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Neuropsicologia forense – riassunto

La neuropsicologia forense/giuridica si riferisce all'applicazione della neuropsicologia laddove esista una richiesta di valutazione che comporti provvedimenti di ordine giuridico (civile, penale, pensionistico, assicurativo). La neuropsicologia offre importanti contributi nei diversi settori dell'indagine forense:

• Riduzione del margine di discrezionalità nell’accertamento della funzionalità neuropsichica
• Documentare con maggiore attendibilità la sintomatologia psichica e cognitiva nonché le funzioni residue
• Fornisce evidenze scientifiche maggiormente solide rispetto a quelle ottenibili solo con il metodo clinico

Cap 1 – Introduzione alla neuropsicologia forense

Se all'inizio della sua storia lo scopo principale della pratica neuropsicologica era di diagnosticare presenza e sede di un danno cerebrale, con l'avvento delle neuroimmagini l'approccio prevalente si è indirizzato all'accurata descrizione del quadro cognitivo residuo e delle possibilità di recupero del paziente; questo implica importanti ricadute sul piano dell'utilizzo delle evidenze neuropsicologiche in contesti di tipo giudiziario. Benussi e Musatti sono stati dei pionieri con i loro lavori sulla psicologia della testimonianza.

1.1 Neuropsicologia clinica e neuropsicologia forense

Esempi di quesiti dove l’apporto della neuropsicologia risulta di primaria importanza neuropsicologia forense/giuridica:

• Un giudice vuol sapere se quell’imputato ha agito (allora) con piena coscienza e volontà, oppure se è in grado di partecipare (oggi) al processo che lo riguarda, oppure se il suo comportamento (domani) potrà essere pericoloso;
• Se quel testimone, o quella vittima di reato, può essere considerata credibile;
• Se l'evento in causa ha prodotto un qualche tipo di danno sulla vittima, adulto o bambino, oppure sui familiari;
• Se questa persona è in grado di provvedere da sola ai propri interessi, o se debba essere assistita o sostituita;
• A quale genitore, o a chi altro, affidare il figlio conteso;
• Se è idoneo alla guida, oppure a detenere armi da fuoco, oppure se soddisfa i requisiti per la concessione di benefici di natura assistenziale.

La pratica neuropsicologica in ambito forense è già molto diffusa in alcuni paesi, in particolare negli Stati Uniti, dove la valutazione neuropsicologica è praticamente la regola in presenza di un contenzioso legale. In Italia l'utilizzo della neuropsicologia in ambito giuridico si sta rapidamente evolvendo in conseguenza di: l’elevata frequenza di incidenti stradali e infortuni sul lavoro ha portato alla ribalta i disturbi cognitivo-comportamentali nel cerebroleso; una propensione a considerare il danno neuropsicologico con più attenzione; l'aumento della vita media con il conseguente incremento della prevalenza di disturbi dello spettro demenziale.

Le principali società scientifiche americane di neuropsicologia considerano la neuropsicologia forense a tutti gli effetti una branca della neuropsicologia. La neuropsicologia forense ha in comune con la neuropsicologia clinica l'obiettivo di provvedere informazioni basate su principi neuropsicologici e metodologie di indagine scientificamente validate, tuttavia l'applicazione in ambito regale ne fa sottolineare alcuni aspetti peculiari, quali per esempio:

• Il “cliente” del neuropsicologo forense non è il paziente, ma una terza figura (avvocato, giudice, assicurazione…)
• Le finalità non sono terapeutiche, a differenza della neuropsicologia clinica
• Lo scopo della valutazione neuropsicologica forense è non solo documentare un eventuale disfunzione, ma stabilire se tale disfunzione è collegabile all'evento oggetto del quesito giuridico
• La metodologia deve saper determinare se la disfunzione documentata è il risultato di una condizione patologica, di meccanismi di natura psicologica, o anche simulata
• L'alleanza (diagnostica e terapeutica) con l'esaminato prevista in ambito clinico, in ambito forense non è necessaria e da alcuni addirittura sconsigliata

Gli ambiti applicativi della neuropsicologia forense sono molteplici ed eterogenei:

Ambito penale

• Valutazione imputabilità, pericolosità sociale
• Capacità di stare in giudizio dell'imputato (capacità di capire ciò di cui si è accusati)
• Capacità di fornire una testimonianza (veridicità e consistenza)
• Capacità della vittima di reato (circonvenzione di incapace = fattore aggravante)

