Esame obiettivo neurologico

E.O. DEL SISTEMA PIRAMIDALE

Il sistema piramidale comprende il fascio formato dagli assoni dei motoneuroni di I ordine della corteccia motoria che scendono nel midollo per fare connettere ai motoneuroni di II ordine. Una lesione in un punto qualsiasi della sua discesa può determinare un'interruzione degli impulsi sui neuroni midollari, in particolare di tipo inibitorio, causando un'iperattività delle attività riflesse (come il riflesso da stiramento) e dando luogo ai segni cardine della sindrome piramidale:

• Iperreflessia osteotendinea.
• Spasticità.
• Riflessi cutanei patologici (Babinski, Oppenheim, Chaddock, Gordon, Strümpell e Schaefer).

A questi si aggiungono inoltre impaccio motorio e diminuzione della forza. La forza viene controllata tramite le prove segmentarie. Queste vengono effettuate simmetricamente contro resistenza sui segmenti mobili corporei. Per standardizzare la valutazione della forza si usa una scala da 0 a 5.

Scala forza muscolare

(MRC)0 Nessun movimento 1 Contrazione muscolare senza movimento 2 Contrazione con movimento senza gravità 3 Contrazione con movimento contro gravità ma non contro resistenza 4- Contrazione con movimento contro resistenza debole 4 Contrazione con movimento contro resistenza moderata 4+ Contrazione con movimento contro resistenza forte 5 Forza normale 2 Il fascio corticospinale è costituito in realtà da assoni provenienti per il 30% dalla corteccia motoria primaria (area 4), il 30% dalla corteccia premotoria (area 6) e il 40% da altre aree corticali (somatosensoriali, parietali e giro del cingolo). 9 di 26 valutano anche esse la Le prove antigravitarie del Mingazzini: A forza coinvolgendo più gruppi muscolari. Nella prova degli arti superiori (Mingazzini I) il paziente deve tenere gli arti superiori ben estesi con dita ben allargate e palmi in alto per almeno 10 secondi; nella prova degli arti inferiori (Mingazzini II) il paziente supino deve tenere le cosce e

gambe flesse per almeno 5 secondi. Le prove sono positive se il paziente non riesce a tenere la posizione. Nel Mingazzini I, se la lesione è ancora minima si può assistere ad una leggera intrarotazione del polso del lato paretico (per questo è importante posizionare i palmi verso l'alto). La manovra di Barrè è simile al Mingazzini II, solamente che viene effettuata con paziente prono.

I riflessi osteotendinei (ROT) o miotatici o di stiramento o profondi sono circuiti monosinaptici, dove una fibra afferente (del fuso neuromuscolare) percepisce la rapida distensione del ventre muscolare e scarica direttamente sul motoneurone alfa midollare, il quale invia il proprio impulso allo stesso muscolo contraendolo. La loro valutazione permette di verificare del nervo periferico ma anche delle vie piramidali, le quali controllano i riflessi inviando impulsi inibitori. Per questo motivo, in caso di lesione del motoneurone di I ordine si

avranno ROT vivaci mentre una lesione del motoneurone di II ordine (lesioni del nervo periferico) determinerà una loro scomparsa.

I ROT vengono elicitati tramite il martelletto neurologico, colpendo con decisione il tendine del muscolo da esaminare. Può risultare utile cercare e tastare il tendine prima di colpirlo, anche frapponendo il proprio dito in modo da non perdere il punto (come ad esempio il tendine del bicipite).

I riflessi vanno valutati sempre in coppia, in modo da avere un confronto. Si ricordi che nelle persone anziane può esserci una fisiologica iporeflessia. Per uniformare la valutazione dei riflessi si utilizza una scala da 0 a 3.

Sia chiamato martelletto, non va impugnato come un martello. Assicurarsi di tenerlo per la porzione più distale dell'impugnatura. Sebbene e mantenere il polso sciolto mentre si colpisce, così da permettere un movimento ad arco fluido e deciso (il gesto è come a volerlo lanciare più che ad impugnare).

1. 10 di 26Scala validità dei ROT0 Nessun movimento (0)
2. 1 Riflesso presente con rinforzo (±)
3. 2 Riflesso ipoelicitabile (+)
4. 3 Riflesso normoelicitabile (++)
5. 4 Riflesso iperelicitabile (+++)

Per evocare un buon riflesso è importante che il paziente sia rilassato. Per assicurarsene, si mobilizzi prima l'articolazione con movimenti passivi (in genere in questo modo si aiuta anche il paziente a rilassarsi). Per facilitare il riflesso è possibile utilizzare manovre di distrazione, come invitare il paziente a tenersi le mani e tirarle a vostro comando (manovra di Jendrassik).

In condizioni di iperreflessia è possibile osservare un aumento dell'area reflessogena, rendendo possibile l'evocazione del riflesso anche con la percussione in punti distanti (ad esempio sulla cresta tibiale per il rotuleo).

