Esame Neuropsicologia

ESAME NEUROPSICOLOGIA

PROF. G. CURCIO

CORSO DI LAUREA MAGISTRALE IN PSICOLOGIA CLINICA

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DELL’AQUILA CRISTIANA

NEUROPSICOLOGIA: DEFINIZIONE, STORIA, NEUROPSICOLOGIA COGNITIVA

La neuropsicologia è una branca della psicologia che si occupa degli effetti del danno cerebrale sul

comportamento, sul comportamento inteso nel senso più ampio possibile, può essere vista come

un evoluzione del corso di psicologia cognitiva perché di fatto la neuropsicologia si occupa di

vedere come il danno, quindi la patologia del processo cognitivo normale e questa patologia può

coinvolgere sia gli aspetti puramente cognitivi e questo è facile da immaginare, ma anche quelli di

tipo emotivo, motivazionale, sociale, di interazione con gli altri, ed ha due scopi, uno che è di tipo

euristico, cioè di spiegazione generale del fenomeno, quindi cercando anche di andare ad

identificare i correlati neurali di quelle funzioni mentali siano esse cognitive o più psicologiche di

tipo emotivo, motivazionale ecc. e dall’altro ha invece uno scopo di tipo clinico, nello specifico di

diagnosi e soprattutto negli ultimi decenni di riabilitazione di questi deficit, perché sostanzialmente

uno dei vantaggi della neuropsicologia è che quando noi ci troviamo di fronte ad u ictus, un

tumore, un trauma, una degenerazione qualsiasi del tessuto nervoso possiamo vedere queste

alterazioni, ma tramite i test di tipo neuropsicologico possiamo far emergere un effetto che in realtà

prima non si vedeva.

Anzi addirittura la neuropsicologia in passato, prima del neuroimaging, si occupava proprio di

capire quale potesse essere la lesione sulla base del danno comportamentale o cognitivo, quindi

se si perdeva il linguaggio si intuiva che il danno sarebbe potuto essere collocato più o meno nelle

aree del linguaggio, se si perdeva la motilità di un arto superiore, o dell’emicorpo, si deduceva che

il danno era invece a carice delle aree motorie ecc.

Ora invece il compito è prettamente di tipo clinico, ovvero di diagnosi e soprattutto di riabilitazione

di questi deficit, perché il neuroimaging ci dice dove precisamente è il danno, quindi è importante

ed è l’evoluzione della psicologia cognitiva proprio per quell’aspetto euristico perché ci permette di

dare le basi neurali a quelle teorie che la psicologia cognitiva si sforza di sviluppare

periodicamente.

La neuropsicologia è ovviamente anche figlia di un movimento di tipo culturale, scientifico che è il

localizzazionismo, che nasce già tra il ‘700 e l’800 con i vari movimenti come ad esempio la

frenologia di Gall, sostanzialmente la neuropsicologia dice: se io capisco che c’è un danno al

comportamento o agli aspetti cognitivi ecc… in una persona che ha subito un trauma o che ha una

degenerazione o un tumore in una certa zona posso cercare di capire che quella funzione mentale

fa capo a quell’area che è stata coinvolta.

La frenologia, a suo modo, cercava di proporre una correlazione tra lo sviluppo di una facoltà

cognitiva e il volume della corteccia cerebrale che era responsabile, che risultava responsabile di

quella specifica funzione e poi la relazione tra queste cose anche con la struttura ossea

sovrastante, e questo è il punto più discutibile, che non è stato supportato da un punto di vista

scientifico che ha fatto poi crollare tutta la teoria, ricordando la psichiatria criminale, Lombroso ecc.

sostanzialmente si cercava di identificare dalla forma del cranio le eventuali tendenze crminali e

devianti delle persone, questo aspetto mutuato da una parte dalla psichiatria criminale dall’altra

dalla frenologia fece crollare quella che era un idea geniale proposta da Gall che puntava a

spiegare il localizzazionismo.

Il concetto di correlazione anatomo clinica è fondamentale perché esiste una associazione tra il

disordine, il disturbo, il malfunzionamento comportamentale, quindi di una specifica funzione e una

lesione specifica, circoscritta di una zona abbastanza limitata del cervello che ci permette quindi di

dire che se io vedo quel danno e so che c’è quel danno a livello anatomo funzionale ho

evidentemente identificato la base neurale di quella funzione in quella specifica area cerebrale.

Storicamente questa cosa ha una storia molto lunga, sostanzialmente nasce alla fine del 700, il

primo è stato Bouillaud che agli inizi dell’800 ha cominciato a studiare pazienti cerebrolesi per vari

motivi e comincio a fare delle correlazioni di base, i pazienti che avevano un danno principalmente

a livello frontale avevano disturbo del linguaggio importanti e quindi cominciò a condurre questa

correlazione anatomo clinica dicendo il linguaggio è localizzato, è dominato da alcune zone frontali

del cervello.

Più o meno nello stesso periodo troviamo Paul Broca, considerato uno dei padri, se non il padre

della neuropsicologia che parte anche lui da un caso di un paziente noto come “Tan Tan” perché

erano le uniche parole che riusciva a pronunciare e Broca studiò questo paziente lo descrisse in

maniera abbastanza accurata anche da un punto di vista neurale con un analisi post-mortem e

notò che questa persona che aveva perso tutte le capacità di produzione del linguaggio, tanto che

non riusciva a dire altro che “Tan”, aveva una lesione ben specifica in una zona ben circoscritta la

cervello, questa zona era il piede, quindi la parte più ventrale, più bassa, della terza

circonvoluzione frontale dell’emisfero sinistro.

Quindi quella che era un’affermazione di Bouillaud molto ampia e generica Broca la circoscrive ad

una area ben precisa.

Nel periodo a cavallo tra fine ‘800 e inizi ‘900 c’è invece un periodo meno pioneristico della

neuropsicologia che è quello invece in cui vengono sviluppati un po' i modelli dell’attività mentale

ed è anche quel periodo in cui la neuropsicologia non sapendolo si lega alla psicologia cognitiva,

quella branca della psicologia che studia le teorie e i modelli.

Sostanzialmente la psicologia cognitiva ci dice qual è la normalità del processo cognitivo, cosa

faccio io quando recupero la parola da una lista di parole, quando mi trovo per strada e devo fare

più cose, il famoso multitasking, e quali sono le funzioni che metto in campo in quel momento.

La neuropsicologia mi dice invece quale di queste procedure io sbaglio a fare a causa di un danno

permanente o temporaneo di quella specifica area cerebrale che coordina quell’attività, che sia

memoria, attenzione, ragionamento o pianificazione delle attività ecc.

In questo periodo più classico della neuropsicologia tutte le funzioni mentali vengono

rappresentate facendo capo a dei modelli che sono di tipo centro connessioni, ovvero c’è un

centro, un pallino connesso a un altro pallino connesso a un altro pallino e fa capire come quella

funzione mentale è articolata da un punto di vista modellistico, ma sempre strizzando l’occhio

all’aspetto neurologico, ovvero sempre dicendo: qui c’è il linguaggio che si collega al lessico, ma

evidentemente queste due aree stanno più o meno nell’area frontale piuttosto che nell’area destra,

sinistra e così via, la volontà era sempre quindi quella di unire la psico con la neuro.

Per centro e connessioni si intende che di fatto il centro è la rappresentazione localizzata in certe

regioni specifiche della corteccia cerebrale, le connessioni sono la linea che collega le due funzioni

che di fatto sono dei fasci che si ipotizza essere di sostanza bianca, quindi se i centri sono corticali

sono di sostanza grigia, le connessioni sono sottocorticali e quindi di sostanza bianca che

servirebbero a collegare i centri con le connessioni consentendo il fatto che queste informazioni

passano da una parte all’altra in maniera mutua, in modo che si scambiano informazioni da una

parte all’altra e ovviamente permettono che queste informazioni possano essere ricodificate da un

formato ad un altro.

Immaginiamo ad esempio che l’area di Broca può scambiare informazioni con le aree posteriori

per esempio relativamente non solo a come si pronuncia quell’oggetto, ma a come quell’oggetto è

in natura, il colore, la forma, le dimensioni ecc.

Questi modelli di attività mentale, sempre nel periodo classico, fine ‘800 inizio’900, sono di diversi

tipi, alcuni sono basati sul cervello, la maggior parte di questi, si strizzava l’occhio un po' alla

neurologia perché si cercava il più possibile di trovare un supporto alle idee prettamente

psicologiche o cliniche e quindi ogni centro connessione viene localizzato in una struttura

cerebrale ben specifica, alcuni in realtà erano non basati sul cervello, perché in realtà venivano da

delle osservazioni puramente cliniche e non si sapeva quella funzione da cosa dipendesse.

