Esame tirocinio 3 finale + esame di stato infermieristica

PROBLEMI:

-dispnea

-tosse produttiva

-affaticamento

-SpO2 89%

-FR 28 atti/min

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE:

-DEFICIT DEGLI SCAMBI GASSOSI correlato a BPCOR che si manifesta con dispnea, SpO2 89%, tosse produttiva, affaticamento e FR 28 atti/min

-RISCHIO DI INSUFFICENZA RESPIRATORIA correlata a BPCOR

-RISCHIO DI POLMONITE correlato a patologia

PIANIFICAZIONE:

Deficit degli scambi gassosi

OBIETTIVO:

Il pz presenterà un adeguato scambio gassoso con SpO2 92-94%, FR 18-20 atti/min entro 30 min-1h 70

Monitorizzare il pz tramite monitor, il Il pz con BPCOR è un pz che ha perso il suo normale equilibrio di compenso, perciò è un pz instabile ed è importante monitorizzarlo per avere un rapido riscontro di eventuali peggioramenti/complicanze. Per es. il pz con BPCO nel tempo sviluppa

problemi cardiaci perché il polmone di questo pz è rigido, quindi il cuore fa più fatica a pompare sangue e può svilupparsi così un scompenso cardiaco dx. È importante valutare lo stato di coscienza in quanto un accumulo eccessivo di CO2 può portare il pz ad uno stato di sopore fino a coma.

Somministrare terapia su p.m.: aerosol

L'aerosol terapia è uno dei primi trattamenti da fare in quanto il pz con BPCO ha un accumulo di CO2 dato dalla perdita di elasticità delle vie respiratorie che porta a difficoltà durante l'espirazione. L'aerosol terapia serve proprio per buttare fuori CO2. Viene utilizzato broncodilatatore per dilatare i bronchi che sono stretti/rigidi/gonfi. È importante fare l'aerosol in aria compressa perché in questi pz O2 ad alte dosi va ad alterare/deprimere il centro del respiro. L'O2

Infatti viene somministrato a basse dosi per aiutare il pz che si trova in stato di ipossemia associata a PaO2<80 mmHg. Inoltre è importante ricordare che l'ipossemia è lo stimolo allarespirazione nel pz con BPCO perciò bisogna fare attenzione alla risposta respiratoria.

Eseguire ega su p.m. L'ega è un esame molto importante in questi pz in quanto è in grado di valutare parametri importanti che ci dicono il grado di scompenso come: Ph, PaO2, PaCO2, HCO3, BE, SaO3. Il pz con BPCO sarà in acidosi (Ph<7.35). È importante rivalutare questa condizione dopo circa 30 min in quanto il Ph deve tornare nei valori di riferimento (7.35-7.45). Se non migliora significa che il pz sta peggiorando e sarà necessario intervenire con altri meccanismi per migliorare la compliance polmonare tramite l'utilizzo della ventilazione meccanica (invasiva o non invasiva).

Valutare l'efficacia della terapia tramite Se il pz non risponde

alla terapia di rivalutazione dell'EGA, osservazione del paziente avremo un paziente cianotico, sudato, (colorito cutaneo e mucose, se affaticato, EGA ancora in acidosi, sudato, PV, diuresi, stato di coscienza, utilizzo dei muscoli accessori. Se il paziente utilizzo dei muscoli accessori) non migliora significa che non ha una buona frequenza respiratoria perché la pompa polmonare è compromessa. Avendo bisogno di O2 si valuterà insieme al medico la necessità di una ventilazione meccanica. Posizionare il paziente in posizione semiseduta favorisce uno scambio gassoso ottimale andando a migliorare l'espansione polmonare. In più il riposo a letto favorisce una minor richiesta di O2. Se necessario aiutare il medico all'intubazione del paziente. RISULTATO: Il paziente presenta un miglioramento degli scambi gassosi con SpO2 93% e FR 20 atti/min. CASO CLINICO 2: Paziente ex fumatore che soffre di BPCO da 10 anni viene ricoverato in medicina d'urgenza per insufficienza respiratoria. Presenta

cianosi labiale, SpO2 79%, FC 98 bpm, FR 28 atti/min, PA 190/80 mmHg. Viene messo CVP per terapia infusionale, Fatto ega che evidenzia acidosi respiratoria con Ph 7.3 e CO2 24.7. Presenta abbondanti secrezioni con muco denso e vischioso.

PROBLEMI:

• cianosi
• SpO2 79%
• FC 98 bpm
• PA 190/80 mmHg
• FR 28 atti/min
• ega in acidosi e CO2 24.7 (=problema polmonare!)
• CVP
• secrezioni

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE:

• DEFICIT DEGLI SCAMBI GASSOSI correlato a patologia che si manifesta con SpO2 79%, FR 28 atti/min, cianosi, acidosi, CO2 24.7, secrezioni e muco denso e vischioso
• DEFICIT EMODINAMICO correlato a patologia che si manifesta con PA 190/80 mmHg e FC 98 bpm
• RISCHIO DI POLMONITE correlato a patologia e presenza di secrezioni con muco denso e vischioso
• RISCHIO DI INFEZIONE DEL SITO correlato a presenza di CVP (in questo caso nella pianificazione del deficit degli scambi gassosi è bene mettere CPAP perché insuff. resp. E perché SpO2 molto bassa)

CASO CLINICO 3: La signora Maria di 84 anni

è ricoverata in medicina interna dal giorno 27 gennaio per dispnea e febbre. La badante riferisce febbre da due giorni e dal mattino del 27 si è accorta che la signora respirava con affanno. Dopo RX torace in PS è stata diagnosticato focolaio broncopneumonico e possibile polmonite da probabile ab ingestis per questo ricoverata. La signora ha esiti di ictus (2 anni) con plegia all’emisoma dx, a domicilio viene mobilizzata in poltrona con il sollevatore e posizionata ogni 4h. Comunica con difficoltà. E’ assistita dalla badante. E’ attivo un servizio a domicilio per supportare la signora nelle ADL.

PROBLEMI:

• dispnea
• febbre
• respiro affannoso
• probabile polmonite da ab-ingestis 73
• plegia emisoma dx

DIAGNOSI INFERMIERISTICHE:

• ALTERAZIONE DELLA FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA correlata a patologia che si manifesta con dispnea e respiro affannoso
• ALTERAZIONE DELLA FUNZIONALITA’ DI TERMOREGOLAZIONE correlata a bpco e possibile polmonite che si manifesta

con febbre-ALTERAZIONE DELLA MOBILIZZAZIONE correlato a esiti di ictus che si manifesta con plegia emisoma dx-RISCHIO DI LDP correlato a immobilizzazione ALTRE DIAGNOSI INFERMIERISTICHE SULLA BPCO: -ALTERAZIONE FUNZIONALITÀ RESPIRATORIA CORRELATA A BPCO CHE SI MANIFESTA CON DISPNEA, USO DEI MUSCOLI ACCESSORI -RISCHIO DI LDP CORRELATO A PRESIDI COME MASCHERINA O SCAFANDRO -RISCHIO DI SECCHEZZA DELLE MUCOSE CORRELATO A O2 TERAPIA -RISCHIO DI ALTERAZIONE SONNO-VEGLIA CORRELATO A OSPEDALIZZAZIONE E DIFFICOLTÀ RESPIRATORIE -RISCHIO DI MANCATA TOLLERANZA ALLA NIV CORRELATA A SENSO DI SOFFOCAMENTO -INTOLLERANZA ALL'ATTIVITÀ FISICA CORRELATA A PATOLOGIA -RISCHIO DI ALTERAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA CORRELATO A IPERCAPNIA -RISCHIO DI ALTERAZIONE DELLO STATO EMOTIVO CORRELATO A AFFATICAMENTO RESPIRATORIO -RISCHIO DI POLMONITE CORRELATO A PATOLOGIA (broncocostrizione, inefficace liberazione delle vie aeree, stasi delle secrezioni, proliferazione batterica) Educare il paziente a ridurre ese possibile adeliminare esposizione a sostanzeirritanti per la mucosa delle vie aeree,come fumo, pollini, sostanze inquinanti Educare il pz alla corretta realizzazionedella tosse diretta: lenta inspirazionemassima per trattenere poi per qualchesecondo il respiro e in fine fare 2/3 colpidi tosse 74 Educare il pz all'identificazione dimodificazioni dell'espettorato nel suocarattere: colore, odore sgradevole,quantità Eseguire se necessario l'esamecolturale dell'espettorato/escreato Procedere all'aspirazione dellesecrezioni se necessario Somministrare aerosol terapia(broncodilatatori e cortisone) e terapiaantibiotica se necessaria ALTERAZIONE FUNZIONALITA' RESPIRATORIA CORRELATA A BPCO CHE SIMANIFESTA CON DISPNEA, TACHIPNEA, TACHICARDIA E CIANOSIO OBBIETTIVO: il pz dimostrerà miglioramento degli scambi gassosi con FR 18-20atti/min e SpO2 93-94% entro 1h Garantire privacy ed informare il pz sul Per salvaguardare la dignità del pz e inmodotale che il pz comprenda il suo quadro clinico e su ogni manovra pienamente ciò che verrà effettuato e che si andrà a fare aumenti la sua collaborazione. Monitorare i PV (PA, FR, FC, SpO2) e in modo da riscontrare precocemente stato di coscienza eventuali peggioramenti. L'SpO2 valuta la quantità di O2 in circolo. La FR valuta il livello di tachipnea e se vengono messi in atto meccanismi di compenso. La FC e PA possono darci indicazioni sull'ipossia a livello cardiaco, per esempio con aritmie, tachicardia e variazioni della pressione. È importante valutare lo stato di coscienza perché se i livelli di CO2 sono troppo elevati il pz può andare in stato soporoso fino a coma. Posizionare il pz in posizione per facilitare l'espansione polmonare e semiseduta gli scambi gassosi e diminuire il collasso delle vie aeree. Se il pz presenta secrezioni, incoraggiare l'espettorazione ed la causa più frequente.

dellaeventualmente effettuare compromissione degli scambi gassosi.broncoaspirazione Per tale ragione devono essereeliminate. L'aspirazione profonda vieneeffettuata nel caso in cui la tosse nonfosse efficace

Stimolare il pz ad assumere liquidi In modo da rendere fluide le secrezionipossibilmente caldi e più facili da espellere

Osservare il colorito cutaneo e dellemucoseEseguire ega su p.m.

Somministrare terapia su p.m.: O2 a L'O2 previene il danno immediato dibasse dosi, aerosol con ipossemia e successivamente ipossia,broncodilatatori e cortisonici somministrato bassi flussi in quanto pzcon BPCO è maggiormente sensibileall'O2. I broncodilatatori sono i farmacianticolinergici per via inalatoria chegarantiscono una dilatazione delle vieaeree e garantiscono il passaggio diquantità maggiori di volumi d'aria sia inentrata che in uscita. I cortisoniciinibiscono le istamine e altri mediatoririducendo l'infiammazione e la dispnea.Entrambi vengono

somministrati in aria compressa. Mantenere il pz a letto ed assisterlo in riposo permette il risparmio di energie per quelle attività che potrebbero necessarie per la respirazione e accentuare la dispnea. Rivalutare ega, PV, colorito di mucose e cute e stato neurologico. 76POLMONITE: La polmonite è un processo infiammatorio che inter