Riassunto esame Neuropsicologia forense, prof Bolognini, libro consigliato Neuropsicologia forense, Stracciari, Bianchi, Sartori

LIVELLO TATTICO

Riguarda la decisionalità e il comportamento relativamente alla capacità di adattare velocità, direzione... mentre il soggetto si trova nel traffico. Pressione temporale intermedia;

Funzioni cognitive prevalentemente coinvolte: attenzione, funzioni esecutive, abilità e memoria visuospaziali.

LIVELLO OPERATIVO

Si riferisce alle attività e alle decisioni relative alla guida pratica dell'autovettura (frenare, accelerare...). Implica un'alta pressione temporale, data la necessità di improvvisi adattamenti a nuove situazioni;

Funzioni cognitive prevalentemente coinvolte: attenzione, memoria procedurale, destrezza e velocità psicomotoria.

4.3.1 La valutazione della capacità di guida

Si evidenzia che le capacità cognitive principalmente coinvolte nella guida sono le funzioni sopramodali o di controllo, in particolare l'attenzione in tutte le sue componenti, le abilità percettivo-motorie.

La memoria (specialmente visuospaziale) e le funzioni esecutive; il deteriorarsi di ognuna di tali funzioni può generare errori in grado di compromettere l'efficienza e la sicurezza della guida.

• Il declino del rendimento cognitivo, problemi di salute e perdita di dimestichezza (confidence) sono i fattori associati con la comparsa di difficoltà nella guida nella persona anziana, che non sempre tuttavia portano alla decisione di smettere di guidare; uno dei principali problemi dei conducenti anziani è il rallentamento delle capacità di processare le informazioni.

Il rispetto dell'autonomia individuale nella guida deve fare i conti con la sicurezza e il minimo dubbio sull'integrità psicofisica deve portare a considerare la sospensione cautelativa dell'attività di guida; per contro, è indispensabile garantire all'anziano che smette di guidare la possibilità di rapporti con la società e tutti i

• Tutti i pazienti affetti da malattie che causano compromissione cognitiva possono avere difficoltà nella guida, ma una delle condizioni patologiche più allarmanti è la presenza di demenza che, secondo alcuni rilievi, duplica il rischio di incidenti. C'è una sostanziale convergenza di opinioni per non consentire la guida nella demenza moderata e severa, mentre la decisione è più complessa e controversa nelle forme lievi o iniziali e ancor più nel mild cognitive impairment (MCI, Petersen, 1997), dove è opportuno che la decisione si basi sull'analisi dettagliata dei singoli domini cognitivi; nelle raccomandazioni di Dubinsky e Stein (2000) si fa riferimento alla scala Clinical Dementia Rating (CDR, Huges, 1982): nei pazienti con malattia di Alzheimer con CDR >= a 1 (= demenza accertata) la sospensione della guida appare fortemente indicata.

Pazienti con AD possibile e CDR = 0,5 (= demenza dubbia) devono essere avviati alla valutazione da parte di un esperto. Data l'alta probabilità di progressione della malattia, l'esame andrebbe rifatto con una certa frequenza, almeno ogni 6 mesi. In una recente metanalisi attenzione, concentrazione e abilità visuospaziali sono risultati i migliori predittori, mentre i risultati di test di screening tipo MMSE e le informazioni dei caregivers apparivano poco predittive.

La malattia di Parkinson causa una disabilità motoria che può influire sulla riduzione dell'integrità psicofisica necessaria per una guida sicura. Inoltre, la maggior parte dei pazienti affetti da questa patologia, anche in assenza di una Francademenza, presenta nel corso della malattia una compromissione cognitiva (a carico di attenzione, funzioni esecutive, abilità visuospaziali e memoria di lavoro e procedurale) che rappresenta una possibile minaccia per la

capacità di guida richiede un'accurata valutazione.

• Un compito ugualmente delicato è quello di valutare la ripresa della guida dopo cerebrolesione nei pazienti reduci da stroke e trauma cranico.
• Tutte le condizioni neurologiche e psichiatriche che potenzialmente riducono le funzioni superiori, in particolare quelle di controllo come attenzione, funzioni esecutive, memoria (es sclerosi multipla, psicosi croniche, alcolismo) possono ridurre le abilità di guida, suggerendo quindi l'opportunità di periodiche revisioni con valutazione neuropsicologica ad hoc.
• Anche la compromissione cognitiva legata a molte condizioni mediche generali può minare le abilità di guida del paziente: nelle malattie croniche del fegato e del cuore e nelle gravi broncopneumopatie croniche, dove all'impairment cognitivo si associa la frequente sonnolenza, le funzioni attentive ed esecutive possono essere compromesse.