Riflesso	Nervo	Muscolo	Radici	Azione
Flessione	Muscolocutaneo dell'avambraccio	Bicipitale	C5-C6	Bicipite braccio
Stilo-radiale	Radiale	Brachioradiale (lungo

C5-C6(supinatore o Supinazione del polso(C5-C6-C7-C8-T1) supinatore)radio-flessore) EstensioneRadiale dell’avambraccio sulC7-C8Tricipitale Tricipite(C5-C6-C7-C8-T1) braccioStilo-cubitale Mediano Pronatore rotondo C8-T1 Pronazione del polso(cubito-pronatore) (C5-C6-C7-C8-T1)Femorale Estensione della(L3-L4)Patellare (rotuleo) Femorale(L1-L2-L3-L4) gambaIschiatico Flessione plantare delAchilleo Tricipite della sura (S1)(L4-L5-S1-S2-S3) piede 11 di 26Altri tipi di riflessi sono quelli detti superficiali o esterocettivi, i quali sono, a differenza dei profondi,polisinaptici:- Riflesso addominale, riguarda i neuromeri da D7 a D12. Èstrisciando una punta smussa, dall’esternoevocatoall’interno, i quattro quadranti addominali. Questo comportauna contrazione della muscolatura addominale condeviazione dell’ombelico verso il lato della stimolazione. Puòessere difficile da indurre e quindi risultare assente nellepersone obese, in gravidanza e negli anziani.Nelle lesioni siacentrali che periferiche la risposta è patologicamente assente. - Riflesso cremasterico, coinvolge i neuromeri L1-L2. Viene indotto dalla stimolazione cutanea dell'interno coscia che determina la contrazione del muscolo cremastere e risalita del testicolo ipsilaterale allo stimolo. Può essere assente nelle lesioni midollari ai livelli L1-L2, ma anche nella torsione testicolare e nelle lesioni del nervo periferico iatrogene (e.g. ernioplastica). - Riflesso cutaneo plantare, interessa i neuromeri L4-S2. Tramite lo strusciamento di una punta Asmussa della pianta del piede (partendo da sopra il tallone, risalendo mantendosi sul margine laterale della pianta fino a curvare verso il primo metatarso) si ha la flessione delle dita del piede. Nelle lesioni piramidali, il riflesso è invertito con estensione delle dita a ventaglio (fenomeno di Babinski) e dorsiflessione (segno di Babinski). Questa risposta può essere presente.fisiologicamente anche nei bambini fino a 12 mesi l'alluce può essere evocato anche in altri modi: - Strusciando pollice e indice uniti lungo la cresta tibiale, dal ginocchio al piede (segno di Oppenheim). - Strusciando un oggetto smusso sul malleolo esterno, verso l'avampiede (segno di Chaddock). - Comprimendo con entrambe le mani il polpaccio (segno di Gordon). - Comprimendo tra indice e pollice il tendine di Achille (segno di Schaefer). Il nervo che spesso viene coinvolto nelle ernioplastiche è l'ileoinguinale, branca afferente dell'arco riflesso cremasterico. Il braccio efferente è invece la branca genitale del nervo genitofemorale. Entrambi passano nel canale inguinale. Il sistema nervoso dei bambini continua a svilupparsi dopo la nascita, spiegando perché è possibile ritrovare reperti neurologici anomali nei neonati perfettamente sani (come il segno di Babinski, il riflesso di prensione, etc...). Con

L'età questi vengono "sedati" dal controllocentrale ma possono slatentizzarsi o persistere in caso di danno neurologico. 12 di 26o Invitando il paziente a flettere il ginocchio contro resistenza (segno di Strümpell). Tutti questi riflessi vengono anche chiamati riflessi patologici.

A B C L'iperreflessia è il risultato quindi dell'aumento del tono muscolare a causa della mancata inibizionecentrale dei riflessi di stiramento. Questo stato è detto più generalmente spasticità ed è un segnocaratteristico delle lesioni del sistema piramidale. La spasticità però non è costante ma dipende dalla "ilvelocità con cui il ventre muscolare viene esteso. Ci sono diversi fenomeni legati ad essa come (l'arto mobilizzato con velocitàcoltello a serramanico" farà resistenza unidirezionale fino a cedereper l'intervento del riflesso tendineo di Golgi ed il clono.

Quest’ultimo lo si può valutare ad esempio6)flettendo bruscamente il piede dorsalmente ed osservando la contrazione ritmica del polpaccio.È importante non confondere la spasticità (piramidale) con la rigidità (extrapiramidale).
Spasticità Rigidità
AASS: flessori Flessori ed estensori
Coinvolgimento muscolare AAII: estensori ugualmente coinvolti
Tono Aumento velocità-dipendente Costante
ROT Iperelicitabili (+++) Normoelicitabili (++)
Segno Piramidale Extrapiramidale
Fisiopatologia Danno I° motoneurone Danno vie extrapiramidali
4. E.O. DEL SISTEMA EXTRAPIRAMIDALE
l’insieme delle vie e dei centri che controllano i movimenti non volontari e regolando quelli volontari (gestiti dal sistema piramidale). I due sistemi motori sono quindi interconnessi.
6 Questo riflesso è indotto dai tensocettori tendinei del Golgi presenti nei tendini muscolari ed impediscono così che il muscolo siLe vie extrapiramidali principali sono: - Via cortico-strio-pallido-rubro-(reticolo)-spinale. - Via cortico-strio-pallido-ipotalamo-olivo-spinale. - Via cortico-ponto-cerebello-dento-(rubro)-reticolo-spinale. Queste vie discendono poi nel midollo spinale come via del cordone mediale, che governa i movimenti grossolani di braccia e gambe, e via del cordone laterale, che gestisce i movimenti fini (come quelli delle dita). Esempi di patologie che colpiscono queste vie sono il morbo di Parkinson e la corea di Huntington. I segni e i sintomi di queste malattie coinvolgono principalmente il movimento involontario e l'espressività del volto, la fonazione, la deglutizione e la postura.