Quindi molti modelli che partivano dall’osservazione clinica non facevano riferimento alle strutture

cerebrali perché non erano note, c’erano poi i modelli misti che cercavano di mettere insieme le

poche informazioni che c’erano su alcuni aspetti e cercavano di elaborare modelli in cui alcuni

centri venivano localizzati in determinate strutture mentre altri venivano solo disegnati ma non si

sapeva dove stessero fisicamente all’interno del cervello.

Uno dei primi modelli che sono stati proposti basato sul cervello è stato quello proposto da

Wernicke (1874), che faceva vedere sostanzialmente come delle zone chiaramente localizzate

all’interno del cervello venivano rimandate a delle funzioni specifiche , quello era il periodo in cui si

studiava principalmente il linguaggio, le altre funzioni erano meno studiate, soprattutto perché il

linguaggio era subito evidente la localizzazione del danno oppure era possibile dimostrare da un

punto di vista clinico delle curiosità, stranezze, espressive o di comprensione.

Sostanzialmente quello che si vede è che collocava all’interno del cervello principalmente tra lobo

temporale e il piede della terza circonvoluzione alcuni centri, uno era il centro delle immagini

acustiche verbali, perché si era notato che quando c’erano difficoltà di comprensione si trovava

sempre un danno da queste parti e Wernicke lo chiamava centro delle immagini acustiche verbali,

è quindi come se le immagini acustiche che arrivano dall’orecchio vengono rappresentate in un

punto e se in quel punto è presente un danno si perde la capacità di rappresentare queste cose

udite e quindi non c’è comprensione di ciò che viene detto.

Dall’altra parte c’è una localizzazione del centro delle immagini motorie e verbali quando io devo

pronunciare, dire, produrre delle parole.

Questi due centri venivano collegati da una serie di vie motorie, c’erano delle vie acustiche

afferenti, quindi dall’orecchio arrivavano al centro delle immagini acustiche verbali e poi quelle

motorie efferenti, se io devo produrre la parola evidentemente dovrò attivare tutto il mio apparato

fonoarticolatorio e lo faccio grazie alle vie efferenti che mi innervano fino all’apparato fonatorio.

Questo è un modello storicamente importante, era la base di quello che oggi noi sappiamo

dell’afasia, Wernicke era riuscito a dare un’immagine che era molto importante per la

comprensione del linguaggio.

Sempre riguardo al linguaggio e ai disturbi del linguaggio, quindi all’afasia, una decina di anni

dopo è stato fatto un modello misto, quello di Lichtheim, perché alcune funzioni erano note e si

sapevano localizzare, altee non era ben chiaro dove si trovassero, quindi si metteva il pallino, il

centro in un punto di cui non si conosceva la sede ma sicuramente si riconosceva l’esistenza della

funzione.

Lichtheim diceva che c’è un centro delle immagini acustiche, localizzato nel lobo temporale a cui

arrivano le afferenze di tipo uditivo che scambia le sue informazioni in maniera ricorsiva con il

punto M che è il centro delle immagini motorie che anche esso è localizzato, ma esiste anche un

centro dei concetti che mi permetterebbe di collegare quello che sento con il significato di quella

parola, che loro non sapevano localizzare e sostenevano fosse diffuso in tutta la corteccia, e

questa cosa qui permette poi a livello motorio di far fuoriuscire l’atto motorio.

Tutto questo tramite dei processi, che sono dei processi di elaborazione a livello motorio o a livello

uditivo che stanno però qua e là, è un modello meno chiaro, meno localizzato, è misto perché

mostra delle cose che si conoscono e che si conosce dove stanno e propone dei processi che

sappiamo che ci sono ma non sappiamo dove sono localizzati.

Sempre nel periodo classico tra fine ‘800 e i il primo ventennio del ‘900 vengono essenzialmente

condotti degli studi su singolo paziente, oggi è una delle cose più strane, oggi quando si presenta il

dato sul singolo paziente di solito storciamo il naso, perchè siamo abituati ad aspetti di tipo

statistico, a grossi numeri, alla validazione di uno studio che sia basato su numeri grossi che ci dia

anche un’immagine della complessità del fenomeno, ma allo stesso tempo della generizzabilità del

fenomeno a più persone, allora si vedevano pochi casi anche perché non è che ci fossero tutti

questi pazienti che avevano la possibilità di essere ricoverati e osservati all’interno di ospedali,

oggi è molto più frequente esistono molte unità di neurologia, neuropsichiatria, neuropsicologia,

quindi molti traumatizzati o con ictus o con tumori ecc. si rivolgono a queste strutture e vengono

attentamente esaminati, quindi sappiamo tanto e tanto di tanti.