Il clinico che ha in cura i

pazienti cognitivamente compromessi che sono ancora guidatori attivi deve: avvisare il paziente(eventualmente anche i familiari) dell'obbligo di informare gli enti preposti all'accertamento dell'idoneità, dellasopravvenuta patologia potenzialmente interferente con la guida; gestire l'ansia del paziente timoroso di perderel'idoneità alla guida; provvedere una valutazione neuropsicologica mirata, eventualmente preliminare all'invio delpaziente presso un centro ad hoc o alla Commissione medica locale (CML) provinciale. La CML, tutte le volte che riscontrail sospetto di alterate capacità cognitive, ha facoltà di avviare il soggetto in esame a un percorso di approfondimentispecialistici, fra cui la valutazione neuropsicologica riveste naturalmente l'esame principale.

4.3.2 Come si valuta l'idoneità alla guida?

Per quanto riguarda i protocolli proposti per esaminare le capacità di guida, i metodi adottati sono

Vari ed eterogenei. La maggior parte degli studi descrive valutazioni preliminari (predriver) che prendono un esame neuropsicologico eventualmente associato a una prova su simulatore, e prove su strada distinguibili in protette (prove in circuito, di parcheggio) e non protette (da svolgere in strade aperte al traffico). L'utilità della valutazione predriver è stata spesso oggetto di critiche, basata essenzialmente sulle difficoltà a trovare test che misurino effettivamente le abilità richieste nella guida reale, che abbiano cioè una validità ecologica. Le prove su strada sembrerebbero in teoria in grado di garantire una valutazione più affidabile ma anche queste presentano dei limiti: le prove su circuito protetto non sarebbero sufficientemente ecologiche (no situazioni di traffico reali e complesse); la prova su strada non protetta non indaga il livello strategico, il suo superamento non corrisponde a un minore tasso di incidenti.

ha bassa validità interna. Verrà affrontata in questa sede prevalentemente la valutazione testistica neuropsicologica, ricordando come essa sia da applicare sempre in associazione a un'accurata anamnesi e ha un esame obiettivo neurologico. Le informazioni del caregiver possono essere particolarmente importanti specie nei casi iniziali o lievi di compromissione cognitiva. L'anamnesi deve indagare la presenza di indicatori di rischio: frequenti incidenti o infrazioni/violazioni codice della strada, "ammaccature" sulla carrozzeria dell'auto, ridotta comprensione dei segnali stradali, guida troppo veloce/lenta, mancato riscontro dei segnali stradali, disorientamento in luoghi familiari, gesti impropri, errori nel calcolo di velocità, errori nella stima della distanza, scarsa critica, visione a tunnel.

La valutazione neuropsicologicaLa valutazione testistica è prevalentemente centrata sui domini cognitivi che sono ritenuti costituire il

Il substrato delle attività connesse alla guida, per cui nelle batterie ad hoc prevalgono i test che esplorano funzioni di controllo (soprattutto componenti attentive), abilità percettivo-motorie, memoria e capacità decisionale (e più in generale le funzioni esecutive). È bene tuttavia sottolineare che la maggior parte degli esperti concorda sul fatto che non esistono test cognitivi che correlino strettamente con l'abilità di guida, o che possano con accuratezza predirne l'efficienza. Esiste in ogni caso una crescente evidenza dell'utilità dell'esame neuropsicologico come parte integrante del processo di valutazione. È relativamente facile identificare un paziente ad alto rischio se i test rivelano difetti multipli e severi; molto più complesso è identificare il limite nel caso di deficit lievi e/o subclinici. Gli esami di screening (es, MMSE) sono poco informativi, se non nella fase di prescreening (Clock).

Drawing Test e Trail Making B). Diversi autori hanno proposto strumenti neuropsicologici ad hoc (tab pag 93). In Italia non esiste una batteria condivisa, la scelta dei test è a discrezione dei singoli centri (a titolo di esempio tab pag 95). Qualunque sia la testistica utilizzata, il referto deve contenere la specifica indicazione delle finalità e le conclusioni devono includere un giudizio non tanto sull'idoneità alla guida, compito questo della CML, ma sull'integrità delle funzioni ritenute indispensabili per una guida sicura. Come sugli strumenti da utilizzare, anche sulla composizione delle commissioni deputate alla valutazione medico-legale e sulle possibili decisioni non esiste consenso assoluto. Come si vede in tab (pag 96), che riporta alcuni protocolli europei, alcune nazioni prevedono una valutazione collegiale, cui partecipano vari esperti e specialisti e la possibilità di giudizi intermedi, quale quello di temporanea non idoneità.

Possedere e usare un'arma da parte di persone con alterazioni cognitivo-comportamentali è particolarmente sentito in quegli stati dove è diffusa la pratica del porto d'armi per difesa personale. In Italia tale diffusione è certamente minore, prevalendo invece la richiesta di certificazione.