Ambito civile

• Documentazione e quantificazione danno non patrimoniale
• Valutazione della capacità di intendere e di volere (incapacità naturale)
• Valutazione della capacità di prendere decisioni (provvedere ai propri interessi, esprimere un valido consenso ai trattamenti, fare testamento, donare, delegare…)
• Provvedimenti di inabilitazione, interdizione, amministrazione di sostegno

Ambito medico-legale e assicurativo

• Idoneità alla guida, al porto d'armi, a mansioni lavorative specifiche
• Documentazione invalidità

Formazione. Appare intuitivo come le responsabilità del neuropsicologo in questi ruoli siano ben differenti rispetto a quelle che ha quando effettua un esame per scopi clinici; infatti, il referto neuropsicologico rilasciato nella pratica clinica quotidiana non ha valenza documentale a fini legali. Il neuropsicologo chiamato a fornire una valutazione in ambito forense dovrebbe quindi possedere una competenza professionale con una doppia valenza: avere svolto un percorso formativo che documenti il possesso di un'adeguata cultura e professionalità in ambito neuropsicologico, associato a un ulteriore training in ambito medico-legale (sebbene non ci siano in Italia programma istituzionale di formazione, né organizzazioni professionali, deputate specificamente alla neuropsicologia forense). Non esiste un percorso formale per attribuire il titolo di neuropsicologo forense (peraltro non è ancora istituzionalizzata la figura professionale del neuropsicologo).

1.2 La natura dell'indagine neuropsicologica forense

In ambito forense gli accertamenti neuropsicologici sono spesso oggetto di opposti pregiudizi: poiché il giudice richiede evidenze di natura fattuale, le uniche delle quali abbia veramente bisogno per formare il proprio libero convincimento, è forte la tentazione di attribuire al dato neuropsicologico un valore cruciale, una sorta di prova schiacciante, in un settore dove la disponibilità di altre evidenze empiriche scarseggia; per contro, sopravvive tra gli esperti in ambito neuropsichiatrico una forte resistenza ad accettare di corroborare il proprio giudizio clinico con sorgenti di evidenza diverse dall'intuizione e dall'esperienza accumulata.

L'evidenza neuropsicologica è un'evidenza comportamentale, basata sull’osservazione di ciò che il soggetto fa, sia spontaneamente sia in risposta a stimoli adeguatamente controllati. Essa condivide quindi con l'esame clinico lo stesso statuto logico ed epistemologico: non c'è eterogeneità di natura, ma solo metodologica, tra indagine clinica e indagine neuropsicologica. Per questo non ha senso qualificare l'evidenza neuropsicologica come oggettiva, come se fosse un esame strumentale. L'oggettività degli esami strumentali si riferisce alla loro doppia indipendenza dalla soggettività, sia del soggetto esaminato sia dell'esaminatore; questa doppia indipendenza ne garantisce, idealmente, la perfetta riproducibilità, o perlomeno un elevato grado di affidabilità.

La soggettività dell'esaminatore è controllabile attraverso metodiche di interpretazione il più possibile esplicite e univoche, possibilmente di tipo quantitativo e automatizzabili. Però, non tutti gli esami strumentali godono dello stesso grado di oggettività rispetto all'esaminatore: per esempio una radiografia, un EEG, o un’ecografia dipendono molto dalla soggettività di chi li referta, pur non essendo basati su dati comportamentali; gli esami di laboratorio, invece, sono interamente oggettivi. Nelle scienze del comportamento, il controllo della soggettività dell'esaminatore ha trovato una parziale soluzione attraverso l'utilizzo di sistemi diagnostici (DSM, ICD, interviste diagnostiche strutturate, rating scales, checklists) basati su criteri espliciti, in grado di facilitare il massimo accordo (agreement) tra osservatori indipendenti.

Più difficile è la soggettività del soggetto esaminato: mentre gli esami strumentali (che hanno come oggetto parti o componenti dell’organismo) aggirano la soggettività dell'esaminato tanto da poter essere effettuati anche in assenza (in narcosi, nel sonno) o contro la sua volontà (in modo coatto) senza perdere le proprie qualità fondamentali, l'indagine del comportamento non può in alcun modo prescindere dalla collaborazione cosciente dell'esaminato, e quindi dalla sua soggettività. Fra le possibili sorgenti di contaminazione soggettiva, gli scopi e gli interessi dell'esaminato rivestono, in ambito giudiziario, un ruolo assolutamente preponderante; allora come pensare di poter esaminare un comportamento puro nel contesto forense?

Riassumendo, possiamo immaginare un test neuropsicologico interamente libero dalla soggettività dell'esaminatore, mentre non riusciamo a immaginare un test completamente libero dalla soggettività dell'esaminato. La rinuncia alla fantasia di un sapere interamente oggettivo rende l'esperto consapevole di dover fare i conti sul serio con questa ineliminabile soggettività, senza più trattarla come semplice fonte di disturbo, come il rumore. La consapevolezza della natura imperfetta dell'indagine psicodiagnostica in quanto tale rende più che mai necessaria la ricerca di una sempre maggiore accuratezza tecnica dei singoli strumenti utilizzati. Tra gli strumenti di indagine neuropsicologica abbiamo i test di intelligenza generale (le scale Wechlser, le matrici progressive di Raven, i test Culture Fair di Cattell…), i test neuropsicologici e le batterie che misurano aspetti più circoscritti del funzionamento cognitivo del soggetto esaminato (test di memoria, attenzione, linguaggio, prassie, funzioni esecutive…).

Caratteristica formale comune ai test neuropsicologici è di essere basati sulla prestazione (performance-based), cioè sull’analisi delle risposte a uno specifico compito proposto. Il grado di controllo sulle condizioni di realizzazione della performance, molto più elevato che nei test proiettivi, è la prima caratteristica distintiva dei test neuropsicologici; non solo gli stimoli, ma le procedure di assegnazione dei punteggi (scoring) sono rigorosamente standardizzati, tanto da rendere trascurabile l'influenza della soggettività dell'esaminatore. Ma il principale elemento che contraddistingue i test neuropsicologici è la teoria di riferimento, che è direttamente derivata dalle scienze cognitive (psicologia, neurobiologia evoluzionista, genetica, filosofia della mente) che si pongono come obiettivo comune la comprensione di come il soggetto umano realizza la conoscenza, e di come i processi cognitivi emergono dal loro substrato biologico, cioè il cervello.

1.3 La validità dell'indagine neuropsicologica forense

La validità di una procedura si riferisce alla sua capacità di misurare efficacemente ciò, e solo ciò, che pretende di misurare. L'affidabilità, concettualmente secondaria rispetto alla validità, si riferisce invece alla precisione e costanza delle misure ottenute. L'esame neuropsicologico forense viene spesso considerato un esame OGGETTIVO del funzionamento cognitivo: dopo che il clinico ha esaminato il soggetto e ha formulato alcune ipotesi preliminari, chiede agli esami strumentali di confermarle, confutarle o correggerle attraverso dati oggettivi, indipendenti sia dal giudizio dell'esaminatore e dalle sue distorsioni, sia da ogni variabile estranea all’oggetto di indagine, in particolare dalle contaminazioni dovute alla soggettività dell’esaminato. Oggi siamo consapevoli che la prestazione a un test neuropsicologico è influenzata da sorgenti multiple di variabilità legate al test stesso, all'esaminatore, al contesto dell'esame e, soprattutto, alle caratteristiche del soggetto esaminato: non solo ansia, noia e fatica, ma aspettative, sistemi di credenza, stili cognitivi, attribuzioni, proiezioni… in quest’ottica l'utilità scientifica dell'esame neuropsicologico non consiste soltanto nel confrontare il soggetto esaminato con un ideale modello prototipico derivante dallo studio di larghi campioni di soggetti a lui simili (approccio nomotetico), ma anche nel ricercare la comprensione approfondita delle modalità individuali di funzionamento cognitivo (approccio ideografico).