La neuropsicologia classica studiava il caso singolo perché di solito si veniva colpiti dalla

peculiarità, dalla specificità e anche dalla selettività del sintomo, nel senso che si andava a vedere

proprio i casi positivi, ovvero è presente un danno in quel punto e c’è un effetto, senza tener conto

del fatto che c’erano molte persone che avevano subito uno stesso danno ma che magari non

avevano manifestato nessun effetto a livello cognitivo, comportamentale o psicologico.

Questi casi positivi, eclatanti tipo “tan tan” venivano descritti clinicamente mediante osservazione,

sostanzialmente mi metto di fronte al paziente, lo osservo e dico quello che vedo e tiro fuori delle

idee sulla base di quello che vedo, in realtà non utilizzando alcun test, è quindi il mio punto di vista,

la mia capacità di estrarre informazioni da quello che vedo, ma non è qualcosa che io posso

condividere con gli altri, non c’era alcuna volontà ne interesse ad utilizzare soggetti di controllo,

quindi vedere come un normale faceva quella prova rispetto a quel caso che stava studiando e

non si teneva conto dei casi negativi, cioè di quelli che avevano lo stesso danno nello stesso punto

ma non manifestavano quell’effetto, oggi sappiamo che la maggior parte della popolazione

ultrasessantenne ha una quantità di danni vascolari ed ischemici silenti che a quel tempo nessuno

poteva immaginare.

Molte delle persone normali che vivono nelle nostre case hanno dei danni, piccoli, circoscritti, di

tipo di solito vascolare o ischemico che sono però assolutamente negativi, ovvero che non

comportano nessun effetto a livello comportamentale o cognitivo.

Per studiare questi casi singoli il supporto gli veniva offerto dal fatto che all’epoca la medicina non

era particolarmente affidabile e buona come oggi, quindi questi pazienti solitamente di lì a poco

decedevano e quindi davano la possibilità di fare un esame anatomo patologico post mortem in cui

si metteva in relazione il danno osservato pochi giorni prima nel paziente con il danno che si

osservava a livello anatomo patologico sul cervello di quel paziente.

Oggi molte di quelle cose si potrebbero osservare anni dopo, perché un paziente che ha avuto un

trauma cranico può vivere altri 30 anni stando benissimo, il supporto ora ci viene dal neuroimaging.

La neuropsicologia classica era ovviamente attaccabile nel senso che tutta questa osservazione

clinica importante e che ha gettato le basi anche per buona parte della medicina clinica, in realtà

questa osservazione clinica molto basata sull’esperienza era assolutamente non replicabile, non

era quantitativa e ovviamente non era analizzabile statisticamente e non era standardizzata.

La risposta a questa osservazione clinica non quantificabile, non standardizzata, che non segue

delle regole ben chiare è la nascita di una neuropsicologia un po' più metodologicamente affidabile

e questo nasce più o meno negli anni ’50 in cui cominciano ad essere condotti degli studi di

gruppo, ma non era solo per cattiveria o incapacità che prima non veniva fatto, ma perché prima

pazienti afasici un clinico ne veniva molto pochi in un anno, oggi in una qualsiasi clinica di

riabilitazione arrivano 15 afasici a settimana in ogni clinica è quindi molto più facule avviare studi di

gruppo rispetto ad allora.

Dalla metà del secolo scorso cominciano questi studi di gruppo, che sono studi che consentono di

avere accesso a vaste casistiche di pazienti che vengono selezionati sul tipo di lesione oppure sul

lato della lesione oppure sul tipo di danno, esteso, circoscritto ecc. perché ovviamente lo possiamo

fare sulla base delle informazioni che si ricevono dal neuroimaging.

Se faccio questo posso cominciare ad usare una quantità di test psicometricamente validi,

standardizzati e che siano abili a quantificarmi il livello cognitivo o psicologico a seconda di quello

che misuro di quella funzione.

Se lo faccio su grossi numeri allora comincio ad avere quella distribuzione che mancava al periodo

pioneristico della neuropsicologia, poi ovviamente quando ho una quantità di dati su tanti soggetti

tra di loro anche abbastanza confr