Esame neurologico

Esame dei riflessi (bilateralmente):

 riflesso masseterino -> si esegue quando si sospetta la malattia del primo neurone di moto. Viene

ricercato afferrando la punta del mento del paziente, tra il pollice e l'indice, invitando il paziente a lasciare

la mandibola inerte e penzoloni su tali dita, con la bocca semiaperta. Si imprime un colpo brusco con il

martelletto sul pollice dell'esaminatore, sollecitando in tal modo un riflesso tendineo da parte dei muscoli

massetere e temporale ( il colpo viene infatti trasmesso alla branca montante della mandibola, su cui tali

muscoli si inseriscono);

 riflesso scapolare;

 riflesso tricipitale -> si provoca percuotendo, al gomito, il tendine del muscolo tricipite, subito sopra

l'olecrano, ad arto semiflesso. In condizioni normali si ottiene l'estensione dell'avambraccio;

 riflesso bicipitale -> si ottiene percuotendo il tendine del muscolo bicipite alla piega del gomito, a braccio

lievemente flesso. In condizioni normali si ottiene la flessione dell'avambraccio;

 riflesso stilo-radiale o supinatore -> si ottiene percuotendo sull'apofisi stiloide del radio ad arto

semiflesso ed in posizione intermedia tra pronazione e supinazione. Questo determina flessione

dell'avambraccio;

 riflesso stilo-cubitale o pronatore ulnare -> percuotendo sull'apofisi stiloide dell'ulna, mantenendo l'arto

come per il precedente riflesso, si ottiene una lieve pronazione dell'avambraccio e della mano;

 riflesso rotuleo -> si provoca percuotendo immediatamente al di sotto della rotula, a paziente seduto con

gambe a ciondoloni o con l'arto in esame accavallato, oppure a paziente supino, passando la mano libera

sotto il ginocchio dell'arto in esame, allo scopo di fletterne leggermente l'articolazione. In condizioni

normali si ottiene l'estensione della gamba sulla coscia per contrazione del muscolo quadricipite;

 riflesso achilleo -> si provoca percuotendo sul tendine d'Achille, mentre il paziente si trova in ginocchio

sul letto in modo che i piedi sporgano dalla sponda, oppure in posizione supina con l'arto inferiore

semiflesso e tenendo, con la mano libera, il piede in stato di leggera flessione. In condizioni normali si

ottiene l'estensione del piede sulla gamba;

 riflesso degli adduttori -> Percuotendo ad arto esteso o semiflesso e ruotato all'esterno il condilo interno

del femore, si ha una contrazione del grande muscolo adduttore con adduzione dell'arto.

 riflesso iliaco;

 riflesso mediopubico -> Riflesso misto che consiste in una contrazione bilaterale degli adduttori e,

contemporaneamente, dei muscoli della parete addominale in seguito a percussione sulla sinfisi pubica.

 Riflesso medioplantare -> Estensione del piede ottenuta percuotendo la pianta del piede stesso in

posizione flessa dorsalmente e a gamba estesa.

 riflesso claveare.

L'Iperreflessia (presenza di riflessi accentuati) indica sofferenza del sistema piramidale. L'areflessia (assenza di

riflessi) indica danno a carico del sistema nervoso periferico (neuropatie focali o polineuropatie). I segni più

frequentemente associati alla spasticità sono iperreflessia e riflessi anomali, come il Babinski.

ESAME DELLA SENBILITA'

Valutazione della sensibilità:

Si utilizzano l'ago (nocicettivo) ed il dito (tattile) per evocare gli stimoli sensitivi, con il pz ad occhi chiusi.

 sensibilità del volto (trattata per il trigemino);

 sensibilità degli arti;

 sensibilità del torace;

 sensibilità dell'addome -> strisciando un ago sui muscoli addominali si può anche evocare il riflesso

cutaneo addominale (superiore o epigastrico, medio o mesogastrico, inferiore o ipogastrico; consiste

nella contrazione dei vari muscoli addominali), che, se assente, indica lesione del sistema piramidale.

 sensibilità degli arti inferiori.

Va valutato tutto il corpo perché esistono condizioni caratterizzate da ipo/anestesia a corazza che, se viene

valutata accuratamente, mi permette di localizzare la sede di lesione. Ad esempio un'alterazione di sensibilità dal

giugulo sino all'epigastrio indica lesione a carico di C6-C7 (il decorso dei nervi infatti è obliquo, non del tutto

orizzontale).

 Allodinia -> si striscia la mano su una regione corporea, e chiedendo al pz che sensazione avverta, lui

riferisce un senso di formicolio o una sensazione non descrivibile. L'allodinia in questo caso è tattile, ma

può essere anche meccanica o termica;

 sensibilità termica -> si poggia il diapason (oggetto metallico freddo) sulla cute del pz per vedere come

reagisce. Parliamo di allodinia se il pz avverte eccessivamente il freddo;

 valutazione della sensibilità nocicettiva e tattile, separatamente o contemporaneamente;

 grafestesia -> si disegnano numeri sulla cute del pz, chiedendogli di identificarli uno dopo l'altro;

 valutazione della sensibilità vibratoria -> si fa vibrare il diapason e lo si poggia sulle nocche, sui malleoli

destro e sinistro, o su altre strutture ossee. Si può chiedere anche al pz la durata della sensazione

vibratoria, arrestando con le dita la vibrazione del diapason e osservando la risposta del pz. L'assenza

della sensibilità vibratoria viene definita apallestesia, una riduzione di questa ipopallestesia.

