Esame di Tirocinio finale Infermieristica 2°anno

ESAME DI TIROCINIO FINALE II° ANNO (2016-2017)

INDICE:

- Trattamento delle lesioni da pressione…………………………………………3

- Gestione del catetere venoso centrale:…………………………………………11

• Ruolo dell’infermiere nelle fasi di inserimento e rimozione;

• Medicazione del punto di inserzione con predisposizione del campo sterile;

• Somministrazione di nutrizione parenterale totale e farmaci;

• Prelievo per esami ematici e colturali: responsabilità dell’infermiere

nell’esecuzione della procedura e nelle modalità di conservazione ed invio del

campione. della linea infusiva ………………..21

- Gestione della terapia chemioterapica e …………………………...31

- Assistenza alla persona con problemi ematologici:

• Aspirato midollare e biopsia ossea;

• Assistenza alla persona che è stata sottoposta a trapianto midollare.

……………………………………………………….39

- Infermieristica neurologica:

• Assistenza alla persona sottoposta a puntura esplorativa: rachicentesi;

……………………………………..40

- Assistenza alla persona affetta da diabete:

• Esecuzione del prelievo capillare;

• Insulinoterapia. ………………………….44

- Assistenza alla persona affetta da problemi cardiaci:

• Esecuzione dell’ECG: responsabilità dell’infermiere nella corretta esecuzione

e nel riconoscimento delle alterazioni più evidenti allo scopo di attivare il

percorso assistenziale più idoneo. ………………………..60

- Assistenza alla persona affetta da problemi polmonari:

• Esecuzione dell’emogasanalisi: materiale occorrente, test di allen, invio dei

campioni, valori di riferimento;

• Assistenza alla persona sottoposta a puntura esplorativa: toracentesi;

• Gestione del drenaggio toracico. ………………….67

- Assistenza alla persona sottoposta ad intervento chirurgico:

• Preparazione all’intervento chirurgico;

• Posizionamento del sondino nasogastrico;

• Presa in carico dell’assistito nelle fasi intra e post operatoria: sistemazione a

letto e controlli da effettuare nell’immediato post operatorio, gestione dei

drenaggi e medicazione ferita chirurgica con l’utilizzo dello strumentario;

• Stomie derivate urinarie e intestinali: stoma care, presidi, prevenzione delle

complicanze. ……………….181

- Assistenza alla persona affetta da problemi gastroenterologici:

indagini endoscopiche, paracentesi addominale, biopsia epatica;

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…………………………………………………………….200

- Infermieristica pediatrica:

• Cura e igiene del neonato/ bambino;

• Il dosaggio dei farmaci; del processo di nursing …………………..232

- Pianificazione assistenziale sviluppo

Le competenze specifiche del 2° anno di Corso vanno integrate con quelle di primo

anno. 2

TRATTAMENTO DELLE LESIONI DA PRESSIONE

La pelle, il più grande organo del corpo, costituisce il 15% del totale del peso corporeo di un

adulto. Si tratta di una barriera di protezione contro gli organismi patogeni e di un organo

sensoriale per il dolore, la temperatura, il tatto e la sintesi di vitamina D.

La pelle ha due strati, l’epidermide e il derma.

L’epidermide è formato a sua volta da diversi strati. Lo strato corneo è il sottile strato più

esterno dell’epidermide. Esso è costituito da cellule cheratinizzate appiattite e morte. Le

provengono dallo strato più interno dell’epidermide, detto strato basale. Le cellule

cellule

nello strato basale si dividono, proliferano e migrano verso la superficie epidermica.

Il derma, lo strato interno della pelle, fornisce resistenza elastica, sostegno meccanico e

protezione per i sottostanti muscoli, ossa e organi. Esso si differenzia dall’epidermide in

quanto contiene per la maggior parte tessuto connettivo e poche cellule cutanee. Il

collagene, i vasi sanguigni e i nervi si trovano nello strato dermico. I fibroblasti, che sono

responsabili della formazione di collagene, sono l’unico tipo di cellula caratteristica

all’interno del derma.

Quando la pelle è lesionata, l’epidermide ha la funzione di rimarginare la ferita, mentre il

derma ripristina l’integrità strutturale e le proprietà fisiche.

Che cosa è una ferita?

Una ferita è una soluzione di continuo della cute e dei tessuti molli.

Le modalità di guarigione della ferita sono tre:

1. Guarigione di prima intenzione: i margini vengono riaffrontati perfettamente (ferita da

taglio), il difetto di tessuto è solo virtuale, la ferita riepitelizza rapidamente, è quella

che guarisce più rapidamente e con il miglior risultato estetico.

2. Guarigione di seconda intenzione: i margini non sono accostati (infezioni, grossi

difetti di tessuto), per cui la riparazione procede lentamente, dalla profondità e dai

bordi, con ricca neovascolarizzazione; il tessuto di granulazione riempie la ferita, che

in seguito si contrae e si riepitelizza. Le ferite, in questo caso, sono profonde ma non

contaminate.

3. Guarigione di terza intenzione (detta anche di prima intenzione ritardata): i margini

vengono lasciati discosti per alcuni giorni e solo in seguito vengono saturati, si parla

di ferite contaminate.

La ferita a differenza di un’ulcera guarisce spontaneamente. Per quanto concerne le ulcere

da pressione, le linee guida a cui solitamente si fa riferimento sono quelle della WOUND.

Un’ulcera da pressione è una lesione localizzata della pelle e degli altri tessuti sottostanti,

di solito su una sporgenza corporea, come risultato della pressione o della combinazione di

All’inizio vi è un periodo di ipossia, che nell’arco di 2-3h

pressione con taglio e/o attrito. si

in ischemia, in edema dopo 7h, in necrosi dopo 18h e, il risultato finale è l’ulcera.

sviluppa

Ogni paziente che presenta una ridotta mobilità, una diminuzione della percezione

sensoriale, un’incontinenza urinaria o fecale e/o una scarsa alimentazione è a rischio di

sviluppare ulcere da pressione.

La pressione è la principale causa della formazione di queste ulcere. I tessuti ricevono

ossigeno e sostanze nutritive ed eliminano i rifiuti metabolici attraverso il sangue. Qualsiasi

fattore che interferisce con il flusso di sangue, a sua volta, interferisce con il metabolismo

cellulare e la sua funzione o la vita cellulare, con conseguente ischemia del tessuto e, in

definitiva, necrosi tissutale. I fattori correlati alla pressione, che contribuiscono alla

sono tre: intensità della pressione, durata della pressione e

formazione dell’ulcera,

tolleranza dei tessuti. In riferimento all’intensità, questa è utile per valutare l’iperemia,

premendo con un dito sopra l’area interessata. Se l’area interessata, che è arrossata

schiarisce e l’eritema ritorna allo stato iniziale quando si rimuove il dito, l’iperemia

(iperemia),

è transitoria ed è un tentativo di superare l’episodio ischemico, e viene chiamata iperemia

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che sbianca. Se, tuttavia, la zona non diventa più chiara quando si applica la pressione, è

probabile un danno del tessuto profondo.

Ci sono, invece, due considerazioni relative alla durata della pressione. Le basse pressioni

esercitate per un lungo periodo di tempo possono causare danni ai tessuti, come pure

ad alta intensità per un breve periodo di tempo. Un’ampia pressione occlude il

pressioni

flusso del sangue e delle sostanze nutritive, contribuendo alla morte cellulare.

Il terzo fattore correlato è la tolleranza dei tessuti. La capacità di sopportare la pressione dei

tessuti dipende dall’integrità dei tessuti stessi e delle strutture di supporto. I fattori estrinseci

rappresentati da taglio, attrito e umidità, compromettono la capacità della pelle di sopportare

la pressione esercitata; maggiori sono i fattori di taglio, attrito e umidità e maggiore sarà la

sensibilità della pelle ai danni da pressione.

Il taglio è la forza esercitata parallelamente alla pelle creata sia dalla forza di gravità che

spinge verso il basso sul corpo sia dalla resistenza tra il paziente e una superficie. La forza

di due superfici in movimento l’una contro l’altra, come la forza meccanica esercitata quando

la pelle viene trascinata su un’ampia superficie è chiamata attrito. A differenza delle lesioni

da attrito interessano l’epidermide o lo strato

da taglio, che interessano il derma, le lesioni

esterno della pelle. La presenza di umidità e la sua permanenza sulla pelle aumentano il

rischio che si formino delle ulcere. L’umidità riduce la resistenza della pelle ad altri fattori,

e/ o la forza di taglio. L’umidità della pelle è anche determinata dal

quali la pressione

drenaggio della ferita, dall’eccessiva sudorazione e dall’incontinenza urinaria o fecale.

I fattori sistemici come la scarsa alimentazione, l’età avanzata e la bassa pressione del

sangue incidono sulla tolleranza del tessuto alla pressione applicata dall’esterno.

Per i pazienti indeboliti o debilitati dalla malattia, la terapia nutrizionale è importante. Le

carenze di una qualsiasi delle sostanze nutritive determinano una compromissione o un

ritardo della guarigione. I processi fisiologici di cicatrizzazione dipendono dalla disponibilità

di proteine, vitamine e dalla presenza di minerali come lo zinco e il rame. Le proteine sieriche

sono indicatori biochimici di malnutrizione. Il livello sierico di albumina è un parametro di

laboratorio più frequentemente misurato. L’albumina da sola non è sensibile ai rapidi

cambiamenti dello stato nutrizionale. La migliore misura dello stato nutrizionale è la

prealbumina, perché riflette non solo ciò che il paziente ha ingerito, ma anche ciò che il

corpo ha assorbito, digerito e metabolizzato. La vitamina C è necessaria per la sintesi di

collagene (proteina). La vitamina A riduce gli effetti negativi degli steroidi sulla guarigione

delle ferite. Anche gli oligoelementi sono necessari: lo zinco è necessario a sostenere

l’attività cellulare nella guarigione delle ferite. Una dieta equilibrata deve comprendere,

proteine, grassi, carboidrati, vitamine e minerali.

L’ossigeno alimenta le funzioni cellulari essenziali per il processo di guarigione (perfusione

dei tessuti). I pazienti con traumi o con malattie vascolari periferiche sono a rischio di scarsa

perfusione dei tessuti a causa dell’alterata circolazione ematica.

L’aumento dell’età influisce su tutte le fasi della guarigione delle ferite.

Altri fattori sono: l’infezione della ferita che prolunga la fase infiammatoria, ritarda la sintesi

di collagene, impedisce l’epitelizzazione e aumenta la produzione di citochine

alla distruzione del tessuto di sostituzione; l’impatto

proinfiammatorie, le quali portano

psicosociale delle ferite sul processo fisiologico di guarigione non è noto.

I pazienti con alterazione della sensibilità sensoriale al dolore e alla pressione sono più a

dell’integrità cutanea, rispetto ai pazienti con sensibilità

rischio per la compromissione

normale. Inoltre, i pazienti che non sono in grado di modificare autonomamente la posizione

sono a rischio di sviluppare ulcere da pressione.

L’accertamento delle ulcere da pressione comprende la profondità del coinvolgimento del

tessuto, il tipo e la percentuale approssimativa di tessuto interessato dalla ferita, le

dimensioni della ferita, la descrizione dell’essudato e la condizione della cute circostante.

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Un metodo per l’accertamento di un’ulcera da pressione è l’uso di un sistema di stadiazione.

I sistemi di stadiazione delle ulcere da pressione sono basati sulla descrizione della

profondità del tessuto distrutto. Lo svantaggio è che non si può stadiare un’ulcera coperta

perché questo copre la profondità dell’ulcera. Il tessuto necrotico

con tessuto necrotico,

deve essere rimosso per esporre la base della ferita e consentirne l’accertamento. La

National Pressure Ulcer Advisory Panel ha proposto un sistema si classificazione a quattro

sulla profondità delle ulcere valutata durante l’accertamento. Gli stadi sono:

fasi, basandosi

- Stadio I: pelle intatta con arrossamento che no sbianca in una zona localizzata, di

solito su una prominenza ossea. La pelle con pigmenti scuri può non avere uno

sbiancamento visibile; il suo colore può variare da quello della zona circostante.

- Stadio II: perdita parziale dello spessore della pelle che coinvolge epidermide, derma

entrambi. L’ulcera è superficiale e si presenta clinicamente come un’abrasione, una

o

vescica.

Stadio III: perdita dell’intero spessore del tessuto. Può essere visibile il grasso

- sottocutaneo, ma ossa, tendini e muscoli non sono esposti. Possono essere presenti

croste, ma non riempiono la profondità del tessuto perso. Possono comprendere

fenomeni di erosione e tunnellizzazione della pelle.

Stadio IV: perdita dell’intero spessore del tessuto con esposizione di ossa, tendini e

- muscoli. Croste o escara possono essere presenti su alcune parti della ferita. Spesso

include erosione e tunnellizzazione della pelle.

Il NPUAP ha, inoltre, sviluppato una definizione per un’ulcera in cui la base della ferita non

può essere visualizzata. Un’ulcera non stadiabile è una perdita di tutto lo spessore del

tessuto in cui la base è coperta da una crosta e/o escara presente nel letto della ferita. Fino

a quando non viene rimossa abbastanza crosta e/o escara per esporre la base della ferita,

la vera profondità della ferita, e quindi, la sua stadiazione, non può essere determinata. Per

una ferita con tessuto necrotico, è necessario accertare il tipo di tessuto alla base della ferita

per pianificare interventi appropriati.

L’accertamento del di tessuto comprende la quantità (percentuale) e l’aspetto (colori)

tipo

dei tessuti vitali e necrotici.

Una lesione è chiusa quando è completamente coperta di neo-epitelio.

Il tessuto epiteliale nelle lesioni superficiali è il neo-assunto di color rosa o smaltato che si

sviluppa dai margini della lesione o sotto forma di isole all’interno della superficie della

lesione. a “bottoncini”,

Il tessuto di granulazione è un tessuto rosso e umido, composto di nuovi vasi

sanguigni, la cui presenza indica la progressione verso la guarigione della ferita.

Lo Slough/ crosta è un tessuto di colore giallo o biancastro che aderisce al letto della lesione

in filamenti o in ammassi ispessiti o che è mucilaginoso, sarà necessario rimuovere quanto

guarire. L’escara è un tessuto necrotico di colore nero o

prima perché la ferita possa

che aderisce saldamente al letto o ai margini dell’ulera e potrebbe essere di

marrone,

consistenza più dura o più molle della cute perilesionale, sarà necessario rimuovere

anch’esso quanto prima per procedere alla guarigione.

Per ottenere la misura della larghezza e della lunghezza della ferita si utilizzano strumenti

monouso. Per la misura della profondità si utilizza un applicatore con una punta in cotone

nel letto della ferita.

L’essudato della ferita descrive la quantità, il colore, la consistenza e l’odore del drenaggio

della ferita e fa parte dell’accertamento della ferita stessa. Un essudato eccessivo indica la

presenza di infezione. Infine, va valutata la condizione della pelle che circonda la ferita per

la presenza di arrossamento, calore, macerazione o edema (gonfiore). La presenza di uno

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qualsiasi di questi fattori sulla cute circostante la ferita è indicativa di un deterioamento della

ferita.

L’infermiere accerta continuamente la pelle per i segni di sviluppo di un’ulcera.

L’accertamento del danno da pressione per i tessuti comprende l’ispezione visiva e tattile

della pelle. Quando si sospetta un’iperemia reattiva anomala, delineare l’area interessata

più facile l’accertamento. L’accertamento tattile,

con un pennarello marcatore, per rendere

inoltre, consente di utilizzare la palpazione per acquisire ulteriori dati sull’indurimento e il

danno della pelle e dei tessuti sottocutanei. all’utilizzo

Adottare misure preventive significa ricorrere delle scale di valutazione. Esistono

diverse scale di accertamento del rischio: Norton, Braden, McLaren e Exon-Smith. La scala

di Norton e quella di Braden fanno parte delle linee guida della WOCN (2003). Il punteggio

dell’accertamento del rischio del paziente si ottiene sommando i singoli numeri indicati per

ogni fattore di rischio. La prima scala riportata in letteratura è la Scala di Norton. Si valutano

cinque fattori di rischio a cui attribuire al massimo 4 punti per ogni indicatore: condizione

fisica, condizione mentale, attività, mobilità e incontinenza. Il punteggio totale va da 5 a 20,

un punteggio più basso indica un rischio più elevato di sviluppo di un’ulcera da pressione.

La scala di Braden è