Cap 2 – La valutazione neuropsicologica del danno alla persona

Ogni giorno moltissime persone sono coinvolte in eventi potenzialmente dannosi per la loro salute fisica e/o mentale; una parte considerevole di tali eventi può essere ascritta a comportamenti illeciti, e diventare pertanto oggetto di contenzioso giudiziario finalizzato al risarcimento del danno lamentato dalle vittime. L'esame neuropsicologico forense rappresenta uno strumento di indagine nella valutazione delle conseguenze degli eventi traumatici, sia che questi interessino le conseguenze propriamente cognitive (danno neurocognitivo) oppure emozionali (danno psichico) del trauma. Il ragionamento giuridico nella valutazione del danno alla persona poggia su tre pilastri concettuali, tra loro concatenati, ciascuno dei quali deve essere dimostrato con argomentazioni razionali ed empiricamente fondate:

• Che ci sia un evento qualificabile come colpa
• Che ci sia un danno, inteso come modificazione peggiorativa rispetto alla situazione antecedente
• Che ci sia un nesso di causalità tra la prima e il secondo.

L'esame neuropsicologico forense consiste di un insieme di procedure di indagine finalizzate all'accertamento e alla misurazione del danno neurocognitivo e psichico, potendo altresì fornire utili indicazioni circa la plausibilità del nesso causale ipotizzato. Esso è in grado di fornire una dettagliata analisi della situazione attuale, una stima affidabile del funzionamento antecedente l'evento lesivo e una comparazione tra i due momenti temporali, al fine di contribuire alla descrizione e misurazione della natura, entità e credibilità del danno lamentato dalla vittima. In questo capitolo verranno affrontati alcuni quadri clinici che si incontrano in responsabilità civile (“fatto illecito” descritto dall’art 2043 c.c., che obbliga chi arreca un danno ingiusto ad altra persona al risarcimento del danno).

2.1 I traumi cerebrali

I traumi cerebrali rappresentano la causa di gran lunga più frequente di danno neurocognitivo, e una delle cause principali di morte e di invalidità permanente soprattutto nelle classi di età giovanile e adulta, con un costo sociale complessivo elevatissimo. Qualunque sia l'entità della lesione iniziale e la gravità degli esiti a breve o a lungo termine, la valutazione del danno alla persona conseguente a trauma cerebrale richiede la produzione di un esauriente e multidisciplinare “corredo” diagnostico, compreso l'esame neuropsicologico.

L'imperativo della quantificazione oggettiva e attendibile degli esiti di eventi traumatici che interessano il sistema nervoso riguarda sia l'ambito clinico sia quello medico-legale: affinché il nesso di causalità tra un evento cerebrolesivo e i problemi neuropsicologici del soggetto possa essere affermato con la maggiore chiarezza possibile (al fine di apportare efficaci contributi anche in ambito giuridico e medico-legale) è essenziale che tutti i fattori prognostici e gli indici clinici siano attentamente riconosciuti e valutati.

L'esame neuropsicologico si inserisce in tale processo diagnostico e investigativo-decisionale, che non è da intendersi nel senso riduttivo e meccanicistico della somministrazione di una batteria precostituita e standardizzata di test cognitivi basati su analisi dei risultati di tipo meramente “numerico/quantitativo”; nella diagnostica neuropsicologica applicata alla neurotraumatologia, anche le osservazioni informali e le analisi qualitative delle prestazioni assumono significati e valori fondamentali. Pertanto, l'esame neuropsicologico di soggetti traumatizzati cranici, qualora vi siano implicazioni medico-legali, oltre alla professionalità dell'esaminatore nell’ambito specifico, richiede tempi operativi più prolungati di qualsiasi altra indagine clinico-strumentale (4-6 ore) per l'acquisizione e integrazione dei dati clinico-anamnestici, psicometrici e funzionali ai fini della formulazione di ipotesi diagnostiche e prognostiche quanto più possibile realistiche e obiettive. In generale, la conoscenza del tipo di trauma, la gravità iniziale (è spesso carente una documentazione adeguata a riguardo), la sede e l'entità del danno cerebrale consentono di predire con sufficiente accuratezza il decorso e la prognosi.

I traumi cerebrali possono essere classificati in lievi, medi, gravi.

I traumi cerebrali gravi rappresentano meno del 10% del totale ma in termini umani e sociali sono al primo posto per le gravi disabilità che possono comportare:

• Disabilità neuromotorie e/o neurosensoriali
• Disabilità cognitive
• Disabilità della sfera emozionale e della personalità
• Disabilità sociali

Un'attenzione crescente è stata dedicata, negli ultimi anni, al grave problema del carico assistenziale (burden) affrontato dai familiari di questi soggetti.