 segno di Babinski -> si striscia l'ago sulla faccia laterale del piede, dal malleolo al terzo prossimale, oppure

sulla pianta del piede dal tallone sino a metà pianta. E` positivo se viene provocata una dorsiflessione

dell'alluce e apertura a ventaglio delle dita. Non è necessario strisciare sino alla base del metatarso;

 segni para-Babinskiani -> segno di Oppenheim (che si evoca strisciando il proprio pollice unito all'indice

lungo la cresta tibiale del paziente, partendo dal ginocchio verso il piede), il segno di Chaddock (che si

evoca strisciando una punta smussa lungo il margine del malleolo esterno verso la parte anteriore del

piede), il segno di Gordon (compressione con entrambe le mani del polpaccio), la compressione del

tendine d'Achille, il tirare verso l'esterno e verso il basso il quarto dito, l'esercitare una grossa pressione

sul quadricipite. Questi segni sono positivi se provocano una dorsiflessione dell'alluce con apertura delle

dita a ventaglio.

ESAME DELLA REGIONE CORTICALE E SOTTOCORTICALE

Valutazione cerebellare:

 prova calcagno-ginocchio (prima ad occhi aperti e poi a occhi chiusi) -> si fa portare il tallone verso il

ginocchio controlaterale e poi si fa strisciare il piede lungo la cresta tibiale. Oppure si chiede si centrare 3

volte la rotula attraverso movimenti oscillanti del ginocchio a gamba flessa. Gli etilisti non riescono a

compiere bene questa manovra. Si esegue bilateralmente per osservare se la sofferenza cerebellare è

totale o unilaterale. La lesione può interessare anche altre strutture che fanno capo al cervelletto;

 prova indice-naso -> a pz seduto, prima ad occhi aperti e poi ad occhi chiusi, bilateralmente. Si esegue

per ricercare dismetria, o braditelecinesia;

 prova del rimbalzo -> il paziente viene invitato a flettere con forza gli avambracci sulle braccia, nel mentre

gli si mantengono fermi i polsi in modo da opporsi al movimento. Lasciando improvvisamente la presa,

mentre dal lato sano la flessione viene subito interrotta e si verifica un movimento di estensione

(rimbalzo), dal lato malato, invece, il movimento di flessione continua e la mano va a colpire la spalla.

Valutazione del pz Parkinsoniano:

Se il pz lamenta lentezza nell'esecuzione dei movimenti, o si sente rigido, oltre all'esame neurologico standard

faccio un esame più specifico.

 Valutazione della bradicinesia distale degli arti superiori (difficoltà nello start del movimento, riduzione

dell'ampiezza del movimento o interruzione del movimento) -> si chiede al pz di aprire e chiudere le

mani, valutando la destrezza, la velocità e la capacità motoria del pz. Se il pz è parkinsoniano da un lato si

avrebbe la riduzione dell'ampiezza del movimento sino all'arresto del movimento stesso (questo perché

nel parkinsoniano si ha unilateralità).

 Prova del Finger-tapping -> pollice-indice o con il III, IV, e V dito.

 Valutazione della bradicinesia distale degli arti inferiori -> si fa sedere il pz e si chiede di battere i talloni

per terra in modo ritmato. Il Parkinsoniano perde il ritmo.

 Valutazione della bradicinesia prossimale del tronco -> si mette il pz a braccia incrociate e lo si fa alzare.

Il parkinsoniano ha enorme difficoltà nell'alzarsi.

 Valutazione del tremore -> si invita il pz a poggiare le mani del tutto rilassate sulle cosce, si chiede al pz di

abbandonarsi e si ricerca l'eventuale tremore a riposo da un lato. Se il pz non riesce a rilassarsi lo si

distrae facendolo concentrare su un compito cognitivo (addizioni, domande semplici sull'attualità, mesi

dell'anno partendo dall'ultimo etc). Se il pz è impegnato in un compito cognitivo (corticale) il cervello non

attenziona più il tratto sottocorticale e può comparire il tremore a riposo (interessamento sottocorticale).

 Test della marcia -> si fa camminare il pz lungo un corridoio piano. Il parkinsoniano ha difficoltà sia nella

deambulazione e sia nel "turning" ovvero nel cambio di direzione di marcia. Il pz può anche andare

incontro a shifting della marcia (striscia i piedi quando deve girare), più evidente da un lato rispetto

all'altro. Il pz spesso rischia di cadere quando ha questa condizione (che favorisce la caduta).

 Test dei riflessi posturali -> si chiede al pz di chiudere gli occhi ed all'improvviso lo si spinge alterando

l'equilibrio posturale. Il pz ha infatti riduzione dei riflessi posturali ed a seguito della spinta ha difficoltà a

riprendere l'equilibrio (fa alcuni passi per recuperare) o cade.

 Segno di Romberg -> si chiede al paziente di stare in piedi a talloni uniti e braccia distese in avanti per un

tempo di alcuni secondi ad occhi aperti. Si fa ripetere l'esame al paziente chiedendogli di chiudere gli

occhi. Se tendesse a barcollare fortemente o cadere nei primi 30 secondi, il test si intende positivo in caso

di atassia di informazione (presenza di deficit di informazione sensitiva propriocettiva e labirintica),

mentre è negativo in caso di atassia cerebellare. Una lieve oscillazione non è da considerarsi patologica.

 prova di "Hopping" -> si fa saltellare il pz alternativamente su un solo arto inferiore. Questo testa il

sistema piramidale (si porta tutta la forza su un solo arto, con superficie di appoggio ridotta) e il sistema

cerebellare.

 prova a tandem o del funambolo -> per testare l'atassia iniziale (eventuale interessamento del

cervelletto).

Valutazione cognitiva: