente affidabile e buona come oggi, quindi questi pazienti solitamente di lì a poco decedevano e quindi davano la possibilità di fare un esame anatomo patologico post mortem in cui si metteva in relazione il danno osservato pochi giorni prima nel paziente con il danno che si osservava a livello anatomo patologico sul cervello di quel paziente.

Oggi molte di quelle cose si potrebbero osservare anni dopo, perché un paziente che ha avuto un trauma cranico può vivere altri 30 anni stando benissimo, il supporto ora ci viene dal neuroimaging.

Limiti della neuropsicologia classica e studi di gruppo

La neuropsicologia classica era ovviamente attaccabile nel senso che tutta questa osservazione clinica importante e che ha gettato le basi anche per buona parte della medicina clinica, in realtà questa osservazione clinica molto basata sull’esperienza era assolutamente non replicabile, non era quantitativa e ovviamente non era analizzabile statisticamente e non era standardizzata.

La risposta a questa osservazione clinica non quantificabile, non standardizzata, che non segue delle regole ben chiare è la nascita di una neuropsicologia un po’ più metodologicamente affidabile e questo nasce più o meno negli anni ’50 in cui cominciano ad essere condotti degli studi di gruppo, ma non era solo per cattiveria o incapacità che prima non veniva fatto, ma perché prima pazienti afasici un clinico ne vedeva molto pochi in un anno, oggi in una qualsiasi clinica di riabilitazione arrivano 15 afasici a settimana in ogni clinica è quindi molto più facile avviare studi di gruppo rispetto ad allora.

Dalla metà del secolo scorso cominciano questi studi di gruppo, che sono studi che consentono di avere accesso a vaste casistiche di pazienti che vengono selezionati sul tipo di lesione oppure sul lato della lesione oppure sul tipo di danno, esteso, circoscritto ecc. perché ovviamente lo possiamo fare sulla base delle informazioni che si ricevono dal neuroimaging.

Se faccio questo posso cominciare ad usare una quantità di test psicometricamente validi, standardizzati e che siano abili a quantificarmi il livello cognitivo o psicologico a seconda di quello che misuro di quella funzione.

Se lo faccio su grossi numeri allora comincio ad avere quella distribuzione che mancava al periodo pioneristico della neuropsicologia, poi ovviamente quando ho una quantità di dati su tanti soggetti tra di loro anche abbastanza confr